Главная страница
Навигация по странице:

  • НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ

  • УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ И ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ «ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ», V КУРС, ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ, Основная литература

  • Дополнительная литература

  • Программное обеспечение и Интернет-ресурсы

    		•

    Лекции , поликлиническая терапия. Поликл. терапия 5 курс. Лекции.(1). Луганской народной республики луганский государственный медицинский университет имени святителя луки


    Скачать 426.58 Kb.
    НазваниеЛуганской народной республики луганский государственный медицинский университет имени святителя луки
    АнкорЛекции , поликлиническая терапия
    Дата01.12.2020
    Размер426.58 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаПоликл. терапия 5 курс. Лекции.(1).docx
    ТипЛекция
    #155582
    страница17 из 17
    1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17

    ЛИМФОМЫ

    Злокачественные и «доброкачественные» лимфомы

    Поскольку опухолевые лимфоциты, начиная с момента их возникновения, быстро разносятся кровотоком по организму, то все лимфомы относятся к злокачественным новообразованиям. Опухолевая пролиферация лимфоцитов, поражающая какую-то одну область организма без тенденции к диссеминированию (для которой действительно можно применить термин “доброкачественная”) наблюдается очень редко. Однако по клиническому течению многие злокачественные лимфомы протекают “доброкачественно” (то есть, с низкой скоростью роста и длительным периодом выживания).

    Злокачественные лимфомы наиболее часто поражают лимфатические узлы и менее часто лимфоидную ткань в других органах (миндалины глотки, солитарные фолликулы и пейеровы бляшки тонкой кишки, селезенку).

    Принципы классификации лимфом.

    1. Злокачественные лимфомы делятся на:

    — неходжкинские лимфомы;

    — лимфому Ходжкина.

    Лимфома Ходжкина выделена отдельно, т.к. источник происхождения ее точно не установлен.

    Неходжкинские лимфомы классифицируются:

    2. По характеру роста опухоли:

    — фолликулярные;

    — диффузные.

    3. По цитологической характеристике:

    — лимфоцитарные (наличие их дискутируется);

    — пролимфоцитарные (из малых и больших расщепленных клеток, то есть В- клеточные)

    — лимфобластные;

    — пролимфоцитарно-лимфобластные;

    — иммунобластные;

    — плазмоцитоидные;

    — гистиоцитарные.

    4. По клоновому принципу:

    — В-лимфоцитарные;

    — Т-лимфоцитарные;

    — гистиоцитарные;

    — лимфомы из натуральных киллеров (NK).

    5. По степени злокачественности:

    • низкой (пролимфоцитарные и пролимфоцитарно-лимфобластные с фолликулярным ростом);

    • умеренной (пролимфоцитарные с диффузным ростом);

    • высокой (лимфобластные и иммунобластные).


    НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ
    Различия между лимфомами и лейкемиями

    Опухолевые лимфоциты циркулируют в крови и зачастую они широко распространяются по лимфоидной ткани организма. Если доминирует поражение костного мозга и увеличение количества лимфоцитов в крови, то этот процесс называют лейкемией. Если преобладает поражение лимфоидной ткани, то этот процесс называется лимфомой. Разделение это условное. Так, у детей иногда используется термин лимфома-лейкемия, т.к. эти две формы могут сосуществовать. При лимфомах тоже может значительно повышаться количество лейкоцитов в крови.

    Этиология. Лимфомы и лейкемии относят к полиэтиологическим заболеваниям.

    Вирусы. У многих животных лимфомы и лейкемии имеют вирусную этиологию. У людей такой четкой связи не наблюдается. У больных, инфицированных вирусом Эпштейна-Барра, часто возникает лимфома Беркитта. Лимфома Беркитта широко распространена в тех районах Африки, где имеется высокая заболеваемость малярией. Было доказано, что вирус вызывает проли¬ферацию В-клеток, которая в присутствии хронической малярийной инфекции становится неуправляемой, что приводит к развитию лимфомы. HLTV-I является причиной Т-клеточных лимфом и лейкемий в Японии, а HLTV-II - родственный вирус, - некоторых форм хронических Т-клеточных лейкемий, HLTV-V задействован в развитии Т-клеточных лимфом кожи.

