Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
Клініка та ортопедичне лікування зубних рядів незнімними протезами у разі часткових дефектів ВІДНОВЛЕННЯ ЗУБНИХ РЯДІВ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ У РАЗІ ЧАСТКОВИХ ДЕФЕКТІВ Ортопедичне лікування дефектів зубних рядів мостоподібними протеза ми є найпоширенішим видом у клінічній практиці. Це зумовлено їх малими розмірами, швидкою адаптацією до них, добрими функціональними власти востями, простотою та доступністю виготовлення. Крім того, розроблені су часні технології дозволяють виготовляти їх з високими естетичними показ никами. Звертаючись до історичної довідки, знаходимо, що мостоподібні протези є найдавнішим видом конструкцій зубних протезів, знайдених під час розкопок старовинних пам'яток та гробниць. Між цими давніми конструкціями та су часними мостоподібними протезами — довгий шлях розвитку й удосконален ня і, здавалося б, порівнювати їх немає сенсу. Але в основу цих конструкцій закладено один і той же принцип фіксації на опорних зубах. Найпростіші ста родавні протези являли собою кільця на природних зубах, до яких прикріплю вались, переважно нитками, штучні зуби, виготовлені із слонової кістки або навіть ізтвердих порід дерева. Нині точно не відомо, ким був уведений термін "міст", але відомо, що він з'явився у середині XIX ст., у час бурхливого розвит ку техніки, коли більшість явищ природи пояснювалися переважно законами механіки, і був запозичений з технічної термінології. Ще в 1887 р. Норман Год- фрей Беннег вважав, що термін "міст" здатний компрометувати лікаря та ви кликати недовіру у хворих. Але, незважаючи ні на що, термін "мостоподібний" зберіг своє значення і донині. У жодній країні світу його не замінили іншим. 228 Подібність мостоподібних протезів з будівельними спорудами — мостами чис то формальне і грунтується на тому факті, що мостоподібний протез, як і будь- який міст, має опори. Але на цьому подібність закінчується і виявляються корінні відмінності. У техніці відомо, що конструкцію моста визначають, вихо дячи з передбачуваного теоретичного навантаження, тобто його призначення, довжини між опорами, стану грунту для опор тощо. Практично ті ж проблеми стоять перед лікарем стоматологом-ортопедом з істотною поправкою на біологічний об'єкт дії мостоподібної конструкції. Принципово різними умовами статики моста як інженерної конструкції і незнімного мостоподібного зубного протеза є: 1. Опори моста мають жорстку, нерухому основу, тоді як опори незнімно го мостоподібного протеза рухомі за рахунок еластичності волокон періодон- та, судинної системи та наявності періодонтальної щілини. 2. На опори і відстань між опорами припадають тільки вертикальні осьові по відношенню до опор навантаження, тоді як на пародонт зубів у мостоподіб- ному незнімному зубному протезі припадають як вертикальні осьові наванта ження, так і навантаження під різними кутами до опорних осей у зв'язку зі склад ним рельєфом оклюзійної поверхні опор та проміжної частини і характером жувальних рухів нижньої щелепи. 3. В опорах мостів і мостоподібного протеза та у прольоті після наванта ження внутрішні напруження стискування та розтягування стихають, а сама конструкція повертається у «спокійний» стан. 4. Опори незнімного мостоподібного протеза після зняття навантаження повертаються у вихідне положення, а оскільки навантаження розвивається не тільки під час жувальних рухів, але й під час ковтання слини та установки зуб них рядів у положення 4 центральної оклюзії, то ці навантаження необхідно роз глядати як циклічні, перервно-постійні, що зумовлюють складний комплекс відповідних реакцій з боку тканин пародонта. Прийнято вважати, що лікування мостоподібними незнімними протезами дозволяє відновити до 85-100% жувальної ефективності. За допомогою цих протезів можна повноцінно усунути фонетичні, естетичні та морфологічні по рушення у зубо-щелепній системі. КОНСТРУКЦІЇ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ Мостоподібним незнімним зубним протезом називається лікувальний апа рат, який служить для заміщення часткової відсутності зубів та відновлення функції жування. Фіксуються вони на природних зубах і передають на паро донт жувальний тиск, який регулюється пародонто-м'язовим рефлексом. Для розуміння конструктивних особливостей мостоподібних протезів не обхідно звернутися ще раз до інженерної конструкції мостів, яка складається з наступних елементів: фундаменту, опор або свай, проміжної частини, засобів з'єднання проміжної частини з опорами. 