Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
Мал. 63. Формування уступу з присінкової та т у п и та уступ з виємкою. Форму- піднебінної поверхонь зуба в а н н я т о г о ч и і н ш о г о у СТ упу зале жить від величини, форми, нахилу, функціональної приналежності зуба та стану його коронкової час тини (мал. 65). Найчастіше використовують прямий уступ, звичайно на цент ральних різцях верхньої щелепи, іклах обох щелеп і рідше — на бічних верхніх різцях. За даними деяких авторів, уступ рекомендується роз міщувати на рівні ясен або Мал. 64. Препарування присінковоїта підне- мінімально (до 0,2-0,3 мм) занурю- бінноі поверхонь зуба алмазною головкою у в а т и в ясенну борозну, вигляді усіченого конуса Визначивши форму уступу, препарування проводять алмазни ми головками циліндричної форми або фісурними борами, створюючи уступ рівномірної ширини, розміщений під прямим кутом до поздовжньої осі зуба. Необхідно зазначити, що ширина його залежить від віку хворого, розмірів, фор- б а Мал. 65. Форми уступів: а — прямий; б — скошений; в — з виємкою 210 ми та товщини стінок зуба, ступеня оголення зубів під час розмови і посмішки. Ширина уступу коливається у межах 1 мм. Формування уступу з неоднаковою шириною допускається на зубах, що розміщені аномально. Завершальне препарування пришийкової ділянки проводять алмазною головкою у вигляді усіченого конуса (див. мал. 64). Торцеву частину головки притискають до уступу і поступово зішліфову- ють тканини зуба так, щоб уступ мав вигляд рівної площадки, яка знаходиться дещо нижче (0,2-0,3 мм) від ясенного краю. Діаметр торцевої частини бора по винен відповідати ширині уступу. Бічна поверхня головки повинна торкатися до зуба. Після закінчення препарування культя зуба набуває конічної форми з кутом сходження бічних стінок 5-7 градусів — для фронтальних зубів та 7-12 градусів — для багатокореневих. Необхідно зазначити, що залежно від клінічної картини послідовність пре парування зубів може змінюватися. Отримують подвійні відбитки, використовуючи, наприклад "Сіеласт-03", "Panasil" чи інші маси, готують розбірну модель і починають моделювання кар каса коронки. Методика виготовлення ковпачків детально описана в розділі "Металокерамічні коронки". Виготовлені два ковпачки розміщують на гіпсовій моделі зуба і моделюють каркас коронки воском "Модевакс". На присінкову поверхню коронки наносять клей і розташовують ретенційний бісер. Бісер за лежно від його величини і кількості розташовують з певним інтервалом і відстанню між ним 0,5 мм, рівномірно по всій поверхні, запобігаючи дотикан ню між собою. Деякі автори (В.М. Копєйкин, 1985) рекомендують наносити бісер (пер ли) хаотично. Після моделювання будують ливникову систему, використовуючи "Вос- коліт-2", обов'язково передбачаючи канали для відведення повітря. Підготов лені восково-полімерні репродукції для зняття внутрішньої напруги залиша ють на одну добу на моделі. Формування проводять за допомогою вогнетрив кої маси для лиття "Сіоліт" за загальноприйнятою методикою. Для виготов лення коронок використовують нержавіючі сталі, КХС та сплави золота, а для мосгоподібних протезів - кобальто-хромові сплави. Для поліпшення при кріплення облицювання до металевого ложа проводять піскоструменеву оброб ку. Бісер зішліфовують до напівсфер для надійнішої фіксації облицювання та зменшення його товщини (мал. 66). Каркас покривають лаком ЕДА для ізо ляції металу від пластмасового покриття. Якщо використовувати як облицювальну масу "Синма-74", то її слід нано сити на металеве ложе безперервно, що сприяє щільному заповненню підпояс- ного простору, між намистинами по краю коронок. Для створення ефекту при родного багатоколірного зуба після пресування кювету відкривають, видаля ють пластмасу в пришийковій частині і на вільне місце пакують пластмасу тем нішого кольору. Протипоказанням до виготовлення