Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ КОНСТРУЮВАННЯ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ Вибираючи конструкцію мостоподібного протеза, лікар стоматолог-орто- пед повинен керуватися певними правилами та принципами, дотримання яких забезпечить виготовлення високоефективних лікувальних протезів. Згідно з першим принципом, опорні елементи мостоподібного протеза та його проміжна частина повинні знаходитися на одній лінії. Криволінійна форма проміжної частини мостоподібного протеза призводить до трансформації вертикальних та горизонтальних навантажень в обертальні (мал. 72). Навантаження припадає на ту частину тіла мостоподібного протеза, яка найбільш виступає. У разі проведення перпендикуляра до прямої, яка з'єднує довгі осі опорних зубів, з найвіддаленішої від неї точки тіла протеза, він буде плечем важеля, який обертає протез під дією жувального навантаження. Змен шення кривизни проміжної частини сприятиме зниженню ротаційної дії транс формованого жувального навантаження. Суть другого принципу полягає у тому, що під час конструювання мосто подібного протеза необхідно використовувати опорні зуби з не дуже високою клінічною коронкою, оскільки величина горизонтального навантаження пря мо пропорційна висоті клінічної коронки опорного зуба. Дуже небезпечне для тканин пародонта використання опорних зубів з високими клінічними корон ками та вкороченими коренями (мал. 73). За такої клінічної ситуації виникає небезпека швидкого переходу компен сованої форми функціонального перевантаження у декомпенсовану з появою 236 Мал. 72. Обертальна дія верти кального навантаження у разі кри волінійної форми тіла мостоподіб ного протеза патологічної рухомості опорних зубів. Така клінічна картина характерна у разі вираженої атрофії коміркового відростка та частини, зміни співвідношення внутрішньо- та позако- міркової частини зуба із зменшенням внутрі- шньокоміркової частини кореня (див. мал. 73). Є загроза ускладнень у разі використан ня штучних коронок на зуби з дуже низькими клінічними коронками, у таких випадках зви чайно поломка мостоподібного протеза прохо дить по лінії спайки у штамповано-паяних кон струкціях. Третій принцип передбачає, що ширина жувальної поверхні тіла мостоподібного про теза повинна бути меншою, ніж ширина жу вальних поверхонь зубів, які заміщують. Ура ховуючи, що будь-який мостоподібний протез функціонує за рахунок резервних сил паро донта опорних зубів, звуження жувальної по верхні проміжної частини зменшує наванта ження на останні. Конструюючи проміжну ча стину мостоподібного протеза, необхідно вра ховувати наявність зубів-антагоністів та їх вид — природні чи штучні. Звичайно жувальна по верхня проміжної частини мостоподібного протеза виготовляється вужчою, ніж жуваль на поверхня відсутніх зубів, з метою запобіган ня функціональному перевантаженню паро донта опорних зубів. У такому разі звуження жувальної поверхні проміжної частини прово диться індивідуально залежно від клінічної картини. Згідно з четвертим принципом, величина жувального тиску обернено про порційна відстані від точки його прикладання до опорного зуба. Чим ближче до опорного зуба прикладене навантаження, тим більший тиск буде припадати на опорний зуб, і навпаки, у разі збільшення відстані від місця прикладання навантаження до опорного зуба тиск на цей опорний зуб буде зменшуватися. Абсолютно протилежна закономірність простежується у разі конструюван ня консольних мостоподібних протезів. Тут чим більший розмір підвісного штучного зуба, тим більшому функціональному перевантаженню буде підда ватися рядом розміщений опорний зуб. З метою профілактики перевантажен ня пародонта опорних зубів необхідно збільшувати кількість опор та зменшу вати жувальну поверхню і, по можливості, не використовувати консольні мос топодібні протези. Мал. 73. Співвідношення корон кової частини зуба та довжини ко реня (пояснення у тексті) 237 П'ятий принцип пов'язаний з необхідністю відновлення контактних пунктів між опорними елементами мостоподібного протеза та поруч розміще ними природними зубами, що дозволяє відновити безперервність зубного ряду і сприяє рівномірнішому розподіленню жувального тиску, особливо його го ризонтального компонента, серед зубів, що залишилися у ротовій порожнині. Особливо важливо дотримувати цього принципу за умови добре вираженої