Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
Клініка та протезування дефектів коронки зуба ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ КОРОНОК ЗУБІВ ВКЛАДКАМИ Ураження коронок молочних та постійних зубів каріозним процесом є най поширенішою причиною порушення цілісності зубо-щелепної системи. Наявність дефектів коронок зубів зумовлює певні зміни в ротовій порож нині як функціонального, так і морфологічного характеру. Найчастішою причиною виникнення таких порушень є,безумовно, карієс, поширеність якого серед дорослого населення Земної кулі становить 80-100%. Основним методом лікування дефектів зубів за наявності каріозного ура ження є їх пломбування. Водночас із позитивними властивостями пломби ма ють і низку недоліків. До основних з них належить зміна обсягу пломби, що стає причиною розвитку вторинного карієсу, її кольору, швидке стирання, роз чинність у слині. І зрозумілим є бажання спеціалістів розробляти та впровад жувати нові пломбувальні матеріали, удосконалювати методи лікування. Тому композити посіли основне місце в арсеналі стоматолога. Та незважаючи на обнадійливі результати, отримані у разі пломбування композитними матеріалами, вони також мають недоліки. Тому одностайна дум ка більшості клініцистів щодо переваг вкладок є обгрунтованою і логічною. Вкладка (вставка, інлей) називається ще мікропротезом. На відміну від плом би вона вводиться у підготовлену порожнину не у пластичному, а в твердому стані. У подальшому буде забезпечено умови щодо запобігання виникненню вторинного карієсу. Розвиток мікропротезування, яке є перспективним методом у разі віднов лення цілісності окремих зубів, вимагає єдиної класифікації та термінології. Най зручніша назва, запропонована Д.Н.Цитріним, — мікропротез. Під мікропроте зом необхідно розуміти таку конструкцію, яка відновлює порушену цілісність зуба, виготовляється поза ротовою порожниною із різних матеріалів і може ви користовуватися для фіксації різних видів протезів. Щодо самої назви "мікроп ротез", то існує кілька варіантів її походження. Так, французькою "Block metalligue coule" — литий металевий блок, англійською "inlay" — розміщений всередині, німецькою "Gussfullung' — лита вкладка. Залежно від способу розміщення у твердих тканинах зуба мікропротези поділяють на 4 групи. До першої групи відносять мікропротези, які розміщені тільки всередині твердих тканин зуба (inlay). До другої групи — мікропротези, 175 Клініка та протезування дефектів коронки зуба а б в г Мал.39. Види мікропротезів: а — інлей (розміщений всередині); б — онлей, віднов лює значну поверхню зуба; в — оверлей, охоплює чотири стінки зуба з п'яти; г— пінлей які покривають оклюзійну поверхню зуба і одночасно входять на різну гли бину в його тверді тканини (onlay). Третю групу складають мікропротези, які охоплюють зовні більшу частину коронки зуба (overlay). Четверта група — це будь-які мікропротези з перших трьох груп, які додатково фіксують у твер дих тканинах зуба або в кореневому каналі за допомогою різних штифтів (ріпіау) (мал. 39). Для виготовлення вкладок використовують сплави золота середньої та великої твердості (750 проба), кобальто-хромові сплави, нержавіючу сталь, срібно-паладієві сплави, пластмаси, фарфорові або інші керамічні маси, тита нові сплави, особливо сплав ВТ5Л. До вирішення питання про метод відновлення зруйнованого зуба (що виб рати: пломбу чи вкладку) необхідно підходити комплексно і диференційовано. Допомогти може запропонований В.Ю.Мілікевичем( 1984) індекс руйнування оклюзійної поверхні зубів (ІРОПЗ) (мал. 40). Мал. 4 0 . Індекс руйнування оклюзійної поверхні зубів (ІРОПЗ) за В.