Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
ФІКСАЦІЯ ЧАСТКОВИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ У плані ортопедичного лікування важливе місце посідає питання щодо способу фіксації будь-якого, в тому числі і часткового, знімного протеза. Раці ональний спосіб фіксації є однією з умов, які забезпечують достатні функціо нальні якості протеза, швидке пристосування до нього хворого, збереженість опорних зубів. Для фіксації часткових знімних протезів використовують таке явище, як прилипання, що виникає на межі двох середовищ, анатомічну ретенцію і, на решті, штучні механічні пристосування — кламери, пелоти, відростки протеза тощо. АНАТОМІЧНА РЕТЕНЦІЯ Анатомічна ретенція створюється природними морфологічними утворен нями на верхній і нижній щелепах, які завдяки своїй формі можуть обмежува ти свободу рухів протеза під час розмови, жування або сміху. Так, добре збере жені коміркові відростки верхньої щелепи, природні зуби і виражене склепін ня твердого піднебіння протидіють горизонтальному зміщенню протеза. Гор би верхньої щелепи перешкоджають ковзанню протеза вперед, діючи у співдружності з переднім відділом піднебінного склепіння. Використання фізичних властивостей матеріалів та анатомічної ретенції не вирішує повністю завдань фіксації часткового знімного протеза. Умови ана томічної ретенції у разі значної атрофії коміркового відростка та частини мо жуть бути відсутні. Але наявність анатомічної ретенції значно допомогає під час фіксації протеза, і це слід завжди враховувати у разі вибору його конст рукції і визначення меж. МЕХАНІЧНІ ЗАСОБИ ФІКСАЦІЇ ПРОТЕЗІВ Найнадійнішу фіксацію протеза забезпечують механічні пристосування — кламери. Лікарі стоматологи-ортопеди мають у своєму розпорядженні різні конструкції кламерів, які дозволяють у складних клінічних умовах фіксувати протези, використовуючи для цього природні зуби. Але цього недостатньо у разі фіксації часткових знімних протезів. Головне завдання полягає у тому, щоб застосувати для кріплення протеза таку систему кламерів, яка б забезпечувала його фіксацію і водночас якомога менше шкодила опорним зубам і слизовій 269 оболонці протезного ложа. З цієї точки зору фіксація часткового знімного про теза є складною біомеханічною проблемою. Усі наявні різновиди кламерів мають як позитивні якості, так і негативні. Щоб знати, де і як використовувати той чи інший кламер, необхідно вивчити особливості клінічної картини у разі часткової втрати зубів, функціональні особ ливості тканин та органів ротової порожнини, а також механічні властивості самих кламерів і їх взаємодії. Розглядаючи різні види кламерів, можна помітити в них спільні деталі: плече, тіло, відросток кламера й оклюзійну накладку. В одних кламерах пере раховані частини можуть бути представлені повністю, в інших — частково. Є і складніші кламери, у конструкцію яких уведено додаткові деталі. Плечем кламера називається пружна частина, що охоплює коронку зуба. Його положення визначається анатомічною формою зуба. У практичній сто матології прийнято ділити поверхню коронки зуба на дві частини — оклюзійну і пришийкову. Межею між ними є пояс зуба, тобто лінія, що проходить по найбільш випуклій частині зуба. Під час виготовлення плеча утримувального кламера потрібно дотриму вати таких вимог: 1. Плече повинно охоплювати зуб з губного або щічного боку, розміщуючись безпосередньо за лінією найбільшої випуклості, тобто між поясом і яснами. 2. Плече кламера, кругле воно чи плоске, повинно дотикатися поверхні зуба у максимальній кількості точок. Прилягання лише в одній точці призводить до різкого підвищення тиску під час рухів протеза і спричиняє ураження емалі. З.Під час зміщення протеза плече повинно пружинити. Цю якість мають не всі кламери: еластичнішими є дротяні і менш еластичні — литі кламери, хоча останні теж мають свої переваги. На відміну від дротяних гнутих кламерів вони точніше повторюють рельєф зуба, а тому їх шкідливий вплив на емаль зуба значно менший. 4. Плече кламера повинно бути пасивним, тобто не створювати тиск на зуб, який охоплює, коли протез знаходиться у спокої. У противному разі виникає постійно діючий незвичний подразник, що є причиною функціонального пере вантаження. Активний тиск кламера може спричинити некроз емалі, якщо зуб не покритий металевою коронкою. Тому важливо, щоб кламери виготовлялись із матеріалу, який має добру пружність, і зберігали ці якості під час термічної обробки. 