Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
ПРИМІРКА, ФІКСАЦІЯ ТА КОРЕКЦІЯ ЧАСТКОВИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ Перед накладанням готового протеза його слід оглянути, звернувши увагу на товщину базису і країв, їх поверхню, якість обробки і полірування, поло ження кламерів. Особливо важливою є якість полірування міжзубних проміжків. У разі порушення режиму полімеризації або співвідношень між ваговим вмістом по- лімера і мономера у базисі протеза з'являються пори, раковини, тріщини й інші дефекти. Під час полірування у них набивається полірувальна маса, і протез набуває неохайного вигляду. Пори можуть займати невелику ділянку, тоді їх легко видалити нашару ванням самотвердіючої пластмаси з полімеризацією під тиском. Коли вони роз кидані по всій поверхні протеза, його слід переробити. Часто у краях протеза, що охоплюють комірковий відросток чи коміркову частину, спостерігаються зазубрини, гострі виступи, які необхідно загладити ще до накладання протеза. Краї протеза необхідно зробити заокругленими. Кламери також повинні стати предметом огляду. Слід звернути увагу на їх кінці. Гострі, незаокруглені кінці кламерів небезпечні. Ними можна ушкоди ти слизову оболонку губ під час уведення і виведення протеза. Звертають ува гу на колір зубів, їх розмір і постановку. Після цього вводять протез у ротову порожнину, перед тим обробивши його ватним тампоном, змоченим 3% пере кисом водню, розчином марганцевокислого калію. І як би акуратно не був ви готовлений протез, він ніколи не буде відразу вільно накладатися на протезне ложе. Затримка відбувається насамперед на природних зубах. Ділянки, що за важають накладанню протеза, легко виявити за допомогою копіювального па перу, заклавши його між протезом і природними зубами. Залишки пластмаси видаляють поступово, за декілька прийомів, за допомогою фрез або шаропо- дібних головок. Протез слід припасувати так, щоб його без особливих зусиль міг уводити і виводити із ротової порожнини не тільки лікар, але й пацієнт. Під час видалення залишків пластмаси, які заважали накладанню протеза, можливі помилки, що призводять до порушення точності прилягання протеза до при родних зубів. В утворені щілини буде попадати їжа, розкладаючись, вона по гіршить гігієну ротової порожнини. Особливо небезпечні ці щілини біля зубів, які є опорою для кламерів. Базис протеза повинен знаходитися на слизовій оболонці. Перевірку при лягання слід контролювати за допомогою дзеркала за умови хорошого освіт лення. У такому разі перевіряють прилягання країв протеза по перехідній складці з присінкового і язикового боків, а також на твердому піднебінні. Щіли на між слизовою оболонкою твердого піднебіння і протезом свідчить про його неповне прилягання. У такому разі необхідно знайти причину й усунути її. Однак слід мати на увазі, що у хворих, які вперше користуються знімними про- 338 тезами пластмасового типу, завершальну оклюзійну корекцію слід провести на наступний день після накладання протеза через неминуче його осідання у сли зову оболонку. Дистальний край верхнього протеза стоншують, щоб відбувався плавний перехід з його поверхні на піднебіння. Рухомі складки слизової оболонки звільняють, інакше під час розмови, сміху вони будуть ушкоджуватися краєм протеза. Під час накладання бюгельного протеза, передусім керуючись даними па- ралелометрії, записують в історії хвороби шлях уведення протеза і просять па цієнта запам'ятати його. Звичайно він має напрямок, зворотний вибраному нахилу моделі. Під час припасування дугового протеза звертають увагу на положення дуги на верхній і нижній щелепах. Між дугою і слизовою оболонкою повинен бути просвіт, величину якого можна перевірити кутовим зондом. У разі щільного прилягання дуги виникають пролежні, особливо за наявності на твердому піднебінні малоподатливої слизової оболонки. Великий просвіт між дугою і слизовою оболонкою у разі розташування її у середній і задній