229 У конструкції мостоподібного зубного протеза всі ці елементи є. Фунда ментом є щелепні кістки, опорами — природні зуби, видалені зуби заміщує про міжна частина, фіксація протеза проводиться одним із пристосувань: коронка ми, екваторними коронками, штифтовими зубами, напівкоронками, вкладка ми або їх комбінаціями. Як уже зазначалося, мостоподібні протези мають на зубах дві точки опори і більше, що розміщені з обох боків дефекту. Така конструкція найбільш поши рена у клінічній практиці, хоча поряд з нею застосовуються мостоподібні про тези з однобічною опорою. Показання до застосування однобічних (консоль них) мостоподібних протезів дуже обмежені. Опорними елементами мостоподібних протезів можуть служити повні ме талеві штамповані коронки або литі металокерамічні комбіновані коронки, на- півкоронки, коронки на штучній куксі, штифтові коронки, вкладки. Частина протеза, яка розташовується між опорними елементами, нази вається проміжною, або тілом протеза. Ця частина являє собою блок штучних зубів. У недалекому минулому з цією метою використовували стандартні зуби заводського виробництва. Нині від їх використання відмовилися зовсім. Більш досконалою конструкцією проміжної частини, а деколи і всього протеза, є ви готовлена шляхом точного лиття за індивідуально змодельованою восковою композицією. Методика індивідуального лиття дає можливість ураховувати особливості дефекту та відтворювати деталі оклюзійних співвідношень штуч них зубів з їх антагоністами і беззубими комірковим відростком та комірковою частиною. Мостоподібні протези класифікують за різними ознаками: за матеріалом (металеві, пластмасові, фарфорові, суцільнолиті та комбіновані); за характе ром фіксації (незнімні тазнімні); за методом виготовлення (паяні чи суцільно- литі); за конструкцією (суцільнолиті та складні); за відношенням проміжної частини до коміркового відростка (дотичні та промивні); за розміщенням опор них зубів (з двобічною опорою та однобічною — консольні); за конструкцією опорної частини протеза (різні види коронок, напівкоронок, вкладки, штиф тові зуби і їх поєднання); за матеріалом проміжної частини протеза (металеві, пластмасові, фарфорові та комбіновані). БІОМЕХАНІКА МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ Умови, в яких функціонує мостоподібний протез, не можна назвати стан дартними. Адже в ротовій порожнині поєднані багатофакторні впливи як на тканини пародонта опорних зубів, так і на саму конструкцію протеза. У бага тьох випадках пояснити ці впливи тільки з позиції механіки неможливо. Отже, характер розподілу та величина жувального тиску, яка припадає на проміжну частину мостоподібного протеза і передається на пародонт опорних зубів, залежать від місця прикладання сили та напрямку, довжини і ширини проміжної частини протеза. Як уже зазначалося, для живих органів та тканин 230 людського організму закони механіки не абсолютні. Так, стан тканин паро донта залежить від загального стану хворого, його віку, статі, стану нерво вої системи і багатьох інших чинників, які обумовлюють реактивність органі зму. Для лікаря стоматолога-ортопеда дуже важливо знати не тільки реакцію тканин пародонта на функціональне пе ревантаження опорних зубів, які є опо рами мостоподібного протеза, але й шлях розподілу пружних натягів як у самому мостоподібному протезі, так і в тканинах пародонта опорних зубів. Щоб зрозуміти ці складні механіз ми, необхідно розглянути різні клінічні ситуації. Якщо функціональне наванта ження припадає на середину проміжної частини мостоподібного протеза, то вся конструкція і тканини пародонта на вантажуються рівномірно і знаходять ся у найсприятливіших умовах функ ціонування. Такі клінічні умови, на жаль, бувають дуже рідко (мал. 69, а). Водночас у разі збільшення довжи ни проміжної частини або недостатньо виражених пружних властивостей сплаву проміжна частина протеза може прогинатися і зумовлювати додаткове функціональне перевантаження у ви гляді зустрічного, або конвергувального, нахилу опорних зубів (мал. 