Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
ТЕОРІЇ АРТИКУЛЯЦІЇ ТА ЇХ ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ КОНСТРУЮВАННЯ ПОВНИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ Для створення штучних зубних рядів велике значення має знання ступеня перекриття верхніми різцями нижніх, залежність між глибиною перекриття, нахилом суглобового шляху та висотою горбків і кривою лінією Шпеє, що доз воляє забезпечити стійкість штучних зубів та створити умови для ефективно го використання повних знімних протезів. Необхідно зазначити, що існують різні точки зору щодо компенсаційної теорії. її прибічниками є Б.Н. Бинін, Б. Б. Брандсбург, Канторович. Опонентом компенсаційної теорії виступав А.Я. Катц. Значний вклад у вирішення цієї про блеми вніс Бонвіль, який у результаті своїх клінічних досліджень знайшов за кономірність між елементами жувального апарату. На основі своїх досліджень Бонвіль розробив декілька законів артикуляції, що мають безпосереднє зна чення для конструювання штучних зубних рядів. І. Між серединами суглобових головок з кожного боку і точкою контакту 380 різальних поверхонь нижніх центральних різців розміщується простір у 10 см, величина якого коливається в дуже незначних межах. Таким чином утворюється рівносторонній трикутник зі сторонами 10 см. 2. Глибина перекриття у ділянці різців не є довільною, а залежить від висо ти горбків молярів та премолярів, від положення цих зубів у щелепній дузі і від кривизни всієї дуги. Висота горбків поступово зменшується від премолярів до молярів. 3. Різці керують усіма рухами нижньої щелепи в напрямку до верхньої, подібно як ікла у деяких тварин. Якщо різці верхньої щелепи не перекривають нижніх різців, то моляри і премоляри, відповідно, не можуть мати достатньо розвинутих горбків, а якщо горбки і є, то вони стираються протягом якогось проміжку часу. 4. Під час жування у разі рухів нижньої щелепи вліво зовнішні і внутрішні горбки молярів з лівого боку переміщуються на відповідні горбки верхньої щелепи, в той же час з правого боку нижньої щелепи зовнішні горбки пере міщуються на внутрішні горбки верхньої щелепи. Під час рухів щелепи вправо відбувається те саме, тільки у зворотному порядку. Крім того, Бонвілю удалося встановити, що незначні особливості форми зубів і зубних рядів залишаються у суворій відповідності і взаємно доповню ють один одного (цит. за Гофунгом "Основьі протезного зубоврачевания", 1929)). Закони Бонвіля ще раз підкреслюють, як важливо під час конструювання штучних зубних рядів ураховувати взаємозалежність різних елементів арти куляційної ланки. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. У чому суть постановки штучних зубів у разі прогенічного та прогнатичного співвідношення щелеп? 2. Які особливості конструювання штучних зубних рядів за М.Є. Васильєвим? 3. Який порядок постановки штучних зубів на верхній та нижній щелепах? 4. Розкажіть теорії артикуляції та їх практичне значення для постановки штучних зубів. 5. Які основні закони Бонвіля необхідно застосовувати під час конструювання штучних зубних рядів? 6. У чому суть компенсаційної теорії, її недоліки, хто є її авторами? 381 ПЕРЕВІРКА КОНСТРУКЦІЇ ПОВНИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ Закінчивши постановку штучних зубів за одним із методів, зубний технік проводить попереднє моделювання базисів знімних протезів. Зокрема, краї воскового базису мають розміщуватися на позначених межах, мати товщину, яка відповідає функціональному відбитку. Краї мають бути гладенькими і за округленими. Зуби очищають від воску, моделюють їх шийки. Піднебінну поверхню жувальних зубів моделюють на одному рівні з по верхнею воскового базису. Для поліпшення фіксації протезів на нижній ще лепі проводять моделювання невеликих під'язикових відростків у ділянці жу вальних зубів. Після того восковий базис із штучними зубами передають у клініку. Перевірка конструкції повних знімних протезів включає в себе низку дуже важливих і відповідальних етапів, а саме: перевірку постановки штучних зубів в оклюдаторі або артикуляторі, огляд