Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
Ортопедичне лікування у разі патологічної стертості твердих тканин зубів ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ПАТОЛОГІЧНОЇ СТЕРТОСТІ ТВЕРДИХ ТКАНИН ЗУБІВ Відомо, що протятом усього життя людини відбувається стирання емалі та дентину. За нормальних умов цей процес має фізіологічний характер і почи нається відразу ж після вступу зубів у контакт між собою. Фізіологічне сти рання твердих тканин зубів відбувається у двох площинах - горизонтальній та вертикальній. Стирання у горизонтальній площині спостерігається по різаль ному краю різців і ікол, горбках молярів та премолярів. Таке зниження висоти прикусу можна пояснити як пристосувальну реакцію організму. У разі верти кальної стертості стирання твердих тканин зубів відбувається на контактних поверхнях, що з часом призводить до утворення від контактних пунктів до кон тактних площадок. Фізіологічна стертість виражена у різних людей по-різно му. У деяких пацієнтів віком до 50 років клінічну стертість визначити важко. Патологічне стирання твердих тканин зубів характеризується швидким і прогресивним зменшенням розмірів природних зубів. Цей процес, якщо вже почався, практично не припиняється, а постійно прогресує. Патологічна стертість зубів має поліетіологічну форму захворювання. У виникненні цього захворювання беруть участь як ендо-, так і екзогенні чинни ки. Не виключена також роль порушення мінерального обміну речовин, яке є супутнім основному соматичному захворюванню. Велике значення мають та кож такі чинники, як дія хімічних агентів, особливо подовжена в часі. Патоло гічна стертість зубів розвивається від механічних перевантажень, які звичайно є наслідком утрати зубів. За А.С.Щербаковим (1984), причинами патологічної стертості зубів є фун кціональна недостатність твердих тканин, зумовлена їх морфологічною непов ноцінністю, а саме: — вродженою — як наслідок порушення амело- і дентиногенезу за наяв ності захворювань у матері і дитини; — спадковою (хвороба Капдепона); — набутою унаслідок нейродистрофічних процесів, порушень функції кро воносної системи й ендокринного апарату, порушень обміну речовин різнома нітної етіології. 449 Ортопедичне лікування у разі патологічні стертості твердих тканин зубів КЛАСИФІКАЦІЯ ПАТОЛОГІЧНОЇ СТЕРТОСТІ ЗУБІВ Клінічно виділяють три ступені патологічної стертості твердих тканин зубів. Перший ступінь — стиранню піддаються горбки та різальні краї зубів, другий — коронки до контактних площадок, третій ступінь - стираються тверді тканини зубів до ясен. За формою патологічну стертість зубів А.Л.Грозовський (1946) ділить на вертикальну, горизонтальну та змішану. У разі вертикальної форми патологічної стертості за нормальних оклюз- ійних співвідношень стертість твердих тканин зубів проявляється на піднебінній поверхні — фронтальних і губній поверхні — нижніх одноймен них зубів (мал. 203). За інших оклюзійних співвідношень поверхні стертості відповідно змінюються. Горизонтальна форма патологічної стертості харак теризується зменшенням твердих тканин зубів у горизонтальній площині. Клінічно вона проявляється на різальних та жувальних поверхнях фасетка ми стирання. Для горизонтальної патологічної стертості характерне одночасне стирання верхніх та нижніх зубних рядів. У разі змішаної форми патологіч ної стертості спостерігається її поширення яку вертикальній, так і в горизон тальній площинах (мал. 204). Патологічна стертість зубів та зубних рядів може мати локальний, обме жений або поширений, генералізований, характер. У разі локальної патологіч ної стертості у процес утягуються групи зубів або окремі зуби, наприклад, різці верхньої та нижньої щелеп, моляри і премоляри. У разі генералізованої форми у процес утягуються усі зуби на верхній або нижній щелепах. За наявності патологічної стертості зубів зменшується не тільки довжина коронок, але й форма та величина коміркових відростка і частини. Так, обме жена патологічна стертість різців призводить до зменшення міжкоміркової ви соти, різці перебувають у контакті з антагоністами за рахунок росту і збільшення в обсязі коміркових відростка та частини (вакантна гіпертрофія), подібна кар тина спостерігається і в разі локалізованої форми стертості жувальної групи зубів; зменшення висоти нижньої третини лиця не відбувається з тих самих причин, що і в разі стертості фронтальної частини зубного ряду. Мал. 203. Патологічна стертість зубів верхньої (а), нижньої (б) щелеп 450 Інша клінічна картина спостерігаєть ся за умови генералізованої форми пато логічної стертості зубів. Хворих з такою