5. Плече необхідно заокруглити і відполірувати: гострі кінці, особливо у дротяних кламерів, можуть ушкодити слизову оболонку губ і щік під час уве дення і виведення протеза. Тілом кламера називається його нерухома частина. Вона розміщується над поясом опорного зуба, на його контактній поверхні. її не слід розміщувати нижче від пояса, біля шийки зуба, оскільки у такому разі кламер протидіє на кладанню протеза. На фронтальних зубах з естетичних міркувань цього прави ла можна не дотримувати, розмістивши тіло кламера ближче до ясенного краю. 270 Тоді між ним і зубом повинен створюватися просвіт, який полегшує накладан ня протеза. Відросток необхідний для фіксації кламера у протезі. Його розміщують уздовж беззубого коміркового гребеня під штучними зубами. Не рекомендуєть ся розміщувати відросток на піднебінній або язиковій поверхні базису, оскількі це часто призводить до його перелому. Відростки можуть мати дрібнопетлисті сітки, а в дугових протезах їх спаюють з каркасом. За функцією розрізняють утримувальні, опорні, опорно-утримувальні та комбіновані кламери. Перші призначені переважно для утримування протеза. Розміщуючись нижче від пояса на нижніх і вище — на верхніх зубах, вони ков зають по поверхні зуба. Протез, укріплений за їх допомогою, під час вертикаль ного тиску рухається у напрямку до слизової оболонки і занурюється у неї. Тиск за такої умови передається не на зуб, а на слизову оболонку. Під час бічних зсувів протеза утримувальні кламери включаються у розподілення жувально го тиску, передаючи його на опорні зуби під кутом до кореня у напрямку, який завжди вважався малосприятливим для пародонта. Опорні комбіновані кламери крім плеча звичайно мають оклюзійну на кладку, розміщену на оклюзійній поверхні зуба. З її допомогою жувальний тиск передається на опорний зуб по довжині кореня у найсприятливішому для пародонта напрямку. Комбіновані кламери являють собою поєднання ут- римувальних (частіше двоплечих) кламерів з опорними, завдяки такій будові вони беруть участь у розподіленні як горизонтальних, так і вертикальних сил, вигідно відрізняючись тим самим від утримувальних кламерів. Передаючи частину жувальних сил на опорні зуби, опорні комбіновані кламери розван тажують слизову оболонку від жувального тиску, який для неї не є адекват ним. Утримувальні кламери виготовляють з металу (золото, нержавіюча сталь, сплав золота з платиною) або пласмаси. Якщо їх виготовляють ручним спо собом (шляхом вигинання), вони називаються гнутими, якщо відливають, то литими. Існує багато видів утримувальних кламерів. Найпоширеніші з них дротя ний одноплечий кламер, дротяний петлеподібний кламер, двоплечий дротяний кламер, подовжений кламер, дентоальвеолярний і ясенний кламери. Утримувальні властивості металевого кламера залежать від матеріалу, з якого він виготовлений (золото, сталь), термічної обробки, профілю попереч ного перерізу та довжини плеча. Кращі пружинисті якості мають кламери із сплаву золота з платиною. Підвищення вмісту платини у сплаві дозволяє підси лити еластичні якості кламерного дроту. Довжина і діаметр поперечного перерізу також впливають на еластичність кламера. Довге плече еластичніше, ніж коротке. За умови однакового попереч ного перерізу еластичність кламера на різних зубах різна, тому необхідно за стосовувати дріт з різним поперечним перерізом. Для кламерів випускають дріт діаметром від 0,6 до 1,5 мм. Крім того, виготовляють дріт із золотого сплаву 750-ї проби, діаметр якого також різний. 271 Мал. 83. Дротяний одноплечий Мал. 84. Дротяний петлеподібний кламер кламер Дротяний одноплечий кламер. Дротяний одноплечий кламер охоплює зуб тільки з одного боку (мал. 83). Вигнути його плече так, щоб воно проявляло свої пружинисті можливості лише під час уведення і виведення протеза, коли кламер проходить через пояс зуба, важко. Звичайно плече має постійно пружинисту дію. Тривале викорис тання протеза з кламерами постійної напруги призводить до патологічного на пруження опорного зуба. Запобігти цій небажаній дії утримувального кламера можна завдяки точному приляганню пластмаси протеза до ротової поверхні зуба. Неповне прилягання базиса є найчастішою причиною рухомості опорних зубів. Дротяний петлеподібний