третинах піднебіння також незручний. Для того щоб зрозу міти це, слід пригадати шлях руху харчового комка. Як відомо, останній після його сформування притискається язиком до твердого піднебіння, по якому він ковзає, рухаючись до глотки. Низьке положення дуги протидіє ковзанню хар чового комка і заважає язику під час ковтання. На нижній щелепі значне відста вання дуги від слизової оболонки коміркової частини також може заважати язику. Низьке розташування її призведе до ушкодження вуздечки язика. Якщо під час перевірки каркаса дугового протеза прилягання дуг і кла мерів було правильним, то положення їх може змінитися лише у разі грубих порушень техніки виготовлення протеза. Наступним етапом припасування протеза є перевірка кламерів. Крамери, особливо утримувальні, під час обробки протеза можуть відгинатися. У разі викривлення їх слід ще раз підігнути, оскільки це ускладнює накладання про теза і спричиняє зайвий тиск на емаль зубів. Потім перевіряють стійкість про теза. У разі балансування необхідно визначити його причину. Балансування виникає від неправильного склеювання частин гіпсового відбитка, деформації робочої моделі, необережності під час полірування. Зрештою, балансування може виникнути за умови недостатнього припасування протеза. Нерідко причиною скарг хворого на незадовільну фіксацію знімного про теза є балансування його на верхній щелепі у разі відсутності ізоляції вираже ного піднебінного торуса. Для запобігання цьому ускладненню необхідно на етапі перевірки воскової композиції знімного пластинкового протеза проводи ти пальпацію піднебіння з метою виявлення торуса, окреслювати його на мо делі та вказувати в наряді зубному техніку ступінь його ізоляції (кількість шарів лейкопластиру або фольги). Під час визначення подібного балансу в клініці необхідно попробувати ізолювати торус з відповідною переробкою базису. 339 Якщо погана фіксація протеза зумовлена неправильною постановкою штуч них зубів із зміщенням у присінковий бік відносно вершини (середини) гребе ня коміркового відростка, необхідно зняти їх з базису, перевизначити централь не співвідношення щелеп та повторно провести постановку штучних зубів з урахуванням вищеназваної вимоги. Такий огріх, що є наслідком помилки зуб ного техніка, своєчасно не проконтрольованого лікарем на етапі перевірки вос кової композиції, звичайно спостерігається у разі виготовлення знімних про тезів без перевірки постановки штучних зубів на восковому базисі в ротовій порожнині. Незадовільна фіксація протеза можлива і в разі невивірення оклюзійних взаємовідношень усіх видів оклюзії у різні фази, особливо якщо використову ються фарфорові зуби. Для профілактики подібних ускладнень доцільно про водити постановку штучних зубів в артикуляторі. Підвищення міжкоміркової висоти на окремих зубах перевіряють за допо могою копіювального паперу. Горбки, що підвищують прикус, зішліфовують. У разі значного збільшення висоти прикусу необхідно видалити всі зуби одного із протезів, потім поставити на базис воскові валики і заново перевизна чити міжкоміркову висоту. Після того проводять нову постановку зубів. Під час перевірки бічних оклюзійних співвідношень необхідно ліквідува ти блокувальні моменти, не порушуючи численних контактів. Рух нижньої щелепи вперед може призводити до блокування у фронталь ному відділі в результаті глибокого перекриття. У такому разі необхідно вко ротити фронтальні зуби. Нерідко хворі незадоволені підібраним кольором штучних зубів, їх розмі рами та формою, а також постановкою. Для запобігання помилкам під час ви бору кольору штучних зубів необхідно дотримуватися певних правил, а саме перевіряти відповідність кольору штучних зубів еталону розцвітки. Після припасування протеза та його фіксації хворого навчають самостійно уводити та виводити протез із ротової порожнини, правилам користування ним. За протезом необхідний постійний догляд, його треба чистити зубною щіткою у проточній воді