Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
1 І Мал. 67. Послідовність виготовлення ковпачків (пояснення у тексті) 217 Клініка та протезування дефектів коронки зуба Відстань від металевого ковпачка до зубів-антагоністів повинна складати 1,5- 2 мм. Якість виготовленого металевого каркаса перевіряють у клініці. На на ступному клінічному етапі лікар проводить перевірку та припасовку каркаса в ротовій порожнині. У клініці лікар стоматолог-ортопед проводить ретельне дослідження якості виготовленого каркаса. У разі виявлення будь-якого недоліку вирішується питання його усунення. Каркас, який відповідає усім вимогам, дезінфікують та перевіряють на опорному зубі в ротовій порожнині. Зважаючи на те, що метал під час відливання дає усадку, дуже рідко вдаєть ся накласти каркас точно на опорний зуб без попереднього припасування. При пасування проводять за допомогою силіконових відбиткових мас. У разі вико ристання силіконової маси її уводять у каркас і фіксують на опорному зубі. Місця попередніх контактів у разі використання силіконових мас будуть пер форовані. Місця ці зішліфовують алмазними головками. Маніпуляцію повто рюють до тих пір, поки каркас не буде точно встановлено на опорному зубі. Закінчивши припасування, визначають колір майбутнього керамічного обли цювання за допомогою універсальної розцвітки "УіСарап"(мал.14, див. кольо рову вклейку). Колір визначають за умови природного освітлення і познача ють у наряді на роботу. Потім каркас передають у зуботехнічну лабораторію для наступного лабораторного етапу. У зуботехнічній лабораторії поверхню металевого каркаса ретельно шліфу ють алмазними головками і обробляють в піскоструменевому апараті, в резуль таті поверхня металу стає шорсткою, що значно збільшує площу контакту з облицювальним матеріалом. Каркас коронки обробляють протягом 1 хв під тиском повітря 5-6 атм, розмір частинок корунду — 200-300 нм. Після того каркас очищують від піску шляхом кип'ятіння у воді протягом 3-5 хв, знежи рюють етиловим ефіром оцтової кислоти (етилацетат). Після цього каркас не можна брати руками, а тільки зажимом. Висушений каркас піддають термічній обробці з метою створення окисної плівки, яка необхідна для міцного з'єднан ня металу з керамічною масою. Обробку проводять у пічці для спікання кера міки за температури 980-1000"С протягом 10-15 хв. У результаті такої оброб ки каркас покривається рівномірним шаром темно-зеленої або чорної окисної плівки. Необхідно пам'ятати, що для кожного виду сплаву та керамічної маси є свій режим термічної обробки. Для отримання опакового шару (мал. 19, див. кольорову вклейку) поро шок базисної або ґрунтової маси замішують дистильованою водою до сметано- подібної консистенції на спеціальній керамічній пластинці з виємками. Пенз ликом або шпателем приготовлену масу наносять на поверхню каркаса рівно мірним шаром, конденсуючи її рифленим шпателем. Для цього шпатель з риф- леною поверхнею ручки пересувають по інструменту (по зажиму), яким утри мують каркас. Надлишок вологи видаляють фільтрувальним папером. Товщи на нанесеного шару має бути мінімальна. Каркас з опаковим шаром розміщу ють на керамічній підставці (тригер) і проводять попереднє прогрівання біля 218 входу в пічку за температури 980+100 °С протягом 4-5 хв. Спікання у вакуумі здійснюють двічі з контрольним оглядом між ними для запобігання просвічу ванню металевого каркаса. Каркас ще витримують ЗО с і потім виймають з пічки, помалу охолоджуючи на повітрі. Обов'язковим є нанесення другого опакового шару, який дозволяє закрити тріщини, усадкові впадини та запобігти просвічу ванню металу. Цей технологічний етап необхідно завершити з мінімальним опаковим шаром. Опісля переходять до моделювання та спікання дентинного шару кераміки, наносячи її невеликими порціями, конденсуючи рифленим інструментом та видаляючи залишки вологи фільтрувальним папером. Ден- тинний шар наносять до відновлення анатомічної форми