Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
Мал. 183. Стандартна.шина.для С т е п а н о в и м > я к и й п і д н е б і н н у пластинку міжщелепної фіксації (за В.С.Василь- „ ., . „ •_ євим): а - загальний вигляд; замінив на дугу (мал. 184). У разі переломів б — шина на моделі нижньої щелепи за межами зубного ряду 415 Щелепно-лицева ортопедія використовується зубо-ясенна шина з похилою площадкою та дротяні шини з ковзкими шарнірами. Для фіксації щелеп використовують пластмасові шини. Різні модифікації шин із швидкотвердіючої пластмаси за пропонували Г.А.Васильєв, І.Є.Корейко, М.Р.Марей, Р.М.Гардашніков, Е.Я.Ва- Мал. 184. Шина Степанова ре С Суть ВИГО товлення шин із цього ма теріалу полягає у тому, що їх формують за металевим шаблоном дугоподібної форми. Попередньо на зубах прикріплюють поліамідну нитку з пластмасови ми намистинками. Пластмасові шини негативно впливають на тканини маргі нального пародонта, що й обмежує їх застосування. ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ У РАЗІ ЗАСТАРІЛИХ ПЕРЕЛОМІВ ЗІ СТІЙКО ЗМІЩЕНИМИ УЛАМКАМИ ТА ДЕФЕКТАМИ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ Крім переломів, що неправильно зрослися, можуть спостерігатися ще й пе реломи з дефектом кісткової тканини. Дефекти кісткової тканини бувають не великі, що не перевищують 1 см, і великі, понад 1 см. У першому випадку мож на виготовляти мостоподібні протези за умови збереження на кожному із уламків двох і більше нерухомих зубів. За наявності значних дефектів викори стання мостоподібних протезів протипоказано через такі критерії. Опори мос- топодібних протезів дуже швидко розхитуються, їх доводиться видаляти. Мікрорухомість призводить до розцементування коронок. Протез може пола матися. Уразі значних дефектів показано знімне протезування. І.М.Оксман зап ропонував свою конструкцію знімного протеза з одно- та двосуглобовими з'єднаннями (мал. 185). v У разі першого варіанту два готові знімні протези (для кожного із уламків) уводять у ротову порожнину і фіксують за допомогою звичайних гнутих дро тяних кламерів. З обох протезів знімають відбитки і відливають модель. Потім у більшу частину протеза уварюють стержень, який закінчується кулькою, у другий уварюють коробочку, яка відкрита догори і в якій на пазах фіксують жувальну поверхню. Після завершального введення протезів у ротову порож нину коробочку заповнюють мідною амальгамою і ВВОДЯЇЬ ДО неї шароподібне з'єднання на жувальну поверхню. Хворого просять протягом 15 хв здійснювати жувальні рухи. За цей час порожнина в амальгамі формується у відповідності з рухами нижньої щелепи, після чого амальгама твердне, і протез є готовим. У разі другого варіанту, який запропонований І.М.Оксманом, виготовляють металеву конструкцію у вигляді стержня довжиною 3-4 мм з кульками діамет- 416 ром 4-5 мм на обох кінцях та знімний про тез із кламерами. Потім розрізають протез на дві частини у ділянці, відповідній дефекту кісткової тканини. По краях протезів, відсту паючи по 1-2 мм, випилюють заглиблення величиною 6-7 мм та діаметром 7 мм. Ці за глиблення заповнюють мідною амальгамою, вкладають у них кульки і витримують до зат вердіння амальгами. Хворому пропонують здійснювати жувальні рухи, в результаті чого амальгама у заглибленнях формується у відповідності з цими рухами. Другий варіант шарнірного знімного протеза Оксмана використовується за наяв ності значних дефектів кісткової тканини та в разі значної рухомості уламків. На практиці знайшов застосування шарнірний знімний протез, запропонова- Мал. 185. Конструкція суглобового н и й Б.Р.