формою стертості ділять на дві групи. До першої групи відносять хворих, у яких ге- нералізована стертість охоплює усі зуби, але зменшення висоти нижньої третини лиця не відбувається за рахунок компен саторного збільшення коміркового відро стка і коміркової частини, які стають ма сивними і збільшуються в обсязі. Не змінюється і положення головки нижньої щелепи в суглобовій впадині. До другої групи відносять хворих, ге- нералізована форма патологічної стертості у яких не компенсується ростом і збільшенням в обсязі коміркових відрост ка і частини, внаслідок чого спостерігаєть ся виражене зниження нижньої третини лиця. Зниження нижньої третини лиця ха рактеризується укороченням верхньої губи, носогубні та підборідні складки різко ^ ^ ^ ^ ^ ^ виражені, кути рота опускаються, облич чя у таких хворих набуває специфічного старечого вигляду. У зв'язку з тим, що за даної патології змінюється положення нижньої ще лепи по відношенню до верхньої, а також положення головок нижньої щелепи до суглобових впадин, вони зміщуються дозаду і вниз. Таке розміщення голо вок нижньої щелепи призводить до функціонального перерозподілу та пере вантаження суглоба, що може бути причиною виникнення деформівного арт- розу і пов'язаних з цим патологічних симптомів (шум у вухах, зниження слуху, закладеність у вухах, сухість у роті тощо). У зв'язку зі зниженням висоти нижньої третини лиця зменшується і відстань між точками прикріплення жувальних м'язів, що негативно впливає на їх діяльність і зрештою призводить до зниження жувальної ефективності. Патологічна стертість зубів часто поєднується із частковою втратою зубів, вторинними деформаціями, дистальним зміщенням нижньої щелепи, що про являється складнішою клінічною картиною. Мал. 204. Форми патологічної стер тості зубів (пояснення у тексті) 451 Ортопедичне лікування у разі патологічні стертості твердих тканин зубів ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ У РАЗІ ПАТОЛОГІЧНОЇ СТЕРТОСТІ ТВЕРДИХ ТКАНИН ЗУБІВ Перед складанням плану ортопедичного лікування хворого з патологіч ною стертістю зубів його слід детально обстежити. Під час обстеження необхід но визначити найвірогідніший етіологічний чинник патологічної стертості, фор му і ступінь її (локалізована, генералізована, компенсована, декомпенсована), клінічний і рентгенологічний стан коронок та тканин пародонта зубів, стан пульпи в них, можливі зміни зовнішнього вигляду хворого, стан скронево-ниж ньощелепного суглоба. У процесі збору анамнезу необхідно вияснити, чи не було подібної пато логії у близьких родичів. У людей похилого віку виясняють, чи немає даної патології у їх дітей. Особливу увагу необхідно приділити виясненню умов праці. Маючи дані про етіологічні чинники, можна ефективно провести лікуван ня хворих, можливо, аж до зміни професії, якщо ця патологія зумовлена дією випаровування кислот (кондитерське виробництво тощо). У разі функціональ ного перевантаження відновлення анатомічної форми коронки зуба повинно відбуватися шляхом протезування, яке усуває травматичну оклюзію. Якщо висота нижньої третини лиця збережена, ортопедичне лікуванню має профілак тичний характер, а в разі її зниження проводять ортопедичні /аходи, спрямо вані на її нормалізацію шляхом підвищення міжкоміркової висоти. Клінічне і рентгенологічне дослідження тканин ротової порожнини полег шує складання плану лікування і вибір оптимального методу. Підготовка хворих до ортопедичного лікування обов'язково включає са націю ротової порожнини. Видалення зубів проводиться після детального ви вчення стану кісткової тканини та тканин пародонта зі включенням у комп лекс обстеження електрозбудливості пульпи, яка за даної патології звичайно знижена. Видаленню підлягають зуби зі змінами біляверхівкових тканин, з не прохідними каналами, зуби, які не мають функціональної цінності, на які не можливо виготовити куксові вкладки. Під час складання попереднього плану лікування необхідно проводити диференційну діагностику оклюзійних порушень, які виникли внаслідок зубо- коміркового подовження, з деформаціями, що мають інший патогенез. У разі втрати жувальної групи зубів фронтальна група виконує змішану функцію, що призводить до вкорочення їх клінічних коронок за рахунок стирання емалі і дентину. Зниження міжкоміркової висоти і прогресування феномену Годона-По- пова зумовлюють виражені деформації оклюзійної поверхні. Якщо зуби були видалені у молодому віці, то крім вираженого феномену Годона-Попова і в зв'язку зі зниженням міжкоміркової висоти спостерігається й істинне зубоко- міркове подовження. Так, залежно від клінічної