Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
МІКРОСТОМІЯ Звуження ротового отвору внаслідок різних причин називається мікро- стомією. Остання являє собою не тільки серйозну анатомічну деформацію рота, але й зумовлює важкі функціональні порушення. Мікростома найчастіше буває наслідком травми, виразково-некротичних процесів (нома), рубцевих змін після опіків, пластичних операцій, виникає на тлі системної склеродермії та тубер кульозного вовчаку. Вроджена та генетично зумовлена мікростома майже не спостерігається. Лікування у разі звуження ротової щілини проводиться хірургічними та ортопедичними методами. Ортопедичне лікування полягає у розтягненні руб- цевозмінених тканин за допомогою апаратів (З.Я.Шур). Ортопедичне ліку вання у разі мікростомії утруднене через неможливість зняття повного ана томічного відбитка, оскільки немає можливості ввести в ротову порожнину повну анатомічну стандартну відбиткову ложку. Доводиться користуватися спеціальними розбірними ложками або стандартними, які розпиляні попо лам. Методика зняття відбитка полягає у тому, що половину ложки з гіпсом уводять у ротову порожнину. Після кристалізації гіпсу ложку відокремлю ють від нього і відбиток залишають у ротовій порожнині. На другу частину відбиткової ложки накладають гіпс і вводять у ротову порожнину так, щоб новий шар гіпсу перекривав попередній. Коли гіпс кристалізується, з ротової порожнини виводять другу половину ложки, розрізають відбиток, його скле юють по частинах і відливають модель. Фіксацію центрального співвідношен ня щелеп проводять не восковими валиками, а гіпсовими. Конструкція протеза у разі мікростомії має свої особливості. Протези ви готовляють розбірні і такі, що складаються із окремих частин. Протези, що скла даються, мають у своїй будові дві части ни, з'єднані між собою шарнірами. Про тез, що складається, зменшується у дов жину, в такому вигляді його вводять у ротову порожнину, де його розводять і фіксують на протезному ложі (мал. 187). Розбірний протез звичайно скла дається із трьох частин (мал. 188). Запропоновано спосіб виготовлен- Мал. 187. Розбірний протез для ня індивідуальних ложок та базисів нижньої щелепи знімних зубних протезів зі включенням 423 Щелепно-лицева ортопедія Мал. 188. Складові частини розбірного протеза: 1 — основа базису з вирізом для середньої частини; 2 — середня частина; 3 — протез у розібраному вигляді Мал. 189. Індивідуальна ложка та базис протеза з! включенням еластичної пластма си (за М.М.Рожком, О.В. Павленком; пояснення у тексті) посередині пластмасового базису прошарку із еластичної пластмаси, величина якого залежить від ступеня звуження ротової щілини (М.М.Рожко, О.В.Пав ленко, 1991; мал. 189). ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ І.Яка клінічна картина у разі переломів коміркового відростка? 2.Яка роль ортопедичних заходів у разі лікування переломів коміркових відростка або частини? З.Які клінічні особливості і тактика лікаря у разі переломів верхньої щелепи? 4.Які особливості ортопедичного лікування у разі переломів нижньої щелепи? 5.Яка тактика та методи лікування у разі застарілих переломів зі стійко зміщеними уламками та вадами кісткової тканини? 6.Які ортопедичні заходи проводяться у разі переломів, що неправильно зрослися? 7.Розкажіть про несправжні суглоби, ортопедичні методи лікування. 8.Які методи лікування у разі контрактур щелеп різного генезу? 9.Які причини виникнення та методи лікування у разі мікростомії? 424 ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ ДЕФЕКТИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ Післяопераційні дефекти щелепно-лицевої ділянки звичайно є наслідком проведених хірургічних операцій з приводу новоутворень. Особливо важкі клінічні ситуації виникають після резекцій щелеп. Заміщення дефектів, що утворилися після значних за обсягом операцій, проводять переважно проте тичним шляхом. Завдання, які доводиться вирішувати лікарю стоматологу-ор- топеду, пов'язані з відновленням зовнішнього вигляду хворого, мови, функції ковтання та жування. Слід особливо уважно ставитися до збереження зубів, які залишилися у ротовій порожнині. Для вирішення цих складних завдань необхідна тісна співпраця