Вайнштейном. У якості шарніра протеза Оксмана (пояснення у тексті) __ „ „ \ у " * / Т у Т використовують пружину, введену в гільзи, які вварені у базис протезів для кожного уламка. ПЕРЕЛОМИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ, ЩО НЕПРАВИЛЬНО ЗРОСЛИСЯ У разі переломів щелеп необхідно своєчасно та кваліфіковано надати спе ціалізовану медичну допомогу, провести ранню обробку рани та своєчасну фіксацію уламків. За таких умов уламки щелеп зростаються без ускладнень і в правильному положенні. Наслідком порушення однієї з цих умов є те, що ще лепні кістки заживають зі зміщенням уламків, у результаті чого утворюються переломи, які неправильно зрослися, а рана м'яких тканин заживає з утворен ням грубих рубців, що обмежують рухи нижньої щелепи, губ, щік, язика. Характер таких деформацій дуже різний. Утворення переломів, що не правильно зрослися, характеризуються морфо-функціональними порушення ми зубо-щелепної системи, локалізацією перелому, ступенем невідповідності уламків, важкістю деформації. Звичайно змінюється зовнішній ви гляд хворого. Так, у разі переломів верхньої щелепи, що неправильно зросли ся, спостерігається подовження обличчя та напруженість м'яких тканин при- ротової ділянки. Часто виникає асиметрія обличчя. Зміщення уламків нижньої щелепи призводить до зміни положення суглобових головок, що, в свою чергу, спричиняє порушення функціонування скронево-нижньощелепного суглоба, дисфункцію жувальних м'язів. Зміна положення уламків щелеп призводить до 417 Щелепно-лицева ортопедія порушення мови переважно за рахунок зменшення об'єму ротової порожнини. Ортопедичне лікування у разі переломів, що неправильно зрослися, з незнач ним порушенням функції не зумовлює особливих труднощів. Клінічна картина характеризується ступенем оклюзійних порушень у горизонтальній площині. Грунтуючись на вищесказаному, хворих поділяють на три групи. У хворих першої групи наявний горбковий вид оклюзійних контактів, у другої зуби кон тактують тільки бічними поверхнями, у хворих третьої групи змикання зубів повністю відсутнє. Метод лікування у разі переломів, що неправльно зрослися, звичайно хірур гічний, тобто проводиться репозиція уламків з наступною їх іммобілізацією. У разі відмови хворих від хірургічного лікування застосовують протетичні, орто педичні, апаратурно-хірургічні методи лікування. Тактика проведення лікувальних заходів залежить від наявності зубів на щелепах. Лікування хворих з переломами, що неправильно зрослися, за наявності повністю збережених зубних рядів має свої особливості. Насамперед необхід но звертати увагу на вік хворого. Так, якщо є ознаки відкритого прикусу, то у молодому віці добрі результати дають ортопедичні методи, тоді як у хворих похилого віку з такою ж патологією ефективним буде зішліфування зубів, на яких фіксується прикус, або навіть їх видалення. Такої тактики необхідно дот римуватися і за наявності інших патологічних прикусів, звертаючи особливу увагу на вік хворих. З ортопедичних конструкцій найширше використовують пластмасові капи- коронки, суцільнолиті коронки, металокерамічні та металопластмасові капи або коронки, суцільнолиті дугові протези, а в дуже складних випадках - розбірні протези. У складніші умови лікар-ортопед потрапляє у разі лікування хворих з пе реломами, що неправильно зрослися, з наявними дефектами зубних рядів. Го ловним завданням тут є відновлення цілісності зубних рядів, нормалізація ок люзійних співвідношень та відновлення зовнішнього вигляду хворого. Серед найважливіших ортопедичних конструкцій є незнімні мостоподібні та знімні види зубних протезів. Особливу увагу слід приділяти стану тканин пародонта зубів, які залиши лися, з точки зору можливості їх використання як опор під ортопедичні конст рукції. Залежно від локалізації дефекту, кількості втрачених зубів, виражених оклюзійних змін після переломів, що неправильно зрослися, використовують ортопедичні конструкції зубних протезів. Дефекти у фронтальній та бічній Ділянках відновлюють суцільнолитими комбінованими мостоподібними про тезами. За наявності перехресного прикусу застосовують знімні види зубних протезів зі включенням до них, якщо необхідно, литих оклюзійних накладок. Нерідко виникають значні труднощі зі зняттям відбитків зі щелеп. У такому разі необхідно виготовляти індивідуальні або ж розбірні ложки. Шляхи введен ня та виведення протезів вивчають за допомогою паралелометрії. 