металопластмасових протезів є низькі 211 Клініка та протезування дефектів коронки зуба Man. 66. Підготовка поверхні каркаса коронки до облицювання: а — бісер до шліфу вання; б — вигляд бісеру після шліфування (вигляд збоку) клінічні коронки (менше 6мм), нахил зубів у бік присінка, аномалії розміщен ня опорних зубів, оголення кореня у зв'язку з атрофією коміркового відростка та коміркової частини. Накладання та фіксація литої комбінованої коронки не зумовлює великих труднощів, якщо попередньо був точно виготовлений металевий каркас. Запровадження у практику литих металопластмасових коронок не вирі шило проблеми фіксації облицювального матеріалу до металевої основи. Відо мо, що вона має лише механічний характер. Тому сучасні дослідження ведуть ся у напрямку пошуку таких способів з'єднання, за яких би облицювальна маса не руйнувалася. З цією метою почали використовувати технологію так званого піттинга, електромеханічного травлення металу (Uhlig, 1976). Під час виготовлення протеза необхідно, щоб він був не тільки естетич ним, але й довговічним. Незважаючи на наявність низки вищеописаних методів створення ретен- ційних пунктів з використанням дротів, намистин, кілець, постійно існує про блема міцного, стійкого з'єднання між металом та облицювальним матеріалом. Адже в ділянці з'єднання металу з облицювальним матеріалом досить часто утворюються щілини, які призводять до зміни кольору внаслідок нашаруван ня органічних речовин (чай, вино, кава, нікотин), а також міграції мікроор ганізмів та продуктів їх метаболізму. У такій ситуації особлива небезпека ство рюється для маргінального пародонта. Причиною появи щілин у ділянці меха нічної адгезії, яка спостерігається у разі використання звичайних методів на несення облицювання, є полімеризаційна усадка і різниця коефіцієнтів терміч ного розширення металу та облицювальної маси. Одним із шляхів вирішення такої проблеми є поліпшення адгезивних властивостей поверхні металу за ра хунок відповідної її обробки. Додатково до піскоструменевого оброблення було застосовано електролітичне травлення, щоб збільшити розмір поверхонь і підви щити ретенцію облицювання. Але названий вид травлення застосовують тільки для сплавів неблагородних металів. Наступним етапом поліпшення фіксації облицювальної маси на поверхні 212 металу було дослідження та розробка так званих композитів — силіконових частинок наповнювача, що використовуються в облицювальному матеріалі. Отже, крім механічної ретенції існує безретенційна система створення ад гезії між металевим каркасом і облицюванням, яке здійснюється за допомогою системи "Есперокатек". Технологія "Еспе рокатек" дозволяє підготувати силі конову плівку на поверхні металу за допомогою піскоструменевої обробки. Після цієї операції забезпечується фізико-хімічний зв'язок між облицюваль ним матеріалом і металом. Наявність адгезивного шару можна проконтролю вати візуально, а металевий каркас не піддається термічній напрузі. Система "Рокатек" дозволила створювати з'єднання без щілин між мета лом та облицюванням у разі використання стоматологічних сплавів дорогоцін них і недорогоцінних металів, а також стоматологічних переплавлених сплавів дорогоцінних металів. Відмінності у поверхневій структурі між сплавами до рогоцінних і недорогоцінних металів в основному пов'язані з показниками твер дості та ступенем впливу піскоструменевої обробки, але це не впливає на якість з'єднання (між металом та облицюванням). Поверхня металевого каркаса по винна бути сформована так, щоб усі її частини, які підлягають зв'язку з обли цювальним матеріалом, були доступні для частинок порошку під час піскоструменевої обробки. Насамперед проводять піскоструменеву обробку ме талевого каркаса. З цією метою використовують апарат "Рокатектор", який за допомогою стиснутого повітря розпилює алюмооксидні порошки (100-250 нм). У системі "Рокатек" піскоструменева обробка має вирішальне значення для якості адгезії. Після проведеної піскоструменевої обробки з каркаса дуже обережно стру шують частинки матеріалу, яким проводили обробку. Категорично забороняєть ся доторкуватися до поверхні руками або проводити обробку стисненим по вітрям. Наносять спеціальним пензликом зв'язувальний силановий агент "Еспе- сіл". Просушують за кімнатної температури протягом 5 хв. Нанесення даного шару забезпечує хімічне з'єднання між поверхнею металу та майбутнім опако вим шаром. На підготовлену та висушену поверхню каркаса наносять опаковий шар "Візіогем", облицювальний фотополімерний матеріал. За вказаною лікарем розцвіткою підбирають опаковий шар. Змішаний опаковий матеріал наносять тонким шаром, товщина повинна бути 0,1 мм. Після нанесення кожного шару проводять полімеризацію протягом 2,5 с під дією фотополімерного пристрою "Еспе Візіо Альфа". Після нанесення опакового шару тут же розпочинають моделювання ана томічної форми зуба дентином, шмельц-масою та ефект-масами із набору "Візіо- Гем". Необхідно зазначити, що "Візіо-Гем" полімеризується у дві стадії: здійснюється альфа-полімеризація (попередня та проміжна) і бета-полімери- зація (проводиться тільки в умовах вакууму). Дентинний шар та наступні повинні мати товщину не більше ніж 1 мм, 213 Клініка та протезування дефектів коронки зуба полімеризація шару проводиться протягом 5 с. Усі матеріали поставляються готовими до використання у спеціальних шприцах-дозаторах (диспенсерах). Готовий протез необхідно відшліфувати за допомогою алмазних борів або прожарених металевих борів, які рекомендує фірма-виробник. Відшліфоване облицювальне покриття повинно мати товщину не менше ніж 0,8 мм. Під час проведення полірування обов'язковим є використання пороховловлювача. Полірування проводять обережно, зважаючи на те, що дане облицювання мож на відполірувати до дуже високого ступеня чистоти з метою запобігання ушкодженню поверхні, адже матеріали "Візіо-Гем" дуже стійкі до абразії. Використання сучасних систем для облицювання дає можливість лікарю стоматологу-ортопеду проводити у разі необхідності направки протезів безпо середньо у ротовій порожнині хворого. Для цих потреб можна використовува ти систему для направок "Еспе Візіо-Дисперс" або "Еспе Візіо-Філ". Суть ме тодики полягає в тому, що на підготовлену поверхню на коронці штучного зуба в ротовій порожнині наносять "Еспе Візіо Бонд" і полімеризують протягом 10 с, після чого наносять масу "Еспе Візіо-Дисперс" або масу "Еспе Візіо-Філ" і полімеризують протягом 20 с. До найпоширеніших пластмас, які використовують для облицювання про тезів, належить "Ізозит". Ізозити, основою яких є уретандиметакрилат, краще задовольняють сучасні вимоги стоматологічної клініки як щодо естетичності і кольоросгійкості, так і механічних властивостей порівняно з пластмасами ак рилового ряду. Виготовлення металопластмасових протезів з використанням "Ізозиту" не відрізняється від традиційного методу до етапу технології формування обли цювального покриття. Отож на підготовлену поверхню металу наносять ґрун товий шар і протез вміщують у спеціальний пристрій на 5-7 хв за температури 120 °С та тиску в 6 атм. Після того на всю поверхню штучного зуба наносять дентинний шар, а біля різального краю додатково — прозору масу. Для корекції кольору використовують набір фарбників "Ізозит-інтенсив". Перед завершальною полімеризацією усю поверхню покривають тонким шаром активованого ізозит-флюїду. Пластмаси полімеризують в апараті "Іво- мат" на водяній бані протягом 7 хв під тиском 6 атм та за температури 120 °С. Після того протез шліфують та полірують. Однак, незважаючи на низку пере ваг, матеріали акрилового ряду мають, на жаль, і багато недоліків. Тому ліку вання хворих з використанням металопластмасових протезів постійно вдоско налюється і нині є методом вибору. В