са гітальної кривої, коли трансформовані із вертикальних горизонтальні наван таження будуть нахиляти опорні зуби в медіальному напрямку (див. мал. 70). Правильно відновлені опорними елементами мостоподібного протеза кон тактні пункти будуть передавати частину горизонтального навантаження на поруч розміщені природні зуби. Це допомагає зберегти стійкість опорних зубів та запобігає їх нахилу в медіальному напрямку (мал. 74). Шостий принцип передбачає раціональне конструювання мостоподібних про тезів з точки зору нормальної оклюзії. Виділяють дві групи хворих. У першу вхо дять хворі, яким необхідно відновити оклюзійні співвідношення у ділянці дефек ту шляхом детального моделювання оклюзійної поверхні мостоподібного протеза, який вписується у наявну у хворого функціональну оклюзію. До другої групи входять хворі, які потребують не тільки протезування, але водночас і зміни функціональної оклюзії у межах усього зубного ряду. Така клінічна ситуація спостерігається у разі часткової втрати зубів, патологічної стертості їх, захворювань тканин пародонта, порушених оклюзійних взаємовід ношень. Таким чином, для другої групи хворих необхідно не тільки складне протезування, але й нормалізація оклюзійних співвідношень. 238 Використовуючи сьомий принцип, необхідно конструювати мостоподібні протези так, щоб вони максимально відповідали естетичним вимогам. З цією метою використовують сучасні облицювальні матеріали (фотополімерні мате ріали, металокерамічні маси, композитні матеріали). ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. Визначіть поняття "незнімний мостоподібний протез". 2.Охарактеризуйте різновиди конструкцій незнімних зубних протезів. З.Які біомеханічні умови застосування мостоподібних протезів? 4.Які існують показання та протипоказання до застосування мостоподібних протезів? 5 г Яке клінічне значення правильного вибору опорних зубів у мостоподібних протезах? б.Для чого необхідно пам'ятати основні принципи конструювання мостоподібних протезів? 239 Мал. 74. Наявність контактних пунктів між опорами мостоподібного протеза та природними зубами КЛІНІЧНІ ТА ЛАБОРАТОРНІ ЕТАПИ ВИГОТОВЛЕННЯ ПАЯНИХ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ Виклад даного матеріалу зумовлений необхідністю правильного розумін ня клінічних та лабораторних етапів виготовлення не тільки паяних мостопо- дібних протезів, які можна вважати історією ортопедичної стоматології, але й сучасних технологій виготовлення мостоподібних протезів. Після постановки діагнозу та вибору конструкції мостоподібного протеза починають препарування опорних зубів під опорні коронки. Препарування про водять під анестезією, оскільки підготовка опорних зубів під мостоподібні про тези передбачає зняття значного шару твердих тканин і створення паралель ності стінок зубів. Препарування опорних зубів під мостоподібні протези про водять у тій же послідовності, що й препарування зубів під одиночні коронки. За відсутності паралельності стінок опорних зубів мостоподібний протез буде примірятися зі значним зусиллям, а в разі великого нахилу зубів його зовсім не вдасться приміряти. Великий нахил зубів передбачає зняття значно го шару їх твердих тканин, що без попереднього депульпування зробити не можливо. За наявності різко вираженого нахилу зубів, особливо другого ниж нього моляра, необхідно відмовитися від застосування звичайних мостоподіб них протезів, а використовувати знімні мостоподібні конструкції. Закінчивши препарування зубів, знімають відбитки з обох щелеп, один з яких робочий і знімається подвійним за допомогою силіконових мас, другий — допоміжний і знімається альгінатними масами. За певних клінічних умов може бути два робочих відбитки. Отриманням відбитків закінчується перший клінічний етап. У зуботехнічній лабораторії за отриманим и відбитками відливають гіпсові моделі, проводять гіпсування в оклюдатор (артикулятор) у положенні цент рального співвідношення щелеп за допомогою воскових шаблонів. Після загіпсування моделей в оклюдатор проводять моделювання анато мічної будови відпрепарованих опорних зубів, виготовлення гіпсових та мета левих штампів і контрштампів, штампованих повних металевих коронок. На цьому закінчується перший лабораторний етап. Виготовлені коронки іноді відбілюють (але не полірують), частіше в чор ному вигляді (з окалиною) відправляють у клініку, де проводиться