Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
КЛІНІЧНА ОЦІНКА МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ Найбільшого поширення у клініці ортопедичної стоматології для лікуван ня часткової втрати зубів набули мостоподібні протези. Оскільки вони є ліку вальними засобами, їм можна дати оцінку з клінічних позицій. Мостоподібні протези є незнімним видом зубних протезів, що є неперевершеною перевагою у всіх відношеннях перед знімними конструкціями зубних протезів. За своїми конструктивними особливостями мостоподібні протези, маючи малі розміри та майже не контактуючи зі слизовою оболонкою ротової порожнини, за ви нятком ясенного краю, легко сприймаються хворими і адаптація до них прохо дить швидко й без особливих ускладнень. Необхідно також зазначити, що мостоподібні протези мають хороші функ ціональні властивості. Використання сучасних матеріалів та технологій дозво ляє виготовляти мостоподібні протези з високими естетичними показниками. Однак захоплення лікарів-ортопедів лікуванням часткової втрати зубів мостоподібними протезами без достатніх на те показань призводить, на жаль, до ускладнень. Не можна не згадати також про побічну токсичну та алергійну дію мостоподібних протезів. Негативним у разі застосування мостоподібних протезів є необхідність препарування опорних зубів. Недотримання суворих правил препарування призводить до серйозних ускладнень і навіть до вида лення опорних зубів та переробки мостоподібних протезів. До побічної негативної дії мостоподібних протезів належить функціональ не перевантаження опорних зубів, яке можна зменшити правильним вибором кількості опорних зубів, але повністю виключити, як вважають більшість до слідників, напевно, неможливо. Негативним моментом є, безумовно, обмежен ня природної рухомості зуба внаслідок включення його в шинувальну конст рукцію. Негативний вплив на тканини маргінального пародонта залежить від співвідношення краю коронки і ясенної борозни або кишені. Справа в тому, що як би правильно не була припасована коронка, її край завжди буде подразню вати слизову оболонку ясен, а занурюючись у ясенну борозну, порушувати її самоочищення. На тканини ротової порожнини токсично впливають паяні мо стоподібні протези. Окисли таких металів, як цинк, мідь, кадмій тощо, мають токсичні властивості. За наявності в ротовій порожнині протезів із різних ме талів (золото, нержавіюча сталь, КХС, амальгамові пломби) виникають мікро- струми. З їх появою у ротовій порожнині пов'язують такі клінічні симптоми, як металевий присмак, потемніння золотих коронок, відчуття печії, зміна сма ку, хронічне запалення слизової оболонки. Не можна забувати і про можливість появи в ротовій порожнині продуктів корозії металів. Проблема виникнення алергійних проявів у ротовій порожнині у разі ліку вання мостоподібними протезами залишається спірною, але в клініці бажано уникати виготовлення мостоподібних протезів з різнополюсних металів та сплавів. 261 Недопустимо використовувати як опорні зуби, у яких є амальгамові плом би, для коронок, виготовлених із золота, оскільки відбувається процес амаль гамування, коронка змінює колір і через деякий час у місцях контакту з'яв ляється її дефект. В останній час з появою нових стоматологічних матеріалів та новітніх технологій використання золотих сплавів різко зменшилося, але лікарю-стоматологу необхідно знати про існування такого ускладнення і не до пускати зазначених помилок у своїй практичній діяльності. ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ, ЩО МОЖУТЬ ВИНИКАТИ У РАЗІ ЗАСТОСУВАННЯ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ Під час лікування хворих мостоподібними конструкціями зубних протезів найчастіше спостерігаються такі помилки та ускладнення: 1) завжди результатом поверхового обстеження хворого є неправильна оцінка клінічного стану опорних зубів; 2) розширення показань до використання мостоподібних протезів має місце тоді, коли не враховується патогенез патології, яка розвинулася, або характер взаємовідношення мостоподібних протезів із тканинами протезного ложа, яки ми в даному випадку є тканини пародонта; 3) перевантаження опорних зубів та їх передчасне видалення — в резуль таті неправильного вибору кількості зубів, пов'язаного з неправильною оцін кою їх функціональних можливостей; 4) незадовільна попередня спеціальна підготовка, яка не ліквідувала по рушення оклюзії; 5) травмування слизової оболонки коміркового відростка (у разі помилок, допущених під час моделювання проміжної частини, що полягають у створенні великої площі контакту з його слизовою оболонкою); 6) відсутність множинних оклюзійних контактів штучних зубів зі своїми антагоністами; 7) неправильне моделювання горбків штучних зубів без урахування їх віко вих особливостей; 8) підвищення міжальвеолярної висоти на мостоподібному протезі; 9) незадовільні естетичні якості мостоподібного протеза; 10) технічні помилки. До них відносять погану спайку частин протеза, не якісне лиття, деформацію протеза під час спайки, зтоншення коронок під час відбілювання та поліровки. Перераховані помилки та ускладнення звичайно є наслідком недостатньої кваліфікації лікаря стоматолога-ортопеда. Зі збільшенням стажу практичної роботи кількість таких помилок зменшується. Необхідно правильно підходити до таких понять, як помилка лікаря та ускладнення. Ускладненням називають 262 відхилення від класичного перебігу хвороби, що патогенетично пов'язане з ос новним захворюванням. До ускладнень звичайно відносять побічні явища від фармакотерапії. Що стосується клініки ортопедичної стоматології, то усклад ненням є функціональне перевантаження пародонта у разі часткової втрати зубів та малої кількості пар зубів-антагоністів, і навпаки, функціональне пере вантаження пародонта, зумовлене конструкцією зубного протеза з попередні ми оклюзійними контактами, є помилкою лікаря стоматолога-ортопеда. Умін ня аналізувати свої помилки, робити правильні висновки, постійна робота над підвищенням свого професійного рівня — це найкращий шлях підвищення ква ліфікації лікаря та становлення його як клініциста. ТЕХНІКА РОЗРІЗАННЯ І ЗНЯТТЯ МЕТАЛЕВИХ КОРОНОК Лікарю стоматологу-ортопеду часто доводиться у своїй практиці розріза ти і знімати металеві штамповані коронки, як одиночні, та і в складі мостопо дібних протезів. Причини можуть бути різні: протерлися коронки, виникли за хворювання зуба (пульпіт, париодонтит), загострення гінгівіту (коронка стає перешкодою для доступу до тканин маргінального пародонта), функціональне перевантаження опорного зуба, заміна незнімної конструкції зубного протеза. Коронку, яку треба зняти, звичайно розрізають із присінкового боку, після чого краї коронки відвертають шпателем і знімають її за допомогою шпателя або апарата Коппа. Розрізати золоту коронку можна за допомогою спеціаль них щипців з ножем, колесоподібним або фісурним бором, карборундовим се параційним диском. Методика розрізання коронки спеціальними щипцями з ножем викорис товувалася раніше і її опис має більш історичний ракурс, ніж практичний. Отже, щипці, які мають ніж для розрізання, розкривають. Опорний кінець щипців установлюють на різальний край коронки, відсуваючи край ясен. Потім посту пово стискають бранші щипців, дещо спрямовуючи їх донизу у разі розрізання коронки на нижній щелепі. Розрізавши коронку, її краї відгинають від лінії розрізу шпателем, після чого підводять кінець шпателя під край коронки і обе режно знімають ЇЇ із зуба. Для роботи зі щипцями необхідно мати великий досвід та добре володіти цією методикою, інакше можуть бути серйозні ускладнення, аж до перелому зуба. Найчастіше нині для розрізання коронок застосовують колесоподібні бори. Ними розрізають штамповані металеві коронки. У такому разі правою рукою добре фіксують прямий наконечник бормашини зі вставленим у нього