Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
ПРИПАСУВАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ЛОЖКИ НА НИЖНЮ БЕЗЗУБУ ЩЕЛЕПУ Готову індивідуальну ложку, виготовлену одним із вищезгаданих методів, необхідно спеціально підготувати. Слід звільнити вуздечку нижньої губи, язика, бічні складки слизової оболонки, створюючи тим самим виїмки по краю ложки. Крім того, краї ложки вкорочують так, щоб вони не доходили 2 мм до перехідної складки. Слизові горбки покривають ложкою частково або повністю, залежно від їх стану. Після проведення цих обов'язкових маніпуляцій.розпочинають при пасування ложки за допомогою проб Гербста (мал. 148). Під час першої проби хворого просять широко відкрити рот і здійснити акт ковтання. Якщо під час ковтання ложка зміщується, необхідно вкоротити її край від місця позаду слизового горб ка до щелепно-під'язикової лінії. Після цього хворого просять помалу відкрива ти рот. Якщо ложка в цей час піднімаєть ся ззаду, її необхідно вкоротити на ділянці від горбків до місця, де пізніше у базисі буде розміщуватися другий мо ляр; необхідно дотримуватися правила: ніколи не залишати повністю відкрити ми слизові горбки. Якщо піднімається передня частина ложки, то її вкорочують у ділянці між іклами. Під час другої проби проводять язи ком по червоній окрайці нижньої губи; Мал. 148. Припасування індивідуальної якщо ложка піднімається, то її вкорочу- ложкинанижнющелепузаГербстом(по- ють по краю, який проходить уздовж яснення утексті) щелепно-під'язикової лінії. 362 Під час третьої проби хворому пропонують доторкнутися кінчиком язика до щоки за умови напівзакритого рота. Ділянка, яку необхідно вкоротити, зна ходиться на відстані 1 см від середньої лінії на під'язиковому краї ложки. Під час рухів язика вліво вкорочення може бути справа, а вправо, навпаки, зліва. Четверта проба полягає у висуненні язика в напрямку до кінчика носа; вко роченню підлягає ділянка ложки, що розміщена біля вуздечки язика. П'ята проба включає активні рухи мімічних м'язів, складання губ трубоч кою. Якщо ложка піднімається, то її необхідно ще раз вкоротити по зовнішньо му краю між іклами. Усі рухи повинен здійснювати сам пацієнт. Контроль за індивідуальною ложкою проводять, злегка надавлюючи на неї, після чого вона повертається на протезне ложе. Гострі краї ложки, що утворилися після її уко рочування, зішліфовують і полірують. Особливу увагу надають формуванню замикального клапана під'язикової ділянки. Для цього на внутрішньому краї ложки в ділянці премолярів форму ють восковий валик товщиною 8-10 мм, який попередньо розігрівають. Хво рий виконує рухи язиком, як під час проби 3. Валик має заповнити простір між під'язиковою залозою та нижнім краєм коміркової частини. ПРИПАСУВАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ЛОЖКИ НА ВЕРХНЮ БЕЗЗУБУ ЩЕЛЕПУ Індивідуальну ложку на верхню щелепу, виготовлену за одним із описа них способів, спочатку необхідно попередньо припасувати. Маніпуляції повто рюються так само, як і на нижній щелепі. Це звільнення вуздечки верхньої губи, бічних складок слизової оболонки, ложку вкорочують, де необхідно, щоб вона не доходила 2-3 мм до перехідної складки. Предметом особливої уваги має бути топографія лінії А та її співвідношення з індивідуальною ложкою. Загально прийнято, що індивідуальна ложка має перекривати лінію А на твердому піднебінні на 1-2 мм. Після того краї ложки окантовують ортопедичним ко ректором "Ортокор", який попередньо нарізають смужками та розігрівають у гарячій воді. „Ортокор" накладають на краї ложки так, щоб він продовжував її, а в місці контакту з лінією А його наклеюють на внутрішню поверхню ложки, щоб відтиснути м'які тканини цієї ділянки. Після проведення усіх підготовчих маніпуляцій розпочинають припасу вання індивідуальної ложки на верхній