Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДІВ СУЦІЛЬНОЛИТИМИ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ Суцільнолиті мостоподібні протези у клініці ортопедичної стоматології набувають усе більшого поширення через свої незаперечні переваги над штам- повано-паяними. Відсутність припою надало каркасам цих протезів особливої міцності, а можливість точного моделювання оклюзійної поверхні одночасно опорних коронок та проміжної частини робить їх ефективнішими у функціональному відношенні. До недоліків штамповано-паяних мостоподібних протезів відносять потем ніння лінії спайки, що особливо незручно у разі заміщення дефектів фронталь ної ділянки зубного ряду. Усунення припою має важливе значення для профілактики виникнення станів несприйняття різнополюсних металів у ротовій порожнині. Штампова- но-паяні протези фактично складаються з трьох видів сплавів: це — метал ко ронки, припій та метал проміжної частини. Незважаючи на приналежність їх до однієї групи сплавів (нержавіюча сталь, золоті сплави), вони відрізняються за складом за рахунок лигуючих компонентів і мають різну структуру. Ці чин ники створюють умови для виникнення гальванічних струмів та виходу із сплавів мікроелементів хрому, нікелю, міді тощо. Залежно від кислотно-луж ного стану слини кожної людини рівень виходу іонів та величина гальванічних струмів коливаються у широких межах. У зв'язку з удосконаленням технології виготовлення мостоподібних протезів та розробкою методів прецезійного, ви сокоточного лиття у багатьох країнах світу відмовилися від застосування штам- повано-паяних мостоподібних протезів. Висока точність суцільнолитих мостоподібних протезів, постійне удоско налення клініко-лабораторних етапів їх виготовлення дозволило усунути по бічну дію цих протезів, досягти тривалішого лікувального ефекту. Методика отримання двошарового відбитка дає можливість точно визна чити рівень розташування краю коронки, його товщину і тим самим не пору шувати фізіологічних процесів у яснах, у шарі прикріпленого епітелію, який виконує бар'єрну функцію. Процес моделювання воскової композиції та пре- цезійне лиття у поєднанні з шаром фіксувального матеріалу визначеної тов щини забезпечує точне охоплення шийки зуба та щільне прилягання до усту пу. Слід зазначити, що обсяг тканин, які необхідно зпрепарувати під суцільно- литі коронки, майже не відрізняється від такого у разі застосування металевих штампованих коронок. У деяких випадках він незначно збільшений за рахунок створення конусної культі у 2-3° шляхом зпрепарування по периметру оклю зійної частини зуба. Суцільнолиті коронки застосовують у бічних ділянках зуб ного ряду, який не видно під час розмови та усмішки. 246 Головною перевагою суцільнолитих мостоподібних протезів є те, що за їх допомогою створюється можливість забезпечення рівномірного та щільного прилягання штучних коронок до поверхні культі зуба, в тому числі і в приший- ковій ділянці. Суцільнолиті мостоподібні протези добре фіксуються на опорних зубах та надійно зберігають оклюзійні взаємовідношення навіть у складних клінічних умовах, передусім за наявності патологічної стертості зубів, глибокого травмів- ного прикусу, часткової втрати зубів, що ускладнена зниженням міжкомірко- вої висоти. Відливають суцільнолиті мостоподібні протези із золотих, срібно-паладі- євих та хромо-кобальтових сплавів. Процес виготовлення суцільнолитого мостоподібного протеза складаєть ся із послідовних клінічних та лабораторних етапів. Після детального обстеження хворого складають план ортопедичного ліку вання. До того як розпочати безпосередньо препарування опорних зубів, необ хідно зняти повні анатомічні відбитки та вивчити діагностичні моделі, на яких визначають висоту, форму та товщину коронкової частини, розташування у зубному ряді, співвідношення із зубами-антагоністами, враховуючи наявність достатнього місця для виготовлення суцільнолитого мостоподібного протеза, зон та обсягу препарування. Препарування опорних зубів проводять під місцевою анестезією, у при- шийковій ділянці створюють уступ або препарують без його створення. Пре парування з уступом передбачає значне видалення твердих тканин зубів, тому його створення на молярах, а також за умови низьких клінічних коронок не обов'язкове, а в молодих людей — за наявності великої пульпової камери. Ме тодика препарування аналогічна такій у разі виготовлення металокерамічної коронки. Ортопедичне лікування суцільнолитими мостоподібними протезами пе редбачає зняття подвійного відбитка сучасними силіконовими масами. Отри манням названого відбитка, фіксацією зубних рядів у положенні центральної оклюзії, фіксацією на препаровані зуби провізорних