зуба. Наступним ета пом є зрізання дентинового шару від різального краю до шийки зуба, щоб на шарування прозорої (емалевої) маси плавно переходило у дентинний шар. У такому разі необхідно орієнтуватися на кольорову гаму природних зубів, кОлір яких визначили за розцвіткою. Вакуумне спікання проводять за температури, що вказана в інструкції для кожної керамічної маси. На цьому закінчується лабораторний етап виготовлення металокерамічної коронки. Коронку разом з гіпсовою моделлю передають у клініку для її перевірки в ротовій порожнині. На цьому клінічному етапі лікар обов'язково проводить ретельний огляд коронки: наскільки вона відновлює анатомічну форму зуба, наявність міжзубних контактів та характер оклюзійних співвідношень, харак тер прилягання до приясенної частини зуба. Після того, провівши обробку ко ронки, її накладають на опорний зуб. Звичайно після попереднього припасу вання ніяких утруднень не виникає. Перешкоди може створювати керамічна маса на апроксимальних поверхнях коронки, яку зішліфовують алмазним інструментом у місцях, де вона зафарбована копіювальним папером після про веденого примірювання. В іншому випадку кераміку можна виявити у приший- ковій ділянці коронки, де її також необхідно обережно зішліфувати. Досягнув ши точного встановлення коронки на опорному зубі, звертають увагу на подібність її з поруч розміщеними природними зубами. У разі необхідності вносять відповідні корективи у зуботехнічній лабораторії. Особлива увага на дається відповідності кольору штучної коронки кольору поруч розміщених при родних зубів. Після того коронку передають для останнього лабораторного ета пу — нанесення глазурованого (емалевого) шару. Глазурування спрямоване на надання керамічному покриттю блиску, який характерний для емалі природних зубів. Для цього поверхню кераміки шліфу ють і ретельно миють у проточній воді щіткою. За необхідності висушену корон ку підмальовують за допомогою спеціаль них барвників ("Спектрум", "Колорит"). Глазурування проводять без вакууму за температури, яка вказана для кож ної керамічної маси в інструкції фірми-виробника. Коронку не поспішаючи виводять з пічки та охолоджують до кімнатної температури. Металеві частини коронки полірують звичайним способом, видаляють окалину в середині коронки та передають у клініку для завершального етапу. 219 Клініка та протезування дефектів коронки зуба Готову коронку дезінфікують і перевіряють, накладаючи на опорний зуб. Якщо немає зауважень, коронку знову ретельно дезінфікують і висушують по вітрям під тиском. Опорний зуб ізолюють від слини ватними валиками, дез інфікують, знежирюють і висушують теплим повітрям під тиском. За відоми ми правилами замішують фіксувальний цемент рідкої консистенції, що необ хідно для вільного виходу його з-під краю коронки (мал. 20, див. кольорову вклейку). Коронку накладають на зуб і просять хворого щільно зімкнути зуби у положенні центральної оклюзії. Затверділий цемент обережно видаляють через 3-5 хв, запобігаючи ушкодженню тканин маргінального пародонта. Хво рому дають поради, як правильно доглядати за коронкою, рекомендують про тягом перших 2-3 год не вживати їжі. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ 1. Які є клініко-лабораторні етапи виготовлення суцільнолитих та металокерамічних коронок? 2. Які є показання та протипоказання до застосування суцільнолитих та металокерамічних коронок? 3. Які особливості препарування опорних зубів під металокерамічні коронки? 4. Назвіть види уступів, які формують під час препарування зубів. 5. Які є методи моделювання воскових репродукцій каркасів коронок? 6. Назвіть метали, які застосовують для лиття каркасів коронок. 7. Які є методи лиття каркасів? 8. Які матеріали застосовують для облицювання металопластмасових та металокерамічних коронок? 9. Назвіть обладнання для виготовлення металокерамічних коронок. 