останні роки з'явилися нові, сучасні стоматологічні облицювальні мате ріали, до яких необхідно віднести "Арт Гласс". Цей матеріал можна використо вувати для виготовлення коронок і мостоподібних протезів, він об'єднав у собі переваги кераміки та композитів. Якщо використовувати для виготовлення протезів "Арт Гласс", слід підго тувати каркас, товщина якого має бути 0,3 мм, ретельно відполірувати та обро бити його парою. Поверхню, яка облицьовується, необхідно обробити у піско- 214 струменевому апараті з розміром частинок 110 нм Аl 2 03 ( під мінімальним тис ком 2 бари. Після того поверхню необхідно очистити пензликом для видален ня залишків піску. Наступним етапом є нанесення зв'язувальної системи "Кевлок". Для цього одноразовим пензликом наносять на поверхню каркаса шар густого клею. Зв'я зувальну систему активують протягом 15 с гарячим повітрям. На каркас після цього наносять послідовно шари облицювальних матеріалів "Артгласс опакер", "Дентин", "Бейсик", "Артгласс-гінгіва". Полімеризація проводиться в апараті "Юнікс" або "Дентаколор XS" про тягом ЗО с для кожного щару. Конструктивні особливості ламп дозволяють за безпечити рівномірну полімеризацію у найкоротші терміни. Вітчизняна стоматологічна промисловість випускає такі матеріали для облицювання, як "Синма-74", "Синма-М". Використовується також "Аиродент- 02", пластмаса виробництва Чехії "Суперпонт". Детальне описання їх фізико- механічних та технологічних особливостей наведено в розділі "Основи матері алознавства". МЕТАЛОКЕРАМІЧНІ КОРОНКИ Металокерамічні коронки є різновидом суцільнолитих конструкцій і яв ляють собою металеву основу (каркас) з керамічним облицюванням. Ідея з'єднання металу з фарфором належить французу П'єру Фопіару (1728). Металокерамічні коронки відповідають естетичним та функціональним вимогам. Це досягається завдяки властивостям фарфору, який дозволяє відно вити природний колір зубів. Нині металокерамічні коронки набули надзвичай ного поширення у клініці ортопедичної стоматології і їх використовують для відновлення коронок зубів у разі дефектів у фронтальній та бічних ділянках. Ортопедичне лікування мателокерамічними коронками складається з низ ки послідовних клініко-лабораторних етапів, а саме: обстеження хворого, скла дання плану лікування, препарування опорних зубів, отримання відбитків, ви готовлення провізорних (захисних) коронок, отримання розбірних комбінова них моделей, моделювання та відливки металевого каркаса, припасування його в ротовій порожнині, облицювання каркаса керамікою, припасування та фікса ція готового протеза. На етапі обстеження хворого необхідно чітко знати та правильно оцінюва ти показання до виготовлення металокерамічних коронок залежно від клінічних умов. Отже, показаннями до застосування даного виду протезів можуть бути: 1) дефекти твердих тканин зубів з порушенням їх кольору та форми, як набуті, гак і вроджені; 2) підвищене стирання твердих тканин зубів; 3) наявність металевих незнімних протезів, які не відповідають вимогам; 4) виражені алергійні явища на пластмасу. 215 Клініка та протезування дефектів коронки зуба Крім показань до виготовлення металокерамічних коронок існують абсо лютні та відносні протипоказання. Абсолютними протипоказаннями до використання металокерамічних ко ронок є: — недепульповані зуби у дітей та підлітків; — наявність зубів, анатомічна форма яких не дозволяє провести препару вання без розкриття камери зуба (низькі, малі, з похилими стінками). До відносних протипоказань належать: — аномалії прикусу з глибоким різцевим перекриттям; — різці нижньої щелепи з живою пульпою та невисокими клінічними ко ронками; — парафункції жувальних м'язів; — підвищена стертість твердих тканин зубів. Підготовка опорних зубів під металокерамічні коронки, за даними більшості авторів, не відрізняється від підготовки під фарфорові, металоплас- тмасові, пластмасові. Методика