418 НЕСПРАВЖНІ СУГЛОБИ Несправжній суглоб утворюється за відсутності консолідації у місці пере лому протягом подвійного або потрійного терміну, необхідного в середньому для зрощення його. Переломи нижньої щелепи, які не зрослися, виділяють в окрему групу так званих несправжніх суглобів, або псевдоартрозів. Причини утворення несправжнього суглоба можуть бути як загального, так і місцевого характеру. До загальних необхідно віднести захворювання, які зни жують реактивність організму і порушують репаративні процеси в кістці (тубер кульоз, авітамінози, дистрофії, судинні захворювання, порушення обміну речо вин, хвороби залоз внутрішньої секреції). Причинами місцевого характеру є: — несвоєчасне вправлення уламків, їх недостатня іммобілізація або, на впаки, раннє зняття шини; — значні розриви м'яких тканин та проникнення їх між уламки кісток; — переломи щелеп з дефектом кісткової тканини понад 2 см; — відшарування окістя щелепи на значній площі; — довготривалі травматичні остеомієліти щелепи. Клінічна картина у разі несправжнього суглоба нижньої щелепи визна чається ступенем рухомості уламків, напрямком їх зміщення, положенням уламків відносно один одного та верхньої щелепи, кількістю зубів на фрагмен тах, станом тканин пародонта, величиною кісткового дефекту, локалізацією несправжнього суглоба, наявністю рубців слизової оболонки і їх чутливістю. Рухомість уламків визначають пальпацією. Інколи зміщення уламків спо стерігається під час рухів нижньої щелепи. Для постановки діагнозу необхідне крім клінічного ще й рентгенологічне дослідження. Залежно від локалізації ушкодження, кількості зубів на уламках та величи ни кісткового дефекту І.М.Оксман виділяє чотири групи несправжніх суглобів: 1. На фрагментах є по 3-4 зуби: а) з дефектом щелепи до 2 см; б) з дефектом щелепи більше ніж 2 см. 2. На фрагментах є 1-2 зуби. 3. Дефекти нижньої щелепи з беззубими фрагментами: а) з одним беззубим фрагментом; б) з двома беззубими фрагментами. 4. Двобічний дефект нижньої щелепи: а) за наявності зубів на середньому фрагменті, але за відсутності їх на бічних уламках; б) за наявності зубів на бічних уламках і за відсутності їх на середньому. За класифікацією В.Ю.Курляндського виділяють три групи несправжніх суглобів: 1) переломи, що не зрослися у межах зубного ряду, за наявності зубів на уламках; 419 Щелепно-лицева ортопедія 2) переломи, що не зрослися, у межах зубного ряду за наявності беззубих уламків; 3) переломи, що не зрослися, поза межами зубного ряду. Утворення несправжнього суглоба нижньої щелепи зумовлює зміни у фун кціонуванні зубо-щелепної системи. Порушуються функції ротової порожни ни, насамперед моза йде про відкушування та пережовування їжі, ковтання, мову. Змінюється зовнішній вигляд хворого. Страждає функція жувальних м'язів та скронево-нижньощелепного суглоба. Порушується координована ро бота правої та лівої груп жувальних м'язів і суглобів. Лікування у разі переломів, що не зрослися, має бути хірургічне — кістко ва пластика з наступним протезуванням зубного ряду. Ортопедичне лікування без відновлення цілісності кістки здійснюється тільки за відсутності показань до операції, за наявності важких соматичних захворювань, у разі виснаження організму та відмови хворого від хірургічного втручання. Ортопедичні методи лікування застосовують і в інших випадках, коли хірургічний метод відкладається на невизначений