колесо подібним бором. Пальцями знаходять опору для руки на зубах або підборідді, підводять бор до коронки і, спрямовуючи його від ясен до різального краю або жувальної поверхні, обережно розрізають її. Рука має бути добре фіксованою, у протилежному разі існує загроза травмування м'яких тканин порожнини рота 263 (ясен, язика, щоки). Коронку розрізають і, розвівши краї, обережно знімають за допомогою шпателя. Якщо процедура не призводить до успіху, використо вують апарат Коппа. У тому разі, коли стінки коронки товсті і їх не вдається розвести у боки після розрізання, необхідно розрізати коронку додатково че рез жувальну поверхню або різальний край за допомогою карборундового або алмазного прорізного диска. Від того, на якому зубі необхідно розрізати ко ронку, залежить положення лікаря біля хворого та місце початку розрізання коронки й обертання колесоподібного бора. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1.3а якими критеріями проводять клінічну оцінку мостоподібних протезів? 2. Яка побічна дія мостоподібних протезів на опорні зуби? З.Яка дія пластмасового облицювання на слизову оболонку ротової порожнини? 4.Що таке процес "амальгування" золота? 5.Які є інструменти для розрізання золотих та металевих коронок? б.Які є інструменти для збивання коронок? 7.Які помилки допускають під час розрізання та збивання коронок? Відновлення цілісності зубних рядів знімними конструкціями зубних протезів у разі часткових дефектів Ортопедичне лікування хворих з частковою втратою зубів на щелепах, як свідчать дослідження деяких авторів (В.А. Лабунець, 2000; М.М. Рожко, 1993), має тенденцію до поширення. Постійно зростає кількість хворих, яким необхі дно виготовляти знімні конструкції зубних протезів. Так, за даними В.А. Лабунця (2000), в Україні кількість хворих, яким необхідно проводити лікування знімними конструкціями, становить 53,8 % від 1000 обстежених. У разі часткової втрати зубів, коли неможливо провести відновлення цілісності зубних рядів незнімними конструкціями, застосовують знімні зубні протези (часткові пластинкові та бюгельні). Вибір конструкції знімного про теза залежить від розташування та величини дефекту, кількості зубів, що збе реглися на щелепах, стану їх твердих тканин і пародонта, ступеня вираженості анатомічної ретенції, стану коміркових відростка та частини, верхньощелеп них горбів, стану склепіння твердого піднебіння. Лікування хворих з частковою відсутністю зубів за допомогою незнімних зубних протезів, безумовно, дає профілактичний і лікувальний ефект, але вод ночас має низку серйозних недоліків. Серед них необхідність значного зпрепа- рування твердих тканин зубів, доцільність застосування незнімних зубних протезів тільки за наявності включених дефектів зубних рядів, неможливість ефективного гігієнічного догляду за ротовою порожниною та протезами. Пев ною мірою цих недоліків не мають знімні конструкції зубних протезів. У більшості випадків немає потреби у препаруванні опорних зубів. Крім того, в ділянці дефекту в разі застосування знімних зубних протезів можна викорис товувати штучні зуби на штучних яснах різних відтінків, що має естетичне зна чення, а за наявності хороших клінічних умов — і без штучних ясен (на при- точці). Знімні конструкції зубних протезів легко виймати з ротової порожнини для гігієнічного догляду за ними. Часткові пластинкові протези відновлюють тільки невелику частку втра- 265 ченої жувальної ефективності, у більшості випадків лише на 10-15 %. Крім того, знімні зубні протези передають жувальний тиск переважно на слизову оболон ку ротової порожнини та на кісткову основу. У цьому їх серйозний недолік по рівнянно з незнімними, оскільки слизова оболонка філогенетично не присто сована до сприйняття жувального тиску, а застосування різних типів кламерів призводить до виникнення травматичної оклюзії, яка часто спричиняє втрату опорних зубів. Функціональні