Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
ЕКВАТОРНІ ТА ТЕЛЕСКОПІЧНІ КОРОНКИ Екваторна коронка є різновидом металевої коронки, яка покриває зуб лише до пояса (екватора). Екваторна коронка може бути штампованою і литою. За стосовують як опорний та фіксувальний елемент у мостоподібних протезах, у разі конвергенції та дивергенції жувальних зубів, коли необхідно значне пре парування твердих тканин з попереднім депульпуванням, останнє небажане у людей похилого віку та з соматичною патологією. Екваторні коронки застосо вують для шинування жувальних зубів за наявності захворювань тканин паро- 200 донта. Вони не перешкоджають прово дити хірургічні та терапевтичні проце дури (мал. 54). Препарування зуба проводиться так само, яка і в разі використання по- Мал. 54. Екваторна коронка мої штампованої коронки, але тільки до пояса, на рівні якого створюється кру говий уступ. Усі клінічні та лабораторні етапи аналогічні. Треба пам'ятати, що екваторна коронка повинна впиратися в уступ, створюючи плавний перехід до приясенної частини. Бажано не створювати ретенційні пункти, де будуть за тримуватися залишки їжі. Телескопічні коронки являють собою систему подвійних коронок — зо внішньої та внутрішньої. Внутрішня коронка має циліндричну форму і зви чайно повторює контури препарованого зуба. Зовнішня відтворює анатомічну форму зуба і завжди з'єднана із знімним пластинковим протезом. Вони вико ристовуються для фіксації мостоподібних або знімних пластинкових протезів. Показання до застосування телескопічних коронок обумовлюють, з одно го боку, їх фіксувальні властивості, а з другого — необхідність зняття великої кількості твердих тканин опорного зуба на товщину подвійних коронок. Вихо дячи з цього, опорні зуби повинні відрізнятися високими та великими клінічни ми коронками, за наявності яких можливо зняти значний шар твердих тканин без небезпеки розкриття порожнини зуба. Існує два види телескопічних коронок, які використовуються у клініці. Це штамповані та литі (мал. 55). Перші простіші щодо технології виготовлення, другі відрізняються висо кою точністю. Можливість застосування облицювальних матеріалів робить литі телескопічні коронки вигідними і в естетичному відношенні. ПЛАСТМАСОВІ КОРОНКИ Використання пластмасових коронок в останній час у зв'язку з широким застосуванням нових сучасних технологій виготовлення естетичних конст рукцій зубних протезів значно обмежено. Але в деяких випадках та за умови 201 Мал. 55. Телескопічні коронки: а — штамповані; б, в — литі Клініка та протезування дефектів коронки зуба правильної оцінки клінічної картини, детальної підготовки опорного зуба і доб рого технічного виконання можна добитися високої якості. Загальним пока занням до їх застосування є естетичні вимоги, але для виготовлення пластма сових коронок необхідні і певні клінічні умови. Не рекомендується виготовля ти пластмасові коронки у разі низької та широкої клінічної коронки, патологіч ної стертості зубів, глибокого прикусу, часткової відсутності зубів, несприй- няття акрилових пластмас. Препарування опорного зуба під пластмасову коронку має свої особливості. Необхідно врахувати, що у разі виготовлення міцної пластмасової коронки ви никає потреба у значному препаруванні опорного зуба. Вихідним орієнтиром може служити підготовлений зуб під металеву штамповану коронку (мал. 56). Найкраще проводити препарування зуба з уступом, але цей метод вимагає високого мистецтва, тому лікарі стоматологи-ортопеди препарують без усту пу. Препарування починають з різальної або жувальної поверхні, знімаючи шар твердих тканин до 1,5 мм. Дуже уважно препарують піднебінну поверхню фрон тальних зубів, тому що існує загроза розкриття порожнини зуба. Ступінь розімкнення між зубами-антагоністами має складати 1-1,5 мм. Бічні стінки додатково препарують для отримання ледь вираженого конусу, нахил не більше 3-5 градусів. У кінці препарування ретельно згладжують гострі кути та проводять пере вірку підготовленого зуба щодо зубів-антагоністів яку положенні центральної оклюзії, так і під час бічних рухів. Відбитки знімають силіконовими масами й отримують подвійні відбитки. Визначають колір пластмаси, і на