Мал. 79. Види промивної частини у разі моделювання металокерамічного каркаса мостоподібного протеза (пояснення у тексті)
— міцне з'єднання з проміжною частиною слід вибирати між поясом та різальним краєм з метою запобігання тиску на ясна під час нанесення кераміч
ної маси;
— щоб зробити глибшою природну сепарацію між зубами, ширина пере
ходів від коронки до коронки або проміжної частини повинна бути не більша ніж 2,5 мм;
— каркас треба припасовувати на модель вільно, без зусиль, оскільки кера
міка не витримує навантаження на розтягнення і розтріскується.
Нині існують два види проміжної частини — з промивним простором та без нього. У фронтальній ділянці зубного ряду використовують проміжну час
тину, яка дотикається до слизової оболонки. У бічних відділах звичайно засто
совується промивна частина, хоча, залежно від клінічної картини, може вико
ристовуватися і дотична (мал. 79).
Моделюючи проміжну частину мостоподібного протеза, необхідно доби
ватися максимального відновлення анатомічної форми втрачених зубів з ха
рактерними для кожного хворого оклюзійними співвідношеннями. Перешко
дою цьому часто є деформації зубних рядів, ортодонтичне виправлення яких дозволяє підвищити якість та естетичний ефект протезування.
У деяких випадках проміжну части
ну мостоподібного протеза, яка контактує зі слизовою оболонкою, можна не покри
вати керамікою, а залишати металевою.
Таке моделювання дозволяє зробити її товстішою, що забезпечить протезу необ
хідну жорсткість.
У разі моделювання з орального боку гірлянди вона може бути продовженням подібної гірлянди на опорних коронках.
Мал. 80. Особливості моделювання її розміри і розміщення планують зазда- пришийковоі гірлянди (пояснення у легідь під час конструювання усього про
тексті) теза (мал. 80).
253
Після завершення моделювання формують ливникову систему.
Якість ливникового каркаса залежить від точності установки ливникової системи. Для воскових моделей ливників і загального ливникового каналу для металів використовують спеціальний віск ("Восколит-2") діаметром 2-2,5 мм
— для ливників та 3-3,5 мм — для загального ливникового каналу. Ливник роз
міщують на найтовщих частинах опорних коронок та штучних зубів проміжної частини і з'єднують їх загальним ливниковим каналом для металу, який розта
шовують уздовж зубної дуги.
Нині для виготовлення каркасів металокерамічних зубних протезів у світовій практиці використовується понад 150 різних сплавів. їх поділяють на дві групи: благородних і неблагородних. Сплави на основі благородних металів
(мал. 23, див. кольорову вклейку) водночас із позитивними властивостями ма
ють і низку негативних. Так, вони поступаються сплавам із неблагородних ме
талів за своїми механічними властивостями, зокрема, за опором до деформацій.
Вартість сплаву відіграє також не останню роль у виборі матеріалу. Тому в
70-80 pp. XX ст. в якості конструкційних матеріалів почали використовувати сплави неблагородних металів на основі нікелю, кобальту (КХС, Reraanium,
Wiron, Ultrate, Zight Cast, Witallium) тощо.
Відомо, що успіх лікування металокерамічними конструкціями зубних протезів залежить від властивостей сплавів, головною з яких є, безумовно, їх корозостійкість.
За даними більшості дослідників, зона контакту між металом та керамі
кою є найвідповідальнішою у всій конструкції металокерамічного протеза. За
гальноприйнято, що у механізмі з'єднання кераміки та металевого каркаса го
ловну роль відіграють три чинники:
1) хімічний, за рахунок зв'язувальних окислів, що утворюють міцний пе
рехідний шар між керамікою та металом;
2) механічний, за рахунок механічних сил (фізико-механічна теорія зчеп
лення);
3) термічний, за рахунок різниці коефіцієнта лінійного та термічного роз
ширення (КЛТР) металу і кераміки, але не більше ніж на 0,5х10
6
(°С).