хірурга-стоматолога та ортопеда-стоматолога. Ортопедичне лікування хворих після резекції щелеп має бути етапним. Етапність полягає у проведенні безпосереднього та віддаленого протезування. Безпосереднє протезування вирішує такі завдання: дозволяє правильно формувати майбутнє протезне ложе, провести фіксацію уламків щелеп, про філактику порушення мовлення і функції жування, запобігає утворенню знач них та деформувальних рубців, важких деформацій обличчя і спотворенню зов нішнього вигляду, дозволяє створити лікувально-щадний режим. Безпосереднє протезування не проводиться у разі економної резекції нижньої щелепи із збе реженням цілісності кістки та у разі резекції нижньої щелепи з одночасною кістковою пластикою. Віддалене протезування проводять після завершального формування про тезного ложа, через 3-4 міс. ПРОТЕЗУВАННЯ ПІСЛЯ РЕЗЕКЦІЇ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ На верхній щелепі розрізняють резекцію коміркового відростка, однобічну та двобічну резекцію тіла верхньої щелепи. Ортопедична допомога хворим у разі резекції коміркового відростка на дається за методикою, запропонованою І.М.Оксманом, таким чином. Безпосе редній протез виготовляють до операції за моделями щелеп. Зокрема, виготов ляють фіксувальну пластинку з кламерами і перевіряють її у ротовій порож нині. Знімають відбиток з верхньої щелепи разом з фіксувальною пластинкою і відливають модель. Моделі щелеп гіпсують в оклюдатор у положенні цент ральної оклюзії. На моделі зрізають зуби та комірковий відросток згідно з пла ном, який намітив лікар-хірург. Лінія фантомної остеотомії повинна проходи ти на 1-2 мм досередини від лінії остеотомії. Це необхідно для того, щоб було місце для епітелізації рани. З воску моделюють частину, яка заміщується, і проводять постановку зубів. 425 Заміна воску на пластмасу проходить за звичайною методикою. Протез фіксу ють у ротовій порожнині на операційному столі. Корекцію оклюзії та країв про теза проводять не раніше ніж через 2-3 дні після фіксації. Віддалене протезування проводять за допомогою малих сідлоподібних дугових та пластинкових протезів з утримувальними та опорно-утримуваль- ними кламерами. Показано використання телескопічної системи фіксації за наявності зубів із здоровими тканинами пародонта. Протезування хворих після однобічної резекції верхньої щелепи здійснюється безпосереднім протезуванням за методикою І.А.Оксмана. Таке протезування проводиться у три етапи. Спочатку виготовляють фіксувальну частину протеза з кламерами на опорні зуби на моделі, яку отримали за відбит ком з верхньої щелепи. Фіксувальну пластинку перевіряють у ротовій порож нині і знімають відбиток разом з нею. Одночасно знімають відбиток з нижньої щелепи, відливають моделі і гіпсують в оклюдаторі, після чого йде виготовлен ня резекційної частини протеза (другий етап). На моделі верхньої щелепи позначають межу резекції згідно з планом опе рації. На боці, де є пухлина, зрізають один зуб на рівні його шийки, щоб у по дальшому протез не створював перешкод для епітелізації кісткової рани. Реш ту зубів зрізають разом з комірковим відростком до апікального базису. По верхню фіксувальної пластинки роблять шорсг кою, а утворений дефект запов нюють воском і проводять постановку штучниі. зубів в оклюзії із зубами ниж ньої щелепи. Штучні ясна молярів та премолярів моделюють з валиком, який йде у передньо-задньому напрямку. У післяопераційний період валик утворює ложе в слизовій оболонці щоки, яке в майбутньому буде / слугувати пунктом анатомічної ретенції. Воскову репродукцію протеза замінюють пластмасовою. Після операції протез фіксують на післяопераційну рану. Після епітелізації ранової поверхні виготовляють обтуруючу частину про теза (третій етап). Піднебінну частину протеза спилюють фрезою на товщину 0,5-1 мм, покривають шаром швидкотвердіючої пластмаси таким чином, щоб по краях протеза утворився валик з пластмасового тіста для отримання відбит ка країв післяопераційної порожнини. Через 1-2 хв протез видаляють з рото вої порожнини і після завершальної полімеризації пластмаси обробляють і по лірують. Хворий користується таким протезом протягом 3-6 міс під постійним наглядом лікаря. Віддалене протезування проводиться після повної епітелізації рани. Ре зекція половини верхньої щелепи призводить до зміни умов фіксації протеза. Протез у такому разі має однобічну кісткову опору, що збільшує розмах верти кальних рухів та призводить до перевантаження опорних зубів. Складаючи план лікування, слід ураховувати стан тканин пародонта. Якщо є зміни, то необхідно провести шинування, фіксація буде забезпечена за умови збільшення кількості точок кламерної фіксації. Для запобігання зміщенню про теза з протезного ложа доцільним є використання напівлабільних з'єднань кла- мерівз базисом протеза. Для поліпшення фіксації Е.