щелепі за допомогою проб Гербста. Перша проба полягає у широкому відкриванні рота. Якщо ложка в цей час зміщується, то її необхідно вкоротити по краю, який контактує з верхньоще лепними горбами та місцем уявного розміщення молярів (мал. 149). Під час другої проби хворому пропонують засмоктувати щоки. Якщо у тако му разі ложка зміщується, то її необхідно вкоротити в ділянці щічних складок. Під час третьої проби хворі витягують губи в трубочку. Зміщення ложки з 363 Мал. 149. Припасування індивідуаль ної ложки на верхній та нижній щелепах (пояснення у тексті) протезного ложа свідчить про те, що її не- обхідно вкоротити у фронтальному відділі. Слід пояснити, що використання „Ортокору" для окантування індивіду альних ложок нижньої та верхні ої щелеп під час проведення проб Гербста значно пришвидшує процес формування функ ціонального краю ложки. У місцях, де край ложки чинить тиск на підлеглі тка нини, „Ортокор" зміщується з нього. У такому разі „Ортокор" у тому місці відгортають, а край ложки вкорочують. Якщо виконувати одну за одною такі ма ніпуляції, завершальне функціональне оформлення країв ложки не становить труднощів. ' Проби Гербста ефективні за наявності добре збережених коміркових відро стка і частини та малоефективні у разі значної або повної атрофії, особливо коміркової частини, де дуже важко створити замикальний клапан. Крім того, методики проведення та зняття функціональних відбитків не забезпечують об'ємного відтворення майбутнього базису протеза. Це спонукало П.Т.Танрикулієва розробити та впровадити метод об'ємно го моделювання. Його дослідження засвідчили, щотип беззубої нижньої щеле пи та обсяг протезного простору не є випадковими, це явища залежні. Суть методики П.Т.Танрикулієва, яка доповнена Г.Л.Савіді, полягає у тому, що на готовий нижній протез наносять тонкий шар силіконової маси і вводять у ротову порожнину; процедуру повторюють кілька разів, пропонуючи хворо му без особливих зусиль закрити рот та виконати рухи щоками і язиком. Очи стивши зуби та базис від залишків маси, протез гіпсують зворотним способом, базис забирають і формують новий. Протези, виготовлені за даною методикою, виглядають масивнішими, ніж ті, що виготовлені за допомогою проб Гербста, але цей недолік компенсується кращою фіксацією. Функціональні відбитки з верхньої та нижньої щелеп знімають підготов леними індивідуальними ложками за допомогою спеціальних відбиткових мас, наприклад, цинкевгенолової маси "Repin" або високоякісних сучасних силіко нових мас (Stomaflex cream, Speedex, President, 3M тощо). Нині мови про вико ристання гіпсу або термопластичних мас немає, їх згадують лише в історично му аспекті. 364 МЕТОДИКИ ОТРИМАННЯ КОМПРЕСІЙНИХ ВІДБИТКІВ Згідно з класифікацією Є.І.Гаврилова, другою великою групою методів от римання відбитків є методи, в яких використовуються різні ступені відтискан ня слизової оболонки. Зокрема, розрізняють розвантажувальні та компресійні відбитки. Перші отримують без тиску або з мінімальним тиском індивідуаль ної ложки з відбитковим матеріалом на тканини протезного ложа. Другі розра ховані насамперед на використання податливості слизової оболонки ротової порожнини, тому їх знімають, застосовуючи значні силові зусилля. Використання для зняття відбитків розвантажувального або компресій ного методу є дискусійним. Так, К.Румпель, Шпренг, Гойпл вважають, що сли зова оболонка ротової порожнини повина перебувати в анатомічних умовах як під час зняття відбитка, так і під час користування протезом. Вони вважають за доцільне знімати компресійні відбитки. їм суперечать Кемені, Вільд, які вва жають, що протези, виготовлені за компресійними відбитками, створюють по стійний тиск на тканини протезного ложа, а це спричиняє їх атрофію. Наступ на група вчених (Д.І.Бетельман, І.М.