10. Які особливості примірки та фіксації металокерамічних і суцільнолитих коронок? ВІДНОВЛЕННЯ КОРОНКОВОЇ ЧАСТИНИ ЗУБА ШТИФТОВИМИ КОНСТРУКЦІЯМИ Найчастіше причинами, що зумовлюють повне руйнування коронки зуба, є ускладнення каріозної хвороби, підвищена стертість твердих тканин зубів, травми, клиноподібні дефекти, вроджені дефекти тощо. Ортопедичне лікування у разі даної патології штифтовими конструкція ми набуло значного поширення у 50-60 р. XX ст. і дозволило відновити пере- рваність зубних рядів, повернути їм втрачену єдність та одночасно використа ти збережений пародонт зубів. Штифтовий зуб — це незнімний протез коронкової частини зуба, що скла дається із штучної коронкової частини та штифта, який уводиться у канал зуба, що зберігся. Застосування штифтових конструкцій можна розцінювати як міру профілактики порушення цілісності зубних рядів. Показаннями до застосування штифтових конструкцій є — необхідність відновлення коронкової частини зуба за наявності дефек ту у фронтальній ділянці; — необхідність використання штифтового зуба як опори мостоподібного протеза; — шинування зубів у разі захворюваннь тканин пародонта (штифтові кон струкції у комбінації з іншими елементами); — необхідність фіксації внугрішньокоміркових переломів кореня зуба (штифтова конструкція); — реплантація зубів. Існує велика кількість модифікацій штифтових зубів, але всі вони можуть бути згруповані в три групи: 1. Штифтові конструкції, у яких надкоренева частина тільки контактує з куксою зуба: 1) стандартні штифтові конструкції за Логаном, Девісом, Дювалем, Бон- вілем, Форстером, Стилем; 2) штифтовий пластмасовий зуб; 3) паяний штифтовий зуб; 4) литий штифтовий зуб. Недоліками цих конструкцій є можливість доступу ротової рідини в ко реневий канал за відсутності герметизму. 2. Штифтові конструкції, які дозволяють герметично закривати вхід у ко реневий канал: 1) за Ільїною-Маркосян; 2) за Цитріним; 3) штифтова куксова вкладка; 4) за Штейнбергом; 5) за Константиновим. 221 Кліпіка та протезування дефектів коронки зуба 3. Штифтові конструкції, які дозволяють не тільки герметично закривати вхід у кореневий канал, але й додатково захищати його кільцем або на- півкільцем: 1) за Річмондом; 2) за Катцом; 3) за Ахмедовим; 4) за Шаровою та співавторами; 5) за Ортоном; 6) за Першиним; 7) за Шаргородським. Усі штифтові конструкції залежно від функції, яку вони будуть виконува ти, поділяють на відновні та опорні. Для того щоб корінь зуба можна було використати як опору під штифтову конструкцію, останній має відповідати таким клінічним вимогам: а) знаходитися над рівнем ясен або бути на одному рівні з ними; б) бути стійким у лунці; в) не мати патологічних змін у періапікальних тканинах; г) кореневий канал повинен бути прохідним на довжину не меншу ніж ви сота коронки; д) мати неушкоджену циркулярну зв'язку; ж) обов'язково бути запломбованим біля верхівкового отвору. Існують вимоги і до штифтів. Так, штифт повинен відповідати формі ко реневого каналу. Мінімальна товщина штифта повинна бути не меншою ніж 0,8 мм. Як штифт може бути використаний нержавіючий кламерний або орто- донтичний дріт товщиною 1-1,8 мм. Послідовність клініко-лабораторних етапів під час лікування штифтови ми зубами: — підготовка кореня зуба; — припасування штифта, якщо він дротяний; — отримання відбитка; — відливка моделі, моделювання кукси зуба або зуба та заміна воску на обраний метал чи поєднання з пластмасою, фарфором; наступне шліфування і полірування; — припасування та фіксація зуба. Необхідно зазначити, що в останні роки перевага надається суцільноли- тим куксовим вкладкам, на які можна виготовляти будь-які конструкції коро нок, перед штифтовими конструкціями. 