кламер. Дротяний петлеподібний кламер виник у результаті удосконалення дротяного одноплечого кламера (мал. 84). Мате ріалом для нього є дріт із нержавіючої сталі діаметром 0,6-0,8 мм. Плече кла мера вигинають у вигляді петлі так, щоб одна нитка петлі проходила над по ясом, а друга — під ним, паралельно першій. Для утримання кламера у пласт масі на його відросток можна напаяти сітку. Петлеподібний кламер не може бути використаний на верхніх різцях з естетичних міркувань, а на нижніх — через малу площу губної поверхні. Петлеподібний кламер протипоказаний у разі низьких клінічних коронок. Апроксимальний кламер. Апроксимальний одноплечий і двоплечий кла- мери — це різновиди утримувального. Цю назву вони отримали за те, що охоп люють зуб лише з апроксимального боку, не виходячи на присінковий. Такий кламер сучасної конструкції називається джексонівським кламером (мал. 85). Двоплечий дротяний кламер. Цей кламер має два плеча. Перше розташоване на присінковій поверхні, друге — з боку язикової або піднебінної і протидіє першо му (мал. 86). Двоплечий кламер викорис товується у двох формах: 1) плечі кламера мають загальні тіло і Мал. 85. Апроксимальний кламер відросток; 272 Мал. 86. Двоплечий дротяний кламер Мал. 87. Неперервний кламер 2) плечі кламера і тіло ізольовані одне від одного і лише відростки їх з'єднані загальною петлею; такий кла мер можна назвати розщепленим. Неперервний кламер. Неперерв ний кламер (багатоланковий) являє со бою різновидність подовженого, але відрізняється від нього тим, що утво рює замкнуту систему. Цей кламер може розташовуватися як із присінко- вого, так і з язикового боку зубного ряду. Його можна вигинати з дроту, але краще відливати. Неперервний кламер служить різним цілям. Він може засто совуватися як утримувальний, шину- вальний елемент і як опорний кламер (мал. 87). Дентоальвеолярні кламери. Відростки базису протеза з присінково- го боку, спрямовані до природних зубів, називаються дентоальвеолярними кла мерами (мал. 88). Маючи здатність до еластичності, вони вільно проходять через пояс зуба і розташовуються під ним. Таким чином ці кламери забезпе чують фіксацію протеза. Пластмасові кламери часом виго товляють армованими, які мають в собі металевий дріт. Вважають, що це робить їх міцнішими. Але введення дроту в тов щу пластмаси ослаблює механічні вла стивості останньої через різницю ко ефіцієнтів лінійного та об'ємного розширення. Для кращої фіксації протез оснащують кількома кламерами, але це спри чиняє певні незручності. Так, на верхній щелепі вони випинають губу вперед і їх видно під час усмішки. Цей недолік можна дещо зменшити виготовленням кламера з безколірної пластмаси. Дентоальвеолярні кламери використовують у разі високих коронок опор них зубів, зокрема, в тих випадках, коли зуби, що обмежують дефект, паралельні один до одного. У разі низьких клінічних коронок використання дентоальвео- лярних кламерів протипоказано. Вони протипоказані також у разі коміркового відростка, що нависає, оскільки останній заважає уведенню протеза. Пластма сові кламери мають ще один недолік: їх не можна активувати. Цей вид кламерів Мал. 88. Дентоальвеолярний кламер 273 розроблений угорським стоматологом Ке- мені і названий ним ретенційним. Ясенний кламер. Ясенний кламер є відростком базису, що розміщується май же біля самої перехідної складки (мал. 89). Його фіксувальні властивості незначні, Мал. 89. Ясенний кламер оскільки пластмаса, з якої він виготовле ний, має незначну еластичність. Ясенний кламер бажано використовувати лише в тих випадках, коли інші способи фіксації неможливі і опорні зуби з якихось причин не можуть бути використані з цією метою. Такий кламер показаний з естетичної точ ки зору для фіксації протеза у ділянці фронтальних зубів. Телескопічний кламер. Кламер цьо го виду складається з двох частин — внут рішньої і зовнішньої (мал. 90). Внутріш ня частина являє собою металевий ковпа чок, що покриває культю зуба. Зовніш ньою частиною є коронка з вираженою Мал. 90. Телескопічний кламер анатомічною формою. Внутрішню части ну (ковпачок) закріплюють на зубі цемен том, зовнішню (коронку) з'єднують з протезом. Обидві частини кламера утво рюють механічне з'єднання, роз'єднання якого можливе тільки під час верти кальних рухів протеза. За принципом передачі жувального тиску на опорні зуби опорні кламери