до і після вживання їжі. Не дозволяється кип'ятіння протеза, оскільки це може призвести до деформації базису. Щоб продовжити термін використання протеза, його необхідно увечері чистити і зберігати у пластмасовій коробці, а ранком змочувати водою і вводи ти у ротову порожнину. Краще користуватися стоматологічною посудиною "Дента". Хворому необхідно акцентувати увагу на тому, що спочатку він буде відчувати протез у ротовій порожнині як стороннє тіло. Можлива поява бо льових відчуттів. У разі посилення болю протез необхідно вивести із ротової порожнини і ввести тільки за 3-4 год перед відвідуванням лікаря стоматолога- ортопеда. У більшості випадків після фіксації знімних протезів хворим необхідно проводити корекцію. Кожний лікар повинен уміти це робити. Виявлені недо ліки ліквідують корекцією оклюзійних контактів, активацією утримувальних 340 кламерів. Після детально оглядають тканини протезного ложа. Виявлені ділян ки уражень слизової оболонки, ерозії та виразки окреслюють хімічним олівцем і переносять на базис протеза, зішліфовуючи на ньому відповідні місця. Щодо необхідності зняття протезів на період нічного сну, то серед спе ціалістів немає єдиної думки. Тому лікар стоматолог-ортопед повинен це пи тання вирішувати у кожному конкретному випадку. Дуже часто хворі скаржаться на незадовільну фіксацію (стабілізацію) знімних протезів, що є наслідком низки причин, а саме: атипової форми опор них зубів, неправильного розміщення утримувальної частини кламера віднос но лінії огляду (межової), "відвисання" знімного протеза на верхній щелепі з фарфоровими жувальними зубами, сагітального розміщення кламерної лінії, точкової фіксації, балансування протеза через різко виражений торус верхньої щелепи та відсутність його ізоляції, отримання компресійного відбитка за умо ви атрофованої слизової оболонки, неправильної постановки штучних зубів. Покривати коронками опорні зуби з атиповою формою необхідно в тому разі, якщо вони мають форму трикутника або оберненого конуса, відновлені з при- сінкового боку пломбами або мають клиноподібні дефекти. Особливе місце належить токсичній дії пластмасового базису на слизову оболонку ротової порожнини за наявності збільшеної кількості в ньому залиш кового мономера. Для ліквідації високого вмісту мономера запропоновані різні способи для деполімеризації — повторна термообробка в кюветі, ультрафіоле тове та ультразвукове опромінення. Якщо названі способи не поліпшують біологічні якості базису протеза, тоді необхідно переробити його. Одним із проявів побічної дії пластмасових пластинкових протезів є "пар никовий ефект", пов'язаний з порушенням терморегуляції слизової оболонки піднебіння, яка закрита пластмасою, що погано проводить тепло. У такому разі зменшення площі базису, якщо дозволять клінічні умови, або виготовлення протеза з металевим базисом усувають це ускладнення. Для діагностики мож ливої алергійної реакції на барвники або акрилову групу базисних пластмас проводять лікувально-діагностичні проби зі срібленням базису, пробу з експо- зицією/лейкопенічну пробу та спеціальні алергійні тести; останні проводить тільки спеціаліст-алерголог. Часто причинами печії під базисом протеза може бути поганий гігієнічний догляд за ним. Для профілактики подібного ускладнення необхідно в день фіксації протеза проводити з кожним хворим спеціальну бесіду щодо правил користування та догляду за протезами. Хворі звертаються у клініку з причин ослаблення фіксувальної дії кламерів, яка настає через певний проміжок часу. Хворі повинні знати, що їм з цим пи танням необхідно 1-2 рази на рік звертатися до лікаря. Знімні протези через кожні 3-4 роки треба переробляти. Після фіксації протезів хворому протягом перших 3 днів він повинен щоденно відвідувати лікаря, а потім — за показан нями. Спостереження необхідно вести до того часу, поки лікар не переконаєть ся, що хворий повністю адаптувався до протезів. 