Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
Мал. 205. Деформація оклюзійної го коміркового відростка чи частини, але поверхні зубних рядів з оголенням частини кореня зуба. Суттє- 455-1 вої різниці між цими формами немає. Друга форма відповідає пізнішим стаді ям перебудови коміркового відростка чи частини. Найбільшими труднощами для лікарів стоматологів-ортопедів є пояснен ня механізму подовження у разі часткової втрати зубів. Доцільно пригадати роботи Годона, який, напевно, був першим, хто спробував дати пояснення цьо му складному явищу в своїй теорії артикуляційної рівноваги. Під артикуля ційною рівновагою Годон розумів збереження зубних дуг та безпроміжкового прилягання одного зуба до другого. Такі зуби, на його думку, достатньою мірою застраховані під негативної дії сил, які розвиваються під час жування. За умо ви неперервності зубної дуги кожний елемент її знаходиться у замкнутій ланці сил, які не тільки утримують його, але і зберігають увесь зубний ряд. Названу ланку сил Годон представив у вигляді паралелограма (мал. 206). Згідно зі схемою Годона кожний зуб знаходиться під дією чотирьох сил, рівнодіюча яких дорівнює нулю. За умови порушеної цілісності зубних рядів ланки замкнутих сил розриваються і рівновага порушується. Наявна деформа ція оклюзійної поверхні зубних рядів є наслідком цього розпаду. Теорія Годо на не в змозі пояснити всієї різноманітності переміщень зубів у разі дефектів зубних рядів. Своє пояснення зубокоміркового подовження дає Д.А. Калвеліс. Мал. 206. Схематичне зображення артикуляційної рівноваги за Годоном (пояснення у те ксті) 455-2 Часткова відсутність зубів, ускладнена деформацією зубних рядів За його даними, рівновага зуба забезпечується, з одного боку, завдяки зв'язко вому апарату, а з другого — жувальному тиску. Зуб у такому разі знаходиться у рівновазі або спокої згідно із законами механіки взаємоврівноважених сил. Є.І.Гаврилов виділяє такі можливі варіанти напрямку руху зубів: 1) вертикальне переміщення верхніх та нижніх зубів (однобічне та двобічне); 2) взаємне вертикальне переміщення верхніх та нижніх зубів; 3) дистальне або медіальне переміщення верхніх та нижніх зубів; 4) нахил зубів у язиково-піднебінному або щічному напрямку; 5) поворот зуба навколо своєї осі; 6) комбіновані переміщення. ПІДГОТОВКА ТА ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЧАСТКОВОЇ ВТРАТИ ЗУБІВ. УСКЛАДНЕНОЇ ДЕФОРМАЦІЄЮ ЗУБНИХ РЯДІВ Виражені деформації зубних рядів дуже ускладнюють, а деколи і роблять неможливим проведення ортопедичного лікування. Існують шляхи усунення деформацій оклюзійної поверхні за допомогою підвищення міжальвеолярної висоти, вкорочення зубів, які висунулися та нахилилися/ переміщення зубів спеціальними конструкціями (ортодонтичний метод), переміщення зубів на- кусочними пластинками з попередньою кортикотомією (апаратурно-хірургіч ний метод), видалення зубів, які висунулися (хірургічний метод), спеціально го протезування. Використання одного із цих методів лікарем стоматологом- ортопедом диктується характером деформацій, станом тканин пародонта зубів, які перемістилися, віком хворого та його загальним станом. Найбільш доступним методом вирівнювання оклюзійної поверхні є вко рочення зубів, що висунулися з комірки. Найефективнішим методом вирівню вання оклюзійної поверхні є ортодонтичний. Знімний ортодонтичний апа рат - це звичайно пластинковий протез із кламерною фіксацією (мал. 207). Особливістю конструкції є те, що постановку штучних зубів проводять так, щоб вони були в контакті тільки із зубами, які висунулися з комірки. Викори- Мал. 207. Знімний протез для вирівнювання оклюзійної поверхні 455-3 Мал. 208. Різновиди фіксації мостопо- Мал. 2 0 9 . Схематичне зображення дібних протезів за умови медіального на- знімного мостоподібного протеза за хилу молярів (пояснення у тексті) Ю.К.