період. Ортопедичне лікування таких хворих полягає у тому, щоб частини протеза, які розміщуються на уламках щелепи, з'єднувалися рухомо, не перешкоджаючи зміщенню уламків щелеп. Відновлення цілісності зубного ряду звичайними зуб ними протезами призведе до функціонального перевантаження опорних зубів. Знімний пластинковий протез без шарніра можно застосувати, тільки за умови зміщення уламків до присередньої лінії без вертикальних рухів., Вибір ортопедичних конструкцій зубних протезів визначається клінічною картиною. Наявність на уламках достат ньої кількості зубів зі здоровими ткани нами пародонта, незначною рухомістю уламків, їх правильне розміщення доз воляє застосувати шарнірні мосто- подібні протези. Конструкція знімного протеза у такому разі буде ефективною тоді, коли її зробити рухомою, викорис тавши шарніри. Для з'єднання частин протезів у разі несправжнього суглоба застосовують різноманітні шарніри (І.М.Оксмана, Є.І.Гаврилова, З.В.Коппа, В.Р.Вайнш- тейна, В.Ю.Курляндського; мал.186). Технологія виготовлення знімних зубних протезів із шарнірними з'єднан- Мал. 186. ЗНІМНІ протези у разі не- J F • . гт- справжніх суглобів: а - Гаврилович, нями має свої особливості. Після виго- б— Вайнштейном товлення пластинкового протеза зви- 420 чайним способом його розпилюють на дві частини у місці розміщення несправ жнього суглоба. Під штучними зубами з язикового боку створюють ложе для шарніра. Дротяний шарнір Є.І.Гаврилова фіксується самотвердіючою пласт масою. Шарнір Гаврилова вигинається з дроту. Він являє собою дві петлі, з'єднані між собою, що розміщуються одна — у вертикальній, а друга — в гори зонтальній площинах. Змінюючи розміри петель, можна регулювати ампліту ду переміщення частин протеза у потрібному напрямку. Для шарніра І.М.Оксмана, відступивши на 1-2 мм від лінії розпилу, з язикового боку обох частин протеза висвердлюють заглиблення діаметром 7 мм. У заглиблення укладають гільзи, заповнені амальгамою, і вставляють шарнір. Протез фіксують на щелепі на 20-30 хв; в цей час хворий користується ним, формуючи шарнірний суглоб (див. мал. 185). У протезі Б.Р.Вайнштейна (мал. 186, б) гільзи із внутрішнім діаметром до 2 мм та довжиною 1 см вставляють в обидві частини з боку розтину, а між ними розміщують з'єднувальну пружину, яка забезпечує можливість рухів уламків у різних напрямках. З.В.Копп запропонував три типи шарнірів. Шарнір першого типу являє со бою стальну пластинку з двома отворами, через які введені осі. Шарнір забезпечує вертикальні рухи частин протеза. Шарнір другого типу складається із стальної пластинки, обидва отвори якої з'єднані прорізом. Це забезпечує вертикальні та го ризонтальні рухи. Шарнір третього типу складається з ромбоподібної головки, при паяної до коронки; головку вводять у трубку, яка закріплена у протезі. Слід зазначити, що шарнірні, або рухомі, протези можна використовувати за умови вертикального зміщення уламків. У разі зміщення уламків у горизон тальній площині, зближення або віддалення уламків один від одного та за на явності дефекту в підборідній ділянці можно рекомендувати нешарнірний про тез І.М.Оксмана. Виготовляється він у два етапи: 1. Зняття відбитків із кожного уламку. За отриманими моделями виготов ляють тільки частини базису із кламерами та похилими площинами і прово дять припасування у ротовій порожнині. 2. Повторно знімають відбиток з бічними частинами базису за умови зімкну тих зубів і приєднують до бічних частин базису середню частину протеза. Бічні частини базису з похилими площинами розміщують за умови змикання щелеп у положенні їх центрального співвідношення. Відбиток знімають гіпсом за умо ви інтактних щелеп. Рідкий гіпс уводять у присінок ротової порожнини без відбиткової ложки, заповнюючи ним простір, який утворився унаслідок дефекту щелепи, потім покривають гіпсом передні ділянки шин та різальні краї передніх зубів верхньої щелепи. Отримані моделі закріплюють в оклюдаторі і додають до бічних частин базису передню частину протеза. З готового протеза знімають похилі площини, оскільки вони вже більше не потрібні. Виготовлений протез за способом І.