Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
Мал. 112. Юшмер.чвгмрге&типу ікол, також у разі їх конічної форми або низьких клінічних коронок. У разі нахилу зуба межова лінія високо піднімається на боці нахилу (язи ковому), одночасно опускаючись на протилежному (присінковому). У разі при- сінкового нахилу, навпаки, межова лінія високо піднімається на щічній поверхні й низько опускається на язиковій. Таким чином, на одному боці зуба створю ються умови для розміщення жорсткої частини кламера і немає можливості для розміщення ретенційної частини плеча. У разі розміщення кламера на подібних зубах роблять так. Жорстку части ну кламера розміщують вище межової лінії, наприклад, на щічній поверхні, де є більша опорна площина, яка дозволяє розміщувати цю частину без порушен ня оклюзії. Потім кламер охоплює дистальну контактну поверхню зуба, його оклюзійна ланка розташовується у фісурі та переходить на язикову поверхню. Тут він пересікає межову лінію і його кінець, що прилягає, розміщується у при- шийковій частині, яка забезпечує фіксацію протеза. Кламер четвертого типу з'єднаний з каркасом протеза підпоркою, яка за лежно від нахилу зуба може розміщуватися з боку язикової (піднебінної) або присінкової поверхні. Коли підпорка кламера розміщується з боку язикової або піднебінної поверхні, його називають кламером зворотної дії, якщо з присінко вої поверхні — говорять про зворотний кламер. Оберненозворотні кламери з успіхом застосовуються у разі кінцевих де фектів без дистальної опори. їхні оклюзійні накладки створюють добру опору, а плече фіксує протез. Оскільки такий кламер забезпечує однобічну ретенцію, для посилення фіксувальної дії кламерної системи показано застосування ще одного подібно го або іншого кламера, але з протилежного боку. Місце закінчення плеча утри- мувальної частини визначають за допомогою калібру 2. Кламер п'ятого типу — кільцевий, одноплечий, складається з довгого пле ча, яке охоплює майже всю поверхи ю зуба, та двох оклюзійних накладок у мар- гінальній і дистальній фісурах (мал. 113). Від медіальної оклюзійної накладки опорна частина плеча іде по поверхні зуба, протилежній нахилу, на рівні межової лінії і, охоплюючи дистальну по верхню, віддає на жувальну поверхню зуба ще одну оклюзійну накладку. Спус- 305 Мал 113. Кламер 5 типу каючись з боку нахилу зуба під межовою лінією, плече закінчується в утриму- вальній зоні і створює пункт ретенції, але досить слабкий. Кламер забезпечує добру опору, але його здатність до фіксування виражена слабко. Тому передбачається посилення фіксування кламером з другого боку. Для збільшення жорсткості кільцевого кламера створюють друге плече, яке йде від дуги чи сідла і відходить від ясенно го краю на 1,5-2 мм. Кільцевий кламер застосовують на окремих молярах, які обмежують де фект зубного ряду, і на верхній щелепі нахилені у бік щік, а на нижній — язика. Оклюзійні накладки забезпечують рівномірне передавання тиску, що ви никає під час жування, по осі зуба навіть тоді, коли зуб нахилений у бік дефек ту. Для визначення місця утримувальної частини плеча кільцевого кламера ви користовують калібр 2 - у разі включених дефектів зубного ряду та калібр № З — у разі комбінованих. Крім описаних типів кламерів системи Нея для конструювання бюгель- них протезів застосовують інші види литих кламерів. Кламер Джексона — перекидний опорно-утримувальний кламер з под воєним плечем (мал. 114). Подвоєне плече може виконувати стабілізаційну й ретенційну функцію. Кламер застосовують на бічних зубах і передусім — на ділянках суміжних. З боку щоки утворюють кільце, яке охоплює присінкову поверхню опорного зуба. Застосовують у разі безперервного зубного ряду і за наявності місця для розта шування перекидної частини кламера без підвищення висоти прикусу. Для ви значення ретенції користуються калібром № 1. Кламер Бонвіля — подвійний, двоплечий з оклюзійними накладками у фісурах суміжних зубів (мал. 115). Застосовують для протезування у разі однобічних кінцевих дефектів зуб- Мал. 114. Кламер Джексона 306 Мал. 115. Кламер Бонвіля Мал. 116. Кламер Райхельмана ного ряду, поміщають