моделей щелеп, перевірку воскового ба зису зі штучними зубами в ротовій порожнині. Перед уведенням воскового базису зі штучними зубними рядами в ротову порожнину необхідно 4 детально перевірити постановку зубів в оклюдаторі або артикуляторі. Звертають увагу на колір, розміри і форму зубів, величину різце вого перекриття. Недопустимо перекриття нижніх різців верхніми більше ніж на 1-2 мм, це може бути причиною порушення фіксації протезів. Перевіряють ступінь перекриття щічних горбків нижніх жувальних зубів однойменними верхніми, розміщення штучних зубів щодо гребеня коміркових відростка і час тини. Існує правило, згідно з яким нижні фронтальні зуби, жувальні зуби вер хньої та нижньої щелеп мають розміщуватися тільки посередині коміркових відростка і частини. Верхні фронтальні зуби повинні розміщуватися так: 2/3 штучного зуба — допереду від середньої лінії коміркового відростка, а 1/3 - досередини від неї. Наступним етапом є перевірка всіх оклюзійних контактів бічної групи зубів як із присінкового, так і з піднебінного боку. Виявлені недо ліки необхідно ліквідувати. Під час огляду робочих моделей звертають увагу на те, чи немає тріщин, згладження контурів протезного ложа, у разі виявлення таких або інших не доліків їх бракують. У такому випадку необхідно зняти новий функціональ ний відбиток і відлити нову модель. Для перевірки конструкції воскової композиції її обробляють спиртом і вводять у ротову порожнину, контролюючи правильність визначення міжком- іркової висоти й усіх компонентів центрального співвідношення щелеп. Міжко- міркову висоту перевіряють за допомогою анатомо-фізіологічного методу. Як свідчить досвід, найбільше помилок допускається на етапі фіксації централь ного співвідношення щелеп. Найхарактернішою помилкою є випинання ниж ньої щелепи вперед у прогенічне співвідношення. Під час перевірки воскової 382 композиції у такому разі спостерігається прогнатичне співвідношення зубних рядів, горбкове змикання жувальних зубів і збільшення міжкоміркової висоти на величину горбка. Між фронтальними зубами є щілина. Дещо рідше зустрі чаються такі помилки, як фіксація центрального співвідношення у бічній (правій або лівій) і ще рідше — задній оклюзії. Далі перевіряють ступінь щільності прилягання між зубами-антагоністами. Якщо виявляють недоліки, їх ліквідовують відразу. Особлива увага приділяється відповідності кольору, форми, величини зубів естетичним вимогам, зокрема, відповідності різальних країв фронтальних зубів лінії усмішки, лінії ікол, присередній лінії лиця. Для маскування постановку деяких штучних зубів з фронтальної групи проводять асиметрично. Перевірка конструкції протеза закінчується уточненням меж протезного ложа на моделі. Після перевірки воскової композиції знімного протеза в клініці його пере дають у зуботехнічну лабораторію для завершального моделювання воскового базису. ЗАВЕРШАЛЬНЕ МОДЕЛЮВАННЯ ВОСКОВИХ БАЗИСІВ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ Після закінчення перевірки воскової композиції знімних протезів перед гіпсу ванням та з метою полегшання їх обробки після полімеризації необхідно провес ти завершальне моделювання воскового базису майбутнього повного знімного протеза. Для цього зубний технік приклеює на всьому протязі край штучних ясен до моделі. Замінює воскову пластинку, яка покриває тверде піднебіння, на тон шу (1,5-2мм) і без дротяної дуги. Місця з'єднання з базисом уздовж усіх штуч них зубів згладжують. За наявності торуса твердого піднебіння або інших кістко вих випинів створюють ізоляцію у базисі шляхом покриття цих утворень на мо делі ізоляційними прокладками, а товщину базису відповідно збільшують. Шийки штучних зубів мають бути покриті воском на 0,5-1 мм, що сприяє їх надійному закріпленню у базисі. Віск між зубами оформляють у вигляді міжзубного сосоч ка трикутної форми. Поверхні штучних зубі в детально очищують від воску і чітко гравірують у ділянці шийок зубів для їх кращого закріплення у гіпсі кювети та для недопущення їх зміщення. У разі моделювання базису для нижньої щелепи воскову пластинку не замінюють, а базис роблять товстішим, ніж на верхній (2- 2,5 мм), через малі розміри протезного ложа і великої можливості його поломок. Після закінчення моделювання восковий базис разом з моделлю швидко проводять над полум'ям газового пальника і загладжують на воску всі нерівності, надаючи поверхні лискучого вигляду. Після закінчення моделювання воскової композиції її готують до гіпсування у стоматологічну кювету. 