Лекции , поликлиническая терапия. Поликл. терапия 5 курс. Лекции.(1). Луганской народной республики луганский государственный медицинский университет имени святителя луки
 Скачать 426.58 Kb.
|
учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости; выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2); частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2); фенотипа ХОБЛ (если это возможно); осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.); сопутствующих заболеваний. 1.6 Обострения ХОБЛ У пациентов определяется увеличение остаточного объема легких, снижение МОС 75% и МОС50% ЖЕЛ. Дифференциальная диагностика Для дифференциальной диагностики ХОБЛ с другими бронхолегочными заболеваниями используют бронхоскопию, при необходимости – биопсию. Показания к бронхоскопии: подозрение на неопластический процесс в ТБД; инородное тело бронха; врожденные аномалии развития дыхательной системы, туберкулез бронхов и лимфатических узлов; туберкулез бронхов и лимфатических узлов, бронхоэктазы, абсцесс легких; кровохарканье, легочное кровотечение; бронхиальная астма в сочетании с бронхитом, пневмонией; с целью санации бронхов. Противопоказания: стенокардия; острый инфаркт миокарда; пороки сердца с СН ІІІ-IV функционального класса; хроническое декомпенсированное легочное сердце; аритмии и нарушения проводимости сердца; АГ с уровнем диастолического АД больше 110 мм рт. ст.; Общее тяжелое состояние больного. Основные принципы терапии После установления диагноза ХОБЛ любой стадии больной должен прекратить курение и направить все усилия на лечение обструктивного синдрома. Необходимо: - постепенно наращивать интенсивность лечения в зависимости от степени тяжести заболевания; - регулярно, постоянно проводить базисную терапию соответственно степени тяжести заболевания; - осуществлять внимательный и регулярный мониторинг клинико-функциональных признаков заболевания с учетом вариабельного индивидуального ответа на лечение; Лечебные режимы индивидуальны для каждого больного и определяются тяжестью проявления симптомов, степенью нарушения функции внешнего дыхания, частотой и тяжестью обострений, наличия осложнений ХОЗЛ, наличия и тяжести течения сопутствующей патологии, общего состояния здоровья пациента. Фармакотерапия Главное место в симптоматической терапии ХОЗЛ занимают бронхолитики. Они назначаются как регулярно в качестве базисной терапии, так и для снятия отдельных острых симптомов. Преимущество ингаляционные формы бронхолитиков. Выбор между β2-агонистами (сальбутамол, фенотерол), холинолитиками (ипратропия бромид) или их комбинацией зависит от степени тяжести заболевания, индивидуального ответа на них в плане уменьшения симптомов, возникновения побочных эффектов. Бронхолитики ингаляционные (первого выбора)
Комбинация бронхолитических препаратов с разными механизмами дает возможность увеличить степень бронходилятации, получить более высокое и длительное увеличение ОФВ1, уменьшить вероятность получения побочных эффектов, тахифилаксии при длительном приеме в сравнении с уптреблением повышенных доз одного из названных препаратов. Теофиллины имеют менее выраженное бронхолитическое действие, потенциально токсичны, однако обладают в небольших дозах при пероральном приеме противовоспалительным эффектом, снимают утомление и повышают силу дыхательных мышц, повышают сниженную чувствительность к ГКС. Они являются бронхолитиками второго выбора и могут дополнять лечение бронхолитиками первого выбора при тяжелом течении ХОБЛ или назначаться в качестве альтернативной терапии при невозможности проведения ингаляционной терапии. Глюкокортикостероидыназначаются в базисной терапии ХОБЛ ингаляционные и по специфическим показаниям. Их роль существенно меньше, чем в лечении БА. ИГКС назначаются в длительной базисной терапии ХОЗЛ III и IV стадий, частых (3 и больше за последние 3 года) обострениях, ОФВ1<50% от должных. Комбинация ИГКС с β2-агонистами пролонгированного действия более эффективна, чем каждый из компонентов отдельно. Но в монотерапии ИГКС при ХОБЛ не назначаются, центральная роль принадлежит бронхолитикам, т.к. они не изменяют постепенного прогрессирования бронхообструкции во времени. Оральные ГКС в базисном лечении не рекомендуются, возможны краткие курсы (2 недели по 30 мг). Выгоды от их назначения нет, но много нежелательных системных эффектов и побочных действий (стероидная миопатия, мышечная слабость, снижение функциональных возможностей легких, легочная недостаточность). Схема фармакотерапии больных ХОЗЛ в зависимости от степени тяжести заболевания