у неперервному зубному ряді, між молярами. Для виз начення ретенції використовують калібр № 1. Кламер Райхельмана — попереч ний кламер з оклюзійною накладкою у вигляді поперечної перегородки, яка проходить через жувальну поверхню у присінково-ротовому напрямку і з'єднує два плеча — присінкове і рото ве (мал. 116). Показанням до його застосуван ня є однобічні кінцеві дефекти. Пока зання звужуються через необхідність у спеціальній підготовці зуба: на жу вальній поверхні треба створити місце для поперечної накладки. Для визначення ретенції використовують калібр № 1. . Кламер системи Роуча має ви гляд пружинистих Т-подібних відростків, які відходять від каркаса протеза і розташовуються у заглиби нах (мал. 117). Оригінальність їх конструкції по лягає у тому, що для фіксації бюгель- них протезів потрібні мінімальні ре тенційні зони на опорних зубах. Кла- мери мають розгалужену форму і ви пинаються з бюгельного каркаса у ви гляді шипів та лапок. Оскільки вони дотикаються до поверхні зуба мінімальною площею, то меншою мірою спричиняють розвиток карієсу. Добре фіксують протези, відповідають естетичним вимогам. Але через те що їх важко розмістити, використовують ся вони рідко, зате знайшли широке за стосування як окремі деталі кламерів. Кламери системи Балтерса. Балтерс запропонував ажурні кламери, які дозволяють використовувати найменші анатомічні ретенційні пункти зуба для здійснення функцій опори й утримування (мал. 118). Кламер Боніхарта складається із Т-подібного плеча з подовженим тілом Мал. 117. Кламер системи Роуча 307 у вигляді пружини, яка приєднується до бюгеля і розташовується з при- сінкового боку в ділянці шийки зуба (мал. 119). Плече є частиною кламера, що розміщується на горбках передніх зубів. Для визначення ретенції корис туються калібром № 2. Неперервний (багатоланковий) кламер має вигляд з'єднаних між со бою плечей кількох кламерів (мал. 120). Розташовують його з боку при- сінка чи рота, він прилягає до кожно го природного зуба в ділянці горбка чи пояса. Неперервні кламери мають ши рину майже 3 мм, товщину 1 мм. Фор ма їх напівовальна. За ступенем охоп лення зубів багатоланкові кламери мо жуть мати вигляд вузької (багатолан ковий кламер Кеннеді) чи широкої смужки (шинувальна смужка) або з амбразурними кігтиками (кламер Кросе- Кредера). Можуть служити для зв'язку між складовими частинами протеза і стабілізації, а також викону вати обидві функції. Неперервні кламери охоплюють від 2 до 8 зубів чи половину зубного ряду з метою стабілізації протеза у разі потреби відновити бічні й кінцеві де фекти зубного ряду і для іммобілізації зубів за наявності захворювань тканин пародонта. Кламер С.С. Березовського за- Мал. 120. Неперервний (багатоланковий) безпечує передачу навантаження на кламер 2-3 зуби, що обмежують дефект зуб ного ряду. Опорні плечі кламера охоп люють зуб з ротового боку. Оклюзійні накладки поміщають у міжзубних про міжках медіально від дефекту. Плече кламера охоплює контактну поверхнюю зуба й переходить на присінкову, закінчуючись нижче від межової лінії у ре- тенційній зоні. Відросток кламера приєднується до дуги — на нижній щелепі чи до каркаса — на верхній (мал. 121). Завдяки опорам, що розташовані медіально від дефекту, цей кламер під Мал. 119. Кламер Боніхарта 308 Мал. 121. Кламер С.С. Березовського Мал. 122. Телескопічний кламер час жування розподіляє тиск на кілька зубів, а також запобігає виви ху зуба, який обмежує дефект. Телескопічний кламер скла дається з телескопічних коронок — внутрішньої і зовнішньої (мал. 122). Перша покриває опорний зуб і має вигляд металевого ковпачка ци ліндричної форми, друга — вираже ну анатомічну форму і нормальні ок люзійні співвідношення з антагоні стами. Зовнішні коронки спаюють з каркасом протеза, таким чином забез печуючи стабільне з'єднання. За принципом передавання під час жу вання тиску на опорні зуби теле скопічні коронки слід зарахувати до опорно-утримувальних. Телескопічні коронки застосовують у разі низьких клінічних коронок, коли звичайні опорно-утримувальні кламери не за безпечують задовільної фіксації про теза, а також