Курочкіним стання мостоподібних протезів у разі порушення оклюзії у ділянці включеного дефекту для вирівнювання 1-2 зубів є ефективним методом. Свої особливості має протезування мостоподібними протезами у разі деформацій зубних рядів, які спричинені медіальним нахилом молярів (мал. 208). їх особливість полягає у тому, що одна з опор мостоподібного протеза з'єднується з нахиленим зубом за допомогою вкладок, опорно-утримувальних кламерів, кілець, замкових кріплень. Запропонована оригінальна конструкція знімного мостоподібного проте зу за Ю.К.Курочкіним (мал. 209). Існує низка інших модифікацій мостоподібних протезів, що використову ються за даної клінічної картини, які по суті відрізняються один від одного лише незначними конструктивними особливостями. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. Які причини призводять до вторинних деформацій зубних рядів у разі часткової втрати зубів? 2. Які форми зубокоміркового подовження виділяє В.О. Пономарьова? 3. У чому відмінності теорій Попова-Годона та Калвеліса? 4. Які класифікації використовують у разі вторинних деформацій зубних рядів? 5. Які особливості ортопедичного лікування хворих із вторинними деформаціями зубних рядів? 6. У чому полягають конструктивні особливості застосування знімних мостоподібних протезів? 455-4 Ортопедичне лікування у разі захворювань тканин пародонта ЗАХВОРЮВАННЯ ТКАНИН ПАРОДОНТА Захворювання тканин пародонта - це велика група різних за етіологією та патогенезом уражень тканин ротової порожнини. Хвороби пародонта по стійно прогресують, тому їх значення як загальномедичної проблеми пояс нюється значним поширенням, втратою великої кількості зубів, появою ясен них та пародонтальних кишень, зниженням реактивності організму. Питання етіології детально висвітлюються у підручниках з терапевтичної стоматології. Тут будуть розглянуті клінічна та патоморфологічна характери стики різних форм захворювань тканин пародонта. які визначають тактику та обсяг ортопедичної допомоги. \ Клінічно системне захворювання тканин пародо/іта (пародонтоз, пародон- тит) супроводжується резорбцією коміркового відростка і коміркової частини, утворенням патологічної ясенної кишені, гноєтечею з неї, гінгівітом та функ ціональним їх перевантаженням. Термін "травматична оклюзія" запропонував P.R.Stillman у 1919 p. Для характеристики та визначення перевантаження тка нин пародонта були й інші терміни: "травматична артикуляція", "функціональ ний травматизм", "патологічна оклюзія", "функціональне травматичне переван таження зубів" тощо. За механізмом розвитку розрізняють три види травматичної оклюзії: пер винну, вторинну та комбіновану. Первинна травматична оклюзія розвивається на тлі неураженого (інтакт ного) пародонта в результаті дії надмірного за величиною або зміненого за на прямком оклюзійного навантаження. Звичайно перевантаження зубів за вели чиною та зміненого за напрямком буває у разі підвищеного прикусу на плом бах, вкладках, поодиноких коронках або мостоподібних протезах, нераціональ ного розміщення кламерів у разі форсованого або нераціонального ортодон- тичного лікування. У людей похилого віку перевантаження спричинюється втратою зубів, патологічною стертістю твердих тканин останніх, зниженням висоти прикусу, порушенням функції скронево-нижньощелепного суглоба та жувальних м'язів. Іншою характерною особливістю первинної травматичної оклюзії є обме женість зони ураження зубного ряду - зміни спостерігаються тільки у групі зубів, які перевантажені. 456 Значну роль у виникненні патологічних процесів у тканинах пародонта відіграють парафункції. Характерним проявом парафункції є бруксизм. Упер ше в літературі бруксизм описав Е. Karoly (1902), тому в спеціальній літера турі бруксизм ще називають феноменом Каролі. Бруксизм проявляється знач ним стисненням зубних рядів або своєрідними скреготливими рухами нижньої щелепи. У разі таких станів обов'язково відбувається перевантаження тканин пародонта. До парафункцій також належать прикушування та смоктання язи ка, втягування між зубними рядами слизової оболонки губ, щік, розташування язика між