Ю. Мілікевичем 176 Усю площу оклюзійної поверхні зуба приймають за одиницю. Індекс руй нування вираховують з одиниці, тобто площі всієї оклюзійної поверхні. Якщо ІРОПЗ дорівнює 0,56-0,6, тобто зруйнувано понад 55% оклюзійної поверхні, показано застосування вкладок, якщо індекс понад 0,8 — штифтових конст рукцій. КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРОЖНИН Найпоширенішою класифікацією порожнин коронок зубів є класифікація Блека. Ураховуючи типову локалізацію карієсу та закономірності його поши рення на поверхні зубів, він виділив 5 класів порожнин. І клас об'єднує усі порожнини, які виникають у фісурах та природних ям ках (мал. іі, а, б). Для них характерна збереженість усіх стінок порожнин. До II класу відносять порожнини, розташовані на контактних поверхнях молярів та премолярів (мал. 41, в, г), а також порожнини, що виникають на на званих поверхнях з подальшим переміщенням на жувальну поверхню. У разі такого розміщення дефектів порушується міжзубний контакт. До III класу відносять каріозні порожнини, розташовані на контактних поверхнях фронтальних зубів. Характерною особливістю цього класу є збере ження міцного різального краю та його кутів (мал. 41, д). До IV класу належать каріозні порожнини, розташовані на фронтальних зубах з частковим або повним руйнуванням різального краю (мал. 41, є). V клас об'єднує каріозні порожнини, розташовані біля шийки зуба, у при- ясенній частині (пришийковий карієс). Для цих порожнин характерним є по ширення по колу (мал. 41, ж). д є ж Мал. 4 1 . Класифікація каріозних порожнин за Блеком: а, б — І клас; в, r — II А — IIІ клас; є — IV клас; ж — V клас 177 Клініка та протезування дефектів коронки зуба ПРИНЦИПИ ФОРМУВАННЯ ПОРОЖНИН ПІД ВКЛАДКИ Підготовка порожнин зубів для відновлення їх анатомічної будови плом буванням та вкладками має свої особливості. Вкладки повинні відновлювати анатомічну будову зуба, служити для профілактики та запобігання рецидивам карієсу. Під час формування порожнини під вкладку необхідно дотримуватися пев них правил, які дозволять вкладці у майбутньому міцно триматися у ротовій по рожнині під час жування, створити надійний герметизм між краями порожнини та краями вкладки. Успіх будь-якої операції залежить не тільки від техніки ЇЇ виконання, але й від знання анатомо-морфологічних особливостей органів та їх взаємовідношення із сусідніми ділянками. Це правило не є винятком і для тієї частини оперативної стоматології, полем діяльності якої є коронки зубів. Препаровка дентину та емалі завжди відбивається на стані пульпи зуба. Чим ця операція значніша, тим більшою буде реакція пульпи і небезпека уск ладнень після проведення лікування. Тому під час формування порожнин для вкладок завжди необхідно зали шати значний та рівномірний шар дентину над пульпою. Необхідно також зна ти зони безпеки, у межах яких можна безпечно проводити видалення некроти- зованого дентину, не боячись ураження камери зуба. Формуючи порожнини під вкладки, з метою орієнтації необхідно зробити рентгенівський знімок та провести вивчення топографії порожнини пульпи (мал. 17, див. кольорову вклейку). У разі препарування фронтальних зубів додатково необхідно вико ристати дані М.Г. Аболмасова (1967) про товщину стінок зубів у різному віці. Вивчення топографії порожнини зуба та товщини різних стінок дозволи ло також виділити зони безпеки (М.Г. Аболмасов та Є.