Відлитий каркас обробляють у піскоструменевому апараті під тиском
5 атм з використанням окису алюмінію. Розмір частинок повинен складати
200 мкм. Вибір окису алюмінію диктується тим, що він близький за складом до керамічних мас, тому не буде сприйматися в них як стороннє тіло.
Зубний технік після цього обробляє зовнішню поверхню каркаса, дово
дячи товщину опорних коронок до 0,2-0,3 мм, а проміжну частину роз'єд
нують з антагоністами не менше ніж на 1,5-2,0 мм. Збільшення відстані більше ніж на 2 мм призводить у майбутньому до відколювання керамічної маси. Виявлені дефекти литва в каркасі стають причиною переробки остан
нього. Механічну обробку суцільнолитого каркаса краще проводити твер
досплавними борами, віддаючи їм перевагу перед вулканітовим та алмаз
ним інструментами. Останні під час обробки металу можуть забивати мікро-
254 пори, а потім переходити у керамічну масу, що є небажаним моментом.
Оброблений та припасований суцільнолитий каркас на моделі передаєть
ся у клініку для перевірки точності його відлиття.
Робота з каркасом у клініці передбачає насамперед перевірку точності при
лягання опорних коронок до тканин маргінального пародонта. Каркас мосто- подібного протеза повинен легко накладатися та точно розміщуватися по відно
шенню до шийок зубів. Якщо препарування проводилося без створення усту
пу, то глибина занурення краю коронки в ясенну борозну не повинна пере
більшувати 0,5 мм. Там, де опорний зуб препарований з уступом, край коронки повинен щільно прилягати до нього. Перешкоди під час припасування каркаса можуть бути наслідком багатьох причин, головними з яких є: помилки у виго
товленні розбірних гіпсових моделей, деформація воскової репродукції карка
са, усадка сплаву під час відливання каркаса, неточне обмазування воскового каркаса з утворенням повітряних кульок, неправильне та неточне препаруван
ня опорних зубів.
Виключаючи
одну за одною причини, добиваються точного прилягання каркаса на опорних зубах.
Необхідно детально оцінити товщину каркаса та місце керамічного покрит
тя після перевірки точності прилягання та накладання його на опорні зуби.
Особливо детально під час перевірки каркаса готового мостоподібного протеза необхідно оцінити оклюзійні співвідношення. Загальна вимога перед
бачає створення проміжку між антагоністами в 1,5-2 мм у положенні цент
рального співвідношення щелеп. Необхідно пам'ятати, що у разі бічних та пе
редньої оклюзій можлива поява попередніх контактів каркаса із зубами-анта- гоністами. Виявивши такі контакти, їх необхідно ліквідувати. Бажано повтор
но провести фіксацію центрального співвідношення щелеп за допомогою розі
грітої воскової пластинки. Адже, як свідчить практика, нерідко положення кар
каса на опорних зубах після примірки відрізняється від його положення на моделі.
Покриття суцільнолитого каркаса мостоподібного протеза керамічною ма
сою проводиться у послідовності, описаній у підрозділі технології виготовлен
ня одиночних металокерамічних коронок. Відмінності стосуються переважно проміжної частини. Особливе значення для естетичних якостей протеза мають міжзубні проміжки та форма контактних поверхонь, які прилягають одна до одної. Для їх формування після нанесення дентинного та емалевого шарів мо- делювальною голкою проводять сепарацію до опакового шару. З цією метою застосовують спеціальний лак - сепаратор, який наносять на кожний другий зуб. Під час наступних спікань лак наносять у зворотному порядку.
Необхідно приділяти значну увагу під час моделювання пришийкової зони штучних зубів, які прилягають до слизової оболонки коміркових відростка та частини. Ця частина штучного зуба має велике значення як для загального ви
гляду всього протеза, так і для самого зуба.
Моделювання жувальної поверхні проводиться насамперед для віднов-
255
лення функції, але не менше значення має і якість відновлення анатомічної форми.