383 ГІПСУВАННЯ МОДЕЛЕЙ, СПОСОБИ ПАКУВАННЯ ПЛАСТМАСИ В СТОМАТОЛОГІЧНІ КЮВЕТИ. РЕЖИМИ ПОЛІМЕРИЗАЦІЇ Моделі з восковою репродукцією повного знімного протеза відбивають від рами оклюдатора і проводять гіпсування оберненим способом (див.мал. 95). Модель поміщають на декілька хвилин у воду. Замішують гіпс і заповнюють ним верхню частину кювети, в яку занурюють модель так, щоб зуби і штучні ясна розміщувалися над її бортами. Загіпсовують тільки модель. Гіпс згладжу ють на рівні бортів кювети і поміщають її на декілька хвилин у холодну воду. Після цього, знявши дно з основи кювети, нижню частину її з'єднують з верх ньою. Замішують гіпс і невеликими порціями заповнюють основу кювети, злегка похитуючи, щоб гіпс заповнив весь простір. Кювету закривають і поміщають під прес для видалення залишків гіпсу. Після кристалізації гіпсу половини кю вети роз'єднують або спочатку поміщають у киплячу воду для розплавлення воску. Якщо на поверхні води з'являться сліди воску, кювету витягують із води, роз'єднують і після видалення залишків воску висушують. Для запобігання з'єднанню пластмаси базису з гіпсом моделі і виключення можливості проник нення води у пластмасу поверхню моделі покривають шаром ізоляційного лаку („Ізокол"), розчином мила тощо. Суть оберненого способу гіпсування полягає у тому, що модель залишаєть ся у верхній частині кювети, а зуби переходять в її основу. Під час виготовлен ня повних знімних протезів раніше застосовували прямий метод гіпсування, коли як базисний матеріал використовували каучук, а штучні зуби виготовля лися з фарфору. Пакування пластмас у стоматологічні кювети — складний і відповідаль ний технологічний процес. Від ретельності його виконання будуть залежати фізико-механічні властивості готових базисів протезів. Пакування пластмасо вого тіста проводять тільки в охолоджені кювети. Нині в роботі зуботехнічних лабораторій використовують два способи пакування пластмаси в стоматологічні кювети — компресійний та ливарний. Перед тим як перейти до їх описання, необхідно розглянути процес підготовки акрилових пластмас до пакування. Для отримання виробу з високими фізико-механічними властивостями необхідно, щоб процес полімеризації проходив за оптимальних умов, а саме: необхідні оптимальне співвідношення мономера та полімера, повне дозріван ня пластмасового тіста, створення та суворе дотримання температурного і ча сового режиму полімеризації. Приготування пластмасового тіста проводять у скляній або фарфоровій посудині. Оптимальними є об'ємні співвідношення мономера до полімера як 1:3. Спочатку наливають мономер, а потім насипають порошок, використовуючи для цього мірники. Суміш добре змішують і посу дину закривають, щоб не було випаровування мономера. Точного співвідно- 384 шення мономера та полімера визначити не вдається через те, що гранули по лімера мають різну форму. Але потрібно використовувати інструкції заводу- виробника, де точно вказуються пропорції мономера та полімера. На практиці кількість мономера беруть з надлишком, але після насичення полімера зали шок мономера видаляють. Для повного дозрівання пластмасового тіста необхі дно 30-40 хв. На процес дозрівання пластмасового тіста впливають температурні показ ники. Так, у теплі процес буде пришвидшуватися, і навпаки, на холоді буде йти повільніше. У процесі дозрівання пластмасового тіста виділяють 4 стадії: 1) пісочну; маса нагадує змочений водою пісок; 2) ниток, що тягнуться; маса стає в'язкою, під час її розтягування з'явля ються тонкі нитки; 3) тістоподібну; маса відрізняється ще більшою густиною, під час розриву зникають нитки, які тягнуться, у цій стадії пластмасове тісто готове для