Я.Варес пропонує викори- 426 стовувати дентокоміркові кламери. Для запобігання зміщенню резекційного протеза у вертикальному напрямку необхідно зменшити його масу. Рекомен дується використовувати конструкцію резекційного протеза на верхню щеле пу за методикою Е.Я.Вареса. ОРТОПЕДИЧНА ДОПОМОГА ПІСЛЯ РЕЗЕКЦІЇ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ Плануючи обсяг необхідної ортопедичної допомоги хворим після хірургіч них операцій, які проведені на нижній щелепі, необхідно враховувати ступінь важкості їх стану. Найчастіше такими операціями є резекція підборідного відділу нижньої щелепи, резекція половини нижньої щелепи, видалення усієї нижньої щелепи, резекція нижньої щелепи з кістковою пластикою. Залежно від виду резекції, величини кісткового дефекту, кількості збере жених зубів на щелепах завдання лікування вирішується за допомогою безпо середнього або віддаленого протезування. Так, після проведеної резекції підборідного відділу нижньої щелепи утво рюється дефект кісткової тканини з порушенням її цілісності. Головним завдан ням протезування у такому разі є: фіксація кісткових фрагментів у правильному положенні та запобігання їх зміщенню, відновлення зовнішнього вигляду хво рого, мови, функції жування та ковтання, заміщення післяопераційного кістко вого дефекту, формування протезного ложа, збереження зубів, що залишилися. З метою запобігання зміщенню уламків досередини, якщо кісткова плас тика відкладена на деякий час, проводять безпосереднє протезування або за стосовують шини. Використовують шину Ванкевича або накісні позаротові апа рати Рудька і Панчохи. Названі апарати застосовують у разі значних дефектів кісткової тканини, за наявності малої кількості збережених зубів, захворювань тканин пародонта. Застосування безпосереднього протезування призводить до функціональ ного перевантаження опорних зубів і подальшого їх видалення. Безпосереднє протезування показано у разі незначних дефектів кісткової тканини та стійких зубів, що залишилися. За методикою Оксмана безпосереднє протезування про водять у два етапи (мал. 190). До хірургічного втручення знімають відбиток з нижньої щелепи, виготовля ють дві знімні пластинки (для розміщення з лівого та правого боку) з опорно- утримувальними кламерами і припасовують їх у ротовій порожнині. Після того знову знімають відбитокз нижньої щелепи, але вже з фіксувальними пластинка ми в ротовій порожнині. Одночасно знімають відбиток з верхньої щелепи і відли вають моделі, проводять гіпсування їх в оклюдатор. За наміченим хірургом пла ном операції зрізають з гіпсової моделі зуби зі значною частиною коміркового відростка і підборідним відділом. Дефект виповнюють воском та проводять по становку штучних зубів. Блок різців, інколи ікла, роблять знімними, щоб у після- 427 Щелепно-лицева ортопедія Мал. 190. Безпосередній протез, виготовлений за методикою І.М.Оксмана (пояснення у тексті) операційний період можна було зафіксувати язик для запобігання асфіксії. Пе редню частину протеза моделюють з невеликим підборідним випином для фор мування м'яких тканин нижньої губи та підборіддя. Підборідний випин виготов ляють розбірним, полімеризацію проводять окремо і лише після зняття швів з'єднують з протезом за допомогою швидкотвердіючої пластмаси. Складніші завдання стоматологу-ортопеду доводиться вирішувати після резекції половини нижньої щелепи. Резекція половини нижньої щелепи може поєднуватися з екзартикуляцією або проводить) я у межах тіла щелепи із збе реженням її гілки. . Видалення половини нижньої щелепи разом з гілкою значно погіршує умо ви для надання ортопедичної допомоги. За такої клінічної картини застосову ють методику безпосереднього протезування за І.