цьому закін чується перший клінічний етап. У зуботехнічній лабораторії за отриманими відбитками виготовляють мо дель із супергіпсу. Намоделі зрізають ясенний край до найглибшого його відбит ка в ясенній борозні. Цей метод вважається доцільнішим, ніж гравірування ший ки зуба. Після підготовки пришийкової ділянки, яка повинна забезпечити мінімальне занурення пластмасової коронки в ясенну борозну (не більше ніж 0,5 мм), здійснюють моделювання анатомічної форми зуба. Воскову репродук цію майбутньої штучної коронки моделюють збільшених розмірів у розрахун ку на усадку пластмаси та обробку після полімеризації. Модель опорного зуба з воско вою репродукцією штучної коронки вирізають разом з розміщеними зу бами у вигляді блоку (мал. 57). Ко нусоподібно зрізають гіпсові зуби, що контактують з восковою модел лю, а весь гіпсовий блок гіпсують у спеціальній стоматологічній кюветі Мал. 56. Підготовлений зуб під пластмасо- за одним із способів' щ0 зобРажено ву коронку: а — вид спереду; б — вид збоку; на малюнку штриховкою показана пластмасова коронка Поверхню гіпсу, який затвердів, 202 змазують вазеліном, накладають верхню ча стину кювети і заливають її гіпсом. Після кристалізації гіпсу кювету вміщують у кип лячу воду на 10-15 хв і потім відкривають. Залишки розплавленого воску повністю ви мивають гарячою водою і охолоджують кю вету. Пластмасову коронку можна виготови ти і двоколірною. Для цього гіпсування не- обхідно провести так, щоб уся присінкова поверхня була відкрита. Для виготовлення пластмасових коронок використовують пластмаси "Синма-74" та "Синма-М". їх випускають у вигляді комплекту "поро- шок-рідина". Пластмасове тісто готують двох кольорів відповідно до кольору зуба. Формування проводять спочатку кольо ром, який вказаний основним, а потім — по різальному краю. Витримавши режим полімеризації, коронку вивільняють з кю вети, видаляють з її поверхні залишки гіпсу, обробляють, шліфують і полірують, після чого передають у клініку. У клінічно му залі починається другий клінічний, за вершальний, етап виготовлення пластма сової коронки. Готову коронку лікар огля дає, визначаючи якість її виготовлення. Після дезінфекції коронку приміряють на опорний зуб. Звичайно необхідно прово дити корекцію коронки. Для цього вико ристовують копіювальний папір, силіко нові відбиткові маси. Критерієм повного накладання коронки на опорний зуб є за нурення краю коронки в ясенну борозну. Потім перевіряють оклюзійні контакти. Надлишок пластмаси, який порушує оклюзійні взаємовідношення, зішліфо- вують борами або фасонними головками. Особливу увагу необхідно приділяти відновленню міжзубних контактів. Перевірку коронки в ротовій порожнині за вершують оцінкою анатомічної форми і, якщо є необхідність, проводять її ко рекцію, після чого відновлюють поверхню поліруванням. Фіксацію здійсню ють на цемент, який підбирають залежно від кольору коронки. 203 Клініка та протезування дефектів коронки зуба КОМБІНОВАНІ КОРОНКИ Застосування у стоматологічній практиці акрилових пластмас відкрило можливість удосконалювати металеві штамповані коронки в естетичному відно шенні. Свій внесок у вирішення даної проблеми зробили такі вчені, як Кампер, Мате, Роймут, B.C. Погодін, В.Ю. Курляндський, Міллер.Я.І. Бєлкін, А.П. Бо- родюк. їхньою заслугою було те, що вони розробляли методи поліпшення з'єднання пластмаси з металом. У 40-ві роки минулого століття однією із найпоширеніших комбінованих коронок була коронка, яку запропонував у 1947 р. Я.І. Бєлкін. Вона тоді мала назву "коронка з пластмаси на металевому базисі". Виготовлення коронки за Бєлкіним складається з наступних клініко-ла- бораторних етапів. На першому клінічному та лабораторному етапі проводять усі маніпуляції, які відповідають етапам виготовлення повної металевої штампованої коронки. На другому клінічному етапі штамповану коронку припасовують за загаль ноприйнятою методикою. Потім коронку знімають з опорного зуба і проводять перфорацію присінкового боку коронки бором (колесоподібним, шароподіб- ним). Опорний зуб додатково зішліфовують з боку присінка і незначно — з апроксимальних боків для звільнення місця для пластмаси. Коронку заповнюють розплавленим