паку вання компресійним способом; 4) гумоподібну, з вираженими пружними властивостями. Готове пластмасове тісто беруть чистими руками в необхідній кількості, надаючи йому відповідної форми: для верхньої щелепи — у вигляді пластинки, для нижньої — валика. Пластмасове тісто вміщують в одну із частин кювети, покривають зволоженим целофаном та об'єднують обидві частини кювети за допомогою преса, щоб видалити залишки пластмаси. Роз'єднавши частини кювети, видаляють целофан, перевіряють достатність пластмаси і проводять завершальне пресування. Кювету закріплюють у бюгелі й опускають у воду для наступної полімеризації. Отримати вироби із акрилових пластмас можна також ливарним спосо бом. Для цього використовують спеціальний шприц-прес та кювету. Перева гою цього методу є те, що пластмасове тісто подається під тиском, який можна регулювати. Залишки пластмаси виводять через відвідні канали. Тиск можна підтримувати протягом усього періоду пакування та полімеризації. Пластма сове тісто пакують у другій стадії або використовують спеціальну ливарну пла стмасу — карбодент. Пакування та полімеризація пластмас ливарним спосо бом забезпечує високу точність і зменшення кількості залишкового мономера. Режим полімеризації можна проводити за допомогою водяної бані, а та кож апаратів спрямованої дії. Режим полімеризації акрилових пластмас за допомогою водяної бані включає низку послідовних операцій, які необхідно ретельно виконувати. Як було описано раніше, у разі пакування пластмаси компресійним способом бюгель занурюють у воду і починається сам режим полімеризації. Заводи-виробники для кожної акрилової пластмаси подають чітку інструкцію процесу полімеризації, якої необхідно дотримуватися. За гальноприйнято, що режим полімеризації проводиться за такою схемою: сто матологічну кювету нагрівають до кипіння протягом 1 год, кипіння необхід- 385 но підтримувати протягом 45 хв і витримувати кювету до повного охолод ження. Якщо дотримувати правил полімеризації, рівень залишкового моно мера в готових базисах протеза не повинен перевищувати 0,5 %. ОБРОБКА ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ ПІСЛЯ ПОЛІМЕРИЗАЦІЇ Після завершення режиму полімеризації пластмаси і повного охолодження кювети розпочинають вивільнення її із стоматологічного бюгеля. Протез із кю вети виймають дуже обережно. Спочатку забирають кришку і дно кювети і ви давлюють увесь блок за допомогою пресу, а вже потім обережно звільняють про тез від гіпсу. Звільнення протеза від гіпсу не зумовлює особливих труднощів, якщо була проведена хороша ізоляція поверхні гіпсової моделі. Усунення нерівностей, кострубатості поверхні, залишків пластмаси з по верхні базису проводять за допомогою різних інструментів — напильників, шти- хилів, абразивних матеріалів, фрезів, борів. Краям протеза надають заокругле ної форми, зберігаючи товщину і межі. Особлива увага надається обробці штуч них зубів у місцях прилягання їх до штучного базису. Під час обробки протеза шліфувальними кругами та іншим необхідно по стійно зволожувати поверхню, яку обробляють, для запобігання перегріванню та деформації пластмаси. Поверхню протеза, обернену до слизової оболонки ротової порожнини, об робляють дуже уважно, зрізаючи тільку видимі залишки пластмаси, щоб не порушити рельєф, який має відповідати мікрорельєфу слизової оболонки про тезного ложа. Для шліфування базису протеза використовують наждачний папір з різною величиною зерен, який закріпляють у паперотримачі бормашини. Шліфуван ня починають спочатку грубим шліфувальним папером і закінчують дрібним, добиваючись гладенької поверхні. Полірування починають із застосування повстяних фільців конусопо дібної форми, наносячи на поверхню протеза пемзу, замішану на воді. Після появи гладенької поверхні фільц замінюють твердою щіткою, яка дозволяє відполірувати важкодоступні місця. Для надання поверхні дзеркального блис ку використовують м'які щітки з ниток і крейду, замішану на воді або міне ральній олії. Поверхню протеза, звернену до слизової оболонки, та штучні зуби полірують м'якими щітками, без особливих зусиль, для запобігання стиранню пластмаси та порушенню форми і рельєфу. 