зубними рядами, натискання язиком на фронтальні зубі. Вторинна травматична оклюзія на тлі захворювань тканин пародонта ви никає в результаті патологічних змін у них. За таких умов навіть звичайне навантаження на зубні ряди буде перевищувати компенсаційні можливості при леглих тканин і перетворюватися у травмівний чинник. У такому разі будуть спостерігатися на протязі всього зубного ряду дегенеративні та запальні про цеси, які супроводжуються резорбцією кісткової тканини коміркових відрост ка і частини, гінгівітами, утворенням патологічних кишень. Резорбція кістко вої тканини зубних комірок призводить до порушення будови та функції паро донта. Це стає пусковим механізмом біомеханічних змін зубів та прилеглих тка нин. За такої умови порушуються нормальні взаємовідношення поза- та внут- рішньокоміркової частини зуба (мал. 210). Оголюється шийка і збільшується позакоміркова частина зуба, що є од ним із патологічних механізмів у розвитку вторинної травматичної оклюзії. Клінічна картина вторинної травма тичної оклюзії дуже різна і залежить від віку хворого, форми захворювання (па- родонтит, пародонтоз), його важкості та стадії розвитку тощо. Під час проведення диференційної діагностики необхідно брати до уваги такі важливі моменти. За наявності первинної травматичної оклюзії чітко простежують ся локалізовані зони ураження у ділян ках одного або кількох зубів, на які при падає підвищене функціональне наванта ження у разі дії травмівних чинників, тоді як у неперевантажених зубів таких змін немає. За наявності вторинної травматич ної оклюзії первинно уражаються ткани ни пародонта усіх зубів. Іншою важливою ознакою є те, що у разі первинної травма- Мал. 210. Схематичне зображення тичної оклюзії можна виявити зони пато- коронки та кореня зуба (пояснення у логічної стертості зубів, у разі вторинної тексті) т а к а стертість відсутня. 457 Ортопедичне лікування у разі захворювань тканин пародонта Проведення диференційної діагностики за наявності комбінованих (по єднаних) форм перевантаження зубів, коли є ознаки первинної і вторинної трав матичної оклюзії, викликає значні труднощі. У такому разі виявлення чинників, які діють на тлі захворювань тканин пародонта, має вирішальне значення для постановки правильного діагнозу та складання плану комплексного лікуван ня. Поліетіологічність запально-дистрофічних процесів у тканинах пародон та, відсутність виявлених причин їх розвитку не дозволяють застосовувати нині етіотропне лікування, яке в основному спрямоване на патологічні ланки хво роби. Тому визначальною у загальній комплексній терапії є роль ортопедич них методів лікування захворювань тканин пародонта. КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ТКАНИН ПАРОДОНТА В Україні та інших країнах СНД прийнята термінологія і класифікація захворювань тканин пародонта, затверджена на XVI пленумі Всесоюзної спілки стоматологів (листопад 1983 p.). Ця класифікація може бути використана для наукової, педагогічної та лікувальної роботи. У ній використано нозологічний принцип систематизації хвороб пародонта, які схвалені ВООЗ. I. Гінгівіт — запальне ураження ясен, зумовлене/лесприятливою дією місце вих та загальних чинників, яке перебігає без порушення цілісності зубо-ясен- ного прикріплення. Форма: катаральна, гіпертрофічна, виразкова. Переребіг: гострий, хронічний, загострення, ремісія. Важкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий. Поширеність процесу: локалізований, генералізовании. II. Пародонтит — запальне ураження тканин пародонта, яке характери зується прогресивною деструкцією періодонта та кісткової тканини. Перебіг: гострий, хронічний, загострення, ремісія. Важкість перебігу: легшії, середньої важкості, важкий. Поширеність процесу: локалізований, генералізовании. III. Пародонтоз — дистрофічне ураження тканин пародонта. Перебіг: гострий, хронічний, загострення, ремісія. Важкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий. Поширеність процесу: локалізований, генералізовании. IV. Ідіопатичні захворювання тканин пародонта з прогресивним лізисом тканин. V. Пародонтоми — пухлини та пухлиноподібні процеси в тканинах па родонта. В Україні прийнято використовувати класифікацію захворювань тканин пародонта М.