захисних коронок закін чується перший клінічний етап. У зуботехнічній лабораторії технік-лаборант, отримавши подвійний відби ток, готує комбіновану розбірну модель. Моделі верхньої та нижньої щелеп загіпсовують в артикулятор у положенні центральної оклюзії за допомогою воскової пластинки. Далі технік-лаборант моделює воскову композицію су цільнолитого мостоподібного протеза. Гіпсові культі опорних зубів покрива ють лаком, залишаючи вільною від нього пришийкову частину, що забезпечує точне прилягання суцільнолитої коронки у пришийковій частині культі зуба. Потім на кожний опорний зуб виготовляють по два полістеролових ковпачки, товщина першого (внутрішнього) — 0,1 мм, другого — 0,3 мм. Замість внутріш нього ковпачка часто на культю зуба наносять два шари лаку. Перший ковпа чок служить для компенсації об'ємної усадки та створює місце для прошарку 247 цементу, другий — для отримання чистої відлитої поверхні, для надання більшої жорсткості восковій репродукції та запобігання її деформації під час форму вання. Для моделювання воскової репродукції суцільнолитих коронок можна використовувати набори сучасних моделювальних восків, які значно скорочу ють час моделювання та поліпшують якість литва. Розташувавши воскові репродукції опорних зубів на моделі у попередньо му положенні, моделюють проміжну частину мостоподібного протеза за допо могою воску або використовують готові заготовки проміжних частин, прили вають їх воском, перевіряють оклюзійні співвідношення і починають готувати воскову репродукцію до лиття (див. мал. 67). На ротовій поверхні воскової репродукції мостоподібного протеза створю ють ливникову систему. У такому разі штифти з моделями резервуарів для спла ву фіксують на кожній ланці протеза з довжиною штифта не більше ніж 5 мм, діаметром — не більше ніж 2-3 мм. Усі муфти з'єднують резервуарною смуж кою, яка надає восковій репродукції жорсткості та оберігає її від деформації під час зняття з робочої моделі. До резервуарної смужки прикріплюють штиф ти із воску, після виплавлення яких у вогнетривкій масі утворюються канали для проходження розплавленого металу. Воскову репродукцію обережно знімають з робочої моделі, видаляють внутрішні ковпачки так, щоб їх можна було використати. Далі воскову репро дукцію мостоподібного протеза розміщують на відливальний конус, покрива ють кільцем для лиття (опокою) і заповнюють вогнетривкою масою. Після її затвердіння видаляють штифти, кювету-опоку обробляють у муфельній печі за температури від 200 до 800 °С протягом 1 год. Після того форму заповнюють металом, проводять охолодження кювети, відокремлюють відлитий протез із формувальної маси й обробляють у піскоструменевому апараті. Зубний технік проводить припасовку спочатку кожної суцільнолитої ко ронки на гіпсових культях зуба, а потім — усього мостоподібного протеза. Методика виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів за воско вими репродукціями, що вигорають, нині широко застосовується у клініці ор топедичної стоматології. ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДІВ МЕТАЛОКЕРАМІЧНИМИ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ Використання у клініці ортопедичної стоматології металокерамічних мос топодібних протезів має низку переваг, серед яких необхідно відзначити висо ку міцність, естетичність, стійкість до стирання, біологічну індиферентність до тканин порожнини рота. Основним показником до застосування металокерамічних мостоподібних протезів є відновлення невеликих (1-2 зуби) дефектів зубних рядів. 248 Мостоподібні протези зі включенням у їх склад стандартних фарфоро вих зубів були відомі давно. Але їх широкому застосуванню заважала недо сконала технологія виготовлення (необхідність проводити припасування стандартних зубів до каркаса протеза), неможливість проведення індивіду ального моделювання їх елементів, отримання незадовільних естетичних ре зультатів протезування. І тільки з 60-х років XX ст. почали випускати керамічні маси та сплави благородних і неблагородних металів для виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів з покриттям їх фарфором. З'явилася можливість виго товляти мостоподібні протези з облицюванням фарфором методом індивіду ального моделювання. Лікар стоматолог-ортопед, плануючи лікування металокерамічними мос- топодібними протезами, повинен керуватися показаннями до їх застосування, звертаючи увагу на такі обставини. Насамперед необхідно детально вивчити можливість покриття опорних зубів металокерамічними коронками. Важливо також визначити можливість облицювання фарфором проміжної частини мос топодібного протеза. Для цього необхідно оцінити величину коміркового відро стка (частини) у ділянці дефекту зубного ряду. Як уже зазначалося, показан нями для застосування таких протезів деякі автори вважають середні дефекти (з відсутністю 2-3 зубів) — у разі використання благородних сплавів або се редні та великі (з відсутністю 2-4 зубів) — у разі використання сплавів із не ржавіючої сталі, КХС. Вважається, що збільшення довжини проміжної части ни мостоподібного протеза може бути причиною незначних деформацій, які призводять до сколювання фарфору. Існує небезпека надмірного переванта ження тканин пародонта опорних зубів у разі фіксації великих мостоподібних протезів або їх використання не за показаннями. Детальна клінічна та рентге нологічна оцінка стану тканин пародонта, яка доповнена оцінкою його резерв них сил за допомогою одонтопародонтограми, дозволяє точно визначити мож ливість застосування металокерамічних мостоподібних протезів. Конструкція металокерамічного мостоподібного протеза може використовуватися як у фрон тальному, так і в бічному відділах зубних рядів. Протипоказаннями для застосування металокерамічних мостоподібних протезів є великі дефекти зубних рядів (більше ніж 3-4 зуби), дефекти, обме жені опорними зубами з низькими клінічними коронками. Обережність необ хідна також під час планування металокерамічного мостоподібного протеза у разі компенсованих форм підвищеної стертості, коли препарування необхід ного шару твердих тканин також спричиняє труднощі, або ж, навпаки, у разі декомпенсованих форм, коли міжоклюзійний простір у стані спокою переви щує 5 мм. У такому разі шар кераміки буде великим, що може стати причиною ЇЇ сколювання. Виділяють окрему групу хворих з парафункціями жувальних м'язів, яким виготовлення металокерамічних протезів протипоказано з відо мих причин. Необхідно також дуже обережно підходити до лікування осіб з нестійкою психікою. 249 Використання металокерамічних мостоподібних протезів має свої особли вості у випадках аномалії прикусу. Розглядаючи питання щодо протипоказань, необхідно зазначити, що більшість протипоказань є не абсолютними, а віднос ними. Тобто після необхідної ортопедичної або ортодонтичної підготовки ви користання металокерамічних мостоподібних протезів стає можливим, зокре ма, за наявності таких аномалій прикусу, як глибокий, глибокий травмівний, прогнатія та прогенія з глибоким різцевим перекриттям, вторинними дефор маціями зубних рядів, зміщенням нижньої щелепи, патологічною стертістю, зменшенням міжкоміркової висоти. За таких умов існує небезпека вбиття та розхитування опорних зубів, травматичного перевантаження їх пародонта, ви никнення дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, відколювання об лицювального матеріалу. Обсяг попередньої підготовки та конструювання металокерамічних про тезів різні і залежать від виду аномалій прикусу. У разі необхідності збільшення міжкоміркової висоти одномоментно її підвищувати можна не більше ніж на 3-6 мм для профілактики ускладнень з боку суглоба та жувальних м'язів. Особливістю ортопедичного лікування металокерамічними мостоподібни- ми протезами у разі аномалій прикусу є те, що готові протези тимчасово фіксу ються на довший термін (3-4 міс). Крім того, такі хворі підлягають диспансер ному нагляду. Використання металокерамічних мостоподібних протезів за наявності за хворювань тканин пародонта має низку важливих особливостей, ігнорувати якими лікар стоматолог-ортопед не має права. Зокрема, такі протези можна використовувати у хворих тільки з легким га середнім ступенем важкості про цесу. Ортопедичне лікування можна розпочинати тільки після проведеного курсу протизапальної терапії, у стадії ремісії захворювання. Перше, на що необхідно звернути увагу, так це на збільшення кількості опорних зубів порівнянно з нормою. Металокерамічні мостоподібні протези показано застосовувати у разі невеликих включених дефектів (1 -2 зуби). Доб рий естетичний, шинувальнии га функціональний ефект досягається за умови комбінації бюгельних протезів у ділянці премолярів та молярів з металокера мічними незнімними протезами у ділянці фронтальних груп зубів. Другою особливістю є те, що, моделюючи каркас металокерамічного про теза, не потрібно формувати металеву "гірлянду" в пришийковій зоні з ораль- ного боку. У майбутньому ця ділянка також має бути облицьована фарфором для запобігання відкладанню зубного нальоту. Не потрібно розширювати про міжну жувальну частину, а, навпаки, звузити її порівняно з нормою. Не по трібно створювати високих жувальних горбків, щоб не зумовити травмуваль- ної оклюзії. Моделювання коронок та фасеток у ділянці фронтальної групи зубів проводять так, щоб не створювати глибокого різцевого перекриття, оскільки останнє може спричинити функціональне травматичне перевантаження паро донта в різних фазах артикуляції. 