69, б). У зв'язку з цим функціональне перевантаження нерівномірно розподіляєть ся у тканинах пародонта і сприяє розвитку обмеженого дистрофічного проце су. Таким чином, з метою запобігання можливим змінам у тканинах пародонта опорних зубів під мостоподібними протезами проміжна частина повинна мати достатню товщину і не перевищувати граничної довжини, яка виключає про гин металу в ділянці зубного ряду. Якщо жувальне навантаження припадає на один із опорних зубів, відбу вається зміщення обох опор по колу, центром якого є протилежний, менш на вантажений опорний зуб. Саме цим пояснюється тенденція опорних зубів до розходження, або дивергенції. За таких умов функціональне перевантаження також розподіляється у тканинах пародонта нерівномірно (мал. 69, б). У разі використання мостоподібних протезів за наявності вираженої са- Мал. 69. Вплив функціонального наван таження на біомеханіку мостоподібного протеза: а — навантажений припадає на середину тіла проміжної частини; б — на вантаження припадає на тіло довгої час тини; в — навантаження припадає на один із опорних зубів 231 гітальної оклюзійної кривої або значної деформації оклюзійних поверхонь зуб них рядів, наприклад, на тлі часткової втрати зубів, частина вертикального на вантаження трансформується в горизонтальне. Останнє зміщує протез сагіталь но, спричиняючи нахил опорних зубів у цьому напрямку (мал. 70). Подібні умови виникають також у разі використання рухомих зубів у якості однієї з опор. Але за такої умови може відбуватися зміщення протеза, що дося гає проміжних величин, і погіршуватися патологічний стан тканин пародонта. Надзвичайно небезпечним для тканин пародонта є використання консоль них мостоподібних протезів, коли вертикальне навантаження припадає на про міжну частину протеза, яка, в свою чергу, буде нахиляти опорний зуб у бік де фекту. У тканинах пародонта буде відбуватися нерівномірне розподілення пруж них навантажень, які за своєю величиною значно перевищують ті, що виника ють у мостоподібних протезах з двобічною опорою. Під дією вертикального на вантаження, яке припадає на проміжну частину протеза, виникає момент ви виху. Опорний зуб нахиляється у бік дефекту, а пародонт буде витримувати функціональне перевантаження, незвичне за напрямком та величиною. Резуль- патологічної кишені на боці руху зуба та резорбція комірки біля верхівки кореня на протилежному боці. У разі бічних рухів нижньої щелепи під час жування виникає обертання опор ного зуба, яке поглиблює функціональне перевангаження тканин пародонта. Мо менти вивиху витка обумовлюються дов жиною проміжної частини мостоподібно го протеза, клінічною висотою коронки опорного зуба, довжиною кореня, наяв ністю або відсутністю рядом розміщених зубів, величиною зусилля, яке прикла дається, та станом резервних сил паро донта. Небезпека виникнення функціо нального перевантаження у стадії деком пенсації може бути значно знижена за ра хунок збільшення опорних зубів консоль ного протеза (мал. 71). Необхідно зазначити, що найбіль ша біда від подібних протезів для тка нин пародонта є тоді, коли йде заміщен ня молярів. Патологічні зміни у такому разі ще більше виражені і ще швидше прогресують на тлі захворювань тканин пародонта. татом такої дії звичайно є утзорення Мал. 70. Розподіл функціонального на вантаження мостоподібного протеза за наявності горизонтального компонента Мал. 7 1 . Розподіл навантаження на опорний зуб у разі використання кон сольного мостоподібного протеза 232 Використання консольних мостоподібних протезів як виняток дозволяєть ся для заміщення кінцевих дефектів тільки за наявності протипоказань до ви користання знімних конструкцій зубних протезів. Якщо через низку обставин все-таки є необхідність використання консольних мостоподібних протезів, тоді необхідно: 1) добре вирівняти оклюзійні співвідношення; 2) штучний зуб не моделювати ширшим від премоляра; 3) для опори використовувати два і більше зубів. Категорично протипока зано використання в якості проміжної частини двох штучних зубів. У разі виправлення дефектів, які утворилися від втрати фронтальної гру пи зубів та премолярів, консольні мостоподібні протези застосовують, оскіль ки функціональне навантаження на опорний зуб у фронтальному відділі під час відкушування їжі розвивається по осі, тобто у вигіднішому для опорного зуба напрямку. У разі відновлення премоляра штучний зуб моделюється у ви гляді ікла. Якщо втрачено другий різець, опорою служить ікло. За наявності дефекту, утвореного від втрати першого премоляра, фіксація мостоподібного протеза здійснюється на другому премолярі, тобто фіксація завжди здійснюєть ся на міцнішому зубі. У фронтальній ділянці незалежно від кількості опор мож на використовувати тільки один штучний зуб. ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНОГО РЯДУ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ Показаннями до застосування мостоподібних протезів є включені дефек ти зубного ряду. Залежно від продовженості та топографії дефекту, що зумов люються кількістю видалених зубів та функціональною цінністю тих, які зали шилися, визначають можливість використання незнімних зубних протезів. Незнімні мостоподібні протези застосовують для лікування у таких випадках: 1) у разі втрати від одного до чотирьох різців; 2) у разі втрати ікла; 3) у разі втрати премоляра або премолярів; 4) у разі втрати двох премолярів та першого моляра; 5) допускається у разі втрати з одного боку щелепи двох премолярів, пер шого і другого молярів, але за наявності збереженого та добре розвинутого тре тього моляра. Протипоказано застосування незнімного мостоподібного протеза за наяв ності рудиментарного третього моляра, в такому разі дефект необхідно замі щати знімною конструкцією зубного протеза. Включені дефекти не завжди є показанням до застосування мостоподіб них протезів. Так, за відсутності ікла, двох премолярів та першого моляра за стосування даної конструкції зубного протеза є протипоказаним. 233 Рідше мостоподібні протези використовують за наявності кінцевих де фектів зубного ряду. Це пов'язано передусім з їх дією на пародонт опорних зубів. Так, дослідження Х.А. Каламкарова засвідчили, що функціональне переванта ження зубів за наявності однобічних мостоподібних протезів, які заміщають жувальну групу зубів, обов'язково призводить до патологічної рухомості, на хилу їх у бік дефекту, спричиняючи виникнення під проміжною частиною про теза декубітальних виразок. Часто спостерігається відлом проміжної частини із зануренням його у слизову оболонку коміркового відростка та частини. Рентгенологічно спостерігається розширення періодонтальної щілини, атрофія кісткової лунки з боку підвищеного функціонального навантаження. Клінічна картина значно погіршується і процеси декомпенсації опорних зубів проходять швидше за наявності захворювань тканин пародонта. Таким чином, використання мостоподібних протезів з однобічною опорою виправдане у хво рих, яким протипоказано застосування знімних конструкцій зубних протезів. У такому разі необхідно: 1) добре вирівняти оклюзійні співвідношення; 2) штучний зуб не моделювати ширшим від премоляра; 3) для опори використовувати два зуба. Вирішення питання про використання зубів як опори для мостоподібного протеза повинно прийматися тільки після детального клінічного та рентгено логічного вивчення стану їх пародонта. Рентгенологічне обстеження обов'яз кове у тому разі, коли є підозра на ураження тканин пародонта, ускладнення каріозної хвороби, наявність обширних пломб, патологічної рухомості зубів, наявності зубо-ясенних кишень. Відносним протипоказанням до використан ня зубів, які дистально обмежують дефект, як опори є ураження їх пародонта (патологічна рухомість, атрофія кісткової тканини). У клініці ортопедичної стоматології прийнято вважати, що межа компен саторних можливостей тканин пародонта кожного зуба визначається подвоє ною силою жувального навантаження. Визначення у клініці жувального на вантаження є досить важким завданням. Адже за допомогою гнатодинамомет- ра можна визначити тільки вертикальне навантаження, а не навантаження в цілому. Небезпідставно в останній час піддаються критиці та обмежуються у використанні числові таблиці Н.І. Агаповага І.М. Оксмана. Так само не можна бездумно користуватися жувальними пробами СЕ. Гельмана та І.