Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
РЕАКЦІЯ ТКАНИН ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА НА ЗНІМНІ ПРОТЕЗИ Тканини протезного ложа першими реагують на дію базисів протезів, адже слизова оболонка філогенетично не пристосована до передачі жувального тис ку, самоочищення тощо. Є.І.Гаврилов (1978) виділяє побічну, токсичну, алергійну та травмівну дію базису протеза. Побічна дія знімного протеза полягає у передачі жувального тиску на тка нини протезного ложа, що є неадекватним подразником для слизової оболон ки, у порушенні самоочищення, терморегуляції, мови, сприйняття смаку. До результатів побічної дії необхідно віднести "парниковий ефект" та вакуум. "Парниковий ефект" є наслідком побічної дії знімного пластмасового ба зису в результаті порушення терморегуляції слизової оболонки ротової порож нини. Механізм виникнення цього явища має таке пояснення. Акрилові пласт маси володіють поганою теплопровідністю. З цієї причини під пластмасовим базисом виникає вища температура, ніж у ротовій порожнині, близька до тем- 390 ператури тіла людини. З являється явище термостату, яке є ідеальною умовою для розмноження мікроорганізмів та грибкової мікрофлори. Клінічна картина слизової оболонки проявляється поширеною або вогнищевою гіперемією, а якщо до цього приєднується поганий гігієнічний догляд за протезами, то стан слизової оболонки погіршується ще більше. Альтернативою у боротьбі з "пар никовим ефектом" є вибір матеріалів з доброю теплопровідністю. Тому най кращими базисами є металеві. До результатів побічної дії повних знімних протезів належить ефект ме дичної банки. Звичайно цей ефект можно спостерігати під верхнім повним знімним протезом. За наявності доброго замикального клапана по краю протеза зміщення ос таннього під час функції збільшує простір між базисом і слизовою оболонкою ротової порожнини. Доступу повітря за таких умов немає, під базисом протеза виникає розріджений простір (вакуум), подібний до того, що виникає у ме дичній банці. Такий стан зумовлює розширення капілярів слизової оболонки твердого піднебіння, що проявляється гіперемією. Клінічна картина характе ризується поширеним запаленням слизової оболонки твердого піднебіння, знач ним її набряком, а в разі нелікування — поліпозом. Диференційна діагностика значно утруднена і повинна грунтуватися на виключенні акрилового або бак теріального токсичного стоматиту. До результатів токсичної дії акрилових базисів повних знімних протезів відносять токсичні стоматити. Вони можуть бути двох типів. Перший зумовле ний значною кількістю залишкового мономера, який не вступив у реакцію по лімеризації, другий — зумовлений токсинами, які виділяють мікроорганізми, і спостерігається у разі недотримання гігієни ротової порожнини. Основним компонентом виникнення акрилових токсичних стоматитів є мономер. За своєю хімічною будовою він - метиловий ефір метакрилової кис лоти. У високих концентраціях мономер є протоплазматичною отрутою. Його дія на слизову оболонку ротової порожнини вкрай негативна, негативна його дія і на весь організм. Причиною виникнення токсичних стоматитів може бути і вільний мономер, що вивільняється під час старіння пластмаси, тобто під час процесів деполімеризації. Іншим механізмом пояснюється виникнення токсичного бактеріального стоматиту. У разі поганого догляду за ротовою порожниною та за базисами повних знімних протезів створюються умови для розмноження бактеріальної мікрофлори, збільшується кількість грибкових форм. Діагностика такого стану досить легка, про нього свідчить стан протезів - наявність nop, часті направки, погане полірування. Хворий повинен знати тер міни користування протезами та про необхідність їх заміни. Причинами виникнення алергійного стоматиту можуть бути мономер, гідрохінон, перекис бензоїлу, окис цинку та барвники. Виділити якийсь один інгредієнт дуже важко. Речовини, які зумовлюють контактну алергійну реак цію, не мають білкової природи. Цих властивостей вони набувають після 391 хімічного сполучення з білками організму. Такі речовини