Без имени 1. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 136.14 Kb.
|
|
Правильное решение. У больного скорее всего развился постинъекционный абсцесс. Необходимо вскрытие гнойного очага продольным разрезом по ходу мышечных волокон. Ситуационная клиническая задача. При обследовании больного, в анамнезе у которого было ножевое ранение области подколенной ямки, при аускультации сосудов определяется дрожание, отдаленно напоминающее кошачье мурлыканье. О развитии, какого осложнения после травмы подколенной ямки можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга? Правильное решение. У больного артериовенозная аневризма подколенной области с нарушением артериального кровоснабжения и венозного оттока. Необходима операция по удалению аневризмы и восстановлению нормального кровотока. Ситуационная клиническая задача. Больная жалуется на сильные, распирающего характера боли правой голени, отек стопы и голени, повышение температуры до 39 град. С. Больна в течение 3 дней. При осмотре кожа стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения голеностопного сустава резко ограничены. При пальпации определяется болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка. О каком, вероятнее всего, заболевании у больной можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга? Правильное решение. У больной тромбофлебит глубоких вен нижней конечности. Необходима госпитализация в хирургическое отделение с последующей консультацией ангиолога. Ситуационная клиническая задача. У больного, страдающего сахарным диабетом, отмечается развитие сухой гангрены ногтевых фаланг пальцев стопы. Какая операция может быть рекомендована больному в этом случае? Правильное решение. Необходима экзартикуляция пальцев на уровне плюсне-фаланговых суставов стопы по Гаранжо. Ситуационная клиническая задача. При осмотре больного с отморожением нижних конечностей определена демаркационная линия, проходящая на уровне середины плюсневых костей. Перечислите операции, представляющиеся возможными для выполнения больному в данном случае? Какой из них Вы бы отдали предпочтение? Возможны два варианта. Первый - ампутация с перепиливанием плюсневых костей по Шарпу. Второй - экзартикуляция в суставе Лисфранка. Правильное решение. Более предпочтительной является первая операция. Ситуационная клиническая задача. У больного с травмой в области стопы имеется размозженная рана. Область пятки вне зоны поражения. Какую операцию следует выполнить больному в данном случае? При отсутствии противопоказаний возможно выполнение костно-пластической ампутации голени по: Правильное решение. Пирогову. Ситуационная клиническая задача. У больного после выполнения костно-пластической ампутации голени по Пирогову развился остеомиелит пяточной кости. Назовите одну из наиболее вероятных причин его возникновения. Какую ампутацию и на каком уровне необходимо сделать больному в этом случае? При операции вероятнее всего были повреждены пяточные ветви задней большеберцовой артерии и малоберцовая артерия с занесением в рану инфекции. Необходимо по возможности провести лоскутную кожно-фасциальную ампутацию голени в: Правильное решение. Нижней трети. Ситуационная клиническая задача. У больного ранение подколенной артерии. На конечность наложен жгут. Соединить поврежденный сосуд с помощью сосудистого шва не представляется возможным. Какую операцию необходимо выполнить больному? Правильное решение. Следует учесть функциональную недостаточность коллатералей при перевязке подколенной артерии на этом уровне. Ввиду большого дефекта и невозможности наложения сосудистого шва, дефект нужно заместить аутотрансплантатом из большой подкожной вены. Ситуационная клиническая задача. Какая ампутация показана, в случае если травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например анаэробной инфекцией? Правильное решение. Вторичная. Ситуационная клиническая задача. У больного с острой ишемией нижней конечности отсутствует пульсация подколенной артерии и артерий стопы. Пульсация бедренной артерии в бедренном треугольнике усилена. На основании каких признаков хирург исключил предположения о заинтересованности в окклюзии берцовых артерий, подколенной артерии, бедренной артерии на уровнях нижней и средней третей. К какому решению пришел хирург? Что необходимо выполнить больному? Правильное решение. У пациента окклюзия бедренной