Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
Мал. 43. Фіксація дротяних штифтів до воскової репродукції: а, б, в — правильна; г,д— неправильна 182 нки результатів протезування у невіддалені терміни, а також для полірування країв вкладки. Виготовлення вкладок за допомогою комп'ютерних технологій належить до найсучасніших та найновіших досягнень стоматологічної науки. Це дуже складна, наукоємкісна, високоефективна, високовартісна, екологічно чиста за кордонна універсальна технологія, що грунтується на сучасних досягненнях комп'ютерної техніки. Найвідоміша та найпоширеніша методика CEREC, яка була розроблена у 1980 р. Морманом та Брандестіні. У 1985 р. за допомогою комп'ютера була ви готовлена перша вкладка із фарфору. Починаючи з 1986 р. фірма "Сіменс" ви пускає комп'ютерну техніку та відповідні матеріали для даної технології. Суть комп'ютерної технології виготовлення зубних протезів полягає у тому, що за допомогою оптичної системи знімається відбиток — зображення протез ного ложа, яке передається у комп'ютер, за спеціальною програмою зображен ня обробляється і машина виготовляє заплановану конструкцію. Після припа- совки у ротовій порожнині з урахуванням усіх оклюзійних вимог лікар прово дить фіксацію виготовленого протеза. Крім системи CEREC відомі й інші — "The Duret system", "The Minnesota system". "The Duret system" розроблена в 1985 p. Duret в Греноблі (Франція) спільно з компанією "Hennsonjnt". У Франції у 1991 р. з'явилася ще одна сис тема — "CAO-CAM system Sopha Bioconcept", яка працює за схемою "модель щелеп — комп'ютер — протез". За 8 год роботи система може виготовити 8 ке рамічних коронок. "The Minnesota system" розроблена Kekon у 1986 p. в універ ситеті (штат Мінесота) на основі отримання зображення протезного ложа сте- реофотограмометричним способом з наступною обробкою та виготовленням протеза за допомогою програмно-керувальних систем. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. Розкажіть про етіологію та патогенез уражень твердих тканин зубів каріозним процесом. 2. Які роль та місце мікропротезування у лікуванні у разі дефектів твердих тканин зубів? З.Яка класифікація порожнин за Блеком? 4. Які принципи формування порожнин під вкладки? 5. Які особливості формування дна та стінок порожнин, що протидіють жувальному тиску? 6. Для чого проводять профілактичне (превентивне) розширення порожнин? 7. Які є шляхи забезпечення герметизму в приляганні вкладки до тканин зуба? 8. Які способи виготовлення вкладок використовують у клініці ортопедичної стоматології? 9. Які переваги сучасних технологій виготовлення вкладок? 183 Клініка та протезування дефектів коронки зуба ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ КОРОНКИ ЗУБА ШТУЧНИМИ КОРОНКАМИ Найпоширенішими протезами, які застосовують для відновлення зруйно ваної коронки зуба, є повні штучні коронки. У зв'язку з тим, що вони мають різні конструктивні особливості і призначені для різних цілей, їх систематизу ють за визначеними ознаками. I. За конструкцією або за величиною та способом обхвату зуба: 1) повні, тобто такі, які покривають усю поверхню зуба; 2) екваторні, або такі, що покривають поверхню зуба до пояса; 3) коронки із штифтом; 4) телескопічні коронки; 5) вікончасті, або фенстер-коронки; 6) напівкоронки; 7) трьохчетвертні коронки. II. За методом виготовлення: 1) штамповані; 2) литі; 3) поясні (шовні) — нині не застосовуються. III. Залежно від матеріалу: 1) металеві (сплави золота, нержавіючої сталі, кобальто-хромові сплави, срібно-паладієві, титанові); 2) неметалеві (пластмасові, фарфорові); 3) комбіновані, такі, що облицьовані пластмасою, фарфором або іншими керамічними масами (металопластмасові або металокерамічні). IV. За призначенням: 1) відновні; 2) опорні (у мостоподібних або інших видах протезів); 3) фіксувальні (для утримання лікарських засобів, ортодонтичних або щелепно-лицевих апаратів); 4) шинувальні; 5) тимчасові і постійні. ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ ШТУЧНИХ КОРОНОК Відновлення анатомічної будови зруйнованого зуба штучними коронками застосовується найчастіше в клініці ортопедичної стоматології і має широкі показання, а саме: 1) беззаперечним показанням до застосування штучних коронок є значне руйнування зуба внаслідок карієсу та його ускладнень, клиноподібні дефекти, у разі яких відновити анатомічну форму зуба пломбуванням або вкладкою не здається; 184 2) у випадках, коли металеві коронки служать опорою для кламерів; 3) використовуються як опорні коронки у разі лікування мостоподібними протезами; 4) за наявності аномалій форми зуба (шилоподібні зуби, мікродентії, зуби, які злилися); 5) за наявності патологічної стертості, для запобігання подальшому сти ранню емалі та дентину, інколи — одночасно і для підвищення міжальвеоляр- ної висоти; 6) для фіксації різноманітних ортодонтичних та щелепно-лицевих апаратів; 7) для шинування у разі комплексного лікування захворювань тканин па- родонта; 8) за необхідності значної препаровки коронки зуба, який висунувся або нахилився у бік дефекту зубного ряду; 9) для утримання лікарських засобів; 10) естетичні показання (фарфорові, пластмасові, металопластмасові, ме талокерамічні коронки). Протипоказаннями до застосування штучних коронок необхідно вважати покриття інтактних зубів, якщо це не спричинено конструктивними особливо стями зубних протезів, які будуть виготовлятися. Протипоказано фіксувати коронки на зуби з неліквідованими вогнищами хронічного запалення у ділянці крайового або приверхівкового пародонта, на зуби з патологічною рухомістю II ступеня, а також у разі поганого загального стану організму. ЛІКАРСЬКА ТАКТИКА ТА ОПЕРАТИВНА ТЕХНІКА У РАЗІ ПРЕПАРУВАННЯ ЗУБІВ ПІД ШТУЧНІ КОРОНКИ Препарування твердих тканин зубів — невід'ємна складова частина клініко- лабораторних етапів виготовлення штампованих чи литих коронок. Особли вості підготовки зуба під коронку залежать від виду коронки та матеріалу, з якого вона буде виготовлятися, а також самого стану коронки, яка підлягає препаруванню. Препарування твердих тканин зуба далеко не байдуже для хво рого, оскільки наносяться психологічна, термічна та механічна травми. Тому препарування необхідно проводити в щадному режимі, дотримуючись певних правил: 1) інструменти для препарування повинні бути добре відцентровані; 2) препарування твердих тканин зуба необхідно проводити з перервами; 3) давати хворому можливість часто полоскати ротову порожнину розчи ном перманганату калію для охолодження та видалення ошурків, якщо маши на не оснащена пристроєм для постійного зрошення водою; 4) треба, якщо це можливо, економно зпрепаровувати тверді тканини зуба. 185 Клініка та протезування дефектів коронки зуба Звичайно препарування зуба під металеву коронку починають з гострої одномоментної нефізіологічної сепарації контактних міжзубних поверхонь, а вже потім препарують жувальні, щічні та язикові поверхні. Існує інша думка щодо класичного препарування зубів (Staegeman, 1967). Автор пропонує проводити препарування твердих тканин зубів у такій послідов ності: 1) жувальної поверхні (різальний край); 2) щічної та язикової поверхні; 3) сепарацію та обробку контактних поверхонь; 4) загладжування країв. Перевага такої послідовності в тому, що після зняття частини жувальної поверхні полегшується сепарація зубів у ділянці міжзубних проміжків і змен шується небезпека заклинювання сепараційного диска, що часто призводить до поранень язика та щік. Дуже важливо знати і правильно вибрати найзруч ніший підхід для проведення конкретної операції та абразивний інструмент. З жувальної поверхні знімають рівномірний шар твердих тканин товщи ною 0,3 мм, якщо мова йде про штамповану коронку із сталі. Контроль прово дять за допомогою пластинки розігрітого воску або копіювального паперу, скла деного в 4-6 шарів. У разі препарування жувальної поверхні молярів та премолярів у ділянці фісур зручно користуватися фасонними головками з алмазним покриттям (мал. 44). Бажано не порушувати анатомічної форми зуба, який препарується. Пре парування щічної та ротової поверхонь починають із ділянок, які найбільш виступають. Товщина шару, який знімають, залежить від форми зуба та його діаметра біля шийки. Для профілактики травмування приясенної ділянки з присінкової поверхні препарування доцільно проводити фасонною головкою у вигляді обернено зрізаного конуса (мал. 45). Особливо уважним лікар пови нен бути під час проведення сепа рації. Сепарацію проводять шліфу вальною поверхнею диска з відповід ного контактного боку. Сепарацію вважають закінченою, коли диск вільно проходить через міжзубний проміжок, контактуючи всією по верхнею з відповідною стінкою зуба. Після препарування діаметр зуба не повинен бути ширшим, ніж діаметр біля його шийки. Для створення Мал. 44. Препарування жувальної та різаль- плавних переходів однієї поверхні в ноі поверхні зуба іншу гострі краї згладжують фасон- 186 Мал. 45. Препарування щічної та ротової поверхонь