Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
Мал. 48. Моделювання анатомічно форми зуба: а — зменшений обсягвос- кового шару; б — відмодельована тов щина природного зуба штампа призведе до виготовлення штуч ної коронки, яка не відповідає розмірам шийки зуба. Розмітку гіпсового штампа здійсню ють за різними методиками (мал. 50). За однією із них, відступивши при близно на 1 мм від лінії клінічної шийки зуба, яку позначають хімічним олівцем, паралельно до неї роблять канавку гли биною 0,5 мм, яка буде служити орієнти ром для визначення довжини краю мета левої коронки. За другою методикою спочатку по значають хімічним олівцем другу лінію, яка знаходиться на відстані 1 мм від першої, і вже потім гравірують канавку, відступивши від другої лінії ще на 1 мм. Перевага цієї методики полягає у тому, що попередньо створюється запас довжини коронки, а це зменшує небезпеку виготовлення вкороченої коронки і таким чином забезпечує найбільшу точність. Потім скальпелем видаляють залишки гіпсу з усієї пришийкової частини, на якій здійснювалася розмітка, надаючи їй однаковий з контуром шийки профіль поперечного перерізу. За отриманими гіпсовими штампами виготовляють металеві штампи. Для отримання з металу точної копії гіпсового штампа його спочатку замочують у Мал. 49. Виготовлення гіпсового штампа: а — позначення шийки зуба олівцем; б — межі моделювального воску; в — виділення змодельованого зуба з гіпсової моделі; г — готовий гіпсовий штамп 192 воді. У гумове кільце (плашку) діаметром 3- 4 см і висотою 4-5 см заливають рідкий гіпс (мал. 51). Вологий гіпсовий штамп, поперед ньо змазавши тонким шаром гіпсу, вийма ють і знову вводять у кільце, а потім по вністю занурюють у рідкий гіпс так, щоб штами був розміщений суворо вертикально та по центру гумового кільця. Після затвер діння гіпсовий блок виштовхують з гумово го кільця. На двох протилежних боках роб- Мал. 50. Розмітка гіпсового штампа лять клиноподібні поздовжні борозенки (пояснення у тексті) глибиною 3-4 мм, залишаючи шар до гіпсо вого штампа не менше ніж 3-5 мм. Поздовжні заглиблення повинні бути орієн товані суворо до поздовжньої осі гіпсового штампа. Для розколювання гіпсо вої форми її кладуть на долоню лівої руки, а лезо ножа для гіпсу вставляють у поздовжню борозенку. Важелеподібним рухом розколюють блок і вивільняють гіпсовий штамп. Після вивільнення гіпсового штампа усі частини гіпсової фор ми складають, вміщуючи її у гумове кільце і заливаючи в нього.розплавлений легкоплавкий метал, який розплавляють у спеціальній ложці за температури 65-95 °С; звичайно використовують сплав "Мелот". Мал. 51. Виготовлення металевого штампа: а — гіпсовий штамп; б — гіпсовий штамп у гумовому кільці; в — гіпсовий блок разом з гіпсовим штампом; г—розколотий гіпсо вий блок; д — заповнення гіпсового блока (форми) легкоплавким металом; є — мета левий штамп 7»* 193 Клініка та протезування дефектів коронки зуба Для кожного зуба відливають 2 штампи, з яких перший буде використову ватися для кінцевого штампування, а другий — для попереднього. Поверхню металевих штампів обробляють напильниками, особливу уваги звертають на ділянку шийки зуба, жувальну поверхню, за необхідності їх обробляють круга ми або борами. Підготовлені металеві штампи таким чином готові до штампу вання коронки. Зубному техніку необхідно підібрати металеву заготовку у вигляді гільзи, з якої буде штампуватися коронка. З цією метою стоматологічна промисловість випускає стандартні гільзи різного діаметра та товщини (0,20-0,28 мм). У разі виготовлення коронок із сплаву золота застосовують диски діамет ром 23-30 мм і товщиною 0,25-0,28 мм. Процес підготовки гільзи до штампу вання складається з добору гільзи, діаметр якої відповідав би коронці зуба, з таким розрахунком, щоб вона з деяким зусиллям натягувалася на металевий штамп. Якщо гільз відповідного діаметра немає, тоді використовують для їх протягування (зменшення у діаметрі) апарат "Самсон". Для отримання гільзи відповідного діаметра стандартну заготовку встав ляють навпроти певного отвору матриці і протягують за допомогою пуансона, переводячи гільзу з одного отвору до другого, добиваючись таким чином по трібного діаметра. Багаторазові протягування гільзи через отвори призводять до зміни струк тури металу, утворюється так званий наклеп. Для його