Лекции , поликлиническая терапия. Поликл. терапия 5 курс. Лекции.(1). Луганской народной республики луганский государственный медицинский университет имени святителя луки
 Скачать 426.58 Kb.
|
|
Профилактика Под профилактикой астмы понимают как предупреждение возникновения заболевания (первичная профилактика), так и предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой (вторичная профилактика). Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения астмы, она направлена на уменьшение воздействия бытовых аллергенов, борьбу с активным и пассивным курением, снижение уровня поллютантов во внешней среде, предотвращение вирусных инфекций. Цели вторичной профилактики состоят в предотвращении приступов астмы утех, кто уже имеет заболевание, предупреждении ухудшения состояния и смерти больных от астмы. Профилактика призвана уменьшить частоту и выраженность обострений, предотвратить прогрессирование заболевания и смертность от БА; включает в себя как фармакологические, так и нефармакологические вмешательства. Исключение триггеров может предотвратить обострение и снизить потребность в лекарствах, а также уменьшить воспаление бронхиального дерева и гиперреактивность бронхов в отдаленный период. Желательно снизить воздействие воздушных поллютантов как внутри жилища, так и во внешней среде. Рекомендуется избегать воздействия пыли, краски, испарений химических веществ, дыма, не выполнять повышенных физических нагрузок, оставаться в помещениях при неблагоприятных погодных условиях с низкой температурой и влажностью. При высокой степени загрязнения атмосферного воздуха сенсибилизаторами, например, при цветении сорных трав, амброзии, полезен временный отъезд пациента из зоны загрязнения. Следует избегать также контакта с больными вирусными инфекциями, не находиться в помещениях, где курят. Во избежание контакта с профессиональными факторами риска, требуется идентификация профессиональных сенсибилизаторов и прекращение дальнейших контактов сенсибилизированных больных с аллергенами. В случае связи БА с пищевой аллергией, следует соблюдать гипоаллергенную диету, избегать консервированных продуктов, содержащих сульфиты, а также таких пищевых добавок, как желтый тартразин и бензоат. У больных с извращенной реакцией на аспирин исключается прием нестероидных противовоспалительных средств. Больным БА не показан приём b-блокаторов. Для определения стратегии профилактики бронхиальной астмы нужны дальнейшие исследования. Юридические аспекты лечения Во время обследования пациента информируют о течении заболевания, объеме обязательных и дополнительных методов исследования. Форма согласия пациента на выполнение конкретных медицинских процедур не предусмотрена. Сроки временной утраты трудоспособности при БА.
В случаях БА астмы легкого течения больные могут овладеть большим количеством профессий. Трудоустройство их проводят в основном без снижения квалификации и установления группы инвалидности. Трудовые рекомендации определяют ВКК лечебно-профилактических учреждений.При бронхиальной астме средней степени тяжести количество доступных видов труда для таких больных уменьшается. Перевод таких больных на другую работу обычно сопровождается снижением квалификации, в основном их признают инвалидами III группы. Обычно тяжелое течение заболевания исключает возможность выполнять любую работу, в связи с чем такие больные независимо от профессии являются инвалидами II группы. При II стадии бронхиальной астмы причиной нетрудоспособности больных становятся осложнения патологического процесса - хроническое легочное сердце и недостаточность кровообращения. При ХНК II Б стадии больные обычно являются инвалидами II группы, а при III стадии с потерей возможностей для самообслуживания - инвалидами I группы. Лекция № 10 Тема: «Хроническая обструктивная болезнь легких» 1.Учебные цели лекции: (перечислить 3-5 наиболее значимых учебных целей лекции). На основе знания этиологии, патогенеза, патологической анатомии и клиники заболевания научить студентов методам диагностики указанного заболевания, включая дифференциальную диагностику, основам построения клинического диагноза, разобрать стратегию и тактику врача при данном заболевании и его осложнениях, обсудить со студентами вопросы первичной, вторичной и третичной профилактики, диспансеризации, временной и стойкой нетрудоспособности. 2. План лекции Определение, этиология, патогенез. Значение факторов риска и профессиональных вредностей, внутренних факторов (1-антитрипсин). Классификация ХОБЛ Основные клинические синдромы. Клиническая картина в зависимости от стадии процесса, течение и осложнения. Диференциадьна диагностика. Лечение ХОБЛ. Первичная и вторичная профилактика. Реабилитация. Критерии временной и стойкой утраты трудоспособности. 3.Технические средства обучения (мультимедийный проектор, видеоаппаратура, ноутбук, таблицы, плакаты, интерактивная доска и др.) 4.Методы активизации студентов во время изложения лекционного материала: (на усмотрение лектора – проблемные ситуации, клинические примеры, ситуационные задачи, демонстрационные рентгенограммы или микропрепараты, анализы крови и др.) 5.Содержание лекционного материала ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ 1.1 Определение Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз [1]. Распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин - 7,33:1000 населения. ХОБЛ - единственная из причин смерти, распространенность которой неуклонно возрастает, и она является 4-й по распространенности причиной смерти после заболеваний сердечно-сосудистой системы, рака и цереброваскулярной патологии. Из актуальных заданий практической пульмонологии является создание единых стандартов диагностики и лечения различных заболеваний легких и бронхов. Диагноз необходимо строить на основании данных сбора жалоб, анамнеза и полного обследования больного. Этиология Внешние факторы риска. Наиболее значимой причиной считают курение табака. В табачном дыме найдено более 200 потенциально токсичных элементов, в котором присутствуют никотин, смола, крезолы, фенолы, оксид азота, оксид углерода, цианид водорода и т.