називаються гаптенами. Алергійні реакції у вигляді набряку Квінке, кропивниці і стоматиту спос терігалися ще тоді, коли як базисний матеріал використовували каучук, нині таких ускладнень стало ще більше. Клінічна картина у разі алергії, що спричи нена акриловими пластмасами, дуже різноманітна і становить значні труднощі під час диференційної діагностики інших реактивних змін. Клінічна картина у разі алергійного стоматиту проявляється на слизовій оболонці ротової порож нини, яка є гіперемованою, блискучою, чітко обмежена ділянкою, що безпосе редньо контактує з базисом протеза. У клініці важко проводити диференційну діагностику між токсичним, контактним стоматитом та запаленням, спричине ним механічною травмою. Допомагає проба з експозицією, коли на кілька днів протезом не користуються і явища стоматиту зникають. Малоефективна також і фармакологічна корекція даної патології. Найбільша група ускладнень у разі користування повними знімними проте зами пов'язані із запаленням слизової оболонки ротової порожнини. Запалення, спричинене знімними протезами, отримало назву протезного стоматиту. Травматичний протезний стоматит спостерігається часто, особливо у перші дні користування знімними протезами. Травматичні ураження можна виявити по межі протезного ложа і причиною їх виникнення є травма слизової оболон ки краєм протеза. Клінічна картина у разі легкої травми може характеризува тися катаральним запаленням, якщо ураження глибоке, виникають набряклі рани з дном, яке кровоточить. У разі механічної травми слизової оболонки язика або щік, найчастіше го стрим краєм протеза, виникає виразка. Хворі скаржаться на біль в ураженій ділянці, під час огляду виявляється різної форми, глибини і розмірів виразка, покрита сірувато-білим нальотом. Краї рани звичайно набряклі, слизова обо лонка гіперемована. Ліквідація травмівного агента і призначення полоскань дезінфекційних засобів та аплікацій дає добрий ефект. Гострі декубітальні виразки швидко зникають у разі корекції країв проте за; якщо цього не зробити, то гостра виразка переходить у хронічну. Лікар по винен задуматися, якщо лікування виразки протягом 2 тиж не приносить ре зультату; у такому разі хворого необхідно проконсультувати в онколога. Для запобігання травматичному стоматиту необхідно, щоб лікар спостері гав за хворим доти, поки не переконається, що травма слизовій оболонці не загрожує і настала адаптація до повних знімних протезів. 392 ОСОБЛИВОСТІ ПОВТОРНОГО ПРОТЕЗУВАННЯ ХВОРИХ ПОВНИМИ ЗНІМНИМИ ПРОТЕЗАМИ Відомо, що повні знімні зубні протези можуть ефективно використовува тися протягом невеликого проміжку часу. Показаннями до повторного проте зування є зниження лікувальних, профілактичних властивостей, збільшення небажаної дії протезів на тканини протезного ложа. Дослідження жувальної функції, проведені через різні проміжки після фіксації протезів, виявили цікаві закономірності, які допомагають правильно вирішувати питання повторного протезування. Загальноприйнято, що питан ня про заміну протезів необхідно вирішувати після 3-річного їх використання. Через 3 роки жувальна ефективність залишається високою, але досягається вона за рахунок подовження часу розжовування їжі, що свідчить про значне зни ження жувальної здатності штучних зубів. Питання повторного протезування може виникнути і раніше, якщо стала гіршою фіксація, виникли балансуван ня, часті поломки базису, пори у базисі, що погіршують гігієнічний стан проте за, порушення оклюзійних співвідношень, зміни тканин протезного ложа. Не допустимо для ліквідації цих недоліків перебазування базисів протезів само- твердіючими пластмасами. Як тимчасовий захід може бути використане лабо раторне перебазування на час виготовлення нового протеза (мал. 34, див. ко льорову вклейку). Стоматологи-ортопеди часто зустрічаються зі зниженням міжкоміркової висоти у хворих, які довгий час користувалися повними знімними зубними протезами. Причини, що призводять до цього, можуть бути різноманітними (помилки лікаря під час визначення міжкоміркової висоти та фіксації цент