воском і повторно вводять на культю опорного зуба, у такому разі залишки воску вийдуть через отвір на присінковій поверхні. Залишки воску видаляють і отримують відбиток разом з коронкою. Визначають колір пластмаси і передають коронку разом з нарядом у зуботех- нічну лабораторію. На другому лабораторному етапі за отриманим відбитком зубний технік відливає модель. Коронку підігрівають над полум'ям газової горілки, знімають і виплавляють залишки воску. її шліфують та полірують, після чого на при сінковій поверхні вирізають "вікно" за допомогою сепараційного диска, зали шаючи вузьку смужку в пришийковій ділянці (0,5 мм) та біля різального краю. Для поліпшення з'єднання металу з пластмасою по периметру колесоподібним бором вирізають нарізки у вигляді хвоста ластівки (мал. 59). Опісля каркас штампованої коронки встановлюють на робочу модель та перевіряють її відповідність. Коронку знімають з моделі, проводять знежирен ня , приясенну смужку ізолюють лаком (ЕДА). Після висушування лаку корон ку знову встановлюють на модель і проводять моделювання воском присінко- вої поверхні з урахуванням топографії поруч розміщених зубів. З моделі вирі зають гіпсовий блок, який включає зуб зі штучною коронкою та сусідні зуби з кожного боку, блок гіпсують у кювету присінковою поверхнею догори, прово дять замочування у воді і відливають контрштамп. Сгоматологічну кювету по міщають під прес для видалення залишків гіпсу та його кристалізації. Кювету відкривають за допомогою гарячої води, виплавляють віск, потім охолоджу ють і проводять пакування пластмаси відповідного кольору. Дана коронка, 204 Man. 59. Створення ретенційних пунктів у вигляді хвоста ластівки: а — вигляд спереду; б — вигляд з боку каркасу коронки відрізняючись простотою виготовлення, має низку серйозних недоліків, що обмежують її використання. Насамперед це слабке механічне з'єднання пласт маси з металом. Наслідком цього є наявність зазорів, у які потрапляють залиш ки їжі, просвічування металу, дефекти пластмасового облицювання, нещільне прилягання коронки у ділянці шийки зуба тощо. Перераховані недоліки стимулювали вчених до вдосконалення даного виду протезування. Так, зокрема, відомо низку модифікацій коронки за Свердло вим, Куриленком. До відомих комбінованих коронок на штампованій основі необхідно відне сти і коронку за Бородюком. ФАРФОРОВІ КОРОНКИ Першим фарфор для виготовлення зубних протезів застосував П.Фошар. Нині з фарфору виготовляють зуби для знімних протезів, вкладки, коронки на одиночні зуби, ним проводять облицювання металокерамічних протезів. Фар форові коронки застосовуються для відновлення анатомічної будови та есте тичних норм фронтальної групи зубів. Фарфорові коронки за свої естетичні властивості отримали визнання у тих випадках, коли їх застосовували суворо за показаннями, з правильною підготовкою зубів та дотриманням технології виготовлення. Як показав клінічний досвід, фарфорові коронки не використо вуються сьогодні так широко через свою крихкість, великі обмеження щодо застосування, необхідність використання для їх виготовлення дуже дорогої платинової фольги. їх з великим успіхом замінили металокерамічні та компо зитні коронки. Для розуміння історії розвитку ортопедичної стоматології та її клініки на водимо клініко-лабораторні етапи виготовлення фарфорової коронки: 1. Клінічний етап. Обстеження хворого, складання плану лікування, препарування зубів, зняття відбитків, визначення кольору фарфорової корон ки, фіксація тимчасової (провізорної) коронки. //. Лабораторний етап: 1) виготовлення розбірної та додаткової мо делей; 2) виготовлення платинового ковпачка товщиною 0,025 мм і тоншого; 205 Клітка та протезування дефектів коронки зуба 3) нанесення на ковпачок основного шару фарфорової маси; 4) перше спікання маси у вакуумі; 5) нанесення денТинного та емалевого шару, моделювання фор ми коронки; 6) друге спікання у вакуумі; 7) витягування платинового ковпач ка з коронки. III. Клінічний етап. Припасування коронки в клініці, за необхідності — корекція абразивними інструментами. IV. Лабораторний етап. Кінцеве спікання коронки та її глазуру вання без вакууму. V. Клінічний етап. Перевірка коронки в ротовій порожнині. Підбір цементу для фіксації та фіксація. В останні роки провідні стоматологічні фірми намагаються удосконалити технологію виготовлення фарфорових коронок, зокрема, на вогнетривких мо делях. Цікаві дослідження проведено фірмою "Ivoclar" (Німеччина) щодо мож ливості виготовлення фарфорових коронок методом пресування. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ І.Які клініко-лабораторні етапи виготовлення повних металевих штампованих коронок? 2. Назвіть особливості відновлення анатомічної будови відпрепарованих зубів. 3. Які існують методи штампування коронок? 4. У чому суть комбінованого методу штампування коронок за ММСІ? 5.Які відбілювачі використовують для відбілювання коронок? 6.Які є показання та протипоказання для застосування фарфорових коронок? 7.Які є клініко-лабораторні етапи виготовлення фарфорових коронок? 8.Пластмасові коронки. Яка технологія їх виготовлення, переваги та недоліки? 9.Які є види комбінованих коронок, особливості їх виготовлення та застосування? 10. Розкажіть про екваторні коронки, їх застосування, переваги та недоліки. 11. Телескопічні коронки. Які показання до їх застосування, методи виготовлення? 206 СУЦІЛЬНОЛИТІ КОМБІНОВАНІ КОРОНКИ МЕТАЛОПЛАСТМАСОВІ КОРОНКИ Застосування суцільнолитих металопластмасових коронок дозволило знач но зменшити кількість ускладнень у разі використання комбінованих коронок на штампованій основі (коронка за Бєлкіним, Бородюком). Переваги суцільнолитих коронок над штампованими та комбінованими на штампованій основі очевидні. По-перше, литий каркас за рахунок більшої жор сткості, порівняно зі штампованими коронками, менше піддається пружинис тим деформаціям, що сприяє надійнішому кріпленню облицювального матері алу. Оскільки литий каркас у вигляді ковпачка щільно і точно охоплює ку яьтю зуба, виключається шкідливий вплив пластмаси на тверді тканини зуба і забез печується надійніша фіксація протеза. До переваг відносимо і формування ус тупу під литу коронку. Це дозволяє максимально зменшити вплив пластмаси на маргінальний пародонт, адже пластмаса закінчується на уступі, не занурюєть ся у ясенну борозну і не деформує зубоясенне кріплення. Виготовлення ков пачка з уступом дає можливість збільшити шар пластмаси у пришийковій ділянці, що поліпшує естетичні якості протеза. Засоби кріплення пластмасо вих облицювань, що застосовуються під час виготовлення литих коронок, відрізняються більшою надійністю, ніж штампованих. Литі комбіновані корон ки мають переваги у разі заміщення дефектів зубів, коли зруйновану частину зуба відновлюють литою надбудовою чи облицювальним матеріалом на лито му ковпачку. Штамповані ж коронки у такому разі є менш стійкими до жуваль ного тиску. Литі комбіновані коронки є найзручнішою конструкцією для опо ри суцільнолитого мостопо діб ного протеза. Головною проблемою, яку слід вирішувати під час конструювання литих комбінованих коронок, є створення надійного кріплення для пластмасового об лицювання. Культю підготовленого зуба повністю покривають литим ковпачком, на якому конструюють кріплення для пластмаси. Щоб міцніше закріпити акри ловий матеріал на металевій основі коронки, були запропоновані такі елемен ти кріплення: петельні зачепи, перли (ретенційні намистини, гранули), рамки, перетинки і борозенки на поверхні металевого каркаса. Однією з перших і найвідоміших коронок такого типу була коронка, роз роблена Мате в 1953 p.; у зв'язку з недостатністю фіксації облицювального ма теріалу в сучасній ортопедичній стоматології вона практично не використо вується. Використання пластмасового покриття можливе двома способами. Тради ційна методика полягає у попередньому моделюванні облицювальної частини воском, а потім, після його виплавлення, у кюветі формується пластмаса гаря чої полімеризації. У разі іншого способу використовують швидкотвердіючі пла стмаси, полімеризація яких відбувається у спеціальних апаратах під тиском до 207 Клініка та протезування дефектів коронки зуба 3-4 атм. За таких умов швидкотвердіюча пластмаса за своїми фізико-хімічни- ми властивостями має переваги над пластмасами гарячого твердіння, зокрема, збільшується її міцність, з'являється блиск