І. Гаврилов, 1967). До основних принципів формування порожнин для вкладок належить ство рення ящикоподібної порожнини, з якої воскова модель вкладки може бути виведена тільки в одному напрямку. Перед тим як розпочати формування порожнини, необхідно детально ви вчити локалізацію та розміри каріозного ураження зуба, врахувати, чи немає уже запломбованих раніше порожнин. Для оптимальної фіксації вкладки важливе значення має форма кута, який утворений бічними стінками та основою. Якщо цей кут чітко виражений і на ближується до прямого, тоді мікропротез буде стійким. А якщо кут буде заок ругленим і подібним до тупого, тоді протез фіксується гірше. Відступ від принципу створення плоского дна в ящикоподібній порожнині можна допустити у разі глибокого карієсу, коли є загроза розкриття порожни ни зуба. У всіх випадках глибина порожнини не повинна перевищувати поло вини її ширини. На оклюзійній поверхні жувальних зубів бажано створити по рожнину асиметричної форми для кращої орієнтації під час уведення в неї 178 Мал. 42. Формування додаткової порожнини з виведенням її на оклюзійну поверхню вкладки. Порожнини на присінкових поверхнях зубів формують звичайно, по вторюючи межі каріозних порожнин або клиноподібних дефектів. Під час формування пришийкових порожнин необхідно вирішувати такі завдання: запобігання вторинному карієсу та створення надійної фіксації вкладки. Для запобігання розкриттю пульпової камери, особливо у групи фронталь них зубів, формується сферичне дно порожнини. У зв'язку з тим, що дно по рожнини має випуклу поверхню, медіальна та дистальні стінки знаходяться під певним кутом одна до одної. Приясенна та звернена до різального краю стінки повинні бути паралель ними. Таке положення їх забезпечує надійну фіксацію вкладки. Особливо ста ранно формується стінка, звернена до ясен. Край порожнини, який близько підходить до ясен, з метою запобігання рецидиву карієсу необхідно поміщати під ясна. Це диктується й естетичними міркуваннями. Якщо проміжок між краєм порожнини та яснами складає не менше ніж 2 мм, тоді його необхідно зберегти, оскільки розміщення краю порожнини на одному рівні з краєм ясен сприяє розвитку вторинного карієсу. Особливості формування порожнин, розміщених на двох і більше поверх нях зуба, полягають у наступному. У зв'язку з тим що апроксимальні суміжні поверхні бічних зубів не такі доступні, як у окремо збережених зубів, необхід но крім основної порожнини формувати додаткову, яка виводиться на оклю зійну поверхню (мал. 42). СТВОРЕННЯ ДНА ТА СТІНОК ПОРОЖНИНИ, ЯКІ ПРОТИДІЮТЬ ЖУВАЛЬНОМУ ТИСКУ Важливе значення для запобігання зміщенню вкладки під дією жувально го тиску має напрямок дна порожнини. Найраціональнішим було б створення дна, дещо нахиленого в бік міцнішої стінки порожнини. На практиці створити таке дно не завжди можливо, що змушує обмежуватися наданням йому пер пендикулярного положення по відношенню до вертикального напрямку жу вального тиску і не допускати нахилу убік ослабленої стінки або відкритої ча стини порожнини. У разі нахилу дна порожнини у бік ослабленої стінки утво- 179 Клініка та протезування дефектів коронки зуба рюється похила площина, по якій може ковзати вкладка, спричиняючи відла мування стінки. Якщо нахил дна порожнини спрямований у бік відсутньої стінки зуба, то це буде сприяти зміщенню вкладки та порушенню її фіксації. ПРОФІЛАКТИЧНЕ (ПРЕВЕНТИВНЕ) РОЗШИРЕННЯ ПОРОЖНИНИ Якщо необхідність профілактичного розширення каріозної порожнини, що формується для звичайної пломби, деякі автори беруть під сумнів, то у разі фор мування порожнини для вкладок таке розширення повинно бути обов'язковим, хоча це положення також здається сумнівним. Медичне значення профілактич ного розширення полягає у видаленні інтактних ділянок зуба, чутливих до карі єсу. Ці маніпуляції грунтуються на найважливішому принципі Blach "розширен ня заради запобігання", який різко