Оксман) не віддають переваги жодному із методів. Вони вважають, що вибір повністю залежить від умов ротової порож нини. Розвантажувальні відбитки, на їх думку, показано знімати за умови ма лорухомої слизової оболонки, а під тиском або компресійні — якщо слизова оболонка податлива. Розвантажувальні відбитки можна отримати індивідуальними ложками з отворами, які спеціально створені для виходу відбиткової маси. У якості відбиткових необхідно використовувати маси, які мають добру текучість, еластичність. Кращими тут є силіконові маси, що відповідають цим вимогам. Компресійний відбиток знімають під постійним тиском, який забезпечує стискання судин слизової оболонки твердого піднебіння. Ефективність використання розвантажувального або компресійного відбитка необхідно оцінювати з таких позицій: впливу на слизову оболонку ротової порожнини та фіксацію протеза, а також впливу на перебіг атрофічних процесів у коміркових відростку та частині і кістках лицевого скелета. ВИЗНАЧЕННЯ ТА ФІКСАЦІЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СПІВВІДНОШЕННЯ БЕЗЗУБИХ ЩЕЛЕП Визначення та фіксація центрального співвідношення беззубих щелеп скла даються з таких послідовних етапів. Це підготовка прикусних валиків, визна чення міжкоміркової висоти, фіксація центрального співвідношення щелеп. , У зуботехнічній лабораторії за функціональними відбитками відливають 365 Мал. 150. Орієнтири лиця у разі визначення та формування протетичної площини (по яснення у тексті) моделі, за якими виготовляють воскові базиси з прикусними валиками. їх ви сота у ділянці фронтальних зубів в середньому дорівнює 1,5 см, а в ділянці мо лярів — 0,5-0,8 см. Зниження висоти прикусних валиків у напрямку до жу вальних зубів пояснюється тим, що висота природних зубів зменшується у на прямку від різців до молярів . Роботу починають з прикусним валиком на верхній щелепі. Під час фор мування протетичної площини беруть до уваги дві лінії: камперовську і зінич ну (мал. 150). Камперовська лінія проходить через середину козелка вуха до нижнього крила носа. У ділянці жувальних зубів валик формують паралельно камперовській (носо-вушній) лінії, а в ділянці фронтальних зубів — паралельно лінії зіниць. Уведений верхній прикусний валик підрізають так, щоб за умови напівзак ритого рота його край випинався з під верхньої губи на 1-2 мм. Цим самим установлюють лінію для визначення висоти різальних країв фронтальних зубів. Після визначення висоти прикусного валика у фронтальній ділянці не обхідно привести його оклюзійну поверхню відповідно до зіничної лінії. Для цього беруть дві лінійки, одну розміщують на оклюзійній поверхні валика, другу — в проекції зіничної лінії. Якщо досягнуто паралельності лінійок, то вважають, що оклюзійна площина у фронтальній ділянці сформована пра вильно. Потім розпочинають формування оклюзійної поверхні у бічній ділянці. Для цього використовують дві лінійки. Одну розміщують на лиці по камперовській лінії, іншу — на валику. Валики підрізають доти, поки лінійки не стануть паралельними. Після закінчення роботи з верхнім прикусним валиком розпочинають при пасування нижнього. Слід зазначити, що з цього моменту всі маніпуляції щодо нарощування або зрізання проводяться тільки на нижньому валику. Припасу ванням добиваються щільного прилягання по всій оклюзійній поверхні верх нього та нижнього валиків у передньо-задньому та трансверзальному напрям ках і розміщенню їх щічних поверхонь в одній площині. 