Другие виды фармакотерапии -α1-антитрипсин-заместительная терапия назначается пациентам только молодого возраста при тяжелой недостаточности α1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких. - противогриппозная вакцинация должна проводиться ежегодно 1 (осенью) или 2 (осенью и зимой) раза в год. - антиоксиданты (N-ацетилцистеин) уменьшает частоту обострений. -Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 поколения (рофлумиласт) для поддерживающей терапии тяжелого течения ХОБЛ ( ОФВ1≤50% от должных величин и при частых обострениях в анамнезе, как дополнительное средство для бронходилитирующей терапии. Рофлумиласт подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата. Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений [99,100]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) • Рофлумиласт не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ [99,100]. - антибиотики показаны при доказанном инфекционном обострении. У пациентов моложе 65 лет с частотой обострений меньше 4 раз в год, при отсутствии сопутствующих заболеваний и ОФВ1 >50% от должного основными возбудителями являются H. influenzae, S. pneumoniae, M. Catarrhalis и атипичные микроорганизмы. Антибиотик выбора – аминопенициллин (амоксициллин) или макролид, или респираторный фторхинолон для перорального приема, который назначается при неэффективности бета-лактамов и макролидов или при аллергии к ним. У пациентов старше 65 лет с частотой обострения больше 4 раз в год, с наличием сопутствующих заболеваний, и ОФВ1 в пределах 30-50% от должных основными возбудителями являются H. influenzae, S. pneumoniae H. influenzae, S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteraceae. Поэтому выбор делается в пользу защищенного аминопенициллина, или цефалоспорина ІІ поколения (зинацеф), или респираторный фторхинолон для перорального приема. При ОФВ1 меньше 30% от должного, частых курсах антибактериальной терапии и необходимости в постоянном приеме кортикостероидов причиной обострения ХОЗЛ может быть P. аeruginosae. При этом рекомендуется парентеральное применение фторхинолона ІІ поколения (ципрофлоксацин - Цифран, Ципринол) или респираторного фторхинолона левофлоксацина в высокой дозе, или β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидом. Мукоактивные препараты Эта группа включает несколько веществ с разными механизмами действия. Регулярное использование муколитиков при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях, в которых были получены противоречивые результаты [110,111]. Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС [110]. Для стимуляции отхождения мокроты испльзуют мукорегуляторы (бромгексин, амброксол-Лазолван), отхаркивающие. В комплексной терапии применяются ЛФК, массаж грудной клетки, постуральный дренаж бронхов, санаторно-курортное лечение. Обострения ХОЗЛ существенно понижают качество жизни больных на длительный период, повышают риск повторной госпитализации в последующие 6 мес. Смертность в последующий после обострения год составляет 40-50% в зависимости от тяж ести заболевания, возраста больного и наличия сопутствующей патологии. Осложнения - легочная недостаточность. - острая дыхательная недостаточность, обусловленная острым вирусным или бактериальным воспалением, спонтанный пневмоторакс, усиленной оксигенотерапией при гиперкапнии, что приводит к респираторному ацидозу. - декомпенсация хронического легочного сердца - тяжелые пневмонии, - нарушения сердечного ритма. Легочная недостаточность. Термин «дыхательная недостаточность» является широким понятим и включаетв себя нарушения вентиляции, газообмена, транспорта кислорода, тканевого дыхания. Если в основе патогенеза ДН лежат преимущественно легочные механизмы, целесообразно использовать термин «легочная недостаточность»(ЛН). В основу классификации ЛН положены клинические критерии. ЛН имеет три степени тяжести: - при ЛН I степени тяжести больной ощущает появление одышки во время привычной физической нагрузки (уровень такой нагрузки индивидуален для каждого больного и зависит от физического развития); - при ЛН II степени одышка появляется во время незначительной физической нагрузки (например, при ходьбе по ровной поверхности); - при ЛН III степени одышка наблюдается в состоянии покоя. Реабилитация Реабилитационные программы направлены на уменьшение симптомов, уменьшение утраты массы тела, мышечной слабости, социальной изоляции и улучшение качества жизни. Это индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, диета с достаточным количеством витаминов и микроэлементов, что важно для сократительной способности и уменьшения утомления дыхательной мускулатуры. Одной из важнейших целей является профилактика обострений, которая