відмінності цих лікувальних засобів зумовлені їхніми кон структивними особливостями. КОНСТРУКЦІЯ СУЧАСНОГО ЗНІМНОГО ПРОТЕЗА Кожний знімний протез має свої конструктивні особливості, які визна чаються положенням і величиною дефекту, кількістю зубів, що залишилися, станом слизової оболонки, яка вистеляє протезне ложе, збереженням комір кових відростків та частин, вираженістю твердого піднебіння та іншими ана томічними особливостями. Незважаючи на різноманіття наявних конструкцій, у них можна знайти деталі, які повторюються в усіх видах знімних протезів. До них належать: базис, утримувальні елементи (кламери), штучні зуби. У дуговому протезі крім базису та утримувальних елементів є дуга з відгалу женнями (мал. 82). Man. 82. Частковий пластинковий (а) та бюгельний (б) протези БАЗИС ПРОТЕЗА Базисом знімного пластинкового протеза є пластинка з пластмаси чи ме талу, на якій фіксують штучні зуби і пристосування для утримання протеза в ротовій порожнині. Базис протеза розташовують на комірковій частині ниж ньої щелепи, а на верхній - на комірковому відростку і на піднебінні. Жуваль ний тиск від штучних зубів передається через нього на слизову оболонку про тезного ложа. До загальномедичних протипоказань до застосування пластмасових базисів належить алергія на пластмасу, епілепсія, бруксизм, особливості професії. Го- 266 ловним недоліком є неодноразові поломки пластмасових базисів. Доцільно за стосовувати металеві базиси у людей з множинними включеними, але невели кими дефектами зубних рядів, для протезування хворих зі втратою тільки цен тральних чи бічних різців. Протези з металевим базисом рекомендують у разі лікування хворих з глибоким прикусом, ускладненим зниженням міжкомірко- вої висоти; у разі звуження щелеп звичайні протези зменшують і без того неве лику ротову порожнину, що утруднює вимову, рухи язика і жування. З базисом протеза пов'язана низка негативних явищ. Покриваючи тверде піднебіння, він спричиняє порушення тактильної, смакової і температурної чутливості. Водночас спостерігаються порушення мови і самоочищення сли зової оболонки рота, її подразнення, іноді поява блювотного рефлексу. У місцях прилягання протеза до природних зубів виникає гінгівіт з утворенням патоло гічних кишень. Як уже зазначалося, базис передає жувальний тиск на слизову оболонку. Остання, як відомо, не має морфологічних структур, здатних амор тизувати цей тиск. Тому тиск, прикладений безпосередньо до слизового покри ву, а через нього — на окістя, спричиняє передусім порушення кровообігу, на слідком чого є посилення атрофії коміркового відростка і коміркової частини. Величина базису залежить від кількості зубів, що збереглися, ступеня ат рофії коміркових відростка і частини, вираженості склепіння твердого підне біння, характеру податливості слизової оболонки, наявності торуса на піднебінні тощо. Чим менше збереглося зубів, тим більший розмір має базис, і навпаки, чим більше зубів, тим меншим є базис. Хороші умови для фіксації протеза (високий комірковий відросток,виражене склепіння твердого піднебін ня) дозволяють зменшити базис протеза. Зі збільшенням кількості кламерів базис може бути також зменшений. Базис протеза має такі максимальні межі. На щічній і губній поверхні без зубих коміркового відростка верхньої щелепи і коміркової частини — нижньої межа протеза проходить по перехідній складці, минаючи рухомі складки сли зової оболонки, вуздечки. Перекриття останніх базисом протеза призводить до утворення пролежнів. З язикового боку на нижній щелепі, у ділянці відсутніх і збережених зубів, межа протеза закінчується, перекриваючи косу лінію, дещо вище перехідної складки, минаючи у фронтальному відділі вуздечку язика. На твердому піднебінні протез не доходить до лінії "А". Верхньощелеп ний горб повинен обов'язково перекриватися протезом, це робить останній стійкішим. На нижній щелепі у фронтальному відділі базис протеза перекриває