зняття гільзу необхідно термічно обробляти кілька разів. Стальну гільзу прожарюють до температури 1100 °С до появи солом'яно-жовтого кольору і швидко охолоджують у воді. Цим досягається фіксація найстійкішої структури її. Провівши весь комплекс підготовчих робіт, зубний технік розпочинає по передню штамповку коронки. Для цього використовується ковадло, свинцева основа та молоточки — мідний для сталі, роговий — для сплаву золо та. Приблизної форми найбутній коронці надають спочатку на ковадлі. Потім, надягнувши гільзу на штамп з легкоплакого металу № 2, її оббивають молоточ ком, наближуючи до форми штампа; удари молоточка необхідно спрямовува ти на найвипукліші ділянки гільзи, поступово переміщуючи їх у бік шийки зуба; у металі проявляться складки. Для цих цілей можна використати свинцевий брус, у якому створити ложе і провести попередню штамповку різальної або жувальної поверхні. Ударами молоточка по гільзі останній надають приблизну форму майбут ньої коронки, добиваючись щільного прилягання до всієї поверхні металевого штампа. На цьому закінчується попереднє штампування коронки, яке прово диться тільки на другому металевому штампі. Перед завершальним штампу ванням попередньо виготовлену коронку знімають з металевого штампа шля хом розплавлення останнього, а коронку піддають термічній обробці. Завершальне штампування може бути внутрішнє, зовнішнє і комбіноване. Найпоширенішим методом, хоча й ненайточнішим, було зовнішнє штампуван ня, що здійснювалося в апараті Паркера. 194 ЗОВНІШНЄ ШТАМПУВАННЯ Апарат Паркера (мал. 52) складається з двох частин — порожнистої ци ліндричної основи і циліндра, що в неї входить. Зовнішній кінець циліндра має масивну гладеньку поверхню. Порожнина основи заповнюється мольдином (суміш білої глини і гліцерину) чи вулканізо ваним каучуком. Основа закріплена в нижній частині преса, а інший циліндр пов'язаний з верхньою частиною преса. Металевий штамп зуба з надягненою на нього попередньо відштампованою коронкою обгортають полотняною тка ниною чи щільним папером (для запобі гання потраплянню мольдина між корон кою і штампом) і після встановлення його точно по центру жувальною поверх нею униз ударами молотка чи пресуван ням у спеціальному пресі втискають у масу (мал. 53), За ручку прес розкручують і різко відпускають, у такому разі циліндр, вхо дячи в основу, ударяє у штамп, а моль- дин чи каучук виконує роль контрштам- па, який рівномірно передає тиск по всіх напрямках і сприяє щільному приляган- ню коронки до поверхні металевого штампа. Після штампування, якщо є склад ки на поверхні коронки, їх розбивають молотком, знімають коронку зі штампа шляхом його розплавлення, тримаючи коронку пінцетом. У разі необхідності повторного штампування виготовляють новий штамп, коронку термічно обробля ють і знову штампують. На цьому закін чується перший лабораторний етап. Перед відправленням у клініку оди ночні коронки відбілюють, кип'ятять, ви тирають, якщо ж коронка необхідна для якірного кріплення мостоподібного про теза, то її відбілюють після завершально го виготовлення останнього. Таким чином, під час зовнішнього штампування штампом є підготовлений Мал. 52. Апарат Паркера для зовнішнього штампування коронок Мал. 53. Гвинтовий прес для штампу вання коронок 195 Клініка та протезування дефектів коронки зуба зуб із легкоплавкого сплаву, а контрштампом — мольдин чи вулканізований каучук. Крім зовнішнього штампування широко використовують комбінований спосіб штампування, який поєднує у собі елементи зовнішнього і внутрішньо го штампування. Метод внутрішнього штампування не використовується, але для розуміння комбінованого методу необхідно ознайомитися і з ним. МЕТОД ВНУТРІШНЬОГО ШТАМПУВАННЯ КОРОНОК Цей метод використовувався раніше у разі значного зруйнування коронок зубів, коли гіпсовий відбиток не міг точно передати відбиток шийки зуба. Тому після препарування діаметр шийки зруйнованого зуба вимірювали тонким м'я ким (бронзово-алюмінієвим) дротом, так званим біндратом. Потім дріт розрі зали в одному місці і відповідно до його довжини вирізали пластинку з черво ної міді товщиною 0,25-0,50 мм, прогрівали її над полум'ям горілки і, зігнувши у вигляді кільця, спаювали краї срібним припоєм (склад припою: 2 частини срібла і 1 частина латуні). Доцільним було використання кольцеміра