тоді, коли немає можли вості виготовити суцільнолиті карка си бюгельних протезів. ПЛАНУВАННЯ КОНСТРУКЦІЇ БЮГЕЛЬНИХ ПРОТЕЗІВ Планування конструкції бюгельних протезів грунтується на вивченні, об'єднанні та аналізі клінічних даних і клініко-лабораторних можливостей його виготовлення. Зокрема, етап планування передбачає: визначення межової лінії для усіх опорних зубів за допомогою паралелометрії, виявлення на кожному опорному зубі величини ретенційної зони та вибір кламерів; визначення місця розташування дуги бюгельного протеза на верхній і нижній щелепах; визна чення розмірів, форми базиса і найголовніше — визначення шляхів уведення та виведення бюгельних протезів. Шляхом уведення протеза називається той, який відповідає рухові протеза від початкового контакту його кламерних елементів з опорними зубами до кінце вого розташування на тканинах протезного ложа. Коли обрано правильний шлях, то оклюзійні накладки розташовуються у своїх ложах, а базис - точно на по верхні протезного ложа. Шляхом виведення протеза називається той, по якому він рухається у зво ротному напрямку, тобто від моменту відривання базису від слизової оболон- 309 Мал. 118. Кламери системи Балтерса ки протезного ложа до повної втрати контакту утримувальних елементів з опор ними зубами. Найкращим шляхом уведення і виведення протеза слід вважати тзкий, коли протез легко, з мінімальними перешкодами накладається та знімається з опор них зубів. Відомі такі шляхи уведення бюгельного протеза: 1) вертикальний, у разі якого повинна бути добра ретенція, оскільки про тез може зміщуватися під час розмикання зубів; 2) вертикальний правий (зміщується праворуч від справжнього вертикаль ного); 3) вертикальний лівий; 4) вертикальний задній; 5) вертикальний передній. Слід ураховувати стан тканин та органів ротової порожнини, з якими про тез контактує і взаємодіє. Під час вибору опорних зубів для кламерної фіксації під бюгельні протези мають значення форма і розмір коронки зуба, його положення у зубному ряді, характер нахилу, стійкість: 1. Опорні зуби повинні бути високими та стійкими. 2. Опорні зуби повинні мати добре виражені анатомічну форму, пояс та природні фісури. 3. На верхівках коренів зубів, вибраних під опори, не повинно бути хроніч них запальних процесів. 4. Опорні зуби повинні мати певне співвідношення з зубами-антагоністами. Дно ротової порожнини повинно бути глибоким, піднебіння високим, з добре розвинутими горбами на верхній щелепі. Під час вибору опорних зубів слід дотримуватися правила: якнайменше ушкоджувати тканини здорових зубів, розміщувати кламери таким чином, щоб не розхитувати опорні зуби, опорно-утримувальні кламери конструювати з роз подільниками навантаження або розподіляти його на більшу кількість опор них зубів. Під час огляду коміркових відростків і частин визначають їх форму, ступінь атрофії, наявність кісткових виступів. Найсприятливішими для протезування є добре виражені, заокруглені відростки і частини, укриті здоровою податли вою слизовою оболонкою. У разі добре збереженого коміркового відростка чи частини бічні зміщення нейтралізуються їх нахилом. У разі атрофії комірко вих відростків чи частин, коли сідло розташоване на плоскій основі, збільшуєть ся амплітуда зміщення вбік, сідло через кламер негативно діє на опорний зуб. Крім того, бічні рухи сідла під час жування несприятливо діють на комірковий відросток, прискорюючи атрофію його бічних поверхонь. Для вибору типу бю гельного протеза Кеннеді запропонував класифікацію дефектів зубного ряду та конструкції бюгельних протезів (мал. 123). До першого класу Кеннеді відносить двобічні кінцеві дефекти. Він пропо нує конструкцію протеза з лабільним з'єднанням базису протеза з опорними 310 зубами. Кламери або замкові фіксатори фіксуються у протезі за допомогою шарніру. Другий клас включає однобічні кінцеві дефекти зубного ряду. За такої то пографії дефектів Кеннеді рекомендує жорстку фіксацію протезів з боку, де зберігається дистальна опора, та лабільну — з боку кінцевого дефекту. Третій клас за Кеннеді — це включені дефекти зубного ряду в бічних відділах. Такі дефекти є показаннями