М.Оксманом (мал. 191). Щелеповий протез складається з двох частин — фіксувальної та резекцій ної. Фіксувальну частину з багатокламерною фіксацією виготовляють за модел лю нижньої щелепи. Фіксувальна пластинка має похилу площадку, яка може бути знімною або незнімною, вона утримує фрагменти щелепи від зміщення і розмі щена з присінкового боку зубів на здоровій частині щелепи. Мал. 191. Безпосереднє протезування у разі видалення половини нижньої щелепи (пояснення у тексті) 428 Після припасування фіксувальної пластинки разом з нею у ротовій порож нині знімають відбиток нижньої щелепи, а також допоміжний анатомічний відбиток верхньої щелепи. Відливають моделі і загіпсовують їх в оклюдатор. На моделі позначають межі майбутнього хірургічного втручання. Відступив ши від лінії операції, необхідно зрізати два гіпсових зуби, які межують з пухли ною, на рівні їх шийок, щоб безпосередній протез не заважав епітелізації слизо вої оболонки на кістковому фрагменті. Зуби, які знаходяться у проекції пухли ни, зрізають на 2-3 мм нижче від основи коміркової частини. Проводять моде лювання резекційної частини протеза і постановку штучних зубів. Базис поза ду зубного ряду повинен бути дещо подовжений та потовщений. Нижній край протеза повинен мати округлу форму і ввігнутість з язикового боку з під'язи ковими валиками. Подальше виготовлення протеза здійснюється за загально прийнятою технологією. Віддалене протезування проводять після епітелізації рани. Труднощі у разі віддаленого протезування в основному пов'язані з фіксацією протеза на про тезному ложі та збереженням зубів на кістковому фрагменті щелепи. Необхідно використовувати напівлабільне з'єднання кламерів з базисом протеза і шинування зубів, які залишилися, коронками. З метою запобігання травматичним ушкодженням по лінії остеотомії необхідно проводити ізоляцію країв базису. Надання ортопедичної допомоги хворим після видалення усієї нижньої щелепи є дуже великою проблемою, яка полягає передусім у неможливості фіксації післярезекційного протеза, адже, не маючи кісткової основи, протез не можна зафіксувати, і він стає малопридатним для вживання їжі. У такому разі завдання ортопедичного лікування зводиться до відновлювання обрисів облич чя, функції мовлення. Методика виготовлення протеза така. До операції за отриманими моделя ми проводять зрізання усіх зубів на нижній щелепі на рівні основи коміркової частини. Моделюють базис протеза і ставлять штучні зуби. Воскову компози цію знімають з моделі і подовжують позаду зубного ряду на місці кутів ниж ньої щелепи. Внутрішня поверхня протеза повинна мати округлу форму, але з язикового боку в ділянці бічних зубів базис протеза повинен бути ввігнутим, з під'язиковими випинами. Усе це робиться з метою хоч незначної фіксації у ро товій порожнині. Спочастку після операції протез фіксують за допомогою зачепних петель до зубів верхньої щелепи, а в подальшому застосовують спіральну пружину Фошара. Для запобігання хронічній травмі слизової оболонки щоки у протезі роб лять нішу, а саму пружину вміщують у захисний чохол. Протезування хворих після резекції нижньої щелепи з кістковою пласти кою проводиться звичайно через 7-8 міс, коли відбулося приживлення кістко вого трансплантата. Протезування таких хворих має свої особливості, які необхідно врахову- 429 Щелепно-лицева ортопедія вати. Насамперед це незвичне протезне ложе, наявність великих рубців на сли зовій оболонці ротової порожнини, наявність переходу здорової коміркової ча стини у лінію операції, незвичне розміщення здорових зубів по відношенню до штучної коміркової частини. Необхідно також ураховувати, що трансплантат не пристосований до сприйняття жувального тиску. Усі ці особливості необхі дно пам'ятати під час зняття відбитків із застосуванням силіконових відбитко- вих мас, а сам готовий протез повинен мати еластичну прокладку в проекції трансплантата. Фіксація здійснюється за рахунок опорно-утримувальних кла- мерів з використанням здорових зубів з протилежного боку щелепи. ПРОТЕЗУВАННЯ У РАЗІ ДЕФЕКТІВ ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ Дефекти лиця