366 Для перевірки прилягання прикусних валиків у бічних відділах беруть холодний шпатель й уводять між прикусними валиками; якщо між ними є щільний контакт, то ввести шпатель без зусилля не вдається, а якщо між ними немає щільного контакту, шпатель вільно входить і валики розсуваються. У такому разі необхідно на одному із валиків відповідно до клінічної ситуації зрізати або добавити смужку воску. Закінчивши з припасуванням прикусних валиків, переходять до визначен ня міжкоміркової висоти. Міжкоміркова висота — це відстань між вершинами коміркових відростка та частини, яка забезпечує оптимальні умови для функціонування м'язів, суг лобів та інших складових частин лицевого відділу. Правильно визначена міжко міркова висота дозволяє відновити попередні контури лиця. Нині найбільшого застосування набули два методи визначення міжкомір кової висоти — це антропометричний та анатомо-фізіологічний. Застосовува ний раніше анатомічний метод не використовується у чистому вигляді, він став складовою частиною анатомо-фізіологічного методу. Антропометричний метод дозволяє визначити міжкоміркову висоту, вра ховуючи знання про пропорційність побудови окремих частин лиця. Слід за значити, що його застосування є ефективним за умови класичної побудови ча стин лиця. Так, Цейзинг у результаті проведених досліджень визначив точки, які по діляють лице людини за принципом "золотого" перетину, або "золотого" по ділу, тобто поділу у крайньому і середньому відношеннях (мал. 151). Для полегшання вирішення цього завдання Герингер запропонував цир куль власної конструкції, який автоматично визначає точку "золотого" пере тину. Пристрій складається із двох циркулів. Вони з'єднані так, що ніжки ве ликого циркуля розділені в крайньому та середньому положеннях. Тільки на одній ніжці великий відрізок розміщений ближче до шарніру, а другий — далі від нього. Яку б відстань не вимірювали ним, середня ніжка завжди ділить його у крайньому та середньому відношенні (мал. 152). Мал. 151. Поділ лиця за принципом "золотого" перетину (пояснення у тексті) 367 Мал. 152. Поділ лиця для визначення Мал. 153.Визначення міжкоміркової міжкоміркової висоти (пояснення у висоти за Водсворт-Уайтом тексті) Існує метод визначення міжкоміркової висоти за Водсворт-Уайтом. Суть його в тому, що використовують рівність відстаней між серединами зіниць до лінії змикання губ та від основи носової перегородки до нижньої частини підбо ріддя (мал. 153). Як уже зазначалося, антропометричні методи визначення міжкоміркової висоти мають багато недоліків і використовувалися раніше, нині ж широкого застосування набув анатомо-функціональний метод. АНАТОМО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ МЕТОД ВИЗНАЧЕННЯ МІЖКОМІРКОВОЇ ВИСОТИ ^ Сама назва методу свідчить про те, що його підґрунтям є знання особливо стей анатомічної будови лицевого скелета та фізіологічний термін відносного стану спокою жувального апарату. Отже, втрата міжкоміркової висоти призводить до описаних раніше симп томів. Для відновлення конфігурації лиця необхідно добитися, щоб губи були рослаблені і торкалися одна одної на всьому протязі. Вони не повинні западати або бути напруженими. Кути рота у такому разі дещо підняті, носогубні склад ки добре виражені. На урахуванні цих умов грунтувався анатомічний метод визначення міжкоміркової висоти, який застосовувався раніше; він давав знач ний відсоток помилок. Тому даний метод доповнили знаннями нормальної 368 фізіології про положення відносного спокою нижньої щелепи. Як відомо, поза розмовою та жуванням зубні ряди людини рідко знаходяться у контакті зі свої ми антагоністами. В абсолютної більшості людей нижня щелепа в цей час буває дещо опущеною і між зубними рядами з'являється проміжок від 1 до 8 мм. Як було встановлено, нижня щелепа в такому положенні утримується за допомо гою антигравітаційного рефлексу. Цей стан також пов'язаний з фізіологічним спокоєм м'язів жувального апарату, які знаходяться у стані максимального роз слаблення. Стану відносного спокою жувального апарату сприяють певні взає мовідношення органів, які обмежують ротову порожнину. Використання описаних умов дало можливість