Готовий металокерамічний мостоподібний протез детально оглядають, оцінюють його керамічне покриття, полірування гірлянди. Перед накладанням на опорні зуби необхідно оглянути внутрішню поверхню штучних коронок.
Виявивши на внутрішній поверхні залишки керамічної маси, необхідно фасон
ною головкою невеликого діаметра на малих обертах бормашини їх зішліфува
ти. Так само роблять і з оксидною плівкою. Тільки після такої детальної підго
товки протеза його можна обережно припасувати на опорні зуби, не докладаю
чи значних зусиль, які можуть стати причиною відколів керамічної маси. Пе
ревірки потребують звичайно і контактні пункти, їх можна виявити за допомо
гою копіювального паперу, накладаючи його оберненою робочою поверхнею на керамічну масу протеза. У разі виявлення суперконтактів їх необхідно зішліфу вати.
Виготовлення протеза закінчується, якщо необхідно, підмальовуванням керамічного покриття та глазуруванням, після чого протез фіксують на опор
них зубах.
Фіксацію металокерамічного протеза краще спочатку провести тимчасо
во, водним дентином або репіном, що дозволяє у разі будь-яких ускладнень їх ліквідувати. Хворі знаходяться під наглядом протягом 1 міс, а хворі, яким пе
ред протезуванням проводилася попередня ортопедична або ортодонтична підготовка, — до 3 міс.
Після закінчення терміну, необхідного для
тимчасового спостереження, металокерамічний мостоподібний протез знімають з опорних зубів, уважно оглядають його і тканини протезного ложа. Якщо немає запальних уражень, завершальну фіксацію протеза проводять традиційним способом. Бажано як фіксувальний матеріал використовувати сучасні склоіономерні цементи (мал.
24, 25, див. кольорову вклейку).
Усі хворі, яким виготовлені металокерамічні мостоподібні протези, повинні знаходитися на диспансерному обліку. Особливо це стосується тих осіб, у яких були відносні протипоказання до протезування і в яких була проведена попе
редня підготовка зубо-щелепної системи до ортопедичного лікування.
АДГЕЗИВНІ МОСТОПОДІБНІ ПРОТЕЗИ Поява на стоматологічному ринку композитних матеріалів призвела до розробки та впровадження нового виду незнімних протезів для заміщення не
великих дефектів зубних рядів. Вони отримали назву адгезивних мостоподіб- них протезів. Необхідно зазначити, що існують ще синоніми цих назв, такі, як литі металеві незнімні протези, ретейнери, литі мостоподібні протези з вико
ристанням протравки емалі, мерелендські мостоподібні протези, ротчетовські мостоподібні протези, мостоподібні протези з накладками, які фіксуються на композитну пластмасу.
256
Конструктивними особливостями адгезивних мостоподібних протезів є наявність якірної (опорної) частини, яка може бути у вигляді литих панцир
них, лускоподібних або перфорованих накладок, напівкоронок без пазів, одно- або двоплечих опорно-утримувальних кламерів тощо. Проміжна частина зви
чайно є комбінованою, тобто з литої основи, облицьованої керамікою або пла
стмасою.
Загальними показаннями до використання адгезивних мостоподібних про
тезів є:
1) молодий вік — особи до 25 років, яким виготовлення традиційних мос
топодібних протезів з тих чи інших причин протипоказане;
2) стан здоров'я (перенесений інфаркт міокарда, серцево-судинна патоло
гія, психічні порушення);
3) планування хворим у подальшому протезування традиційними не
знімними протезами (адгезивний протез буде тимчасовим);
4) наявність підвищеного ризику захворювань тканин пародонта.
Внутрішньоротовими показаннями до використання адгезивних протезів є:
1) заміщення малих дефектів зубних рядів (1-2 зуби);
2) безпосереднє протезування;
3) протезування з однобічною опорою для заміщення 1-2 зубів;
4) необхідність застосування вкладок у межах емалі, які запобігають по
дальшому стиранню зубів (за наявності металокерамічних антагоністів);
6) категорична відмова хворих від препарування опорних зубів.