утворюються у результаті вогнепальних поранень, механіч них ушкоджень та після видалення пухлин. Специфічні запальні процеси (сифіліс, туберкульозний вовчак) призводять до появи дефектів носа та губ. Такі спотворення обличчя звичайно хворі переносять дуже важко, вони стають замкнутими, що нерідко є причиною виникнення неврозів. Утрата працездат ності зумовлена втратою великої площі шкірн х покривів обличчя. Дефекти м'яких тканин, які оточують ротову щілину. спричиняють випадання їжі під час жування та постійну слинотечу. Дефекти лиця усувають шляхом пластич них операцій і протезування. Протезування проводять у тому разі, коли хво рий відмовляється від операції, а також у разі необхідності заміщення значних та складних за формою дефектів (вушна раковина, ніс). Протезування спрямоване на відновлення зовнішнього вигляду та мови пацієнта, захист тканин від дії зовнішнього середовища, усунення психологіч них порушень. Отже, ортопедичне лікування у разі дефектів лиця завершує комплекс заходів щодо реабілітації хворих з ушкодженням лицевої ділянки. Протези ділянок лиця звичайно виготовляють із м'якої або твердої пласт маси, у деяких випадках поєднуючи їх. Важливо добитися, щоб колір протеза максимально відповідав кольору шкіри обличчя. М'які пластмаси (ортопласт) зафарбовують спеціальними фарбниками, які підбирають за розцвіткою. Протез, виготовлений із твердої пластмаси, можна зафарбувати двома способами. Кращий результат отримують, коли ви користовують олійні фарби. Другий спосіб полягає у додаванні до полімера фарбників (ультрамарин, крон свинцевий, червоний кадмій). Необхідний колір отримують шляхом додавання фарбників до порошку полімера, а та кож до мономера. Ектопротези фіксують за допомогою оправи від окулярів, спеціальних фіксаторів, що вводяться у природні та штучні отвори, шляхом приклеювання до шкіри обличчя або з'єднання їх протезами щелеп. Ортопедичне лікування у разі значних дефектів лиця вимагає виготовлен- 430 ня маски. Хворому надають горизонтального положення, дефект закривають марлевими серветками, в носові ходи вводять гумові трубочки, якщо ж немає носового дихання, хворий утримує трубку губами. Волосисті частини обличчя змазують вазеліном, а волосся ховають під косинку. Обличчя покривають ша ром гіпсу товщиною приблизно 1 см. Рідкий гіпс спочатку наносять на чоло, очі, ніс, потім — на щоки та підборіддя, після покривають густішим шаром гіпсу. Хворого просять лежати спокійно; необхідно пояснити, що процедура зовсім нешкідлива і не таїть ніякої загрози. Після кристалізації гіпсу відбиток з об личчя знімають рухом допереду і дещо донизу для запобігання виникненню гематоми на спинці носа. Гіпсовий відбиток необхідно опустити у мильний роз чин на 15-20 хв. Маска обличчя може бути простою та розбірною. Проста маска монолітно відливається за гіпсовим відбитком. Розбірна гіпсова модель обличчя необхід на для з'єднання ектопротеза з протезом щелепи. Протез лиця повинен бути легким і тонкостінним. Дуже важливо, щоб край протеза щільно прилягав до шкіри. Протез вушної раковини виготовляють таким чином. Знімають маску з обличчя, де детально повинна бути зафіксована ділянка, що буде відновлюва тися. Після того проводять моделювання вушної раковини з воску, яка за фор мою та розмірами відповідає вушній раковині протилежного боку. Одночасно з цим до зовнішнього слухового ходу приліплюють шматочок розм'якшеного воску для відображення його рельєфу. Приклеюють воскову репродукцію вуш ної раковини до репродукції зовнішнього слухового ходу і після детальної об робки за нею відливають розбірну модель з мармурового або іншого високо якісного супергіпсу. Потім воскову репродукцію звільняють з гіпсової форми і зберігають з метою контролю. У гіпсову форму знову наливають розплавлений віск, отриману за такої умови нову воскову репродукцію гіпсують у кювету і віск замінюють еластичною пластмасою. Фіксація протеза вушної раковини проводиться так. Придаток протеза вводять у природний отвір вуха для фіксації нижньої частини протеза, а верх ню частину його фіксують за допомогою пружини, нижній кінець якої закріп люють у протезі. Пружину перекидають по голові догори і фіксують з проти лежного боку голови. |