вченим стоматологам-ор- топедам розробити анатомо-функціональний метод визначення міжкомірко вої висоти. Хворому, який знаходиться у стоматологічному кріслі, ручкою наносять дві крапки на кінчик носа та на підборіддя і ведуть з ним розмову на будь-яку тему, не акцентуючи увагу на моментах протезування. Після завершення роз мови заміряють відстань між нанесеними крапками, процедуру повторюють кілька разів до отримання вірогідного результату. Це і буде визначений стан відносного фізіологічного спокою нижньої щелепи. Після уведення прикусних валиків відстань між нанесеними крапками ви мірюють знову. Вона називається оклюзійною висотою і має бути меншою, ніж висота спокою, на 2-3 мм. Наданому етапі лікарі-ортопеди найчастіше допус кають помилки, у разі яких можна занизити міжкоміркову висоту або її зави щити. Якщо ці помилки не ліквідувати на даному етапі, то вони виявляються знову уже у виготовлених повних знімних зубних протезах. Для підтвердження правильного визначення міжкоміркової висоти анато- мо-фізіологічним методом використовують розмовну пробу. Хворого просять вимовити декілька букв або складів (о, і, м, п тощо). В цей час стежать за ступенем зми кання прикусних валиків. Якщо помилок не допущено, то розмикання має бути в межах 5-6 мм, якщо ж воно перевищує 5-6 мм, то можна думати про заниження висоти, а якщо щілина менша ніж 5 мм — про мож ливе завищення її (мал. 154). На жаль, і широко застосовуваний ана томо-функціональний метод визначення міжкоміркової висоти не є абсолютно точ ним. Адже застосування середньої величи ни (2-3 мм) не є точним тому, що в кожної людини відстань між зубними рядами різна. Наступним дуже важливим етапом у Мал. 154. Розмовнапробаіпояснен- лікуванні повної відсутності зубів є фікса- няу тексті) ція визначеного центрального співвідно- 369 шення зубних рядів. Раніше широко застосовували методику, яку запропону вав Г.І.Сидоренко, з використанням гіпсових блоків. Для фіксації нижньої щелепи у положенні центральної оклюзії голову хворого закидають дещо дозаду, шийні м'язи у такому разі напружуються, блокуючи рух нижньої щелепи вперед. Потім вказівні пальці кладуть на ок- люзійну поверхню нижнього валика в ділянці молярів, щоб вони одночасно торкалися і кутів рота, незначно відводячи їх убік. Хворого просять широко відкрити рот, зробити ковтальний рух, одночасно з цим великими пальцями створюють невеликий тиск на підборіддя. Проведення такої маніпуляції зви чайно забезпечує фіксацію нижньої щелепи у положенні центральної оклюзії. Даний клінічний прийом необхідно повторити кілька разів. Саму фіксацію проводять за описаною методикою тільки для забезпечення хорошого з'єднан ня між валиками, на верхньому вирізають заглибину в ділянці фронтальної групи зубів та дві — в бічних ділянках жувальних зубів. На нижній прикус- ний валик у відповідних ділянках приливають пластинки базисного воску. Перед самою фіксацією їх розігрівають зуботехнічним шпателем і проводять фіксацію нижньої щелепи у положенні центральної оклюзії. Після фіксації щелеп у центральному співвідношенні наносять на прикусні валики орієнтовні лінії: присередню лінію, лінію ікол і лінію шийок верхніх передніх зубів, або лінію усмішки (мал. 155). Присередня лінія проходить між центральними різцями. Правильно ви значена, вона є добрим орієнтиром для постановки зубів у фронтальній ділянці, а точніше, центральних різців. Спеціальних орієнтирів для її нанесення немає, але можна орієнтуватися на вуздечку верхньої щелепи та умовну лінію, яка проходить через середину лиця та верхню губу. Лінія, що проходить через ди стальні поверхні ікол, відповідає кутам рота і є орієнтиром для по становки 6 фронтальних зубів. Лінія усмішки проходить по межі червоної окрайки губ; ця лінія ви значає висоту фронтальних зубів. |