Гербста, що складається із 22 кілець та шкали з міліметровими поділками на кожному кільці. Відбіливши кільце у спирті, його припасовували до зуба, надаючи йому контурними шипцями форму, що відповідає формі майбутньої коронки. Край кільця повинен заходити під ясна на 0,5 мм. Кільце повинно мати контакт із сусідніми зубами і не заважати жуваль ним рухам нижньої щелепи. Припасувавши кільце, накладали невелику кількість термопластичної відбиткової маси типу № 3 чи Керра, можна і віск, та пропонували хворому зімкнути щелепи в центральній оклюзії, щоб отрима ти відбиток зубів-антагоністів. Потім кільце обережно знімали із зуба разом з відбитковою масою. У лабораторії кільце заповнювали гіпсом і занурювалиу невелику кількість густуватого гіпсу, налитого на стіл гак, щоб жувальна поверхня і обернена до неї частина кільця не покривалися ним. Коли гіпс тверднув, його підрізали, надаючи моделі видовженої форми, як під час виготовлення гіпсового штампа. З обох боків кільця на гіпсі робили нарізки глибиною 4-5 мм. Після цього мо дель разом з кільцем занурювали на 2-3 хв у воду чи змазували поверхню гіпсу олією там, де нарізки. На цю поверхню, а також і на відбиткову масу наливали гіпс, щоб відтворити жувальну поверхню зубів-антагоністів, тобто отримати частковий гіпсовий оклюдатор. Обидві гіпсові моделі (з кільцем і з відбитками антагоністів) повинні бути достатньо міцними і тому розмір кожної слід дове сти до 5-7 см довжини та 3-4 см висоти. Після повного затвердіння гіпсу мо делі обережно роз'єднували і видаляли відбиткову масу, нагрівши її у гарячій воді. Під час моделювання жувальної поверхні обидвімоделі без особливостей співставляють в центральній оклюзії, оскільки є орієнтири - нарізки на нижній моделі і відповідні їм виступи на верхній. Потім під дією гарячої води видаляли термопластичну відбиткову масу, а 196 на її місце в кільце наливали незначну кількість рідкого гіпсу і обидві моделі швидко з'єднували у центральній оклюзії. Наступною моделювали гіпсову ок- люзійну поверхню (модель щелепи-антагоніста попередньо слід змазати олією чи занурити у воду). Моделювання на гіпсі проводиться ретельно, поступово, адже зрізані надлишки гіпсу неможливо повернути назад. Коли моделювання жувальної поверхні було завершене, кільце разом з гіпсовою основою відокремлювали від моделі і шпателем заглиблювали на гіпсі лінію, що відповідає краю кільця. Таким чином отримували копію зуба, покри того кільцем, з гіпсовою жувальною поверхнею. Для внутрішнього штампування використовувався апарат, що складаєть ся із трьох частин: масивної мідної чи стальної кювети з виступами всередині для полегшення розколювання контрштампа із легкоплавкого металу, підставки для видалення легкоплавкого металу із кювети та гумового конуса, що скла дає дно кювети з металевим штифтом для укріплення гіпсового зуба. До апара- тадодається товкачик та зубило для розколювання і видалення із кювети мета левої форми. У зібраному вигляді апарат для внутрішнього штампування зовні нагадує паровозик, тому і дотепер вживають зубні техніки таке слово. Підготовлений гіпсовий штамп з кільцем закріплювали'на штифтику гу мового конуса. З цією метою в основі гіпсового зуба просвердлювали отвір і закріплювали зуб на штифті. На гумовий конус установлювали кювету. У кю вету до рівня країв наливали легкоплавкий сплав. Після затвердіння його ви даляли за допомогою товкачика і зубила, потім розколювали. Таким чином от римували контрштамп. Підібравши необхідну гільзу, вкладали її між частина ми контрштампа і повертали знову в кювету, приклавши необхідне незначне зусилля, що відповідає кільком ударам молоточка. Штампування починали із жувальної поверхні, поступово вбиваючи всередину гільзи шматок ялинового чи березового дерева. Після завершення штампування оклюзійної поверхні гільзу заповнювали м'яким каучуком чи дробом. Штампування вважалося завершеним, якщо коронка щільно прилягала до всіх ділянок контрштампа. Це можна пере вірити, потупово розбираючи контрштамп на частини. Після перерахованої об робки краї коронки підрізали по шийці зуба. Отже, у разі внутрішнього методу коронка виштамповується за метале вим контрштампом. МЕТОД КОМБІНОВАНОГО ШТАМПУВАННЯ КОРОНОК Якбуло вжезауважено, цей метод поєднує елементи зовнішнього і внутріш нього штампування. Із зовнішнього