С. Рубінова. Отже, нині немає бездоганного методу визначення компенсаторних мож ливостей пародонта. Але незважаючи на це рекомендується використовувати таблиці названих коефіцієнтів як допоміжний метод. Визначивши у відсотках жувальну цінність кожного зуба, можна таким чином сформулювати положен ня про показання до застосування мостоподібних протезів залежно від продов- женості дефекту. Сума жувальних коефіцінтів втрачених зубів не може бути більшою, ніж сума жувальних коефіцієнтів опорних зубів. Протипоказаннями до використання мостоподібних протезів є наявність таких клінічних ситуацій: 234 1) великі дефекти, обмежені зубами з різною функціональною орієнто ваністю; 2) дефекти, обмежені дистально зубом з патологічною рухомістю; 3) дефекти, обмежені зубами з низькими клінічними коронками. ВИБІР ОПОРНИХ ЗУБІВ ДЛЯ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ Важливим етапом у виготовленні мостоподібних протезів є вибір опорних зубів. Як показали клінічні спостереження віддалених результатів протезування мостоподібними протезами, однією з найпоширеніших помилок є неправиль на оцінка та вибір опор. Це призводить до їх функціонального перевантаження і зрештою до видалення. Зробити правильний вибір опорних зубів для мосто подібних протезів можна тільки за допомогою детального клінічного та пара- клінічного обстеження хворих. Про стан тканин пародонта можна судити за стійкістю, рухомістю зубів, співвідношеннями клінічної коронки та кореня, наявністю пломб і кольору зубів. Важливе значення мають результати вивчен ня прикусу оклюзійних співвідношень у ділянці дефекту зубного ряду. Для оцінки стану тканин пародонта необхідно використовувати рентгено логічне дослідження. Рентгенологічному дослідженню обов'язково підлягають зуби, що раніше були покриті коронками і використовувалися як опори мосто подібних протезів, які мають обширні пломби та змінені в кольорі, зуби з патоло гічною стертістю та ті, що з різних причин змінили своє положення у зубній дузі. Дуже важливим критерієм для оцінки оклюзійних співвідношень є вивчення діагностичних моделей. Досконало знаючи вимоги до опорних зубів, можна правильно зробити їх вибір. Ідеальні умови звичайно спостерігаються дуже рідко, коли зуби знаходяться у правильних оклюзійних співвідношеннях, з високими інтактними коронками та здоровим пародонтом. Хворих зі включеними дефектами зубних рядів, яким необхідно проводи ти ортопедичне лікування за допомогою мостоподібних протезів, поділяють на дві групи. Першу групу складають хворі зі сприятливими клінічними умова ми, а до другої входять особи, опорні зуби яких лікували з приводу каріозної хвороби, пульпітів, хронічних приверхівкових періодонтитів. Після проведеного лікування зубів з приводу карієсу їх можна використо вувати як опори для мостоподібних протезів. Зуби з хронічними верхівковими вогнищами можуть бути опорами для протеза за умови успішного терапевтич ного лікування. Зуби фронтальної групи з норицями, кистами, кистогранульо- мами можуть бути використані як опора тільки після пломбування каналів та резекції верхівок коренів. Але використання таких зубів завжди несе з собою небезпеку загострення запальних процесів. Вибір кількості опорних зубів - дуже відповідальний і важливий етап, який необхідно вирішувати лікарям стоматологам-ортопедам. Досвід свідчить, що 235 пережовування їжі відбувається за допомогою 2-3 жувальних зубів верхньої та нижньої щелеп з відповідного боку. За даними Д.П. Конюшко, витривалість пародонта жувальних зубів перевищує необхідну для пережовування їжі. Грунтуючись на вищесказаному, можна зробити висновок, що мостоподібні протези найкраще фіксувати на зубах у межах груп, які виконують одну функ цію: премоляр — моляр, ікло праве — ікло ліве. Виняток складають випадки фіксації мостоподібного протеза на іклах та жувальних зубах. Можливість ви користання з цією метою ікол пояснюється тим, що вони розташовані на пово роті зубної дуги і їх пародонт орієнтований на сприйняття як вертикального, так і трансверзального навантаження. Ікла можуть використовуватися як опо ри у разі видалення усіх різців. Необхідно пам'ятати, що захворювання тканин пародонта, подовження клінічної коронки, атрофія зубної комірки та патологічна рухомість І ступеня, а також стан зубів після лікування хронічних приверхівкових вогнищ вимага ють від лікаря збільшення кількості опор мостоподібного протеза. У такому разі мостоподібний протез перетворюється у шину, яка може протистояти знач ним зусиллям під час вживання їжі. |