рального співвідношення щелеп, стертість пластмасових зубів, процеси атрофії у щелепно-лицевій системі). В одних хворих це може не проявлятися, в інших проявляється артропатіями, мацерацією шкіри в кутах рота. Але спільним для всіх хворих є зміна зовнішнього вигляду. Постає питання: відновити міжкоміркову висоту в нових протезах чи за лишити ту, яка була визначена раніше і до якої хворі повністю адаптувалися? Існує кілька наукових думок. Одні вважають, що необхідно залишити попе редню міжкоміркову висоту, інші вважають, що слід визначити нову і збільши ти її до необхідного рівня одномоментно. Нині ці думки поділяють не всі сто матологи. Особливої уваги заслуговує створення меж базисів протезів та їх форми. В останні десятиріччя спостерігається тенденція до збільшення меж повного знімного протеза на нижній щелепі. Це розширення відбувається пе реважно за рахунок перекриття базисом протеза слизового горбка, перекриття щелепно-під'язикової лінії, а також розширення базису протеза у під'язиковій ділянці. Треба зазначити, що багато хворих використовують протези із змен- 393 шеними межами. А фіксація нових та адаптації до них проходить дуже важко, а часто і не настає зовсім. Наступна особливість повторного протезування полягає у постановці штуч них зубів на верхній щелепі. Традиційна методика в такій ситуації неприйнят на. У разі повторного протезування необхідно збільшити ротову порожнину за рахунок деякого розширення зубної дуги нового протеза. Однак зміщувати штучні зуби дозовні можна лише в дозволених межах. Якщо цього недостат ньо, тоді необхідно зішліфувати піднебінні поверхні жувальних зубів. Ще од ною особливістю повторного протезування є урахування форми базису старо го протеза, його товщини, кількості направок, які були проведені. Таким чином, у разі повторного протезування хворих необхідно детально вивчити стан протезного ложа, форму старого протеза, його товщину, постанов ку зубів. Усе це має бути проаналізовано, особливу увагу звертають на психо емоційний стан хворих, на їх професійну діяльність (актори, вчителі). ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. У чому суть етапу примірювання та фіксації повного знімного протеза? 2.Які дають поради хворому після фіксації повних знімних протезів? З.Які процеси адаптації до повних знімних протезів? 4.Від чого залежить кількість корекцій базисів повних знімних протезів? 5. Дати трактування поняттю "парниковий ефект". б.Яку побічну дію зумовлюють базиси повних знімних протезів на тканини протезного ложа і поля? 7.Яка роль залишкового мономера у виникненні "протезних стоматитів"? 8. Які особливості повторного протезування хворих повними знімними протезами? 394 Щелепно-лицева ортопедія Щелепно-лицева ортопедія є невід'ємною складовою частиною ортопедич ної стоматології, яка вивчає клініку, діагностику та лікування ушкоджень ще лепно-лицевої ділянки, що виникли в результаті травми, поранення, оператив них втручань з приводу новоутворень. Щелепно-лицева ортопедія включає: 1) ортопедичне лікування переломів щелеп та їх наслідків; 2) протезування уроджених та набутих дефектів лиця та щелеп; 3) виправлення деформацій зубо-щелепної системи ортопедичними методами; 4) ортопедичні заходи у разі відновної хірургії лиця та щелеп; 5) лікування захворювань жувальних м'язів та скронево-нижньощелепного суглоба. Розвиток хірургічних методів лікування, особливо новоутворень щелеп но-лицевої ділянки, вимагав широкого застосування в операційний та після операційний період ортопедичних апаратів. Ортопедичне лікування може про водитися самостійно або застосовуватися у поєднанні з хірургічним. Мета щелепно-лицевої ортопедії — реабілітація хворих з дефектами зубо- щелепної системи. Для досягнення цієї мети проводиться вивчення частоти, етіології та патогенезу, клініки та діагностики дефектів і деформацій зубо-ще лепної системи; розробляються методи протезування дефектів щелепно-лице вої ділянки, проводиться профілактика посттравматичних та післяоперацій них деформацій лиця і щелеп. Часто після оперативних