достигается: прекрашением курения, проведением противогриппозной вакцинации, регулярным использованием ИГКС у пациентов с тяжелым ХОЗЛ и/или частыми обострениями заболевания, внедрением реабилитационных программ, учебой пациентов о природе заболевания, необходимости соблюдения терапии, для своевременного распознавания ранних признаков и симптомов обострения, снижение частоты обострений. Несмотря на то, что ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, правильно подобранная и своевременно назначенная терапия и реабилитация может значительно замедлить прогрессирование бронхообструкции, уменьшить частоту и тяжесть обострений, предупредить развитие осложнений и улучшить качество жизни больных. Примеры формулировки клинического диагноза: ХОБЛ, ІІ стадия, ф. обострения, пневмофиброз, эмфизема легких, ЛН І cт. НК-0ст. Медицинская экспертиза Вопросы медицинской экспертизы при ХОБЛ в литературе освещены недостаточно. Критерий утраты трудоспособности: 1. ХОБЛ в стадии обострения. 2. Возникновение или усугубление дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности. 3. Возникновение острых осложнений (острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум). Сроки временной нетрудоспособности составляют от 10 и более с учётом фазы и тяжести заболевания, состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, характера работы и условий труда. Лечение больных с ХОБЛ проводится, в основном, в амбулаторных условиях без выдачи листка нетрудоспособности. Однако при обострении ХОБЛ, проявляющемся увеличением одышки, кашлем с мокротой чаще гнойного характера, появлением или увеличением субфебрильной температуры, потливостью, ощущением зябкости - возникает необходимость в выдаче листка нетрудоспособности. На сроки временной нетрудоспособности будут влиять клинические проявления и особенности течения ХОБЛ (тяжесть и частота обострений) степень недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, выраженность обструктивных нарушений, осложнений, сопутствующие заболевания, своевременность обращения к врачу, сроки госпитализации, эффективность лечения, возраст и профессия больного. Обострения ХОБЛ следует считать частыми, если они возникают более 3-х раз в году, а длительными - если они продолжаются свыше 1 месяца непрерывно. Исходя из клинических проявлений различных форм ХОБЛ с данными рентгенологической картины, функциональными методами исследования, лабораторными, биохимическими показателями дифференцируют следующие варианты их течения: 1. лёгкое; 2. средней тяжести; 3. тяжёлое; 4. крайне тяжелое. Продление листка нетрудоспособности зависит от клинических форм ХОБЛ, характера течения (редко рецидивирующее, часто рецидивирующее), выраженности обструктивных нарушений, степени функциональных расстройств со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, наличия осложнений, и сопутствующих заболеваний, а также возраста. Как правило, с нарастанием морфологических изменений (выраженный пневмосклероз, эмфизема лёгких и др.) усиливаются и функциональные нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.Критерием выписки больных на работу является улучшение функционального состояния бронхо-лёгочной и сердечно-сосудистой систем и показателей обострения воспалительного процесса, в том числе лабораторных и биохимических, а также рентгенологической картины (при присоединившейся пневмонии). Им не противопоказана работа в кабинетных условиях - бухгалтера, экономиста, юриста, инженера и др. Больные, в работе которых имеются факторы, отрицательно влияющие на состояние их здоровья - неблагоприятные метеоусловия, контакт с токсичными, раздражающими дыхательные пути веществами, аллергенами, органической и неорганической пылью, частые разъезды, командировки и др., в целях профилактики рецидива обострений ХОБЛ, осложнений должны быть трудоустроены по заключению КЭК ЛПУ на различные сроки (1-2 месяца и более), а в некоторых случаях направлены на МСЭ.При направлении на МСЭ учитывается ограничение жизнедеятельности (умеренное, выраженное или резко выраженное), связанное, прежде всего, с нарушением функций дыхательной (ДНI, ДНII, ДНIII) и сердечно-сосудистой систем (СI, СНII, СНIII), а также профессиональный анамнез больного.При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляет 10-12 дней.