    Онкогены. Установление того факта, что многие гены, отвечающие за регуляцию роста клеток (прото-онкогены), могут действовать как потенциальные канцерогенные гены (онкогены) при лимфомах, позволило лучше понять этиологию многих типов злокачественных опухолей. Многие прото-онкогены имеют аналоги в геноме ретровирусов, которые вызывают развитие опухолей у животных (вирусные онкогены). Недавно открытый bc1-2 прото-онкоген имеет несколько функций, одной из которых является ингибирование запрограммированной смерти клеток (апоптоза) в некоторых типах долгоживущих клеток (например, клетках памяти). Патологическая активация bc1-2, как предполагается, наблюдается во многих фолликулярных лимфомах в результате транслокации генетического материала между 14 и 18 хромосомами, что приводит к перемещению bc1-2 из 18 хромосомы в ген тяжелой цепи иммуноглобулинов (в 14 хромосоме). Опухолевый “рост” возникает в результате накопления патологически долгоживущих неопластических лимфоцитов, а не в результате ускорения пролиферации.

    При аутоиммунных и иммунодефицитных заболеваниях наблюдается повышенная заболеваемость лимфомами, которая предположительно связана с патологической пролиферацией лимфоцитов при этих состояниях. Также злокачественные лимфомы часто развиваются у больных, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов. Выраженное увеличение частоты возникновения неходжкинских лимфом наблюдается у больных СПИДом.

    Диагностика неходжкинских лимфом

    Опухолевую пролиферацию лимфоидных клеток необходимо отличать от нормальной пролиферации, которая возникает во время иммунного ответа (реактивная гиперплазия). Иногда сложно дифференцировать эти два состояния. Наиболее важными критериями являются нарушение структуры лимфоузла и наличие моноклональности опухолевых клеток.

    Нарушение структуры лимфатических узлов, особенно если оно сочетается с потерей нормальных взаимоотношений клеток различных типов, является признаком опухолевой природы данных изменений.

    Пролиферация при иммунном ответе является поликлональной, т.е. наблюдается размножение многих клонов лимфоцитов. Большинство лимфоцитов при лимфомах происходят из одного клона (т.е. они моноклональны). Моноклональная природа пролиферирующих лимфоцитов является наилучшим подтверждением их опухолевой природы и может быть доказана иммуногистохимически наличием моноклональных легких или тяжелых цепей иммуноглобулинов на клеточной поверхности или в цитоплазме В-клеток. Доказано, что в поликлональной популяции лимфоцитов количество клеток, синтезирующих l и k легкие цепи приблизительно равно, а в моноклональной популяции обнаруживаются или l, или k легкие цепи.
    Номенклатура и классификация неходжкинских лимфом

    Лимфомы, как и другие опухоли, классифицируются на основе сходства с нормальными клетками, на которые они больше всего похожи. Раньше при классификации возникали проблемы, так как классификация нормальных клеток лимфоидной ткани постоянно изменялась на протяжении нынешнего столетия. Классификация неходжкинских лимфом также изменялась несколько раз и модифицировалась по мере развития исследований лимфоидной ткани. В последние годы получено экспериментальное подтверждение существования в кроветворной ткани единой полипотентной клетки — стволовой, или родоначальной, способной к дифференцировке по всем росткам миело - и лимфопоэза, и убедительно продемонстрировано, что свойствами стволовой клетки не обладают ретикулярные элементы стромы кроветворных органов. Большинство исследователей считает, что стволовой клеткой является клетка типа малого лимфоцита.

    До 1950 года большие незрелые клетки (сейчас они называются иммунобластами) лимфоидной ткани назывались ретикулярными клетками и предполагалось, что они являются стволовыми клетками для всех клеток лимфоидной ткани и даже всех клеток крови. После доказательства ошибочности данной концепции термин “ретикулярноклеточная саркома”, который использовался для обозначения многих крупноклеточных лимфом, вышел из употребления.

    По мере развития иммунологии было предложено несколько иммунологических классификаций лимфом. Так, например, в США широко использовалась классификация Лукаса и Коллинза (1974), а в Европе — классификация Леннерта. Эти классификации в общем, сходны, более простая — классификация Лукаса-Коллинза. Хотя иммунологическая классификация согласуется с теоретической концепцией развития лимфоидных клеток, она не получила широкого распространения из-за ее сложно¬сти и необходимости тонких тестов для постановки точного диагноза.