Протипоказаннями до використання адгезивних протезів є:
1) порушення структури опорних зубів;
2) значне руйнування каріозним процесом опорних зубів;
3) рухомість опорних зубів;
4) наявність глибокого прикусу;
5) поворот та нахил опорних зубів;
6) парафункції (бруксизм);
7) виражені треми та діастеми;
8) захворювання пародонта важкого ступеня.
Цей вид мостоподібних протезів не вимагає препарування опорних зубів, і лише за необхідності проводиться обробка оклюзійної або ротової поверхні у межах емалі.
Для фіксації адгезивного мостоподібного протеза на емалі опорних зубів використовують наповнені та ненаповнені композиційні системи.
Опорна частина адгезивного протеза являє собою накладку, що охоплює язикову, контактну та частину присінкової поверхні зуба, або оклюзійну на
кладку (мал. 81).
Накладка, що охоплює зуб, повинна розміщуватися так, щоб створити єди
ний шлях уведення адгезивного мостоподібного протеза з запобіганням його зміщеннюу медіо-дистальному та присінково-ротовому напрямках, зводячи до мінімуму можливість скидання.
257
Man. 81. Схематичне зображення адгезивного мостоподібного протеза: а — дефект до протезування;
б —
вигляд готового протеза;
в — протез на гіпсовій моделі
Накладка повинна охоплювати максимальну площу язиково-контактної поверхні залежно від характеру змикання зубів та не доходити до краю ясен на
1 мм. Оклюзійна накладка може розміщуватися у фісурі або ямці опорного зуба чи для неї створюють спеціальне ложе діаметром 1 мм та глибиною 0,5 мм.
Плануючи конструкції адгезивного протеза, виходять з того, що необхідно забезпечити його стійкість ще під час перевірки перед фіксацією композитом.
Це досягається за рахунок кругового каркаса адгезивного протеза, який забез
печує єдиний шлях уведення останнього. Його повна нерухомість забезпечуєть
ся за рахунок прошарку композиційного матеріалу. З'єднання адгезивного ком
позиту з емаллю досягається за рахунок створення шляхом травлення 30-50
% фосфорною кислотою виїденого шару емалі зубів глибиною близько 5 мкм.
З'єднання на межі композиційного матеріалу та металу проходить механічно за допомогою спеціальних регенційних пристосувань, найпоширенішими се
ред яких є: перфорації у накладках, множинні кубічні заглиблення на внутрішній поверхні накладок, регенційні краплини-намистинки (перли) на внутрішній поверхні накладок тощо.
Клініко-лабораторні етапи виготовлення адгезивних мостоподібних про
тезів мають таку схему. Під час визначення показань ураховують загальний стан здоров'я хворого, вид прикусу, топографію та розміри дефекту зубного ряду, функціональний стан опорних зубів, їх оклюзійні співвідношення. Кон
струкцію протеза визначають після вивчення діагностичних моделей.
Підготовка ротової порожнини під адгезивні мостоподібні протези зводить
ся до створення місця для оклюзійних накладок та накладок, що охоплюють
258 зуб і забезпечують паралельність контактних поверхонь опорних зубів, для чого проводять консервативну в межах емалі обробку зубів інструментами з алмаз
ним покриттям з метою досягнення кращої адгезії композиту до емалі, збільшен
ня площі поверхні його опорно-утримувальних накладок. У разі конвергенції зубів, які обмежують дефект, їх можна дещо вирівняти шляхом препарування у межах емалі. Після закінчення препарування отримують подвійний відбиток силіконовими матеріалами, за яким відливають робочу комбіновану розбірну модель і допоміжну модель та загіпсовують в артикулятор.