При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день. При тяжелой степени тяжести – 21-28 дней. При крайне тяжелом течении – более 28 дней. Сроки временной нетрудоспособности составляют до 35 дней, из них стационарное лечение до 23 дней. Крайне тяжёлому течению ХОБЛ с частотой обострений 5 раз в год свойственна выраженность клинических, рентгенологических, радионуклидных, лабораторных показателей и др. показателей. Отмечается одышка более 35 дыханий в минуту, кашель с мокротой гнойного характера нередко в больших количествах. При рентгенологическом обследовании выявляется диффузный пневмосклероз, эмфизема лёгких, бронхоэктазы. Показатели ФВД резко отклонены от нормальных величин. ЖЕЛ ниже 50%, ОФВ1 менее 40%.Вентиляционные показатели снижены от нормы. Капиллярное кровообращение снижено. На ЭКГ отмечается выраженная перегрузка правых отделов сердца, нарушение проводимости, блокада чаще правой ножки пучка Гиса, изменение зубца Т и смешение сегмента ST ниже изолинии, диффузные изменения миокарда. С утяжелением течения заболевания нарастают и изменения биохимических показателей крови - фибриногена, протромбина, трансаминазы, увеличивается количество эритроцитов и содержание гемоглобина в крови за счет нарастания гипоксии. Кроме того, возрастает количество лейкоцитов, может появляться некоторая эозинофилия и увеличивается СОЭ.Сроки стационарного лечения при наличии осложнений у больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь 11 стадии, ревматические пороки сердца и др.), нервно-психической сферы увеличиваются до 32 дней, а общая продолжительность - до 40 дней. Больные с редкими, кратковременными обострениями с ДНI также нуждаются в трудовом устройстве по заключению КЭК. Однако, если освобождение от перечисленных выше факторов повлечёт за собой потерю квалифицированной профессии с постоянной речевой нагрузкой (певцы, лекторы и др.) и напряжением дыхательного аппарата (стеклодувы, музыканты духовых оркестров и др.), больные ХОБЛ подлежат направлению на МСЭ для установления им III группы инвалидности в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения трудовой деятельности I степени). Таким больным предписывается лёгкий физический труд в не противопоказанных производственных условиях (мелкие слесарно-сборочные работы, ремонт фотоаппаратуры и др.) и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением (инженерно-технические профессии и др.). При тяжёлых и частых, особенно длительных обострениях ХОБЛ с ДНII, CHI или ДНII-III, CНIIA, СНIIБ следует направлять больных на МСЭ для определения им II группы инвалидности в связи с выраженным ограничением жизнедеятельности (по критериям ограничения способностей к самообслуживанию и передвижению II степени и трудовой деятельности II степени).В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому (плетение, машинописные работы и др.).Значительно выраженные нарушения дыхательной и сердечнососудистой систем: ДНIII в сочетании с СНIII (декомпенсированное лёгочное сердце) определяют I группу инвалидности в связи с резко выраженным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения способности к самообслуживанию, передвижению - III степени), клиническими изменениями, морфологическими нарушениями, снижением функции внешнего дыхания и развивающей гипоксии.При I степениДН одышка возникает при доступных ранее физических усилиях и умеренном физическом напряжении. Больные указывают на одышку и кашель, возникающие при быстрой ходьбе, подъёме в гору. При осмотре отмечается незначительно выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. ЧДД 22 дыханий в минуту. ФВД изменена незначительно. ЖЕЛ снижается от 70% до 60%. Отмечается небольшое снижение насыщения артериальной крови кислородом от 90% до 80%. При II степенидыхательной недостаточности (ДНII) одышка возникает при обычных нагрузках или под влиянием незначительного физического напряжения. Больные жалуются на одышку при ходьбе по ровному месту, быструю утомляемость, кашель. При осмотре отмечается диффузный цианоз, выявляется гипертрофия мышц шеи, принимающих вспомогательное участие в акте дыхания. ЧДД до 26 дыханий в минуту. Отмечается значительное изменение ФВД. ЖЕЛ снижается до 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 70%. При III степенидыхательной недостаточности (ДНIII) одышка возникает при малейшем физическом напряжении и в покое. Определяется резко выраженный цианоз, гипертрофия мышц шеи. Может отмечаться пульсация в подложечной области, отёки ног. ЧДД - 30 дыханий в минуту и выше. Рентгенологически обнаруживают значительное увеличение правых отделов сердца. Показатели, характеризующие функцию внешнего дыхания, резко отклонены от должных величин. ЖЕЛ ниже 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 60% и ниже. Трудоспособность больных с ХОБ без ДН вне стадии обострения сохранена. Таким больным доступен широкий круг работ в благоприятных условиях. Лекция № 11 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||