і ледь помітна прозорість. Естетичні якості облицювальних мас, підготовлених таким чином з дотриманням усіх ви мог технології, задовольняють найвишуканіші смаки лікаря та пацієнта. Якість кріплення пластмаси за допомогою гранул (перлин) залежить від їх конструкції на одиниці поверхні, а також від їх діаметра. Японські вчені Та- нака, Атсута (1979) вказують, що сила механічного опору пластмасового обли цювання на поверхні металу, покритого бісером, перевищує силу механічного опору за наявності петельних зачепів на 20 кг/см. , Ця контрукція ефективніша у функціональному, естетичному відношен нях та довготриваліша у використанні. Технологія її виготовлення така. Пре парування твердих тканин здійснюють алмазними інструментами. Сепарацій ним диском зішліфовують контактні (апроксимальні) поверхні від різального краю до рівня верхівки міжзубних сосочків з утворенням попереднього уступу шириною 0,8-1 мм під прямим кутом до поздовжньої осі зуба. Сепараційний диск розміщують, дещо відступивши від контактної поверхні (на 1-1,5 мм), та утримують його з невеликим нахилом до осі зуба в межах 5-7 градусів. Зпре- парувавши тверді тканини в ділянці міжзубних контактів та відкривши міжзубний проміжок, диску надають чуть менший нахил (3-5 градусів) і піддають обробці всю контактну по верхню, доки у пришийковій ділянці нарівні ясен не буде створено прямий уступ шириною 0,9-0,5 мм (мал. 60). За аналогічною методикою підго товляють і другу контактну поверхню. У разі застосування для препаруван ня контактних поверхонь турбінної бормашини використовують тонкі ци ліндричні алмазні головки, діаметр яких повинен бути меншим від шири ни уступу (мал. 61). Різальну поверхню головки роз ташовують, спочатку відступивши від поруч розміщеного зуба, та утриму ють її під невеликим кутом до осі зуба (3-5 градусів). Зпреларувавши тканини у Man. 60. Препарування апроксимальної Ділянці міжзубного контакту, посту- поверхні зуба з формуванням уступу пово просуваються до шийки зуба, де 208 Man. 61. Препарування апроксимальної по верхні зуба за допомогою циліндричної алмаз ної головки на рівні ясен позначають місце ус тупу шириною 0,3-0,5 мм. Контактні поверхні препару ють також, одночасно зводячи на конус у напрямку різального краю з кутом конвергенції стінок щодо поздовжної осі зуба не більше ніж 7-Ю градусів. Після того диском з алмазним покриттям укорочують коронку на 1/4 її висоти, створюю чи нахил під кутом 20-45 градусів з піднебінного боку для верхніх зубів та з присінкового — для нижніх за умови ортогнатичного прикусу (мал. 62). Жувальну поверхню препару ють за допомогою бочкоподібних або колесоподібних алмазних голо вок, зберігаючи індивідуальну ана томічну форму зуба, заокруглюючи жувальні горбки. Підготовка жу вальної поверхні вимагає дотри мання вікових змін, які є на зубах, що збереглися і будуть брати участь в акті жування. У подальшому створюють на присінковій та піднебінній поверх нях попередній уступ шириною 0,8 мм на 0,5 мм нижче (або вище, за лежно від щелепи) від ясенного краю за допомогою обернено зріза ної головки з алмазним покриттям. Після того апроксимальні кінці ус тупів з'єднують з піднебінною та присінковою борознами, формуючи їх за до помогою лінзоподібного каменя на рівні ясенного краю (мал. 63). Тверді тканини з присінкової та піднебінної поверхонь коронки зішліфо вують циліндричною або у формі усіченого конуса головкою до створеного ус тупу (мал. 64). Препарування присінкової поверхні проводять на товщину 0,8-1,3 мм за допомогою різних алмазних головок, борів. У кінці препарування проводять вирівнювання поверхонь у культі відпре парованого зуба, заокруглення кутів і розпочинають завершальне формування уступу. Мал. 62. Препарування піднебінної та при сінкової поверхонь різців на верхній і нижній щелепах 209 Клініка та протезування дефектів коронки зуба Уступ являє собою площадку для коронок (фарфорової, металоп- ластмасової, металокерамічної), яка бере на себе навантаження, створю ючи певну пришийкову товщину коронки і запобігає тим самим її роз колюванню. Уступ повинен бути рівномірним за шириною. Існують різні форми уступів. Основні з них прямий, скошений ус- |