250 Третьою особливістю є те, що готові металокерамічні протези необхідно тимчасово, до 2 міс, фіксувати на опорних зубах; протягом цього часу хворі щотижня проходять клінічний огляд. У разі необхідності проводять корекцію оклюзійних співвідношень та протизапальне лікування. Якщо протягом 5 міс не виникає ускладнень, мостоподібні протези фіксують на постійно. Контрольне обстеження проводять через кожні 3 міс, і такі хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом. Клініко-лабораторні етапи виготовлення металокерамічних мостоподіб них протезів у хворих з патологічною стертістю твердих тканин зубів мають свої особливості. Перша особливість полягає у тому, що препарування опор них зубів під металокерамічні протези необхідно проводити за умови ефек тивного знеболювання та водяного охолодження. Другою особливістю є те, що у зв'язку зі значною втратою твердих тканин коронок опорних зубів ко- нусність їх бічних стінок у напрямку до різального краю або жувальної по верхні після препарування повинна бути мінімальною (5 градусів). На рівні ясен формують круговий уступ, але, на думку деяких авторів, препарування можна проводити і без уступу. Третя особливість: під'ясенне препарування та розміщення у подальшому металокерамічної коронки на цьому рівні не є доцільним, адже існує небезпека вбиття опорних зубів у комірковий відрос ток або частину, що може призвести до травмування краями металокераміч них коронок тканин маргінального пародонта. Четвертою особливістю є те, що в разі значного зруйнування коронок зуби доцільно депульпувати, виго товити литі куксові вкладки і вже потім розпочати виготовлення металоке рамічних коронок або мостоподібних протезів. П'ята особливість у разі виго товлення металокерамічних мостоподібних протезів за наявності патологіч ної стертості зубів полягає у тому, що, знімаючи подвійні відбитки, можна не проводити ретракцію ясен, оскільки, як уже зазначалося, за даної патології протези не заводять у ясенну борозну (кишеню). Виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів здійснюється після обстеження хворого та вибору конструкції. Більша частина клініко-ла- бораторних етапів їх виготовлення розглядалася у матеріалі, який стосувався виготовлення металокерамічних коронок. Тому зупинимося на моментах, ха рактерних для виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів. Препарування опорних зубів проводять з урахуванням шляху введення протеза. Зняття подвійних відбитків силіконовими матеріалами є найдоціль нішим (мал. 21,22, див. кольорову вклейку). Робочу модель готує зубний технік за описаною раніше методикою з високоміцного гіпсу. На час виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів на відпрепаровані опорні зуби фіксу ють тимчасові (провізорні) протези, які захищають опорні зуби від дії зовнішніх подразників та запобігають зміщенню опорних зубів у медіо-дистальному на прямку. У зуботехнічній лабораторії за виготовленою розбірною або комбінова ною моделлю, яку загіпсовують в артикулятор після фіксації центрального 251 Мал. 76. Моделювання проміжної частини каркаса з використанням інзоми Мал. 77. Моделювання розділових валиків (пояснення у тексті) Мал. 78. Моделювання пришийкової гірлянди співвідношення щелеп, починають моделювання металевого каркаса майбутнього протеза. Добрі резуль тати дає використання полімерних плівок "Адапта", а для проміжної ча стини використовують інзоми, стан дартні порожнисті заготовки (мал. 76). За наявності низьких клінічних коронок опорного зуба моделюють на жувальній поверхні ковпачка роз ділові валики, або, як їх ще назива ють, вестибулярні захисні пластин ки (мал. 77). Вони необхідні переважно для за побігання сколам керамічного обли цювання. У тому разі, коли препару вання проводять без уступу, моделю ють пришийкову гірлянду (мал. 78). Гірлянда забезпечує терморегу ляцію, запобігає розтріскуванню ке рамічної маси під час спікання, а та кож захищає ясенну борозну від по трапляння у неї залишків їжі. Моделюючи каркас металокера мічного мостоподібного протеза, не обхідно дотримувати таких прин ципів: — ураховувати, що товщина ке рамічного облицювання різна з усіх боків, металевий ковпачок повинен точно повторювати форму горбків зуба; — переходи від коронки до ко ронки або до проміжної частини по винні бути плавними, оскільки опа- кер має рідку консистенцію і, якщо перехід має вигляд прямого кута, буде затікати у підпоясний простір, а після спікання опакер дасть усадку, в ре зультаті чого утвориться пора; після нанесення дентинного шару бульбаш ка з пори вийде на поверхню; |