для застосування знімного мостоподіб- ного протеза на опорно-утримувальних кламерах. Четвертий клас за Кеннеді — це відсутність зубів фронтальної ділянки. Залежно від клінічної картини можна запропонувати незнімні мостоподібні Мал. 123. Схематичне зображення дефектів зубних рядів за Кеннеді: а — перший клас; б — другий клас; в — третій клас; г — четвертий клас 311 протези або знімні мостоподібні протези з опорними та опорно-утримувальни- ми кламерами. Для розуміння принципів конструювання часткові дефекти зубних рядів у бічних відділах доцільно ділити на дві великі групи, бюгельні протези для яких істотно відрізняються як за конструкцією, так і за характером дії на опорні зуби та слизову оболонку протезного ложа. До першої групи належать дефекти, обмежені зубами з двох боків (третій клас за Кеннеді) — медіально й дистально. За наявності такого виду дефектів доцільно виготовляти бюгельний протез із двобічною опорою на збережені зуби. У такому разі тиск під час жувальних рухів передається на щелепу способом, близьким до фізіологічного, тобто через періодонт опорних зубів, а кламерна система фіксації забезпечує найбільшу стійкість протеза і найкращі умови для функціонування як протеза, так і збережених природних зубів (мал. 124). Другу групу складають дефекти, обмежені лише медіально (мал. 125). Складні завдання лікар стоматолог-ортопед змушений вирішувати у разі конструювання бюгельних протезів, які заміщають кінцеві дефекти, адже необ хідно раціонально розподілити наван таження між опорними зубами та сли зовою оболонкою коміркових відрост ка і частини. Втрата молярів та премо- лярів призводить до ускладнення клінічної картини, через втрату природ них жувальних центрів процес розчав лювання їжі переноситься на фрон тальні зуби. Мал. 124. Бюгельний протез на верхню Під час вибору конструкції у тако- щелепу для заміщення включених де- М у разі слід ураховувати стан зубів та фектів зубного ряду коміркових відростка і частини. Наван таження під час жувальних рухів може розподілятися між двома опорними зу бами, кількома чи всіма зубами, що збе реглися, добре вираженими коміркови ми відростком і частиною та горбами, високим склепінням твердого піднебі ння, високими клінічними коронками. У такому разі для фіксації бюгельних протезів достатньо застосувати опорно- утримувальні кламери. У разі втрати других премолярів и , „ ілс с - довжину кінцевого сідла бюгельного Мал. 125. Бюгельний протез на нижню ґ • щелепу для заміщення кінцевих дефектів протеза збільшують і, відповідно, зрос- зубногоряду тає небезпека його відвисання на 312 верхній щелепі, особливо в задніх відділах, під дією маси бюгельного протеза. Для запобігання відвисанню протеза в його конструкцію необхідно ввести не перервний кламер, який надає протезу стійкості під час його зміщення вбік. У разі вираженої атрофії коміркової частини нижньої щелепи та кінце вих дефектів раціональною конструкцією кламера на премоляри є однопле- чий кламер задньої дії, який охоплює зуб з ротової, дистальної та присінкової поверхонь. Подовжене плече кламера і вертикальний стержень зменшують наванта ження та послаблюють горизонтальний тиск на опорні зуби. У разі розміщен ня оклюзійних накладок на медіально-жувальній поверхні зуба дія перевер- тальної сили зменшується і вона спрямовується у бік природних зубів, а не в напрямку кінцевого базису. Якщо ікла є опорними у разі кінцевих дефектів, розташування накладки з дистального боку посилює дію перевертального моменту на зуб. Тут доцільно поєднати неперервний кламер з кламером 3 або 4. Усі зуби протистоятимуть силам тиску, що утворюється під час жування. Неперервні кламери, уведені в конструкцію протеза, відіграють різну роль на верхній і нижніх щелепах. На нижній щелепі неперервний кламер є опорою для зубів, посилюючи їхній опір тиску антагоністів у передньозадньому напрямку, а на верхній ще лепі крім шинування зубів він запобігає відвисанню протеза й робить його стійкішим під час зміщення вбік. У разі розширення кінцевих дефектів унаслідок втрати молярів протезування на верхній щелепі бюгельним протезом можливе