Робочу модель необхідно вивчити в паралелометрі. За допомогою методу вибору
наносять контури каркаса адгезивного протеза, закривають підпоясний простір і проводять її дублювання. Лиття проводять на вогнетривкій моделі.
Існує інший метод моделювання каркаса адгезивного протеза на розбірній мо
делі та лиття воскових композицій, які вигорають. Останній метод нині поши- реніший і точніший щодо отримання каркаса адгезивного протеза.
Моделювання повинно бути точним, тонким, з урахуванням оклюзійних взаємовідношень з зубами-антагоністами, щоб майбутній протез після оброб
ки мав товщину 0,5-0,6 мм. Під час обробки каркаса на 0,2 мм зішліфовують метал. По краях каркас повинен бути тоншим для плавного переходу до твер
дих тканин зуба. Місце для облицювального матеріалу готують залежно від його виду за загальноприйнятою технологією.
Після обробки каркаса в зуботехнічній лабораторії його передають у клініку для примірки. На цьому клінічному етапі каркас приміряють з урахуванням оклюзійних співвідношень, пам'ятаючи, що він повинен зніматися тільки в од
ному напрямку.
У зуботехнічній лабораторії проводять облицювання вибраним матеріа
лом — пластмасою, фотополімерними матеріалами, керамікою.
Підготовку опорних зубів перед фіксацією на них адгезивного мостоподі
бного протеза проводять так. Поверхні зубів, які контактують, протягом ЗО с ретельно обробляють 3 % розчином перекису водню, просушують ватними куль
ками і тільки після цього розпочинають травлення кислотою, яка входить у комплект композитного матеріалу. Травлення проводять протягом 50-60 с, після чого промивають проточною водою такий же час і сушать теплим повітрям.
Висушування повинно бути ідеальним. У разі відсутності матової поверхні емалі процедуру повторяють. Щоб матеріал не потрапив у міжзубні проміжки, в ос
танні вводять маленькі ватні турунди.
На протравлену поверхню опорних зубів і внутрішню жорстку
поверхню каркаса адгезивного протеза наносять, втираючи, тонким шаром композитний матеріал й утримують його в необхідному положенні до повного затвердіння
(6-8 хв), запобігаючи потраплянню на міжзубні сосочки та ясенний край. Після затвердіння композитного матеріалу його надлишки зішліфовують головкою з алмазним покриттям, видаляють із міжзубних проміжків ватні турунди і по
лірують місця переходу металу до емалі опорних зубів гумовими кругами. За
вершальним етапом протезування адгезивними мостоподібними протезами є
259
ретельний контроль оклюзійних взаємовідношень зубних рядів. Хворому да
ють настанови щодо гігієни ротової порожнини.
Описані адгезивні мостоподібні протези за певних клінічних умов можуть з успіхом застосовуватися для лікування хворих з невеликими включеними дефектами зубних рядів. Суворе дотримання показань та протипоказань до застосування адгезивних мостоподібних протезів дозволяє звести до мінімуму невдачі й отримувати стійкі позитивні функціональні та естетичні результати.
ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ
І.Які переваги суцільнолитих мостоподібних протезів над штамповано-паяними?
2.Назвіть клінічні етапи виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів.
З.Яка послідовність лабораторних етапів виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів?
4.Які матеріали використовуються для моделювання каркасів суцільнолитих мостоподібних протезів?
5. Назвіть сплави металів, які використовують для лиття суцільнолитих мостоподібних протезів. б.Дайте визначення поняття "металокерамічні мостоподібні протези".
7.Які показання та протипоказання до виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів?
8.Яке значення піскоструменевої обробки каркасів металокерамічних протезів?
9.Для чого наноситься оксидна плівка на поверхню каркаса металокерамічного протеза?
10. З яких шарів складається керамічне покриття?
11. Перерахуйте сучасні керамічні маси.
12. Які конструктивні особливості адгезивних мостоподібних протезів?
13. Які є показання та протипоказання до застосування адгезивних мостоподібних протезів?
260
Скачать 7.39 Mb.