втручань залишаються важкі наслідки у вигляді значних дефектів лиця та щелеп. Крім того, існують визначені протипоказання до застосування хірургічних методів лікування переломів щелеп та проведен ня хірургічних операцій на лиці. Звичайно, це наявність у хворих важких за хворювань системи крові, серцево-судинної системи, відкритої форми тубер кульозу легень, виражених психогенних станів тощо. Існують протипоказан ня, коли хірургічні методи лікування неможливі або неефективні. У такому разі показано застосування ортопедичних методів лікування, які можуть бути як основними і постійними, так і допоміжними в комплексному лікуванні щелеп но-лицевої ділянки. ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ОРТОПЕДІЇ Щелепно-лицева ортопедія пройшла довгий і складний шлях свого роз витку. Підвалини історії щелепно-лицевої ортопедії закладені в роботах Гіппок рата (460-377 рр до н.е.). Перші спроби лікування переломів щелеп належать саме Гіппократу, він же запропонував й оригінальний спосіб управлення виви- 395 ху нижньої щелепи з трьома етапами цієї операції. Цельс (1 ст. до н.е.) опису вав методи тікування переломів щелеп та пропонував з цією метою використо вувати нитки і волосся для зв'язування зубів у відламках щелеп. Га ген (130 р. до н.е.) користувався підборідною пов'язкою. Проте до XVI ст. будь-яких нау кових даних про щелепно-лицеву ортопедію не було. Уперше протези лиця та обтуратор для закриття дефекту піднебіння опи сав Амбруаз Паре (1575). П'єр Фошар у 1728 р. рекомендував просвердлювати піднебіння для закріплення протезів. Він також запровадив зв'язування зубів між собою з обох боків лінії перелому лігатурним дротом або шовком. У кінці XVIII ст. було запропоновано використовувати внутрішньоротову пов'язку для з'єднання уламків нижньої щелепи, відомої в літературі як "машина Рютеник". У цьому ж столітті Буасон запропонував еластичну підборідну пращу з про кладкою між зубами з дерева або каучуку. За допомогою цієї пов'язки можна було не тільки фіксувати, але й виправляти положення уламків щелеп. У 1880 р. Кінгслей описав конструкцію щелепно-лицевих протезів для за міщення дефектів носа, очної ямки та піднебіння. Клод Мартен (1889) є за сновником безпосереднього протезування, що він детально описав у своїй книзі. У 1861 р. Вебер запропонував шину, яка облягає коміркові відросток та частину з присінкового та язикового боку і має прорізи для зубів. До речі, дана конструкція шини використовується і нині. Гуннінг (1860) застосував міжзубну шину, яка з часом була модифікована Портом і використовується для лікуван ня переломів беззубих щелеп. У кінці XIX ст. Зауер виготовив дротяну шину з похилою площиною, яка вигиналася на моделі (пов'язка Зауера). Проблемами щелепно-лицевої ортопедії вчені активно займалися протя гом XIX ст. Є.О.Мухін запропонував пов'язку та шину-підіймач власної конст рукції. Під час кримської війни основоположник воєнно-польової хірургії М.І.Пирогов уперше наклав гіпсову пов'язку для лікування складних вогне пальних переломів нижньої щелепи. Тоді ж Ю.К.Шимановський розробив гіпсо ву пов'язку в поєднанні з внутрішньоротовою паличкою - шиною. У 60-70 pp. XIX ст. Бальзамінов запропонував для іммобілізації уламків щелепи металеву шину — пращу, а Карпінський — каучукову пращу. Трохи пізніше були запроваджені назубні дротяні та каучукові шини Гур- віча і Ростовцева. У 1915 р. Фальтін розробив та впровадив у практику гіпсову пов'язку для витягування уламків нижньої щелепи у разі подвійних переломів та загрози асфіксії. У 1916 р. С.С.Тігершгедт розробив систему апаратів для шинування уламків щелеп, яка відкрила нову еру у воєнній щелепно-лицевій ортопедії. У 1919р. вийшла книга Г.І.Вільга "Помощь на фронте раненньїм вчелюсть". Ця книга у свій час мала дуже важливе значення в організації та наданні допо моги таким хворим. На І, II та III одонтологічних з'їздах, що відбулися у 1923, 1925 та 1928 p., розглядалися питання ортопедичних методів лікування окремих пере- 396 ломів нижньої щелепи, верхньої щелепи та комбінованих переломів обох ще леп. Матеріали з'їздів, а також зміни у методиках виготовлення гнутих дротя них шин за Тігерштедтом були узагальнені А.