222 ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЗА ДОПОМОГОЮ СУЦІЛЬНОЛИТОЇ КУКСОВОЇ ВКЛАДКИ Дана конструкція складається із штучної кукси коронкової частини зуба, яка фіксується у корені зуба за допомогою штифтів, відлитих одночасно з кук сою, та штучної коронки, виготовленої окремо. Нині цей вид протеза справед ливо вважається одним із найефективніших. Переваги даної конструкції перед штифтовими зубами такі. Штучну коронку, яка покриває куксу зуба, якщо не обхідно, можна легко зняти і замінити, що неможливо зробити у разі штифто вих зубів. У разі заміни коронки хворому тут же можна виготовити тимчасову (провізорну) коронку. За умови видалення поруч розміщеного зуба куксова вкладка стає опорою під мостоподібний протез. Відкривається можливість на кладання мостоподібного протеза за наявності непаралельних каналів коренів. Можливе використання коренів, що частково покриті яснами. Можливе моде лювання внутрішньотканинної частини куксової вкладки, яка повторює фор му підготовленого каналу. Куксова вкладка надає унікальні можливості щодо вибору конструкції штучної коронки. Штучну куксу зуба зі штифтом найчастіше виготовляють із сплавів КХС, СПС, нержавіючої сталі марок 1Х18М9Т, 2Х18Н9, золотих сплавів тощо. Підготовка кореневого каналу полягає у його розширенні на 2/3 довжини бором або спеціальними розширювачами для уведення штифта в канал. Під час підготовки кореня необхідно забезпечити можливість використання штифта достатньої міцності, а також запобігти виникненню обертального моменту. Нині найбільшого поширення набув метод моделювання куксової вклад ки за допомогою воску "Лавакс". Спочатку із воску готують штифт. Для цього розм'ягшують палочку воску "Лавакс", надають їй циліндричної форми (діа метр заготовки має бути меншим, ніж діаметр кореневого каналу) і вводять у канал. Для впевненості, що віск контактує на всьому протязі зі стінками коре невого каналу, в товщу воску до упору вводять розігрітий дріт товщиною 0,2- 0,3 мм. Охолоджений струменем води штифт виводять із кореневого каналу разом із дротом. Відповідність розташування кінчиків дроту та воскового штиф та означає, що кореневий канал є добре прохідним і отримано його обернене зображення на всю довжину. Потім розпочинають моделювання кукси зуба. Створюють куксу зуба, яка має відповідати його коронковій частині після її препарування під одну із конструкцій штучної коронки. Змодельовану куксо- ву вкладку виводять із каналу, детально оглядають і передають у ливарну ла бораторію для заміни воску на пластмасу. Крім описаного способу для моделювання куксових вкладок можна вико ристовувати капрон, дріт, які спочатку припасовують у кореневому каналі, а потім здійснюють моделювання безпосередньо кукси зуба. Відомий також спосіб виготовлення куксових вкладок із пластмаси. Припасовуючи відлиту куксову вкладку, добиваються щільного приляган- 223 Клініка та протезування дефектів коронки зуба ня всієї литої частини кореневої та коронкової поверхонь зуба, після чого її фіксують на цемент. Наступного відвідування розпочинають виготовлення вибраної штучної коронки (мал. 68). Ортопедичне лікування штифтовими зубами призводить до низки серйоз них ускладнень. Найхарактернішою помилкою є неправильний підхід до за стосування штифтових зубів, а саме: у разі неспокійного кореня, тонких стінок, неповноцінних твердих тканин кореня, викривленого короткого кореня з важ- копрохідним каналом, недостатньо підготовленого до протезування кореня, наявності вогнищ запалення у приверхівкових тканинах, руйнування кореня нижче ясен тощо. Перфорація стінки кореня — дуже серйозне ускладнення, яке може виник нути на етапі його підготовки. Для запобігання цьому ускладненню необхідно контролювати напрямок інструмента за допомогою рентгенограми. Перфорований корінь необхідно видаляти. У процесі підготовки кореня можуть виникати явища гострого періодонтиту. Допускають помилки також під час фіксації штифтових зубів. Це недо статнє висушування кореневого каналу, застосування надто густого або надто рідкого цементу, наявність повітряних бульбашок, недостатнє знежирення мікропротеза, введення штифта в кореневий канал не до кінця, поворот зуба навколо своєї осі, підвищення прикусу в окремих точках. Усі ці