артерии на уровне верхней трети бедра. На это указывает усиленная ее пульсация выше эмбола. Больному показана срочная операция тромбэмболэктомии. Ситуационная клиническая задача. На практическом занятии по оперативной хирургии по теме «Операции на сосудах» студент на вопрос преподавателя о сути операции Маделунга при варикозном расширении вен ответил, что операция заключается в чрескожном прошивании варикозных вен кетгутом. Прав ли он? Правильное решение. Студент не прав. Операция Маделунга заключается в широком доступе к большой подкожной вене на всем протяжении участка подлежащего удалению, тщательному выделению и перевязке всех боковых ветвей, перевязке большой подкожной вены и удалению участка вены с варикозными узлами. Ситуационная клиническая задача. При травматическом повреждении конечности и тяжелом состоянии мальчику, 9 лет выполняется ампутация голени быстрым способом. Кожу с подкожной клетчаткой оттягивают кверху и циркулярно пересекают. Мышцы голени пересекают по высоте оттянутой кожи. Производят опил большеберцовой кости, на этом же уровне пересекают малоберцовую кость. Раздельно обрабатывают и перевязывают сосуды и нервы. Мышцы и фасцию сшивают кетгутом. На кожу накладывают редкие швы шелком. Вводят резиновые дренажи. Найдите в действиях хирурга ошибку. В чем заключаются особенности производства а ампутаций у детей? Правильное решение. При производстве ампутаций у детей малоберцовая кость пересекается на 3 - 5 см короче большеберцовой, в виду того, что ее рост происходит интенсивнее. При пересечении костей голени на одном уровне возможна перфорация мягких тканей растущей малоберцовой костью. Ситуационная клиническая задача. Как называется ампутация, в случае если она проводится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, т.е. еще до развития воспалительных явлений в области повреждения? Правильное решение. Первичная. Ситуационная клиническая задача. У пострадавшего в автомобильной катастрофе тяжелая сочетанная травма с переломом таза и бедра. Наблюдается паралич четырёхглавой и портняжной мышц, невозможно разгибание голени, исчез коленный рефлекс, нарушилась чувствительность по передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени. Какой нерв травмирован? Правильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения бедренного нерва. Ситуационная клиническая задача. У пострадавшего в автомобильной катастрофе тяжелая сочетанная травма с переломом таза и бедра. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения двигательной функции мышц голени. Какой нерв травмирован? Правильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения седалищного нерва. Ситуационная клиническая задача. Больной не может наступать на пятку, передвигается шаркающей походкой, сильно выбрасывая стопу больной ноги вверх и вперед. Снижается чувствительность голени и внутренней поверхности стопы, непосредственно сама стопа повисает с поворотом внутрь. Зачастую болезнь появляется, как осложнение после инфекции, но чаще всего последствие травмы. Какой нерв поражен? Правильное решение. Малоберцовый. Ситуационная клиническая задача. Больной после перелома большой бедренной кости не может ходить на носках, согнуть стопу, согнуть пальцы, повернуть стопу внутрь. Нарушена чувствительность задней поверхности голени, подошв, подошвенной поверхности пальцев. Характерны изменения в походке. Больной, не имея возможности наступать на носки, передвигается на пятках. Отсутствует ахиллов рефлекс. Какой нерв поврежден? Правильное решение. Большеберцовый. Ситуационная клиническая задача. У больного среди всех неврологических признаков на ноге бедро повернуто кнаружи. Какой нерв поражен?{\ Правильное решение. Седалищный. Ситуационная клиническая задача. У больного среди всех неврологических признаков на ноге бедро повернуто кнутри. Какой нерв поражен? Правильное решение. Бедренный. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен 12-летний ребенок с жалобами на головную боль, припухлость в области свода черепа. Со слов больного, два часа тому назад он оступился, упал и ударился головой. При осмотре определяется флюктуирующая припухлость, ограниченная спереди краем глазницы, сзади – верхней выйной линией, с боков - верхней височной линией. Поставлен предварительный диагноз - гематома свода черепа. В каком слое клетчатки находится гематома? Правильное решение. Гематома находятся в подапоневротической клетчатке. Ситуационная клиническая задача. У больного, взрослого мужчины, из раны теменной области отмечено сильное артериальное кровотечение. Обработка раны раствором перекиси водорода и давящая повязка кровотечение не остановили. Чем можно объяснить сильное кровотечение? Что необходимо предпринять хирургу для остановки кровотечения? Правильное решение. На своде черепа стенки кровеносных сосудов у взрослых прочно связаны с многочисленными фиброзными перемычками, фиксирующие кожу к мышечно-апоневротическому шлему. При ранениях эти сосуды зияют. Кровотечение из этих сосудов останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов, скобок Мишеля, прошиванием краев раны. Ситуационная клиническая задача. При костно-пластической трепанации черепа хирург сделал пропилы между трепанационными отверстиями с помощью проволочной пилы. После окончания операции при закрытии дефекта костно-надкостничный лоскут свободно провалился в отверстие черепа и лежит на твердой мозговой оболочке. В чем ошибка хирурга? Правильное решение. При соединении трепанационных отверстий проволочными пилами Джильи или Оливекрона распил кости следует делать в косом направлении кнаружи, что предупреждает в дальнейшем проваливание костно-надкостничного лоскута. Ситуационная клиническая задача. При производстве декомпрессивной трепанации черепа по Кушингу после рассечения твердой мозговой оболочки произошло выпячивание-пролабирование мозга. Что привело к развитию этого осложнения? Правильное решение. К развитию этого осложнения при трепанации черепа привело повышенное внутричерепное давление. Для предупреждение этого осложнения необходимо провести мероприятия по снижению внутричерепного давления. Ситуационная клиническая задача. Для снижения внутричерепного давления в экстренных случаях, что может быть использовано? Правильное решение. Спинномозговая пункция. Ситуационная клиническая задача. Во время трепанации черепа хирург обнаружил повреждение средней оболочечной артерии. Для остановки кровотечения он прошил центральный конец артерии. Хирург намерен зашить рану наглухо. Найдите ошибку в действиях или намерениях хирурга? Правильное решение. При повреждении средней оболочечной артерии обязательно перевязывают как периферический, так и центральный концы сосуда. Следовательно, хирургу необходимо дополнительно прошить и периферический конец поврежденной средней оболочечной артерии. Только после этого можно зашить рану. Ситуационная клиническая задача. Больной в результате автодорожной аварии получил ушибленную рану левой височной области. При рентгенографии определяется перелом чешуи височной области. Неврологическое обследование позволило выявить симптомы сдавления головного мозга. Укажите возможную причину появление этой симптоматики. Какая операция должна быть срочно произведена? Правильное решение. Сдавление головного мозга может быть вызвано образовавшейся эпидуральной гематомой из-за повреждения передней или задней ветвей или же основного ствола средней оболочечной артерии. Показана декомпрессивная трепанация черепа и перевязка поврежденных совудов. Ситуационная клиническая задача. В травматологическое отделение поступил больной со скальпированной раной в границах лобно–теменно–затылочной области. Лоскут мягких тканей с неровными размозженными краями размером 8 на 6 см. Основание лоскута шириной в 3,5 см расположено на уровне надбровной дуги. Укажите, следует ли при первичной хирургической обработке раны удалить лоскут или он может оказаться жизнеспособным? Правильное решение. Лоскут может оказаться жизнеспособным, так как его основание расположено в зоне проекции надглазничных и лобных сосудов, ветви которых разветвляются в подкожно-жировой клетчатке лоскута, образуя многочисленные анастомозы, которые кровоснабжают лоскут. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с повреждением мягких тканей правой височной области. При проведении первичной хирургической обработки была обнаружена рваная рана мягких тканей размером 3 на 2 см, оскольчатый вдавленный перелом чешуи височной кости, эпидуральная гематома. Твердая мозговая оболочка не повреждена. Является ли данная рана проникающей? Укажите наиболее вероятный источник возникновения эпидуральных гематом. Правильное решение. Рана не является проникающей, так как сохранена целостность твердой мозговой оболочки. Эпидуральная гематома могла возникнуть из-за ранения острыми краями костных осколков стекловидной пластинки ветвей средней оболочечной артерии. Эпидуральная гематома не могла возникнуть из-за повреждения диплоэтических вен. Диплоэтических вен в чешуе височной кости нет. Ситуационная клиническая задача. У больного с переломом основания черепа наблюдается пульсирующее пучеглазие. Повреждение какой артерии и какого ее отдела обусловило появление этого симптома? Чем объясняется пульсация и выпячивание глазного яблока? Правильное решение. Вероятнее всего у больного повреждена внутренняя сонная артерия в области турецкого седла, где она проходит внутри кавернозного синуса. Изливающаяся кровь обуславливает пульсацию. Затруднение венозного оттока крови приводит к выпячиванию глазного яблока (экзофтальм). Ситуационная клиническая задача. Трепанацию сосцевидного отростка по поводу гнойного мастоидита следует выполнять в пределах треугольника Шипо. Стамеска Воячека устанавливается параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ячейки сосцевидного отростка вскрываются осторожно до образования общей костной полости. При нарушении техники операции возможны осложнения в виде поражения соседних с сосцевидным отростком анатомических образований. Назовите возможные осложнения при излишнем продвижении инструмента в следующих направлениях: вперед, вверх, кзади и вглубь. Правильное решение. Стамеска Воячека устанавливается параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ячейки сосцевидного отростка вскрываются осторожно до образования общей костной полости. При трепанации сосцевидного отростка возможны осложнения при неосторожном и излишнем продвижении инструмента (стамески Воячека): кзади - повреждение сигмовидной пазухи, вверх - верхней стенки барабанной полости, вглубь - полукружных каналов, кпереди - нижнего отдела канала лицевого нерва. Ситуационная клиническая задача. Первым этапом костно-пластической трепанации черепа является выкраивание кожно-апоневротического лоскута на широкой ножке. В какую сторону и почему должно быть обращено основание выкраиваемого лоскута? Правильное решение. Основание выкраиваемого кожно-апоневротического лоскута должно быть широким и направлено в сторону магистральных сосудов к основанию черепа. Ситуационная клиническая задача. При выполнении антротомии хирург, осторожно работая стамеской Воячека, вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло массивное венозное кровотечение. Назовите источник кровотечения? В чем ошибка хирурга? Как остановить кровотечение? Правильное решение. При манипуляциях стамеской Воячека за пределами проекции задней границы трепанационного треугольника Шипо высока опасность повреждения сигмовидного венозного синуса. Возникшее в ходе выполнения операции кровотечение связано скорее всего с повреждением сигмовидного синуса. Из всех существующих способов остановки кровотечения из сигмовидного синуса более предпочтительной является биологическая тампонада. У детей антротомию предпочтительней выполнять не стамеской Воячека, а острой ложечкой Фолькмана. Ситуационная клиническая задача. В послеоперационном периоде после вскрытии ячеек сосцевидного отростка у больного появилась асимметрия лица, потеря вкусовых ощущений в пределах передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения на стороне вмешательства. Назовите причину развившегося осложнения? Правильное решение. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к повреждению лицевого нерва в его костном канале. Ситуационная клиническая задача. Мальчик 12 лет во время игры в футбол получил удар по голове мячом. Жалуется на боли в области ушиба. При осмотре в правой теменной области ограниченная припухлость. При пальпации определяется болезненность, целостность мягких тканей не нарушена, припухлость ограничена правой теменной областью, теменную кость прощупать не удается. Определите, в каком слое рыхлой жировой клетчатки локализована гематома. Где еще могут быть локализованы гематомы мягких тканей свода головы? Какой вид они будут иметь? Правильное решение. Гематома расположена в поднадкостничной клетчатке. На это указывают ограниченная припухлость в пределах проекции кости и положительный симптом «проваливания кости» - ощущение отсутствия кости в месте пальпаторного исследования. |