341 Потяги до блювання переважно пов'язані з подразненням слизової обо лонки м'якого піднебіння і рідше — твердого. Укорочення меж базису, який контактує з лінією "А", завжди дає добрий ефект. Величина, форма та товщина протезної пластинки має велике значення для ясної і чіткої вимови тих або інших звуків. Хворі, професійна діяльність яких пов'язнана з чіткою мовною функцією, часто скаржаться на неякісну ви мову тих або інших звуків через наявність у ротовій порожнині знімного про теза. Для ліквідації названих недоліків лікар повинен проводити корекцію у ділянці штучних зубів, а в разі поганої вимови піднебінних та гортанних звуків — зменшувати межі протеза або виготовляти тоншу пластинку. Лікарю стоматологу-ортопеду необхідно постійно пам'ятати, що базиси знімних протезів, виготовлені з акрилових пластмас, порушують тактильну, температурну та смакову чутливість. Розуміння процесів адаптації до знімних зубних протезів необхідне кож ному стоматологу-ортопеду. Слід пам'ятати, що, по-перше, протез хворий знач ною мірою сприймає як стороннє тіло, а по відношенню до слизової оболонки протезного ложа він є незвичним подразником. По-друге, протез змінює звичні взаємовідношення органів, оскільки зменшує обсяг власне ротової порожни ни, одночасно порушуючи топографію артикуляційних пунктів, необхідних для утворення різних звуків. По-третє, нові окдюзійні взаємовідношення між штуч ними зубами можуть змінювати характер жувальних рухів нижньої щелепи. По-четверте, у разі зміни міжкоміркової висоти створюються нові умови для діяльності жувальних м'язів та скронево-нижньощелепного суглоба. Таким чином, звикання до протезів є складним нервово-рефлекторним процесом, який складається з: 1) реакції гальмування на протез як на незвичний подразник; 2) формування нових рухів язика і губ під час вимови звуків; 3) пристосування м'язової діяльності до нової міжкоміркової висоти; 4) рефлекторної перебудови діяльності м'язів та суглобів, кінцевим резуль татом якої є вироблення найраціональніших у функціональному відношенні рухів нижньої щелепи. Названі процеси за часом можуть не збігатися. Так, у разі повторного про тезування процеси адаптації настають значно швидше і хворі мають можливість ефективно їх використовувати. Ефективність лікування хворих частковими знімними зубними протезами відразу після протезування та у віддалені терміни оцінюється на основі: 1) суб'єктивних відчуттів хворого; 2) стану тканин протезного ложа та пародонта опорних зубів; 3) ступеня фіксації протеза; 4) можливості вживання з протезом різної їжі; 5) відновлення зовнішнього вигляду хворого; 6) чистоти вимови; 7) даних кімограм нижньої щелепи, які дозволяють судити про успішність 342 перебудови рухових рефлексів та вироблення у зв'язку з цим повноцінних у функціональному відношенні жувальних рухів; 8) даних жувальних проб; 9) кількості корекцій базисів протезів, які були проведені на етапі звикан ня до них; 10) кількості направок базисів часткових знімних протезів. СПОСОБИ ПРОВЕДЕННЯ НАПРАВОК ЗНІМНИХ КОНСТРУКЦІЙ ЗУБНИХ ПРОТЕЗІВ Проведення направок базисів протезів буває необхідним у разі: 1) тріщин або повних переломів базису; 2) часткового або повного відлому штучного зуба; 3) поломки кламера; 4) видалення опорного зуба; 5) заміщення видаленого зуба штучним. Залежно від характеру поломки направка може бути проведена за допомо гою зняття відбитка разом з протезом або без нього. У тому разі, коли є тріщи на або повний перелом базиса і коли частини протеза вдається скласти та склеї ти, відбиток не знімають. Якщо ж частини протеза погано складаються або не вистачає деяких з них, необхідно зняти відбиток разом з частинами протеза. У лабораторії після відливки моделей або, як ще говорять, "підлитка", знімають частини протеза, їх краї зішліфовують, видаляючи з кожного краю відломка по 2-3 мм пластмаси; зішліфування проводять стоматологічними фрезами. На межі перелому поліровану поверхню обробляють шаберами, штихелями