386 ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ І.Яка послідовність під час перевірки конструкції повних знімних протезів? 2. На якому етапі проводять завершальне моделювання базисів повних знімних протезів? З.Які існують способи гіпсування моделей у стоматологічні кювети? 4. Які способи формування акрилових пластмас у стоматологічні кювети? 5.Які є стадії дозрівання пластмасового тіста? б.Яке значення дотримання режимів полімеризації під час виго товлення базисів повних знімних протезів? 7.У яких стадіях проводять формування пластмасового тіста у разі компресійного та литтєвого пресування? 8.Яка послідовність обробки готових повних знімних протезів? 387 ФІКСАЦІЯ ПОВНИХ ЗНІМНИХ ЗУБНИХ ПРОТЕЗІВ. КОРЕКЦІЯ. ПРОЦЕСИ АДАПТАЦІЇ Фіксація повних знімних зубних протезів у ротовій порожнині — відпові дальний клінічний момент. Сама процедура введення повних знімних зубних протезів особливих труднощів у лікаря стоматолога-ортопеда не викликає, але наступні етапи, що з цим пов'язані, вимагають від нього особливої уваги та тер піння. Процедура фіксації готових повних знімних зубних протезів починається із детального їх огляду. Огляд протезів починають з виявлення видимих для ока нерівностей та тих, які визначають пальпаторно, і відразу усувають мето дом зішліфовування. Після уведення протеза в ротову порожнину перевіря ють, чи не відстає базис від тканин протезного ложа та чи немає балансування, і тільки після цього хворому пропонують зімкнути зуби у положенні централь ного співвідношення. Стійкість протезів на верхній щелепі перевіряють почер- говим надавлюванням пальцями на передні та бічні зуби. Силу замикального клапана у ділянці м'якого піднебіння перевіряють, відхиляючи різальні краї верхніх зубів у присінковому напрямку, на нижній щелепі таким же чином ви значають ступінь фіксації базису в дистальних відділах, почергово з правого та лівого боку. Крім того, фіксацію протеза перевіряє сам хворий, який виконує задані лікарем рухи нижньою щелепою, мімічними м'язами та язиком. Базис протеза не повинен зміщуватися з протезного ложа під час звичайних м'язових скоро чень. Під час фіксації повних знімних зубних протезів можна помітити зани ження або завищення міжкоміркової висоти, фіксацію центрального співвідно шення щелеп у бічній оклюзії, але найчастіше помилки допускаються у разі фіксації центрального співвідношення щелеп, коли хворий висуває нижню щелепу в передню оклюзію. За відсутності змикання у ділянці фронтальних або бічних зубів такі протези необхідно переробити. Визначені попередні кон такти зубів, зони підвищеного тиску в межах базису протеза, а також місця, де м'язи надмірно перекриваються протезом, ліквідовують шляхом зішліфовуван ня. Під час фіксації протезів обов'язково перевіряють бічні та передньо-задні рухи; штучні зуби, на яких підвищується прикус, особливо це стосується іклів, необхідно зішліфувати. Проводяться заходи для того, щоб під час рухів збері гався максимальний контакт між штучними зубами. Фронтальні зуби, якщо вони значно перекривають нижні, підлягають укороченню. Лікар стоматолог-ортопед після вищеописаних маніпуляцій повинен дати рекомендації хворому щодо користування протезами у перші дні. Особливо це необхідно зробити, якщо повні знімні протези хворому виготовляють упер ше. Отож необхідно наголосити на тому, що протез є стороннім тілом у ро товій порожнині і його необхідно так і сприймати. Часто буває, що після фіксації протезів у хворого виникають головний біль, нудота, позиви до блю- 388 вання тощо. У такому разі йому рекомендують вивести протези з ротової по рожнини. Важливим моментом під час користування протезами є перша доба. Хворого просять, якщо можливо, протягом першої доби не виймати протези з рота навіть на ніч. Звичайно лікар досить легко добивається правильного при лягання базису протеза до тканин протезного ложа, легкого введення та виве дення його з ротової порожнини, але хворий через деякий час приходить до лікаря зі скаргами, що протез