помилки при зводять до розцементування протеза, розвитку вторинного карієсу, переванта ження зуба, перелому кореня або штифта, загострення хронічних запальних процесів у тканинах пародонта. У більшості випадків зберегти корінь зуба немає можливості і його змушені видаляти разом зі штифтом. Мал. 68. Способи підготовки кореня зуба за допомогою литої куксової вкладки: а — у разі руйнування у межах половини висоти коронки; б — у разі руйнування коронко вої частини зуба тільки з губної поверхні; в — коронкова частина зруйнована до ясен; г— у разі руйнування під'ясенноїчастини зуба (лита куксова вкладка зображена чорним ко льором) 224 ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ У РАЗІ ЗАСТОСУВАННЯ СУЦІЛЬНОЛИТИХ І МЕТАЛОКЕРАМІЧНИХ КОРОНОК Звичайно помилки та ускладнення зустрічаються на будь-якому клініко- лабораторному етапі виготовлення суцільнолитих і металокерамічних коронок. Велика кількість їх пов'язана зі значними складностями клініко-лабораторних етапів виготовлення таких коронок. Клінічний досвід свідчить, що найвідповідальнішим етапом під час виго товлення естетичних конструкцій є, безумовно, препарування твердих тканин зубів, тому і кількість ускладнень на даному етапі найбільша. Препарування значної кількості твердих тканин у зубів зі збереженою пульпою вимагає висо коефективного знеболення у поєднанні з психологічною підготовкою хворих. У разі недотримання цих вимог виникає травматичний пульпіт. Дане усклад нення є наслідком травматичного препарування тупим інструментом, нецент- рованим бором, розхитаним наконечником, безперервного препарування без водяного охолодження. Травма пульти може настати і в разі неможливості клінічно правильно оцінити топографію пульпової камери. Часто травматичний пульпіт проявляється у віддалені терміни після про тезування, якщо вчасно не проведене захисне тимчасове покриття зубів, які відпрепаровані, якщо опорні зуби покривають провізорними коронками, які виготовлені із самотвердіючих пластмас, коли тимчасові коронки не фіксовані надійно лікувальними пастами. Проведення ортопедичного лікування без терапевтичної підготовки зубів також призводить до ускладнень. Найхарактернішим є поява вторинного ка рієсу. Вторинний карієс може виникнути за умови неповного видалення твер дих тканин, що розпалися. Некроз пульпи під коронкою може бути наслідком використання як опори зуба, що раніше уже був опорою, без його детального обстеження на життєздатність. З метою запобігання цьому ускладненню перед повторним протезуванням необхідно провести електродіагностику раніше пре парованих зубів, а в разі необхідності депульпувати. Причинами появи вто ринного карієсу можуть бути і причини, не пов'язані з препаруванням зубів. Найчастіше такі помилки допускаються за умови фіксації коронки на густий або середньої густини цемент. Важливе значення для запобігання ускладненням має дотримання під час препарування зубів розмірів та форми їх кукси. Так, укорочення опорного зуба більше, ніж визначено планом лікування, буде призводити до частих розцемен- тувань штучних коронок. Дотримання конусності забезпечує надійну фікса цію коронок. Так, за даними більшості авторів, оптимальною є конусність пре парованого зуба, яка дорівнює 5 градусам. Утворення конусності між присінко- вою та піднебінною стінками, особливо значний скіс піднебінної стінки у фрон- 225 Клініка та протезування дефектів коронки зуба тальних зубів, створює умови для виникнення вивиху у разі оклюзійних співвідношень. Нестворення на опорних зубах присінкового уступу може в майбутньому призвести до сколу керамічного покриття у пришийковій ділянці та естетичного дискомфорту в ділянці шийки опорного зуба. У ділянці бічних зубів можлива травма тканин маргінального пародонта потовщеним облицю вальним матеріалом краю коронки. Із запровадженням у клініку ортопедичної стоматології сучасних відбит- кових матеріалів кількість ускладнень, пов'язаних з цим