д. Смертность от ХОЗЛ у тех, кто выкуривает в сутки более 25 сигарет в 21 раз выше, чем у тех кто не курит. Очень большое значение имеет и пассивное курение. На втором месте стоят профессиональные вредные факторы, связанные с работой с угольной кварцевой цементной пылью, продукты газо- и электросварки. Бронхиты у работников вредных производств (пылевые бронхиты) относятся к профессиональным заболеваниям. В нашем регионе у рабочих угольных шахт пылевые бронхиты являются очень распространенными заболеваниями. Наиболее опасное сочетание – работа во вредном производстве и курение. Инфекционный фактор считается вторичным, который присоединяется позднее, когда появляются условия – на фоне хронического кашля с выделением мокроты, благоприятные для инфицирования бронхиального дерева. Большое значение имеют скученность, низкий социо-экономический уровень (недостаточное питание), вредные привычки. Внутренние факторы. Наследственный дефицит α1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов, связанная с курением (напомнить, что такое гиперрактивность), недоразвитие легких (гипоплазии – связаны с осложнениям и во время беременности), отягощающие обстоятельства развития в детском возрасте. Патогенез - хроническое воспаление бронхов, паренхимы и легких - дисбаланса системы протеазы-антипротеазы - оксидантный стресс вследствие гиперплазии и метаплазии бокаловидных клеток, гипертрофии трахеобронхиальных желез, нарушения мукоцилиарного клиренса, изменения реологических свойств слизи, снижения фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов под воздействием курения и/или вредных факторов производства. Все это способствует: присоединению бактериального воспаления и развитию деформирующего бронхита. Хроническое воспаление, гиперсекреция слизи, дисфункция реснитчатого эпителия ведет к ограничению воздушного потока в бронхах, их чрезмерному вздутию, нарушению газообмена, легочной гипертензии и легочному сердцу. КЛИНИКА ХОБЛ Хронический кашель – обычно является первым симптомом развития ХОЗЛ, упреждающим одышку, сначала возникает изредка, со временем – беспокоит ежедневно, чаще бывает днем и реже – ночью, может быть непродуктивным, без выделения мокроты. В некоторых случаях может отсутствовать. Приступы кашля могут провоцировать смена температуры вдыхаемого воздуха (при выходе на улицу из дома и наоборот). Выделение мокроты – после кашля, в небольшом количестве, слизистая. При инфекции мокрота становится слизисто-гнойной или гнойной, ее откашливание затрудняется. Ухудшается отхождение мокроты в сырую погоду или после употребления алкоголя. Одышка – прогрессирующая (усиливается постепенно в течение ряда лет, персистирующая (беспокоит больного ежедневно), возникает или усиливается при физической нагрузке, что является причиной ее плохой переносимости, в дальнейшем возникает в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность, усиливается во время респираторных инфекций, может восприниматься больных как необходимость дополнительного усилия при дыхании, дыхательный дискомфорт, сдавление грудной клетки, частое дыхание. ДИАГНОСТИКА При осмотре больного с ХОБЛ тяжелого течения обнаруживается бочкообразная грудная клетка, участие в дыхании вспомогательных мышц, увеличение частоты дыхания (больше 20 в мин.), уменьшение глубины дыхания, удлиненный выдох (больные стараются выдохнуть через сомкнутые губы ( чтобы замедлить выдох и улучшить опорожнение легких). Грудная клетка ригидна при пальпации. При перкуссии перкуторный звук коробочного оттенка. Уменьшение сердечной тупости при перкуссии. При аускультации - ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании, потрескивание (крепитация) на вдохе удлиненный выдох. При обострениях может наблюдаться тахикардия при нормальной или субфебрильной температуре тела, усиление одышки и сонливости, усиление кашля и потливости. При лабораторном исследовании у больных вне обострения заболевания изменений может не быть. При обострении отмечают уменьшение альб-умин-глобулинового коэффициента, повышение содержания С-реактивного белка в крови, сиаловых кислот, серомукоида (так называемых острофазовых реакций – неспецифических маркеров воспаления). В случае гнойной мокроты проводится ее клиническое и микробиологическое исследование для выявления этиопатогенов инфекционных обострений ХОЗЛ. У молодых больных с ХОЗЛ определяется уровень α1-антитрипсина. Рентгенологические признаки: легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличение ретростернального воздушного пространства, иногда определяются эмфизематозные буллы. Исследование ФВД Спирометрия является обязательной при установлении диагноза ХОЗЛ, она нужна и для оценки степени тяжести заболевания, и для периодического мониторинга для оценки прогрессирования заболевания. Для пациентов с ХОЗЛ характерно постепенное уменьшение как ОФВ1, так и форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ. После приема бронхолитика значение ОФВ1 < 80% и ОФВ1 /ФЖЕЛ < 70% подтверждает наличие обструкции дыхательных путей, которые не полностью обратимы. Если нет возможности провести спирометрию, удлинение форсированного выдоха больше 6 сек является грубым, но информативным определением уменьшения соотношения ОФВ1 /ФЖЕЛ < 50%. При прогрессировании заболевания увеличивается бронхиальная обструкция, растет общее бронхиальное сопротивление, возникает и растет экспираторное вздутие легких. Для комплексной оценки всех дыхательных показателей используется бодиплетизмография. В сложных диагностических случаях и при решении вопросов оперативных вмешательств проводится измерение диффузионной способности легких, которое выявляет нарушение газообмена. При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение Г4) [24]. У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) [27] КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ Выделяется 4 стадии, которые определяют по результатам обследования больного в клинически стабильный период заболевания при отсутствии обострения. Учитываются выраженность клинических признаков болезни и функциональных характеристик бронхообструкции. Оценка стадии (степени тяжести ХОЗЛ)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||