або фрезами, надаючи їй шорсткості. Уламки складають на моделі, проміжок між частинами протеза заливають воском і проводять моделювання базису (мал.140). Після закінчення моделювання модель гіпсують прямим способом в осно ву кювети, заливають весь протез рідким гіпсом, залишаючи відкритою лише воскову частину. Відливши контрформу, після кристалізації гіпсу кювету роз кривають і виплавляють віск гарячою водою. Після охолодження кювети про водять підготовку пластмаси. На одну направку необхідно в середньому 3-4 г полімера та 2 мл мономера. Перед формуванням пластмасового тіста мономе ром протирають лінії переломів, накладають необхідну кількість пластмасово го тіста, покриваючи його зволоженим целофаном, і проводять пресування. Після проведеного контролю знімають целофан, видаляють залишки пластма си, якщо необхідно, добавляють пластмасове тісто і проводять завершальне пресування. Провівши фіксацію кювети у бюгелі, її занурють у посудину з во дою і проводять полімеризацію. Після обробки та полірування протез знову фіксують у ротовій порожнині. У тому разі, коли виникає перелом або відламування штучних зубів чи 343 знімними конструкціями зубних протезів у разі часткових дефектів кламерів, коли є необхідність перено су кламера в інше місце у зв'язку із втратою опорних зубів, проводять на- правку протеза. Суть її полягає у тому, що знімають відбиток зі щелепи з на- кладеним на неї протезом, після чого Мал. 140. Схематичне зображення підго- гт . . товки протеза до направки, верхня повер- відливають модель. Потім знімають хня базису та його краї зішліфовані (по- відбиток з протилежної щелепи, отри- значено пунктирною лінією) муючи також гіпсову модель. Фіксу ють положення центральної оклюзії за допомогою блоків з розігрітого воску. Модель загіпсовують в оклюдатор. Про водять вигинання повного кламера, а за необхідності проводять постановку штучного зуба. Гіпсують моделі в кювету та заміняють віск на пластмасу за звичайною методикою. Після того протез обробляють, полірують, шліфують і відправляють у клініку для примірки та фіксації. Окремо зупинимося на направках базисів протезів за допомогою самотвер- діючих пластмас. Дана методика дуже широко застосовується у клініці ортопе дичної стоматології, але необхідно нагадати, що обов'язковою умовою її засто сування є проведення полімеризації в апараті під тиском для зменшення кількості залишкового мономера. Суть направки зводиться до склеювання частин протеза дихлоретановим клеєм, який входить до комплекту самотвердіючих пластмас "Протакрил" і "Редонт". Частини протеза співставляюгь по лінії перелому, попередньо змазавши їх клеєм, й утримують у такому положенні протягом 2-4 хв (мал. 141). За склеєним протезом відливають гіпсову модель ("підлиток"). Змазавши протез та гіпс вазеліном, отримують за допомогою нової густо замішаної порції гіпсу контрмодель. Після того протез знімають з моделі і розламують по лінії склеювання, зішліфовують кожен бік перелому на 1-2 мм, роблячи насічки. Модель та контрмодель змазують ізоляційним лаком "Ізокол", після чого час тини протеза розміщують на моделі. Пластмасове тісто готують із самотвердіючої пластмаси, насипаючи поро шок у мономер до повного насичення, тигель зверху накривають склом для за побігання вивітрюванню мономера. Процес дозрівання пластмасового тіста про довжується 3-5 хв, залежно від температури повітря. Лінію перелому змазу ють мономером. Полімеризація пластмаси повинна відбуватися у спеціально му апараті під тиском протягом 8-10 хв. Після обробки, шліфування і поліру вання протез передають для примірки та фіксації у ротовій порожнині. Направка бюгельного протеза спричиняє значні труднощі, тому що не мож на паяти металеві частини, не зруйнувавши протез. Якщо поламалася дуга, про тез необхідно переробити. Якщо відламані фарфорові або пластмасові зуби, пла стмасова частина базису, тоді направка проводиться так само, як і пластинко вих протезів. 344 |