етапом, значно змен шилася. Помилки можуть бути пов'язані із застосуванням матеріалів, термін використання яких закінчився, з порушенням технології замішування компо нентів відбиткових мас. Зняття відбитків необхідно проводити на наступний день після препару вання. Недотримання цього правила призведе до спотворення рельєфу при- шийкової ділянки ясен. Спотворення рельєфу препарованих зубів та слизової оболонки на моде лях може бути наслідком помилок, допущених на етапі виготовлення гіпсових моделей. Помилки, допущені під час моделювання та відливки каркасів металоке рамічних коронок, проявляються такими показниками, як широкі чи вузькі ко ронки. Часто спостерігається така помилка, як недолив на коронках, що пов'я зано з тонким моделюванням каркаса. Мінімальна товщина стінок ковпачка повинна бути у межах 0,3-0,4 мм з допуском на механічну обробку 0,5 мм. Наступна група помилок пов'язана з неправильним визначенням кольору керамічного облицювання у клініці ортопедичної стоматології. Най частіше причинами такої помилки є дуже тонкий шар керамічного покриття, що, у свою чергу, пов'язано з недостатнім препаруванням твердих тканин зубів. Просвічування металевого каркаса призводить до змін кольору облицювання. Опакову масу необхідно наносити двічі, але дуже тонкими шарами. За бруднення порошку керамічної маси в зуботехнічній лабораторії у разі недо тримання правил роботи з керамічними масами спричиняє зміну кольору. У зв'язку з неправильною підготовкою металевої поверхні виникають де фекти керамічного покриття у вигляді бульбашок, які йдуть від поверхні мета левого каркаса через усі шари облицювання. Необхідно суворо дотримувати правил проведення піскоструменевого об роблення каркасів. Не допускається використання піску карбіду кремнію, який різко погіршує поверхню металу, проникаючи у його поверхню. Обов'язковим єконтрольдисперсності піску у піскоструменевому апараті з метою створення достатньої шорсткості металевої поверхні. Помилки допускають зубні техніки на етапі знежирення металевого кар каса, навіть за умови використання такого ефективного засобу, як етилацетат. За даними В.М. Копєйкіна (1998), сколювання проміжного покриття у при шийковій ділянці виникають унаслідок виникнення напруги в металі, у разі ви готовлення надто тонкого каркаса та перегріву металу у виготовленому протезі. 226 Сколювання керамічного покриття у ділянці різального краю є наслідком помилок, допущених під час моделювання каркаса, а саме короткого металево го каркаса, що призводить до необхідності збільшення шару керамічної маси та надмірного нанесення різального шару. Неврахування оклюзійних співвідношень може призводити до сколів ке рамічного облицювання та точкового (локалізованого) перевантаження, пере лому коронки опорного зуба, стертості зубів-антагоністів і розвитку гострого пародонтиту в ділянці протезованих зубів. Нерідко помилки допускають лікарі стоматологи-ортопеди на етапі фіксації готових конструкцій. У разі підвище ного прикусу необхідно проводити зішліфовування емалевого шару, що при зводить до серйозних ускладнень, адже поверхня, яка втратила глазур, має підвищену здатність до стирання зубів-антагоністів. Для недопущення назва них помилок необхідно з особливою увагою підходити до етапу фіксації коро нок і, як свідчить практика, до всіх клініко-лабораторних етапів, ураховуючи складність виготовлення металокерамічних та суцільнолитих коронок. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. Які помилки допускають на етапі препарування опорних зубів під штучні види коронок? 2. Який характер помилок під час зняття відбитків? 3. Які помилки допускають на лабораторних етапах виготовлення різних конструкцій коронок? 4. Які помилки допускають підчас припасування штучних коронок? 5. Які ускладнення і помилки є наслідком допущених помилок під час фіксації штучни[ коронок? 6. Які помилки виникають під час розрізання та зняття штучних коронок? 227 |