зубні горбки різців. На верхній щелепі вони залишаються відкритими і протез лише прилягає до шийок зубів. На молярах і премолярах базис розташовується дещо нижче від пояса зубів на верхній щелепі і вище його — на нижній щелепі. Це максимальні межі базису протеза. У дійсності в разі протезування дефектів різної локалізації розмір базису кожен раз може змінюватися залежно від кількості збережених зубів, вираженості коміркового відростка чи частини, піднебінного склепіння тощо. 267 Недоліки, пов'язані з базисом пластинкового протеза, зумовили бажання зменшити його розмір. На верхній щелепі базис зменшували в задній третині твердого піднебіння, де він міг бути причиною виникнення блювання. За на явності піднебінного торуса базис вирізають посередині піднебіння. Це дозво ляє звільнити ділянку, вкриту витонченою слизовою оболонкою, дуже чутли вою до тиску. Бажаючи уникнути відшарування ясен з язикової поверхні фронтальних зубів, базис за умови добре вираженого коміркового відростка вкорочували у передньому відділі у ділянці поперечних піднебінних складок. Різні варіанти вкорочення піднебінного базису в кінцевому результаті призвели до ідеї замі ни його тонкою піднебінною перемичкою. Оскільки каучук є крихким матеріа лом, виникла ідея замінити його металом. Так народилася конструкція дуго вих (бюгельних) протезів. ШТУЧНІ ЗУБИ Штучні зуби, які використовуються для заміщення дефектів зубних рядів, повинні відповідати певним вимогам. Вони повинні бути виготовлені з мате ріалу, який не має подразнювальної або шкідливої дії. Це загальноклінічні ви моги. Крім того, зуби повинні мати правильну анатомічну форму, здатність відновити недостачу функції жування, задовольняти естетичні вимоги. Зуби не повинні руйнуватися від жувального тиску і повинні мало стиратися. Вели ке значення має спосіб з'єднання зубів з матеріалом базису. Найкращими є ті зуби, які монолітно з'єднуються з базисом протеза. Нарешті, матеріал, з якого виготовлені зуби, повинен бути доступним і дешевим. Це спеціальні вимоги. Усі штучні зуби, які використовуються у сучасному протезуванні, розрізняють за матеріалом, з якого вони виготовлені, способом фіксації у базисі протеза і місцем розташування у зубному ряді. Штучні зуби виготовляють із фарфору, пластмаси і металу (нержавіюча сталь, платина, золото). За способом кріплен ня зубів у базисі протеза їх розділяють на крампонні, діаторичні, трубчасті і зуби, які не мають спеціального кріплення. За місцем розташування у протезі їх ділять на фронтальні (різці, клики) і бічні, або жувальні (малі і великі ко- ренні). Фарфорові зуби виготовляють фабричним шляхом. Вони можуть бути крам понні і діаторичні; надходять до стоматологічного кабінету гарнітурами, які скла даються з фронтальних і бічних зубів. Зуби, крім того, мають різний колір, розмір та форму. Фарфорові зуби не з'єднуються монолітно з пластмасою базису, тому для їх кріплення розроблені спеціальні пристрої. Крампони розташовані на зу бах фронтальної групи. Вони є металеві (золото, платина, сталь) циліндричні і у вигляді штифтів, що закінчуються гудзикоподібним потовщенням, за допомо гою яких вони фіксуються у базисі протеза (див. мал. 38). Жувальні зуби мають діаторичні отвори, в які заходить пластмаса. Таким чином штучні зуби фіксуються у базисах. Дирчасті зуби мають наскрізні отвори для штифтів. Останні на жувальній 268 поверхні розклепують спеціальними щипцями, що дозволяє їм міцно утриму ватися у базисі. Крім фарфорових в останні роки значного поширення набули пластмасові зуби. Як і фарфорові, вони мають широку гаму кольорів, різно манітні форму і величину. Пластмасові зуби легко піддаються механічній об робці, монолітно з'єднуються з пластмасою базису протеза, оскільки мають з нею загальну хімічну природу. Тому такі зуби виготовляють без крампонів і внутрішніх отворів. До недоліків пластмасових зубів належить їх підвищене стирання. |