зуба ними головками. Препарування вважається закінченим, коли зонд плавно ков зає по поверхні зуба, не зустрічаючи перешкод (мал. 46). Нерідко під час проведення препарування виникають ускладнення. Най характернішими з них є: 1) відмова пацієнта від препарування через можливість появи болю, 2) ефективне знеболювання вимагає жорсткого контролю за дотриман ням режиму препарування через можливість виникнення перегріву пульпи; 3) ушкодження м'яких тканин щоки, язика; 4) під час проведення сепарації можлива помилка, яка називається "схо динка"; 5) недостатнє зняття твердих тканин зуба з жувальної поверхні; 6) недостатнє зняття твердих тканин з присінкової, язикової та контактних повер хонь зуба; 7) запаморочення, колапс. Для того щоб уникнути перерахованих ускладнень, лікарю необхідно пам'ятати та дотримувати наступних правил. Кожного хворого перед протезуванням необхідно пси хологічно підготувати: налагодити з ним контакт, пояснити, як необхідно поводити себе у разі появи неприємних відчуттів або Мал. 46. Вигляд зуба після прове- болю. Препарування інтактних зубів повиї деної сепарації но проводитися під надійним знеоолюван- 187 Клініка та протезування дефектів коронки зуба ням. Для роботи слід використовувати добре відцентровані, з високою абра зивною здатністю інструменти. Перед початком роботи необхідно перевірити стан стоматологічної уста новки, надійність фіксації інструментів у наконечнику. Ще до початку препарування увести наконечник з інструментом у ротову порожнину і перевірити положення головки та місце лікаря. Вмикати борма шину необхідно після надійної фіксації руки, яка утримує наконечник у ро товій порожнині. Виводити інструмент з ротової порожнини тільки після по вної зупинки його. Необхідно планувати робочий день так, щоб препарування проводити на початку, а не в кінці, коли концентрація уваги значно знижуєть ся. Недопустимо відволікати лікаря під час проведення препарування зубів. Особливості препарування зубів під різні конструкції коронок будуть роз глянуті у відповідних розділах. ВИДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ У РАЗІ ПРЕПАРУВАННЯ ТВЕРДИХ ТКАНИН ЗУБІВ ТА МЕТОДИ ЙОГО ПРОВЕДЕННЯ Біль — один із головних агентів, які породжують небажані реактивні яви ща під час препарування опорних зубів з живою пульпою під різні види не- знімних протезів. Ускладнення, які виникають під час даної маніпуляції, мо жуть носити як місцевий, так і загальний характер. У запобіганні виникненню цих реакцій головна роль має належати лікарю стоматологу-ортопеду, адже він має справу з живими тканинами, які різко реа гують на ушкодження, і не повинен про це забувати ні на мить. Нині загаль ноприйнято, що препарування зубів зі збереженою пульпою повинно проводи тися тільки під знеболюванням. Невиконання цих вимог призводить до появи місцевих реакцій на препа рування, які проявляються гіперемією пульпи, крововиливом у ній, а в разі грубих маніпуляцій спричиняють загибель її. Виникнення болю значно утруд нює якісне виконання маніпуляцій, пов'язаних з препаруванням, підвищує не безпеку поранень язика, щік, губ. Перед початком препарування необхідно детально обстежити хворого, вияс нити, на скільки в нього виражене відчуття страху перед майбутніми маніпуляція ми, стан нервової системи тощо. У деяких випадках спочатку необхідно провести медикаментозну підготовку, а вже потім проводити місцеве знеболювання. Медикаментозна підготовка хворого (премедикація) спрямована на знят тя відчуття страху, напруження. Для цього використовують транквілізатори, які хворий вживає за 30-35 хв до початку препарування. Після проведення пре парування хворого не можна відпускати з клініки протягом 1 год. З метою проведення ефективної премедикації використовують такі лікарські засоби: 188 — седативні речовини (препарати валеріани, пасифлори, собачої кропиви, піону); — антигістамінні препарати; — насонні препарати (барбітурати і небарбітурати у малих дозах); — анксіолітики (малі транквілізатори, атарактики); — нейролептики (великі транквілізатори, нейролептики у малих дозах); — парасимпатоблокатори; — серцеві глікозиди короткої та негайної дії; — опіати і наркотичні анальгетики; — ненаркотичні анальгетики; — глікокортикоїди. Як показав багаторічний досвід, використання з метою знеболювання різно манітних паст є неефективним і нині вони не використовуються. Основним методом знеболювання у клініці ортопедичної стоматології у всіх країнах світу є місцева анестезія. Необхідно