ФДанилевського (1994). І. Запальні ураження: 458 1. Папіліт, гінгівіт. Форма: катаральний, гіпертрофічний, виразковий, атрофічний. Перебіг: гострий, хронічний. Глибина ураження: м'які тканини, остеопороз міжкоміркових перегородок. Поширеність: обмежений, дифузний. 2. Локалізований пародонтит: Форма: катаральний, гіпертрофічний, виразковий, атрофічний. Перебіг: гострий, хронічний. Глибина ураження: м'які тканини, коміркові відросток та частина. Ступінь розвитку: початковий, І, II, III Поширеність: обмежений. II. Дистрофічно-запальні: 1. Генералізовании пародонтит. Перебіг: хронічний, загострення, стабілізація. Ступінь розвитку: початковий, І, II, III. Поширеність: дифузне ураження пародонта. III. Прогресивні ідіопатичні захворювання пародонта: 1. Які супроводжують захворювання крові: лейкоз, цитопічна нейтропенія, агранулоцитоз. 2. Гістіозцитоз X, хвороба Леттера-Зіве, хвороба Хенда—Шюллера— Крісчена, еозинофільна гранульома. 3. Які супроводжуть порушення обміну: хвороба Німана—Піка, хвороба Гоше, синдром Папійона—Лефевра. 4. У разі вроджених захворюваннь: хвороби Дауна, акаталазії, десмодонтозу. IV. Продуктивні процеси (пародонтоми): доброякісні, злоякісні. Усі захворювання тканин пародонта прийнято поділяти на системні та вогнищеві. До системних відносять пародонтоз та генералізовании пародон тит, до вогнищевих — пародонтити окремих зубів та первинний травматичний синдром, що розвивається за умови первинної травматичної оклюзії. ГІНГІВІТИ Гінгівіт — запальне ураження слизової оболонки ясен. Причинами виник нення катаральною гінгівіту звичайно бувають аномалії зубо-щелепної систе ми, негативний вплив зубних протезів, незадовільний гігієнічний догляд за ро товою порожниною. До місцевих причин відносять під- та над'ясенний зубний камінь, широкий або подовжений край штучної коронки, краї пломби, що на висають, вкладок, відсутність міжзубних контактів. Причини виникнення гінгівітів у клініці ортопедичної стоматології мож на поділити на ті, що пов'язані з використанням незнімних зубних протезів, та 459 Ортопедичне лікування у разі захворювань тканин пародонта Мал. 2 1 1 . Зображення руху харчово го комка за наявності вираженого по яса штучної коронки (а) та за відсут ності його (б) ті, що пов'язані з використанням знімних конструкцій (часткових, бю- гельних) зубних протезів. Штучні коронки, які нещільно охоплюють шийку зуба, або задовгі їх краї травмують тканини маргінального пародонта, що з часом призводить до ураження останніх запальним процесом. Набряк, який обов'язково виникає за наявності запального ураження, поси лює травмівну дію неякісної коронки. До таких ускладнень призводять і пластма- сові коронки, якщо їх краї уведено в ясенну борозну. Механічна травма ясенного краю можлива за відсутності анатом ічного пояса зуба внаслідок анатомічного розвитку або у разі його нахилу. Гінгівіт виникає також у разі неправильного моделювання штучної корон ки, на якій не відтворено пояс зуба та контактний пункт. Ураховуючи вище сказане та знаючи функціональне призначення пояса зуба для відведення хар чового комка від ясенного краю, ми розуміємо механізм уникнення гінгівіту і можливі шляхи запобігання цьому ускладненню (мал. 211). ' У разі неправильно створеного краю знімного протеза може виникати сероз ний або гіпертрофічний гінгівіт. Звичайно побічна дія знімного протеза на маргі нальний пародонт пов'язана з його конструкцією. Механізм виникнення травма тичного ураження тканин пародонта пов'язаний з мікроекскурсіями протеза у по перечному та вертикальному напрямках під час жування та ковтання їжі. У ре зультаті цього ясенний край буде піддаватися дії двох твердих тіл: з одного боку — базису протеза, а з другого — зубів. На