варто віднести до опорно-утримувальних. Телескопічні кламери бувають різної конструкції, але частіше застосову ються телескопічні повні, тобто подвійні, коронки. Препарування зубів під те лескопічні коронки аналогічне обробці зубів під литі коронки. У такому разі знімають значно більше тканин зуба, ніж у разі препарування його під штампо вану коронку. Препарування бажано вести під рентгенконтролем. Якщо зняти товстий шар твердих тканин, зовнішню телескопічну коронку можна облицьо вувати пластмасою або фарфором. Такі коронки показані за умови звуження порожнин зуба та орального нахилу його. Телескопічні кламери показані у разі низьких клінічних коронок опорних зубів, коли звичайні опорно-утримувальні кламери не забезпечують надійної фіксації протеза. ЗАМКОВІ І СУГЛОБОВІ КРІПЛЕННЯ Замкові кріплення складаються із двох частин. Перша закріплюється на опорних зубах, на вкладках, напівкоронках або повних коронках. Вона нерухо- 274 ма і називається матрицею. Друга частина замкового кріплення входить у мат рицю і називається патрицею. Вона жорстко з'єднана з протезом і здійснює рухи тільки разом з ним (мал. 26, див. кольорову вклейку). Усі замкові з'єднання забезпечують рухомість протеза у вертикальному напрямку, що дозволяє вільно вводити і виводити його. В одних конструкціях рухомість вставної частини цим і обмежуєься, в інших можливі рухи типу шар нірних. Між дією кламера і замковим кріпленням існує різниця. Кламер можна виготовити так, що у стані спокою протеза він не буде мати активної сили, а знаходитися під напругою лише під час руху останнього. Дещо інше станови ще складається у замкових кріпленнях. Щоб створити силу тертя, одна із зовнішніх частин повинна знаходитися весь час у стані напруження. Це призводить до швидкого зношування матеріа лу і поломки замкового кріплення. Замкові кріплення можна використовувати за наявності достатньої висоти клінічної коронки. Для їх виготовлення корис туються сплавом золота і платини з добавкою іридію. Важкість заміни замко вого з'єднання обмежує ділянку його використання. З'ЄДНАННЯ КЛАМЕРА З ПРОТЕЗОМ У разі протезування частковими знімними протезами із застосуванням різних систем кламерної фіксації постає питання про спосіб з'єднання кла- мерів з базисом протеза. Проблема виникає через різницю податливості періодонта і слизової оболонки коміркових відростка і частини. За даними В.І. Кулаженко, податливість слизової оболонки приблизно у 20-60 раз більша, ніж податливість опорних тканин зуба. У результаті такої різниці виникає відмінність у навантаженні окремих ділянок слизової оболонки і пародонта опорних зубів. Звідси і складність розподілу жувального тиску між коміркови ми відростком і частиною та опорними зубами. Існує жорстке (стабільне), пружинисте і суглобове з'єднання кламера з ба зисом протеза. У разі першого кламер з'єднаний з протезом нерухомо і жуваль ний тиск, який припадає на протез, передається опорним зубам через кламер. У разі другого способу плечі кламера з'єднані з протезом за рахунок довгого пружинистого відростка. У такому разі на зуби передається частина тиску про теза, друга частина передається пружинистим "важелем". Ефективність пру жинистого відростка залежить від його довжини та профілю поперечного роз різу, характеру матеріалу і його термічної обробки. Кращі ресорні властивості має відросток з дроту. Плоскі чи напівкруглі литі пружинисті відростки з не ржавіючої сталі, поставлені на ребро, недостатньо еластичні. У разі третього способу (суглобове з'єднання) передбачено шарнірний пристрій. Кламер лише утримує протез, не передаючи тиску на опорний зуб. У разі суглобового з'єднання навантаження передається на слизову оболонку ко міркового відростка і коміркової частини. Пружинисте з'єднання передає на- 275 вантаження на слизову оболонку коміркових відростка і частини пізніше, коли періодонт зуба вже знаходиться у відповідному напруженні. За умови жорст кого з'єднання підвищується функціональне навантаження на пародонт опор них зубів і одночасно знижується навантаження на тканини коміркового відро стка. У разі використання суглобового з'єднання, навпаки, опорні зуби наван тажуються менше, ніж коміркові відросток і частина! ВИБІР ОПОРНИХ ЗУБІВ ДЛЯ КЛАМЕРНОЇ ФІКСАЦІЇ До опорних зубів ставлять кілька загальних вимог. По-перше, вони повинні бути стійкими. За