препарування детально описана в розділі "Металопластмасові коронки". Тут необхідно зупинитися на деяких деталях, пов'язаних з особли востями конструкції, віку хворого, необхідності створення уступу. Дуже важ ливо для лікаря стоматолога-ортопеда, розпочинаючи препарування, визначи тися щодо методів знеболення та обсягу втручань на опорних зубах, який зале жить від місця і товщини керамічного облицювання. Іншим важливим завдан ням є вирішення клінічного завдання зі створенням уступу. Лікарю потрібно вирішувати це завдання у кожному клінічному випадку індивідуально і залеж но від клінічної картини. Існує два способи, за одним з них уступ не формують, за другим — формують. Уступ формують прямим, скошеним, з виємкою та ком бінованим. За даними багатьох клініцистів, уступ можна формувати під кута ми 90° та 135° (див. мал. 65) Найчастіше формують уступ, скошений під кутом 135 градусів щодо по здовжньої осі зуба. Ширина уступу може коливатися у межах 0,5-1,0 мм. Після завершення препарування на опорні зуби виготовляють та тимчасо во фіксують провізорні коронки. Зняття відбитків необхідно проводити на на ступний день після завершення препарування з метою запобігання виникнен ню помилок на наступних етапах виготовлення металокерамічної коронки. Відбитки знімають сучасними силіконовими масами. їх описано у розділі "Ос нови матеріалознавства". За необхідності лікар проводить ретракцію ясен спе ціальними нитками. У зуботехнічній лабораторії за отриманими відбитками виготовляють розбірні комбіновані моделі і розпочинають моделювання каркаса коронки. Для компенсації усадки металу гіпсову культю зуба покривають спеціальним ком пенсаційним лаком. Моделювання каркаса коронки можна провести різними способами залежно від матеріально-технічного забезпечення лабораторії. За одним із способів спочатку із беззольної пластмаси штампують два ков- 216 пачки. їх підрізають на 0,5-1 мм вище від уступу. Потім обидва ковпачки роз міщують на гіпсову модель зуба і домодельовують каркас коронки воском "Мо- девакс". Товщина відмодельованого каркаса має в середньому складати 0,4- 0,5 мм. Відстань між зубами-антагоністами та восковою композицією каркаса має бути не більшою ніж 2 мм (мал. 67). За іншим способом, сучаснішим, воскову композицію можна отримати та ким чином. Після нанесення на культю зуба двох шарів компенсаційного лаку її покривають шаром вазеліну і кілька разів опускають у розплавлений моде- лювальний віск у спеціальній посудині. Віск нашаровують до отримання не обхідної товщини. Потім проводять домодельовування воскової композиції каркаса коронки. Зубний технік під час завершального моделювання повинен звернути увагу на місце переходу металу в кераміку, яке отримало назву "ко мірця", або "гірлянди". Ширина і товщина "гірлянди" визначається у кожному конкретному випадку індивідуально. Поверхня воскової репродукції повинна бути гладенькою, не мати гострих граней. Необхідно уникати створення уступу в місці з'єднання керамічного облицювання з каркасом на оклюзійних поверхнях у зоні контакту зубів-анта- гоністів. На восковій репродукції каркаса формують ливникову систему, і в ливарній лабораторії проходить заміна воску на метал. Нині використовують понад 100 різних сплавів для виготовлення каркасів; — неблагородні сплави на основі Ni-Cr, Со-Сг; — нікель-хромові сплави - НХС-1, ХН82, ЮДС, Wiron-77, Wiron-88, Wiron-99; — кобальто-хромові сплави - КХС, Witallium, целіт тощо. Після отримання відлитого каркаса зубний технік абразивними головка ми обробляє усі його поверхні, одночасно перевіряючи плавність їх переходів та товщину стінок, яка повинна бути не меншою ніж 0,3 мм. За наявності недо ливів каркас підлягає переробці. Металевий каркас ретельно припасовують на гіпсовій моделі. Орієнтиром звичайно є місце розташування краю каркаса на уступі у пришийковій ділянці. |