критикував у 50-ті роки XX ст. Лукомсь- кий. Ураховуючи ці протиріччя, особливо в нашій літературі, необхідно назвати випадки, коли профілактичного розширення можна не виконувати: 1) у людей похилого віку, з хронічним перебігом каріозного процесу; 2) у людей з малою активністю карієсу та добрим доглядом за зубами; 3) якщо змушені використовувати низькоміцнісні матеріали. Ураховуючи наявність імунних до карієсу зон та зон, що найбільше підда ються каріозному процесу, рекомендується запобігати виникненню рецидиву шляхом висічення ділянок, де є небезпека появи вторинного карієсу. Такими ділянками вважають фісури на жувальних зубах, природні ямки, які є на щічній поверхні ділянки міжзубних контактів, та приясенні ділянки зубів. До імунних зон відносять горбки та скати горбків, увесь пояс зуба і ви пуклі округлі поверхні зуба (медіально-щічні, дистально-щічні, медіально-язи кові та дистально-язикові). Ділянки імунних зон можуть самоочищатися під час вживання їжі і доступні для зубної щітки. Емалеві валики на жувальних зубах, які з'єднують щічні горбки з піднебінними або язиковими, є контрфор сами, їх не потрібно висікати, якщо вони не уражені каріозним процесом. УТРИМАННЯ ВКЛАДКИ ВІД ЗМІЩЕННЯ У РІЗНИХ НАПРЯМКАХ Порожнина формується так, щоб її стінки, будучи паралельними, не пере шкоджали вільному виведенню воскової моделі та уведенню готової вкладки. За наявності правильно сформованої порожнини воскова модель може бути виведена тільки в одному напрямку. Додаткові площадки, як на жувальних, так і на піднебінній поверхнях, по винні відповідати величині основної порожнини. Чим більша порожнина, тим більшою і розміщеною на більшу глибину в дентині повинна бути додаткова площадка. ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ГЕРМЕТИЗМУ СТВОРЕННЯМ ПРАВИЛЬНОГО ТА ТОЧНОГО КРАЙОВОГО ПРИЛЯГАННЯ Важливою умовою запобігання виникненню вторинного карієсу є створення герметизму між краєм вкладки та краєм порожнини. Край відпрепарованої порож нини повинен бути скошений під кутом 45" на товщину емалі так, щоб метал вкладки 180 перекривав емалеві призми, запобігаючи їх відламуванню. Скос, який створюєть ся по краю порожнини, має назву "фальц". Фальц не повинен перешкоджати виве денню воскової моделі вкладки із порожнини або ускладнювати цей процес. Фор муючи фальц, не потрібно робити його дуже широким або глибоким, не можна допускати відхилень від прийнятого кута в 45". У разі виготовлення вкладок із пластмаси або з фарфору необхідність створення фальцу відпадає. Формування порожнини для вкладки повинно закінчуватися згладжуван ням її країв та стінок дрібнозернистими карборундовими головками або папе ровими дисками. Краї згладжують спеціальними інструментами — фінірами. МЕТОДИ ВИГОТОВЛЕННЯ ВКЛАДОК Після закінчення підготовки порожнини під вкладку її очищають від ден- тинних ошурків, обробляють перекисом водню і розпочинають виготовлення вкладки одним із прийнятих методів, прямим або зворотним. Прямий метод. Суть прямого методу виготовлення вкладки полягає у тому, що зуб з підготовленою порожниною обкладають ватними валиками, а дно та стінки зволожують водою, протираючи їх зволоженою ватною кулькою. Потім беруть паличку моделювального воску "Лавакс", розігрівають кінець її над полу м'ям газової горілки до набуття воском пластичної консистенції. Утворюють не великий восковий конус, і поки віск зберігає пластичність, втискують його рука ми або шпателем у підготовлену порожнину. Моделювання вкладки проводять з урахуванням анатомічної форми даного зуба та його співвідношень з антагоні стами і поруч розміщеними зубами. Отже, після того як віск у порожнині