спричиняє біль у певних місцях, де він контактує зі слизовою оболонкою. Процес ліквідації місць на базисі протеза, які травмують тканини протез ного ложа, називається корекцією. Корекцію проводять звичайно починаючи уже з другого дня після фіксації протезів. Хворого просять не користуватися ними у разі відчуття болю, але приблизно за 2-4 год до відвідин лікаря протези обов'язково вводять у ротову порожнину. Лікар під час огляду слизової обо лонки ротової порожнини без особливих зусиль визначає місця травмування тканин протезного ложа краєм базису протеза. Місця протеза, які зумовлюють травмування, підлягають зішліфуванню та поліруванню. Кількість корекцій різна і може коливатися від однієї до десяти. У перший період користування протезами під час кожного відвідування хворого його не обхідно підтримати психологічно, зазначивши, що він уже вимовляє слова, що йому стає легше вживати їжу, що через деякий час усі неприємні відчуття зник нуть. Описані моменти звикання хворого до повного знімного протеза мають назву „адаптація". Термін „адаптація" означає пристосування, припасування. З точки зору фізіології ортопедичне лікування повними знімними протезами є дуже серйоз ним втручанням в організм людини і недооцінювати його складність лікарю неприпустимо. Складні механізми адаптації можна краще зрозуміти, якщо звернутися до класичних робіт І.П. Павлова про процеси гальмування. Повний знімний протез є незвичайним подразником, хворий відчуває його як стороннє тіло. Хворі часто зациклюються на відчуттях від протеза і його перебуванні в ротовій порожнині, що заважає їм виконувати роботу та повно цінно відпочивати. На першому етапі одночасно з усіма перерахованими недоліками поси люється слиновиділення, що свідчить про першу фазу адаптації, яка ще має назву рефлекторного подразнення і продовжується від 1 до 3 діб. За характе ром цей рефлекс є безумовним, він нагадує реакцію, спричинену дією речовин, які не сприймаються організмом. Блювотний рефлекс спричиняється механіч ним подразненням рецепторів кореня язика або м'якого піднебіння. Цей реф лекс має захисний характер. Протягом першого тижня користування протезом відповідна реакція на подразнення починає стихати, відчуття стороннього тіла змінюється. Зменшується салівація, зникає блювотний рефлекс. Ці ознаки свідчать про те, що настала друга фаза адаптації, яка має назву умовнорефлек торного гальмування і продовжується протягом одного тижня. 389 У подальшому хворий перестає відчувати наявність протеза в ротовій по рожнині, забуває про його існування і відчуває незручність лише тоді, коли протез необхідно вивести з рота. Третя фаза адаптації продовжується до 30-35 днів і має назву згасання умовнорефлекторних подразнень та повного звикан ня до протеза. Цінним критерієм оцінки адаптації до знімних протезів є повна адаптація. Є.І. Гаврилов (1978) вважає, що лікар повинен спостерігати за хворим до тих пір, поки не буде впевнений у настанні повної адаптації до повних знімних зубних протезів. Ці заходи він називає принципом закінченості лікування. Часто лікарям задають таке запитання: чи є необхідність виводити протез з ротової порожнини на ніч? Якщо це питання стосується не якоїсь однієї лю дини, то, в принципі, протез необхідно виводити з ротової порожнини, щоб змен шити його перебування на її слизовій оболонці. Складніше це питання вирі шується стосовно конкретного хворого. Перед тим як дати рекомендації, лікар зобов'язаний урахувати вік хворого, стать, сімейний стан, наскільки змінюєть ся естетичний вигляд хворого у разі виведення протеза з ротової порожнини. Особливо це стосується хворих молодого віку, у хворих старшого віку реко мендації щодо виведення протеза з ротової порожнини на ніч не зумовлюють психологічного напруження. Хворим рекомендують полоскати рот відваром дубової кори, слабким роз чином фурациліну (1:5 000), розчином перманганату калію. Не рекомендуєть ся використовувати харчову соду, оскільки вона призводить до розрихлення слизової оболонки, що, в свою чергу, буде сприяти виникненню протезних сто матитів. |