АЛімбергом у 1927 р. в керів ництві "Практическая травматология". Значний внесок у розвиток щелепно-лицевої ортопедії зробили своїми фун- даментальними працями А.А.Лімберг, П.П.Львов, І.Г.Лукомський, Д.А.Ентін, А.Е.Рауер, Б.Н.Бинін, А.І.Бетельман. Велике практичне та теоретичне значення для подальшого розвитку ще лепно-лицевої ортопедії мав досвід, який був накопичений у період Великої Вітчизняної війни (1941—1945 pp.) і детально описаний у книзі Д.А.Ентіна "Военно-челюстная хирургия". Сучасна щелепно-лицева ортопедія грунтується на реабілітаційних прин ципах загальної травматології та ортопедії, яка опирається на успіхи клінічної стоматології і відіграє велику роль у системі надання стоматологічної допомо ги населенню. ТРАВМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ У мирний час частота ушкоджень лиця складає 0,3 випадка на 1000 осіб, а питома вага щелепно-лицевої травми серед усіх травм з ушкодженням кісток у міського населення коливається від 3,2 до 8%. З них переломи кісток лицевого скелета спостерігаються у 88,2%, а травми м'яких тканин — у 9,9%, опіки об личчя — у 1,9% випадків. За даними Ю.Й.Бернадського (1985), кількість хворих з ушкодженнями лиця в мирний час складає від 11 (1966 р.) до 25% (1981 p.). Серед усіх госпіта лізованих у щелепно-лицеву клініку ушкодження кісток лицевого скелета скла дало 15,2% усіх переломів кісток тіла. Найчастіше спостерігаються ізольовані переломи нижньої щелепи (79,7%), друге місце посідають переломи верхньої щелепи (9,2%), за ними йдуть переломи кісток носа (4,6%), потім виличних кісток і виличних дуг (4,1%), переломи обох щелеп зустрічаються у 2,4% ви падків. Серед хворих з переломами щелеп 83,7% складали особи з ізольовани ми ушкодженнями нижньої щелепи, 8% - верхньої щелепи, у 8,3% потерпілих спостерігалися ушкодження обох щелеп. У мирний час найчастішими причинами переломів щелеп є удари та забої, які отримані під час падіння, здавлювання. Часто переломи щелеп виникають під час дорожньо-транспортних пригод. За даними Ю.Й.Бернадського (1985), нині знизилась кількість транспортних та сільськогосподарських травм, але значно зросла кількість побутових травм щелепно-лицевої ділянки. Поєднані ушкодження верхньої та нижньої щелеп, а також інших ділянок тіла складають 14% від загальної кількості поєднаних ушкоджень. Найчастіше вони є наслідком дорожньо-транспортних пригод (52%), падіння з висоти (25%), побу тових травм (17%). Промислові травми складають всього 4%, випадкові вогнепальні поранення - 1,3%, інші причини - 0,7% випадків (А.В.Лук'яненко, 1978). 397 Відношення кількості травм у чоловіків до жінок складає 8:1. Ушкоджен ня кісток лицевого скелета найчастіше виникає у літньо-осінній період. У період воєнних дій на сучасному етапі будуть спостерігатися дуже різнобічні поранення та ушкодження щелепно-лицевої ділянки, зумовлені од ночасною дією одного або багатьох чинників, що уражують. Передусім це будуть комбіновані ураження, тобто вогнепальна травма у поєднанні з дією високих температур, проникної радіації та інших засобів ма сового ураження. Як свідчить досвід Великої Вітчизняної війни, вогнепальні поранення лиця та щелеп складали близько 4% усіх поранень з невеликими коливаннями (3,5- 5%). Частота вогнепальних поранень лиця та щелеп є майже закономірною і залежить переважно від співвідношення площі лиця до загальної площі по верхні тіла; за даними Б.М.Постнікова, це співвідношення дорівнює 3,12%, за даними В.Д. Кабакова — 3,4%. Важливим показником важкості поранень є зовнішній вигляд уражених тканин, за яким відразу можна судити, чи це поранення тільки м'яких тканин, чи одночасно ушкоджені кісткові утворення — нижня щелепа, верхня щелепа, вилична дуга, кістки носа. Слід зазначити, що під час ведення оборонних дій ізольовані поранення м'яких тканин спостерігаються рідко. Під час ведення активних наступальних бойових дій кількість таких поранень збільшується. |