наявності патологічної рухо мості зубів їх слід об'єднувати у блок з поряд розміщеними для утворення стійкої системи. Зуби з хронічними приверхівковими запальними вогнищами можуть використовуватися для опори тільки після успішного пломбування каналів. У разі неповного пломбування каналу включати зуб у кламерну систе му ризиковано. По-друге, коронки зубів повинні мати виражену анатомічну форму. Для кламерної фіксації не придатні зуби з низькою чи конусоподібною коронкою, оголеною шийкою і різким порушенням співвідношення довжини клінічної ко ронки і кореня. Ці недоліки є відносним протипоказанням. Після спеціальної підготовки такі зуби можуть бути включені до опор кламерної системи. По-третє, потрібно враховувати взаємовідношення опорного зуба з анта гоністом. Ці взаємовідношення можуть бути настільки тісними, що навіть не велика оклюзійна накладка, вміщена у фісуру на жувальній поверхні, буде підвищувати прикус. У подібних випадках для розміщення опорного елемента необхідно вибрати інший зуб або оклюзійну накладку перетворити в оклюзій- ну вкладку, а на опорний зуб виготовити коронку. Можна також використати коронки з пришийковими виступами. Перераховані умови — не єдині вимоги до розташування кламерів. Важливе значення має розміщення їх у певному порядку відповідно до кламерних ліній. Під кламерною лінією розуміють уявну лінію, що проходить через опорні зуби. Вона є віссю, навколо якої можливе обертання протеза. Кламерна лінія може проходити у поперечному (трансверзальному), косому (діагональному) та передньозадньому (сагітальному) напрямках. Вибір її має важливе значен ня. Найменш вигідним напрямком для цієї лінії слід вважати сагітальний (од нобічний), оскільки у такому разі можливе перевертання протеза і переванта ження опорних зубів. До даного розташування кламерів можна вдаватися тільки тоді, коли зуби, що збереглися, знаходяться з одного боку. Фіксація протеза дещо полегшується за наявності глибокого піднебіння і якщо на протилежно му боці зберігся добре виражений комірковий відросток. Найкращим способом фіксації часткового знімного протеза слід вважати двобічне розташування кламерів. У такому разі на верхній щелепі перевагу слід віддати діагональному розташуванню кламерної лінії. На нижній щелепі 276 фіксація забезпечується краще, якщо кламерна лінія має поперечний напря мок. Слід зауважити, що напрямок кламерної лінії не завжди залежить від бажання лікаря, а визначається топографією дефектів і станом пародонта зубів, які залишилися. В останні роки необгрунтовано розширені показання до покриття опор них зубів металевими коронками. Показаннями до використання коронок є аномалійна форма зубів або руйнування їх в результаті карієсу, оголення ший ки зуба, спричинене подовженням клінічної коронки, гіперестезія емалі, нахил зуба в бік дефекту, який порушує паралельність опор. Побудувати раціональну систему кламерної фіксації — завдання досить важке. Цьому заважає недостатня кількість зубів, їх невдале розташування, а інколи — незручна форма коміркових відростка та частини або незадовільний стан слизової оболонки, яка їх покриває. Кламерна система може вважатися задовільною, якщо вона здійснює фіксацію однаково на всіх опорних зубах, виключає вивертання або обертання протеза, не підвищує міжкоміркову висо ту на оклюзійних накладках, мінімально порушує естетичні норми, не створює травматогенної оклюзії, для чого одне плече повинно фіксувати протез, а інше протидіяти йому, тобто запобігати зсуву його в той чи інший бік (реципрокна дія). У пластинкових протезах реципрокно діє базис протеза, який прилягає до зуба з язикового боку на нижній щелепі та з боку твердого піднебіння - на верхній. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ І.Які конструктивні особливості часткових знімних протезів? 2.Який механізм передачі жувального тиску у разі використання часткових знімних протезів? З.Які конструкції сучасних часткових знімних протезів ви знаєте? 4.Яка залежність величини базисної пластинки від величини дефекту зубного ряду? 5.Які штучні зуби використовують у разі виготовлення часткових знімних протезів? 6. Назвіть способи фіксації часткових знімних протезів. 7. Розкажіть про суть та значення анатомічної ретенції для фіксації часткових знімних протезів. 8.Які механічні засоби фіксації знімних протезів? 277 |