зазначити, що такі знеболю вальні засоби, як новокаїн та його аналоги лідокаїн і тримекаїн, у разі їх вико ристання можуть спричинити небезпечні загальні ускладнення організму хво рого, аж до летальних випадків, тому ми рекомендуємо не використовувати дану групу анестетиків для проведення знеболювання. Для проведення препарування групи зубів широко використовують про відникову анестезію із застосуванням сучасних знеболювальних засобів. Для цього використовують карпульні та одноразові пластмасові шприци з тонкими голками діаметром 0,3 мм. Представниками знеболювальних засобів є: — 2 % мепівакаїн з адреналіном 1:100 000 (Scandonest 2 % SP); — 4 % артикаїн з адреналіном 1:200 000 (Ultracain DS, Ubestesin); — 4 % артикаїн без вазоконстриктора (Septanest 4 % SVC); — З % мепівакаїн без вазоконстриктора (Scandonest 3 % SVC) (мал. 18, див. кольорову вклейку). Застосування анестетиків з вазоконстрикторами 1:100 000 вимагає від ліка ря підвищеної уваги та обережності. Наявність у клініці високоефективних анестетиків та інструментарію для знеболювання дозволяє проводити інші види анестезій, а саме апікальну під окістя з присінкового боку, інтралігаментарну, спонгіозну — за вибором ліка ря залежно від клінічної ситуації. У деяких випадках у разі неефективності застосування вищеописаних за ходів виникає необхідність під час препарування зубів використовувати нар коз у стадії анальгезії (закис азоту, фторотан, ротилан). Показаннями для застосування загального знеболювання можуть бути такі причини: — несприйняття хворими місцевих анестетиків або неефективність ос танніх; — неможливість усунення страху перед майбутнім втручанням за допомо гою психотропних препаратів; 189 Клініка та протезування дефектів коронки зуба — порушення психіки хворих; — неможливість проведення препарування за наявності захворювань не рвової системи (хорея, гіперкінези, епілепсія тощо). Зняти біль, запобігти йому, зробити процес препарування безболіс ним — обов'язок лікаря. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. Яка класифікація штучних коронок? 2. Які є показання та протипоказання до застосування штучних коронок? 3. Які правила препарування зубів під різні види штучних коронок? 4. Яка послідовність проведення препарування за різними авторами? 5. Чому є необхідність проведення знеболювання під час препарування зубів? 6. Які засоби та методи знеболювання використовують під час препарування зубів? 7. Які можливі помилки та ускладнення під час проведення знеболювання? 190 ШТАМПОВАНІ МЕТАЛЕВІ КОРОНКИ Після обстеження хворого, проведеного препарування опорних зубів та отримання відбитків закінчується перший клінічний етап виготовлення штам пованих металевих коронок. У зуботехнічній лабораторії за отриманими відбитками виготовляють ро бочу та допоміжну моделі, які співставляють у положенні центральної оклюзії і гіпсують в оклюдатор або артикулятор. Так починається лабораторний етап виготовлення металевих штампованих коронок. Після огляду гіпсових моде лей проводять гравірування шийок зубів очним скальпелем. Під час цього про цесу не допускається поглиблення ясенної борозни, завданням є тільки точно позначити її контури. У разі необхідності міжзубні проміжки розділяють спе ціальною пилкою (лобзиком). Хімічним олівцем позначають клінічну шийку зуба (мал. 47). Отримана лінія буде служити орієнтиром для визначення довжини та ши рини краю коронки, а також ступеня її заглиблення у ясенну борозну. Відновлення анатомічної форми відпрепарованого зуба зубний технік прово дить спеціальним моделювальним воском та моделювальним шпателем. Першим шаром, який нашаровують на культю зуба, наносять розплавле ний віск, починаючи від шийки зуба до різального краю, щоб запобігти потрап лянню воску у ясенну борозну, що може призвести до зміни розмірів майбут ньої коронки. Після нашарування воску починають моделювання анатомічної форми зуба. Обсяг відмодельованого зуба зменшують на товщину металу, тоб то на 0,25-0,3 мм (мал. 48). Після відновлення анатомічної форми зуба воском переходять до виготов лення гіпсового та металевого штампів. Змодельований воском зуб вирізають з гіпсової моделі. Коронкова частина зуба у напрямку поздовжньої осі повинна мати продовження приблизно на довжину двох коронок (мал. 49). Товщина кореневої частини гіпсового штампа повинна точно відповідати профілю попе речного перерізу в ділянці шийки зуба. Звуження або розширення цієї частини Мал. 47. Гравірування шийки зуба 191 |