картини у першому випадку деформацію можна ліквідувати підвищенням міжкоміркової висоти, у друго- 452 му ж цього недостатньо і необхідно буде проводити перебудову оклюзійних співвідношень іншими методами. Ортопедичне лікування у разі патологічної стертості зубів має як лікуваль ну, так і профілактичну мету. Під першою розуміють поліпшення функції жу вання і зовнішнього вигляду хворого, під другим — запобігання стиранню твер дих тканин зубів і профілактику захворювань скронево-нижньощелепного суг лоба. Вирішення конкретних завдань у процесі ортопедичного лікування того або іншого хворого залежить від особливостей клінічної картини. Перед складанням плану ортопедичного лікування хворого з патологіч ною стертістю зубів необхідно проаналізувати клінічну ситуацію, визначити, яким чином можна відновити міжкоміркову висоту, врахувавши дані вивчен ня висоти нижньої третини лиця у стані фізіологічного спокою та центрально го співвідношення щелеп. Необхідно звернути увагу на дані рентгенологічного дослідження скроне во-нижньощелепного суглоба. У разі локалізованої та генералізованої форми стертості без зміни висоти нижньої третини лиця можна застосовувати такі найпоширеніші методи орто педичної допомоги. Якщо патологічна стертість спричинила зміни в естетич ному відношенні, тоді необхідно до плану ортопедичних заходів включити про тезування твердих тканин зубів куксовими вкладками та суцільнолитими кон струкціями з облицюванням сучасними матеріалами залежно від умов проте зування. У важких випадках, коли процес запущений, необхідно крім профілакти ки подальшого прогресування хвороби повернути зовнішній вигляд хворого через відновлення анатомічної форми коронок. У такому разі необхідно збільшити міжкоміркову висоту в передньому відділі або на всьому протязі зубних рядів. У першому клінічному випадку на фронтальну групу зубів виго товляють знімні пластинкові або металеві капи, розмикаючи прикус у бічних відділах, що призводить до зворотного розвитку коміркових відростка і части ни у передньому відділі. Такий підхід ефективний у хворих молодшого віку; у похилому віці перебудова коміркових відростка і частини може не відбутися, тоді необхідно збільшити міжкоміркову висоту, якщо це дозволяє зробити стан скронево-нижньощелепного суглоба. Підвищення міжкоміркової висоти необ хідно проводити з перебудовою міостатичних рефлексів у кілька етапів. У край ньому разі, коли всі застосовувані методи неефективні, необхідно провести видалення фронтальної групи зубів, якщо культі їх розташовані на рівні ясен ного краю. За наявності патологічної стертості, що супроводжується зниженням ниж ньої третини лиця, завдання протезування значно ускладнюються. У такому разі необхідно не тільки поліпшити функцію жування, але й запобігти подаль шому стиранню зубів. Одночасно треба підвищити міжкоміркову висоту, що дозволить змінити зовнішній вигляд хворого і нормалізувати положення го ловки нижньої щелепи в суглобовій ямці. 453 Ортопедичне лікування у разі патологічні стертості твердих тканин зубів Підвищення міжкоміркової висоти досягається відновленням форми і ви соти стертих коронок природних зубів, для чого необхідно використати су- цільнолиті конструкції, оскільки всі інші за даної патології малоефективні і недовговічні. Ортопедичне лікування проводять у такому порядку. Спочатку виготов ляють куксові вкладки, а вони застосовуються досить часто, та проводять пре парування зубів з урахуванням виду і конструкції майбутніх зубних протезів. Після цього визначають міжкоміркову висоту або фізіологічний стан спокою нижньої щелепи. Проводять фіксацію визначеної міжкоміркової висоти одним із способів (валики з воску, термопластичної або силіконових мас тощо). Ок- люзійна висота нижньої третини лиця у такому разі має бути меншою на 2- 3 мм від висоти спокою. Для підтвердження правильності визначення цент рального співвідношення та фіксації щелеп можна використати рентгенологі чне дослідження елементів скронево-нижньощелепного суглоба. У разі правиль ного визначення суглобова щілина буде однакової ширини як у передньому, так і в задньому відділах. Після того із зубних рядів силіконовими масами зніма ють подвійні відбитки і за ними відливають розбірні моделі. Користуючись прикусними валиками, зубний технік складає їх і проводить гіпсування у по ложенні центральної оклюзії за допомогою артикулятора, після чого розпочи нає моделювання визначеної ортопедичної конструкції. За наявності великої різниці у висоті нижньої третині лиця під час зми кання зубів і в положенні спокою (6 мм) без дистального зміщення нижньої