    В настоящее время новые иммунологические технологии, такие как фенотипирование поверхностных маркеров с помощью моноклональных антител, изучение перестройки генома Т- и В-лимфоцитов, изучение соответствующих онкогенов широко используются (табл. 16.5) для изучения злокачественных лимфом. Предполагается, что информация, получаемая при этих исследованиях, приведет к дальнейшему развитию классификации этих опухолей.

    В 1975 году для разрешения многих противоречий в классификации неходжкинских лимфом Национальный институт исследования опухолей США спонсировал исследования многих институтов в этой области, что привело к появлению классификации, названной “Классификация рабочих формулировок диагноза неходжкинских лимфом для клинического использования”. Именно эта классификация сейчас используется в США и в ряде европейских стран. По этой классификации все лимфомы разделяются на три больших прогностических группы: (1) медленно прогрессирующие лимфомы, которые клинически протекают со слабо выраженными симптомами, с длительным средним сроком выживаемости больных и редко излечиваются; (2) умеренно прогрессирующие; (3) быстро прогрессирующие лимфомы, которые развиваются агрессивно, но чувствительны к химиотерапии и при использовании эффективных схем лечения потенциально излечимы.

    Классификация рабочих формулировок диагноза неходжкинских лимфом объединяет и морфологическую, и клиническую классификации. Накопление иммунологических данных не повлияет на структуру этой классификации. По мере определения новых иммунологических подтипов лимфом, они будут заноситься в основную классификацию в соответствующую прогностическую группу.
    Типы неходжкинских лимфом

    Различные типы неходжкинских лимфом значительно различаются по клиническим и гистологическим характеристикам.

    В-клеточные лимфомы встречаются довольно часто. Наиболее часто встречающиеся типы развиваются из клеток фолликулярных центров лимфатических узлов (лимфомы из клеток фолликулярных центров). Гистологически они замещают ткань лимфатического узла и могут иметь диффузный или фолли¬кулярный характер. В В-клеточных лимфомах могут обнаруживаться В-клетки разной степени дифференцировки и в зависимости от преобладающего клеточного типа лимфомы делятся на медленно, умеренно и быстро прогрессирующие.

    Т-клеточные лимфомы встречаются реже, чем В-клеточные. Небольшой процент лимфом из малых лимфоцитов (хроническая лимфоцитарная лейкемия) являются Т-клеточными и они представляют собой только медленно прогрессирующие Т-клеточные лимфомы. Т-иммунобластная саркома и лимфобластная Т-клеточная лимфома являются двумя самыми распространенными типами Т-клеточных лимфом, относящимися к быстро прогрессирующим лимфомам. Кожная Т-клеточная лимфома (грибовидный микоз) — это особый экстранодулярный тип Т-клеточной лимфомы.

    Факторы, определяющие прогноз неходжкинских лимфом

    Гистологический тип. Прогноз широко варьирует в зависимости от различных гистологических типов неходжкинских лимфом. Деление злокачественных лимфом на медленно, умеренно и быстро прогрессирующие очень важно, поскольку степень прогрессии тесно связана с выживаемостью больных. В общем фолликулярные лимфомы имеют лучший прогноз, чем диффузные.

    Стадия заболевания определяется степенью распространения опухоли. Специфические критерии для определения стадии заболевания были определены как для ходжкинских, так и неходжкинских лимфом. Целью определения стадии является выбор рационального лечения в зависимости от распространенности заболевания (хирургия, радиотерапия, химиотерапия).

    Стадия может быть клинической, которая определяется анамнезом и результатами объективного обследования, радиологического, изотопного и лабораторного исследований мочи, крови, печени и предварительными результатами биопсии; или патогистологической, основанной на гистологических находках в тканях, взятых при биопсии или лапаротомии, которые обозначаются символами, которые указывают на ткань взятого образца (N = лимфатический узел, H = печень, S = селезенка, L = легкие, M = костный мозг, P = плевра, O = кости, D = кожа) и результаты гистопатологического исследования (“+” - ткань вовлечена в процесс, “—” - не вовлечена).