штампування запозичено спосіб виготов лення металевого штампа, а з внутрішнього - металевого контрштампа. Його ще називають штампуванням за методом ММ СІ (Московський медичний сто матологічний інститут). Апарат складається із сталевої кювети, внутрішні поверхні якої зведені на конус і мають по присередній лінії два виступи, що полегшують розколювання контрштампа. Кювета має підставку у вигляді металевого кільця. У дні кювети 197 Клініка та протезування дефектів коронки зуба є отвір діаметром 1 см для видалення контрштампа. У деяких апаратах замість виступів у кюветі використовується металевий стержень з трьома тригранни ми зубцями. Це забезпечує отриманя трикутних впадин у відливках із легко плавкого сплаву і полегшує їх розколювання. Для відцентрування металевого штампа в кюветі додається тримач, який, фіксуючи штамп, розташовують у центральних вирізках її верхньої поверхні. Металевий штамп зуба готують так, як і в разі зовнішнього штампування. Після цього поверхню металевого штампа обгортають одним шаром лейкопла- стиру, залишаючи вільною оклюзійну поверхню чи різальний край. Це відпо відає товщині металевої коронки. Для цього ж слід змазати поверхню штампа олією і обсипати тальком. Розташувавши тримач із штампом у центрі кювети, в неї наливають роз плавлений легкоплавкий сплав, після затвердіння якого кювету ставлять на підставку догори дном, видаляють з отвору дна кювети вату і, увівши в отвір товкачик, ударами молотка видаляють контрштамп. Розколювання контрштам па і вивільнення з нього металевого штампа здійснюють за допомогою зубила чи гіпсового ножа, які уводять у заглиблення, що утворилося на бічній поверхні штампа. У разі використання стержня з тригранними зубцями розколювання контрштампа відбувається у момент його вивільнення з кювети. З поверхні металевого зуба видаляють лейкопластир, надягають поперед ньо відштамповану коронку і, вставивши в заглиблення контрштампа, повер тають останній у кювету, злегка постукуючи молоточком, щоб він зайняв попе реднє положення. Для цього можна використовувати товкачик. Потім ударами молотка по штампу і товкачику проводять штампування. Штамп з коронкою звільняють від контрштампа описаним вище способом, тобто вибиванням конт рштампа, його розплавленням і вивільненням коронки. Незначні складки та нерівності на поверхні коронки усувають шляхом розбивання на кувадлі чи штампі. У деяких випадках доцільно проводити повторне штампування корон ки. У такому разі необхідно виготовити додатково металевий контрштамп та штамп. На цьому закінчується лабораторний етап виготовлення штампованої ме талевої коронки, і її передають у клініку. Клінічний етап починається з детальної оцінки якості виготовленої корон ки. Якість коронки перевіряють під час її примірки на природному відпрепаро ваному зубі. Це можна зробити на гіпсовому штампі, що є доцільнішим та ефек тивнішим, і вже опісля проводити примірку в ротовій порожнині. Лікар стома- толог-оргопед, оцінюючи коронку, повинен звернути увагу на якість штампов ки. Гладенька, рівна поверхня свідчить про високу якість виконаної роботи. Недоброякісна штамповка проявляється складками металу, нерівною поверх нею, невідповідністю краю коронки шийці зуба. У разі виготовлення кількох коронок з метою запобігання помилкам під час припасовки їх необхідно на гіпсовому штампі олівцем позначати належність зуба до щелепи та її боку. Після оцінки якості штамповки коронки переходять 198 до перевірки її довжини. На гіпсовому штампі краї коронки повинні перекри вати лінію клінічної шийки зуба на 0,3-0,5 мм. Готова коронка повинна мати анатомічну форму, яка відповідала б даному природному зубу, з добре вираже ним поясом. Провівши оцінку штампованої коронки на штампі, якщо немає необхідності у переробці, розпочинають її припасовку на природному зубі. Штучну коронку знімають з гіпсового штампа, ретельно промивають пе рекисом водню, дезінфікують спиртом і накладають на опорний зуб. Якщо ко ронка не накладається, необхідно перевірити якість підготовки опорного зуба. У разі правильної підготовки зуба не накладається вузька коронка, що може бути наслідком низки помилок (неточне зняття відбитка, неакуратне гравіру вання, звуження шийки зуба тощо). У такому разі коронку передають у зубо- технічну лабораторію для переробки. Правильно виготовлена