охоло нув, його виводять із неї і детально оглядають. Восковий відбиток повинен уво дитися та виводитися з порожнини не деформуючись. Після попереднього конт ролю якості підготовки порожнини починають безпосереднє моделювання вклад ки. Підігріту паличку воску знову втискують у порожнину, зайвий віск зрізають, і поки він зберігає пластичність просять пацієнта зімкнути зуби у положенні центральної оклюзії, а вже потім здійснити жувальні рухи. У такому разі зайвий віск звичайно видаляється зубами-антагоністами, а поверхня вкладки набуває форми, характерної для функціональної оклюзії. Таким чином створюється ков зка оклюзія без попередніх контактів. Наступне моделювання повинно бути спря моване насамперед на відновлення анатомічної форми зруйнованої частини зуба. Край воскової моделі повинен дещо перекривати край порожнини. Такий запас воску дозволяє запобігти вкороченню вкладки у процесі лиття та припасовки. У разі виготовлення вкладки у пришийковій порожнині її необхідно моделювати на одному рівні з прилеглими твердими тканинами зуба. Для виведення готової воскової репродукції вкладки беруть металевий дріт товщиною 0,8-1,0 мм і виготовляють з нього штифти (мал.43). Якщо вкладка невелика, її можна вивести одним штифтом із загнутим зовнішнім кінцем. Якщо вкладка велика, її виводять за допомогою штифта з двома кінцями, що мають П-подібну форму. Кінці штифта, які уводять у віск, необхідно очистити. Потім 181 Клініка та протезування дефектів коронки зуба штифт міцно фіксують за допомогою пінцета, кінці його підігрівають над по лум'ям горілки і вводять у модель вкладки. Руку фіксують на поруч розміще них зубах, щоб запобігти коливанням. Після затвердіння воску штифт служить ручкою, за допомогою якої вкладку без коливань виводять з ротової порожни ни і передають у ливарну лабораторію для заміни воску на метал. Зворотний спосіб виготовлення вкладок полягає у тому, що воскову ре продукцію вкладки моделюють не в ротовій порожнині, а на попередньо виго товленій за комбінованим або подвійним відбитком моделі. Необхідно зазна чити, що широко застосовуваний у 50-60 роки XX ст. метод отримання відбит ка за допомогою мідного кільця нині не застосовується через свою складність, недосконалість та можливість ускладнень з боку тканин пародонта. Нині ши рокого застосування набули методи отримання подвійних відбитків з наступ ним виготовленням розбірних моделей. Після виготовлення розбірних моде лей починають моделювання вкладки з урахуванням оклюзійних взаємовідно шень. Вкладку відливають за загальноприйнятими правилами. Найбільшу точність можна отримати у разі виготовлення металевої вклад ки шляхом лиття на вогнетривких моделях. Після відливки вкладки видаляють ливник та проводять зішліфовування маленьких горбків, що утворилися на поверхні вкладки внаслідок тріщин об мазки. Вкладку обережно очищають від матового нальоту і вводять у порож нину. Порожнина вважається добре підготовленою, якщо вкладка зайняла своє місце в ній і буде добре фіксуватися без цементу. Потім перевіряють оклюзійні взаємовідношення і (якщо є необхідність) проводять корекцію за допомогою копіювального паперу та абразивних інструментів. Усі поправки проводять поза зубом. Перед фіксацією вкладки цементом порожнину обробляють спиртом і висушують струменем повітря. Так само проводять підготовку до фіксації вкладки. Фіксацію проводять за загальноприйнятими правилами. Пацієнту рекомендують протягом 2 год не їсти і не полоскати ротову по рожнину, а також протягом 24 год не розжовувати на відновленому зубі твер дої їжі. Через дві доби пацієнту необхідно знову з'явитися на прийом для оці- |