М.Оксмана заміщує дефект і разом з тим служить розпіркою між щелепними уламками, одночасно перешкоджаю чи їх зближенню. 421 Щелепно-лицева ортопедія КОНТРАКТУРА ЩЕЛЕП Контрактура щелеп характеризується обмеженням або неможливістю відкривання рота внаслідок патологічних змін м'яких тканин, функціонально пов'язаних зі скронево-нижньощелепним суглобом. Найчастішими причина ми є рефлекторне тонічне скорочення жувальних м'язів за умови різних пато логічних станів (правець, запальні процеси даної ділянки, анкілоз скронево- нижньощелепного суглоба, рубцеві зміни прищелепних тканин, слизової обо лонки, м'язів, підшкірної жирової клітковини). До основних чинників, які зу мовлюють нижньощелепні контрактури, необхідно віднести неправильну пер винну обробку ран та довгу міжщелепну фіксацію уламків щелеп без своєчас ної лікувальної гімнастики. Головними патогенетичними ланками є рефлек торно-м'язові механізми, утворення рубцевої тканини та її негативна дія на функцію нижньої щелепи. Клінічно розрізняють нестійкі і стійкі контрактури щелеп. За ступенем відкривання рота контрактури поділяють на легкого сту пеня (2-3 см), середнього (1-2 см) та важкого (до 1 см) ступеня. Рефлекторно-м'язові контрактури виникають у разі переломів щелеп у місцях прикріплення м'язів, які піднімають нижню щелепу. До контрактури щелеп призводить подразнення рецепторного апарату м'язів продуктами роз паду ушкоджених м'язів та гострими краями уламків щелеп. Рубцеві контрактури залежно від того, які тканини ушкоджені — шкіра, слизова оболонка або м'яз, називаються дерматогенними, міогенними або зміша ними. Поділ контрактур на рефлекторно-м'язові та рубцеві не є обов'язковим, але в окремих випадках ці процеси один одного не виключають. Запобігання виникненню контрактур повинно включати: запобігання роз витку грубих рубців шляхом правильної та своєчасної обробки ран, своєчасної іммобілізації уламків, своєчасної міжщелепної фіксації уламків у разі переломів у місцях прикріплення м'язів, щоб не виникла м'язова гіпертонія, застосуван ня у ранній період лікувальної гімнастики. Лікування у разі контрактур може бути консервативним, хірургічним або комбінованим. До консервативних методів лікування належать медикаментоз не, фізіотерапевтичне, а також лікувальна гімнастика та механотерапія. Меха нотерапія контрактур ставить за мету насильне, за допомогою механічних при стосувань та спеціальних апаратів, відкривання рота. Цей спосіб отримав на зву пасивної механотерапії. У разі активної механотерапії зворотний рух ниж ньої щелепи здійснюється з подоланням протидії пружини механотерапевтич- ного апарату. Засобами механотерапії можуть бути дерев'яні та гумові клини, конуси, які розміщують між зубами на 2-3 год або до перших ознак появи болю. Досконалішими способами механотерапії є апаратурні. Незважаючи на велику кількість апаратів, усі вони побудовані за єдиними принципами: скла даються із жорстко з'єднаних між собою внутрішньоротових частин, які опи раються на зубні ряди, та позаротової частини, оснащеної силовими елемента ми (гумова тяга, пружина). Величина сили в таких апаратах звичайно може 422 дозуватися. У стандартних апаратах внутрішньоротова частина являє собою металеві відбиткові ложки, а в індивідуальних — виготовлену зубо-ясенну шину. Тривалість механотерапевтичних процедур визначається індивідуально. Бажа но механотерапію проводити в комплексі з фізіотерапевтичними методами ліку вання та лікувальною гімнастикою. |