коронка повин на просуватися уздовж підготовленого під неї природного зуба, а за умови по вного накладання коронки її край повинен мінімально заглиблюватися в ясен ну борозну. Загальноприйнято, що у молодих людей із здоровими тканинами пародонта край коронки повинен заглиблюватися у ясенну борозну не більше ніж на 0,1-0,2 мм. У людей похилого віку з вираженими явищами атрофії дозволяється за глиблення на 0,3-0,5 мм. Хронічні ураження міжзубних сосочків часто є реак цією тканин маргінального пародонта на подовження коронки. Після уточнення довжини коронки, якщо необхідно, її вкорочують карбо рундовими дисками і переходять до перевірки щільності прилягання коронки до шийки зуба. Штучна коронка, що не має щільних контактів з поруч розміщеними зуба ми, вважається неповноцінною. Штамповані коронки не повинні порушувати оклюзійні взаємовідношення міжзубами-антагоністами. Провівши всі названі маніпуляції і переконавшись, що виготовлена коронка відповідає усім вимо гам, її передають для наступного лабораторного етапу — відбілювання, шліфу вання та полірування. Відбілювання коронок має за мету видалення з них окисної плівки, що утворилася в результаті багаторазової термічної обробки. У якості відбілювачів використовують водні розчини багатьох кислот, а саме: соляної, сірчаної, азотної, а також їх суміші. Для відбілювання коронок, виготовлених із нержавіючої сталі, застосову ють суміш, яка складається із 6 частин азотної кислоти, 47 частин соляної кис лоти, 47 частин води. У такій суміші коронки кип'ятять протягом 1-2 хв. Відбілювачі взаємодіють не тільки з окисною плівкою, що знаходиться на по верхні металу, але й частково розчинюють сам метал, тому необхідно суворо дотримуватися правил відбілювання. Після відбілювання коронку шліфують еластичним кругом, потім — на жорсткій щітці або фільці, що зафіксовані на шліфдвигуні, наносять поліру вальну пасту залежно від матеріалу, з якого виготовлена коронка, а закінчують полірування м'якою нитяною щіткою "пушок". Широкого застосування набу- 199 Клініка та протезування дефектів коронки зуба ли полірувальні пасти, розроблені Державним оптичним інститутом (ДОІ), для обробки протезів із нержавіючої сталі. Підготовлену коронку передають із зуботехнічної лабораторії у клініку для завершального етапу — фіксації. Перед приміркою коронки в ротовій порож нині її ретельно промивають перекисом водню та дезінфікують спиртом. На кладають коронку на опорний зуб, перевіряючи її відповідність усім вимогам, описаним вище. Коронку перед фіксацією ще раз обробляють спиртом, вису шують теплим повітрям, опорний зуб бажано обробити механічно з метою ви далення зубного нальоту. Потім його обробляють перекисом водню, рот поло щуть водою. Опорний зуб обкладають ватними валиками, обробляють спир том і висушують теплим повітрям. На скляній пластинці, підготовленій рані ше, проводять замішування до сметаноподібної консистенції одного із видів фіксувального цементу. Приготовлений цемент ("Вісфат", "Уніфас", "Полікарбоксилатний" тощо) шпателем вносять у коронку приблизно на 1/3 об'єму, обов'язково промазую чи стінки. Коронку з цементом накладають на опорний зуб, стежачи за тим, щоб ватні валики в жодному разі не потрапили під край коронки. У разі необ хідності використовують допомогу медсестри. Після накладання коронки відра зу ж необхідно перевірити оклюзійні взаємовідношення. Якщо коронка пере буває у щільному контакті з зубами-антагоністами, хворого просять тримати зуби зімкнутими 5 хв. Особлива увага лікаря необхідна під час очищення коронки від цементу. Для запобігання травмі ясен усі рухи та напрямки інструменту мають прохо дити від ясен до різального краю або жувальної поверхні. Після видалення залишків цементу з поверхні зуба бажано тримати зуби зімкненими ще протягом 1-2 год до повного затвердіння фіксувального мате ріалу, зауваживши, що протягом цього часу не допускається вживання їжі. Детальний опис клініко-лабораторних етапів виготовлення штампованих металевих коронок зумовлений тим, що кожний лікар-початківець колись упер ше виготовляє ортопедичну конструкцію у вигляді коронки. Детальне вивчен ня клініки ортопедичної стоматології має починатися з цього розділу, що доз волить правильно зрозуміти й інші розділи, хоча штамповані коронки викори стовуються все рідше і рідше. |