щелепи підвищення міжкоміркової висоти можна провести одномоментно. Спо чатку висота відновлюється тимчасовою знімною капою, і якщо протягом 2- 3 тиж не виникало ускладнень з боку м'язової системи та скронево-нижньоще лепного суглоба, завершальне протезування проводять раніше описаним спо собом. Збільшення міжкоміркової висоти на 8 мм і більше з метою запобігання негативним реакціям з боку м'язів та суглоба необхідно проводити поетапно, використовуючи для цього накусні пластинки. Підвищення міжкоміркової ви соти у хворих з дистальним зміщенням нижньої щелепи потребує спеціальної підготовки за допомогою лікувальної накусної пластинки з похилою площи ною. Переміщення нижньої щелепи вперед повинно проходити під рентгено логічним контролем положення головки нижньої щелепи. Відновлення форми зубів у разі патологічної стертості повними металевими штампованими корон ками недопустиме як з естетичної, так і функціональної точки зору. Малоефек тивні і конструкції комбінованих штамповано-паяних коронок та мостоподіб- них протезів. Найдосконалішими конструкціями зубних протезів у разі лікування хво рих з патологічною стертістю зубів є суцільнолиті конструкції з облицюван ням сучасними матеріалами (фотополімерні пластмаси, керамічні маси). Часткова втрата зубів може відбутися на тлі уже наявної патологічної стер тості зубів. З іншого боку, втрата молярів і премолярів може призвести до па- 454 тологічної стертості фронтальної групи зубів від змішаної функції, яку їм до водиться виконувати. Клінічна картина у такому разі складна, оскільки до па тологічної стертості додається клініка часткової втрати зубів. До завдань, які необхідно вирішувати підчас протезування у разі патологічної стертості зубів, додаються ще й проблеми заміщення часткових дефектів зубів. Ортопедичні конструкції зубних протезів, які застосовують для вирішення останнього зав дання, обумовлюються конкретною клінічною картиною. У разі включених дефектів без зниження нижньої третини лиця можуть бути використані незнімні суцільнолиті протези. За умови зниження нижньої третини лиця протезуван ня забезпечує відновлення дефектів зубних рядів та обов'язкове підвищення міжкоміркової висоти на всіх збережених зубах. Цього можна досягти повною мірою, якщо використовувати суцільнолиті мостоподібні протези. За наявності кінцевих дефектів, як однобічних, так і двобічних, показано використання різних конструкцій знімних зубних протезів. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1.Назвіть причини, що призводять до виникнення патологічної стертості зубів. 2.Які форми патологічної стертості зубів розрізняють за класифікацією АЛ.Грозовського? З.Які клінічні особливості стану зубів у разі патологічної стертості? 4.Які методи підготовки ротової порожнини до ортопедичного лікування у разі патологічної стертості зубів? 5. Розкажіть про ортопедичне лікування у разі патологічної стертості зубів, особливості та методи його проведення. б.Які є заходи щодо профілактики подальшого руйнування зубо-щелепної системи у разі патологічної стертості зубів? 455 Часткова відсутність зубів, ускладнена деформацією зубних рядів ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ ЧАСТКОВОЇ ВІДСУТНОСТІ ЗУБІВ, УСКЛАДНЕНОЇ ДЕФОРМАЦІЄЮ ЗУБНИХ РЯДІВ Причинами ранніх порушень зубо-щелепної системи є утворення дефектів коронок окремих зубів, які виникають унаслідок гострої та хронічної травми, гіпоплазії, флюорозу, клиноподібних дефектів, патологічної стертості тощо. Основною причиною виникнення дефектів зубних рядів є ускладнення каріозної хвороби. Після видалення зубів зубний ряд значно змінюється. Клінічна картина у такому разі досить різноманітна і залежить від кількості втрачених зубів, їх розміщення в зубному ряді, від функції цих зубів, виду прикусу, стану тканин пародонта тощо. Переміщення зубів формує клінічну картину. За наявності великих дефектів зубних рядів зуби, що втратили основних та сусідніх анта гоністів, будуть переміщуватися майже вертикально, а зуби, які зберегли сусідніх антагоністів, будуть нахилятися у бік дефекту (мал. 205). Найбільшою проблемою є пояснен ня зубокоміркового подовження у разі ча сткової втрати зубів. Виділяють дві клінічні форми вертикального переміщен ня зубів за умови втрати антагоністів (В.О. Пономарьова). За наявності першої фор ми переміщення зуба супроводжується збільшенням коміркового відростка чи ча- стини (зубокоміркове подовження). Співвідношення поза- та внутрішньоком- іркової частини зуба у такому разі не змінюється. За наявності другої форми ви сування зубів проходить на тлі збільшено- |