    Необходимо подчеркнуть, что классификация клинических и патогистологических стадий является единой для большинства подтипов лимфом и применима только при первичном выявлении заболевания и до начала проведения какого-либо вида терапии.
    ЛИМФОМА ХОДЖКИНА

    Лимфома Ходжкина (лимфогрануломатоз) — это злокачественная лимфома, которая характеризуется наличием клеток Рида-Березовского-Штернберга в пораженной ткани, характеризуется хроническим, рецидивирующим (реже острым) течением с преимущественным развитием опухолевой ткани в лимфатических узлах. Это заболевание составляет 15% от всех лимфом. Лимфома Ходжкина имеет два возрастных всплеска: один - в юношеском возрасте, второй - в пожилом.

    Этиология. Причина развития болезни Ходжкина неизвестна. Первоначально существовали противоположные мнения о том, что болезнь является или специфической инфекцией (некоторые относили ее к одной из форм туберкулеза) или формой рака, что дало основание считать лимфому Ходжкина неопластическим процессом. Поскольку опухолевые клетки часто расположены на большом расстоянии друг от друга и разделены реактивными лимфоидными клетками, это дало основание полагать, что гистологические проявления представляют собой определенные формы ответа организма на неопластические клетки Рида-Березовского-Штернберга. Последующее определение ДНК вируса Эпштейна-Барра в ядрах клеток Рида-Березовского-Штернберга привело к возникновению гипотезы о том, что вирус Эпштейна-Барра может играть причинную роль. Иммунологический ответ при лимфоме Ходжкина нарушен по типу хронической медленно прогрессирующей реакции “трансплантат против хозяина”. Клеточный иммунитет (Т-клетки) угнетен при лимфоме Ходжкина, но нет четких доказательств того, является ли это причиной или следствием заболевания.

    Клеточный источник клеток Рида-Штернберга (или из лимфоцитов, или из гистиоцитов или др.) долгое время дискутировался. Полученные в последующем иммунологические и молекулярные данные убедительно показали, что первоначальная опухолевая трансформация наблюдается в ранних лимфоидных клетках-предшественниках, которые способны в последующем дифференцироваться по Т- или В-клеточному пути. Различные варианты болезни Ходжкина можно различать на основе дивергентной дифференцировки с приобретением признаков В- или Т-клеток. Некоторые авторы вариант болезни Ходжкина с преобладанием лимфоцитов считают опухолью из В-клеток (некоторые ученые даже относят этот тип к отдельному типу неходжкинских лимфом из клеток фолликулярного центра). Наоборот, в некоторых случаях нодулярного склероза при болезни Ходжкина опухолевые клетки в основном имеют признаки Т-клеток.

    Клинически заболевание на ранних стадиях не имеет специфических признаков. У больных наблюдается слабость, быстрая утомляемость. В дальнейшем на фоне субфебрилитета отмечаются подъемы температуры до высоких цифр (до 40о С), беспокоит сильный кожный зуд, ночные поты. Развивается малокровие, в крови отмечается эозинофилия, ускорено СОЭ.

    Различают два варианта болезни Ходжкина:

    • изолированный, или локальный с поражением одной группы лимфатических узлов;

    • генерализованный, при котором разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в лимфатических узлах, но и в селезенке, печени, легких, желудке, коже.

    • При изолированной форме чаще всего поражаются лимфатические узлы шеи (в области заднего треугольника.)


    УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ И ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ «ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ», V КУРС, ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ,

    Основная литература

    1. Сторожаков Г.И., Чукаева И.И., Александров А.А. Поликлиническая терапия: учебник. 2-е изд., переработанное и дополненное. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2013.

    2. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи : учебное пособие / В. И. Маколкин, В. А. Сулимов, С. И. Овчаренко, Н. С. Морозов. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 304 с. : ил.

    3. Внутренние болезни : учебник : в 2-х томах / под ред. В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. – 3-е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015, Т. 1. – 960 с. : ил.

    4. Внутренние болезни : учебник : в 2-х томах / под ред. В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. – 3-е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015, Т. 2. – 896 с. : ил.

    5. Поликлиническая терапия : учебник / ред. И. Л. Давыдкин, Ю. В. Щукин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 688 с. : ил.

    6. Общая врачебная практика: национальное руководство : в 2 т. – Т.2 / под ред. И. Н. Денисова, О. М. Лесняк. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 888 с. : ил. – (Национальное руководство).