лише за сприятливих умов, а саме: за наявності високих клінічних коронок премолярів та ікол, виражених коміркового відростків та горбів, а також високого піднебінного склепіння. Уведення неперервного кламера в конструкцію протеза обов'язкове. У разі кінцевих дефектів, коли опорними є ікла, в конструкцію протеза потрібно до дати допоміжні розвантажувальні пристрої і такі, що запобігають перевертан ню (пальцеподібні відростки, подовжені й неперервні кламери). Якщо немає ікол, протезування стає неможливим через небезпеку пере вантаження зубів, а базис бюгельного протеза нагадує пластинковий. Відтак бюгельний протез втрачає свої переваги перед пластинковим. Клініка однобічних кінцевих дефектів (другий клас за Кеннеді) не так чітко виражена, як двобічних. Функція жування у разі втрати жувальних зубів з одного боку порушуєть ся незначно, бо компенсується за рахунок навантаження зубів зі здорового боку. Дистальне розташування дефекту мало позначається і на загальному вигляді. Вади стають помітними лише після видалення першого премоляра. Таким чи ном, якщо мати на увазі лише порушення функції жування, мови й естетичних норм, то в разі однобічних кінцевих дефектів, які з'явилися унаслідок втрати всіх молярів, показань до протезування наче й не виникає. Однак слід урахову вати, що коли втрачені, наприклад, нижні моляри, через вертикальне переміщен- 313 ня верхніх молярів, яке особливо швидко настає у молодих людей, глибоко де формуються зубні ряди. Якщо з часом втрачаються зуби з протилежному боку, то виникають пока зання до протезування і з точки зору порушення функції жування. У такому разі протезування неможливе без попередньої і тривалої спеціальної підготов ки, під час якої якоюсь мірою вдається усунути оклюзійні порушення, спричи нені деформацією прикусу. Таким чином, протезування у разі однобічних кінце вих дефектів слід розглядати як засіб профілактики деформації зубних рядів і захворювань скронево-нижньощелепного суглоба. Протезування однобічних кінцевих дефектів слід проводити з урахуванням віку хворого, топографії і ве личини дефекту, наявності антагоністів і їхнього стану. Показання розширю ються, якщо хворий молодий, а дефект локалізується на нижній щелепі. У протезуванні можна відмовити людям похилого віку в таких випадках: 1) коли дефекти локалізуються на одному боці верхньої і нижньої щелеп; 2) коли на одній із них є мостоподібний або знімний протез. У разі втрати другого і третього молярів протезування недоцільне. Тут буде досить обмежитися бло куванням двох верхніх молярів спаяними коронками, запобігши тим самим зубокомірковому переміщенню. Протезування за такого виду дефекту складне. Кеннеді пропонує конст рукцію із жорсткою фіксацією протеза на боці щелепи із збереженими зубами і з лабільним кріпленням — на боці дефекту зубного ряду. Жорстке з'єднання базису на двох опорних зубах не забезпечує достатньої стабілізації протеза, бо зберігається перевертальний момент. Аби протез був стійким, треба створити блок опору, застосувати систему кламерів на 2-3 опорних зубах та перемістити вісь обертання протеза у ділян ку других молярів. На боці безперервного зубного ряду використовують при родні міжоклюзійні проміжки або після підготовки зуби покривають коронка ми (за показаннями). Можна застосовувати кламери Бонвіля, Райхельмана, кільцевий чи їх модифікації. Для запобігання перекиданню протеза і забезпечення рівномірного розпо ділу тиску під час жування доцільно помістити опорно-утримувальні елемен ти не тільки на тих зубах, що поруч, а й на зубах, розташованих на деякій відстані від дефекту зубного ряду Під час планування конструкції бюгельного протеза треба визначити шля хи уведення і виведення протеза, знайти найзручніше розміщення межової лінії на опорних зубах і відповідно до цього визначити положення кламерів, визна чити межі базису, положення дуги на піднебінні та комірковому відростку, опор- но-утримувальних елементів каркасу (кламери, відгалуження, відростки, не перервні кламери, фіксатори тощо). Усе це дозволяє нанести на модель креслення каркаса майбутнього бю гельного протеза. 314 |