мал. 212 представлена схема ураження тка нин маргінального пародонта під час вертикальних рухів протеза. Профілактика виникнення гінгівітів зводиться до: 1) своєчасного лікування аномалій розвитку зубо-щелепної систе ми; 2) створення контактних пунктів у разі відновлення анатомічної будови зуба пломбуванням; 3) застосування литих вкладок; 4) суворого контролю за якістю штучних коронок. Профілактичні заходи щодо запо бігання виникненню гінгівітів у разі протезування знімними протезами пе редбачають насамперед ліквідацію за пальних уражень у тканинах маргі- Мал. 212. Схематичне зображення дії пального пародонта. Ефективним є ви краю протеза на тканини маргінально- користання за показаннями бюгельних го пародонта (пояснення у тексті) протезів замість пластинкових. 460 ВИДИ ШИНУВАННЯ ТА КЛАСИФІКАЦІЯ ШИН Розрізняють тимчасове та постійне шинування зубів у разі лікування за хворювань тканин пародонта. Шини, в свою чергу, діляться на тимчасові та постійні, а також на знімні і незнімні. Тимчасові шини застосовують на незначний термін, після чого їх видаля ють. Залежно від мети лікування даним видом шинування час користування ними може складати від кількох тижнів до місяців. Тимчасове шинування про водять для іммобілізації зубів під час терапевтичного або хірургічного ліку вання, що поліпшує умови для репарації тканин та закріплення ефекту від ліку вання. Цей вид шин широко застосовують також під час підготовки до ортопе дичного лікування як ретенційні апарати. За допомогою такого шинування збе рігають зуби, що залишилися, у період підготовки ротової порожнини до про тезування. Тимчасове шинування доцільно проводити перед вибірковим при шліфовуванням зубів у розвинутих стадіях пародонтиту, а також застосовува ти протягом усього періоду комплексного лікування, до моменту фіксації по стійного шинувального апарату. На початковому етапі лікування тимчасове шинування дозволяє ліквідувати травматичний чинник, який ушкоджує тка нини пародонта, та негативну дію патологічної рухомості зубів. Тимчасове шинування дозволяє ефективно вирішити питання видалення чи збереження рухомих зубів. Значення тимчасового шинування не можна недооцінювати у плані забез печення успіху лікування, його необхідно розглядати як один із елементів ліку вально-профілактичного режиму. Необхідно зазначити, що поділ шин на тимчасові та постійні певною мірою є умовним і деколи між ними не можна провести чіткої межі. Постійні шини застосовують як лікувальні апарати для іммобілізації зубів на тривалий період. Хворі такими шинами користуються постійно. Незнімні шини. Оцінюючи незнімні шини щодо їх лікувальних властиво стей у порівнянні зі знімними, слід зазначити, що незнімні мають незаперечні переваги, оскільки забезпечують надійну фіксацію рухомих зубів, утворюючи з них єдиний блок, який може протидіяти як єдине ціле горизонтальним та вер тикальним силам, що виникають під час жування. Залежно від виду стабілі зації зубних рядів застосовують велику кількість конструкцій незнімних шин та шинувальних мостоподібних протезів. Найбільша кількість шин розробле на та запропонована для фронтальної групи зубів, що пов'язано з особливостя ми атрофії коміркової частини нижньої щелепи в ділянці фронтальних зубів, а також вищими естетичними вимогами, які ставляться до даної групи зубів. До недоліків незнімних шин слід віднести необхідність значного зпрепа- рування твердих тканин зубів, що складає значні труднощі для лікаря стома- толога-ортопеда та хворого. Серйозним недоліком незнімних шин є також утворення ретенційних пунктів, де затримуються залишки їжі, що створює не- 461 Ортопедичне лікування у разі захворювань тканин пародонта безпеку ураження твердих тканин зубів каріозним процесом, значно погіршує гігієнічний догляд за ураженими ділянками зубного ряду. Стрімкий розвиток стоматологічної індустрії дозволяє нині використову вати незнімні конструкції шин як ефективний метод лікування захворювань тканин пародонта. |