    7. Давыдкин И.Л., Поликлиническая терапия [Электронный ресурс] : учебник / под ред. И.Л. Давыдкина, Ю.В. Щукина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-3821-3 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970438213.html

    8. Щёкотова В.В., Дифференциальная диагностика внутренних болезней [Электронный ресурс] / под ред. В.В. Щёкотова, А.И. Мартынова, А.А. Спасского - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 928 с. - ISBN 978-5-9704-3934-0 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970439340.html

    9. Денисов И.Н., Общая врачебная практика: национальное руководство: в 2 т. Т. II [Электронный ресурс] / под ред. акад. РАН И.Н. Денисова, проф. О.М. Лесняк - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. - ISBN 978-5-9704-3906-7 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970446539.html

    Дополнительная литература

    1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение /Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н. – Санкт-Петербург: Фолиант, 2014. – 720 с.

    2. Общие и частные вопросы медицинской профилактики : рук-во для врачей / под ред. К. Р. Амлаева, В. Н. Муравьевой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 512 с.

    3. Ющук Н.Д., Вирусные гепатиты : клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс] / Н. Д. Ющук [и др.] - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 304 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-3541-0 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970435410.html

    4. Апресян С.В., Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях [Электронный ресурс] / С. В. Апресян; под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 536 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-3238-9 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970432389.html

    5. Овчаренко С.И., Хроническая обструктивная болезнь легких [Электронный ресурс] : руководство для практикующих врачей / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 192 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-3578-6 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970435786.html

    6. Руксин В.В., Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология: краткое руководство [Электронный ресурс] / В.В. Руксин - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 256 с. - ISBN 978-5-9704-3902-9 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970439029.html

    7. Свистунов А.А., Болезни кишечника [Электронный ресурс] / Свистунов А. А. - М. : БИНОМ, 2016. - 288 с. - ISBN 978-5-00101-407-2 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785001014072.html

    8. Шилов Е.М., Нефрология. Клинические рекомендации [Электронный ресурс] / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970437148.html

    9. Айламазян Э.К., Сахарный диабет и репродуктивная система женщины [Электронный ресурс] / под ред. Э.К. Айламазяна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 432 с. - ISBN 978-5-9704-4325-5 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970443255.html

    10. Вёрткин А.Л., Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] : учебник / А. Л. Вёрткин, Л. А. Алексанян, М. В. Балабанова и др. ; под ред. А. Л. Вёрткина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 544 с. - ISBN 978-5-9704-4096-4 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970440964.html

    11. Рукавицын О.А., Гематология : национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. О. А. Рукавицына - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 784 с. - ISBN 978-5-9704-4199-2 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970441992.html

    12. Салухов В. В., Практическая пульмонология : руководство для врачей [Электронный ресурс] / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 416 с. - ISBN 978-5-9704-4235-7 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970442357.html

    13. Салухов В.В., Практическая аритмология в таблицах [Электронный ресурс] / под ред. В.В. Салухова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 496 с. - ISBN 978-5-9704-4035-3 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970440353.html

    14. Ивашкин В.Т., Гастроэнтерология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - ISBN 978-5-9704-4406-1 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970444061.html

    15. Шляхто Е.В., Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / под ред. Е.В. Шляхто. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4387-3 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970443873.html

    16. Рукавицын О.А., Анемии. Краткое руководство для практических врачей всех специальностей [Электронный ресурс] / Рукавицын О.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 176 с. - ISBN 978-5-9704-4475-7 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970444757.html

    17. Хорошинина Л.П., Гериатрия [Электронный ресурс] / под ред. Л. П. Хорошининой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 704 с. - ISBN 978-5-9704-4598-3 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970445983.html

    18. Моисеев В.С., Кардиомиопатии и миокардиты [Электронный ресурс] / Моисеев В.С., Киякбаев Г.К., Лазарев П.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 512 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-4477-1 - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970444771.html

    19. Викторова И.А., Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза в амбулаторной практике [Электронный ресурс]: учебное пособие / Викторова И.А., Гришечкина И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 184 с. - ISBN 978-5-9704-5051-2 - Режим доступа:http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970450512.html


    Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:


          1. Электронный каталог WEB-OPAC библиотеки ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ» http://library.lgmu.ru/unilib/

          2. ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib..ru

          3. Научная электронная библиотека (РЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru

          4. Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» http://cyberleninka.ru/

          5. Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml


    1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17

    написать администратору сайта