другий або третій (залежно від способу визначення центральної оклюзії) клінічний етап. На цьому клінічному етапі опорні коронки приміряють, перевіряють цен тральне співвідношення щелеп, отримують оклюзійний відбиток разом з ко ронками для виготовлення проміжної частини мостоподібного протеза. Після отримання оклюзійного відбитка знімають усі опорні коронки і відправляють у зуботехнічну лабораторію. Необхідно зазначити, що в разі отримання гіпсового відбитка всі опорні 240 коронки або частина їх може зніматися разом з відбитком і залишатися в ньо му, їх не потрібно витягувати і разом з тими, що залишилися, відправити у ла бораторію. Після проведення цього клінічного етапу зубний технік отримує відбиток та пригіпсовані коронки. У разі склеювання відбитка коронки ретельно розміщують у їх ложе, сте жать за тим, щоб вони щільно прилягали не тільки до дна, але і в ділянці країв комірки. Якщо коронка не буде доведена до дна комірки, то вона буде поза кон тактом з антагоністами. Особливу увагу необхідно приділяти запобіганню по вороту зуба навколо своєї осі. Якщо коронку важко ввести у відбиток, то краще його роз'єднати і в більшу частину вставити коронку, після чого приєднати до нього меншу, приливши їх розплавленим воском. Так само приклеюють коронки до краю комірки сильно розігрітим воском з метою запобігання їх зміщенню після відливки моделей. У середину коронок також необхідно налити воску і вставити по центру невеликі дерев'яні штифти, щоб у наступному коронки можна було легко зняти з мо делі; штифти захищають гіпс у цих ділянках від поломок. Модель відливають, попередньо поклавши гіпсовий відбиток у воду до насичення, співставляють з моделлю антагонівної щелепи і загіпсовують в оклюдатор, а краще — в артику лятор. Після фіксації моделі в артикуляторі (оклюдаторі) розпочинають моде лювання проміжної частини мостоподібного протеза. У ділянці жувальних зубів, які непомітні під час усмішки, доцільно відмоделювати литу металеву конст рукцію проміжної частини протеза, в ділянці фронтальних зубів, а інколи і в ділянці премолярів моделюють комбіновану конструкцію, яка складається з металевої основи чи пластмаси. Зубний технік під час моделювання проміжної частини повинен особливу увагу звернути на форму жувальної поверхні. Неправильне моделювання може бути причиною втрати опорних зубів або їх антагоністів у разі функціонально го перевантаження під час рухів нижньої щелепи. Горбки жувальних зубів по винні бути заокругленими, нерізко вираженими, не створювати блокувальних моментів підчас рухів нижньої щелепи. Особливі вимоги існують до конструкції проміжної частини. Велике зна чення має її форма та відношення до прилеглих тканин протезного ложа — сли зової оболонки коміркового відростка та коміркової частини. У фронтальному та бічних відділах зубної дуги положення проміжної час тини неоднакове. Якщо у фронтальному відділі вона повинна торкатися сли зової оболонки без тиску на неї, для чого модель у цій проекції покривається ізоляційним лаком, то у бічному відділі між проміжною частиною протеза та слизовою оболонкою, що покриває беззубий комірковий відросток, повинен залишатися вільний простір, який не буде перешкоджати проходженню харчо вих компонентів (промивний простір). У разі дотичної форми відсутність тиску на слизову оболонку перевіряють зондом, проводячи гострим кінцем між слизовою оболонкою та проміжною 241 частиною. У бічних відділах зубного ряду створюють промивний простір, при близно 2-3,5 мм (на товщину сірника), це особливо стосується нижньої щеле пи. На верхній щелепі промивний простір роблять менших розмірів, урахову ючи ступінь оголення зубів під час усмішки. У кожному конкретному випадку це питання вирішується індивідуально (мал. 75). У ливарній лабораторії проводять заміну воску на метал. Для отримання металевих деталей за допомогою лиття використовують два способи: 1) метод лиття за моделями, які вигорають із моделювального воску; 2) метод лиття на вогнетривких моделях. Процес лиття включає низку послідовних операцій: 1) виготовлення воскових моделей; 2) установку ливникоутворювальних штифтів та створення ливникової системи; 3) покриття моделей вогнетривким шаром; 4) формування моделі вогнетривкою масою; 5) виплавлення воску; 6) висушування та спікання моделі; 7) плавлення сплаву; 8) лиття сплаву; 9) вивільнення деталей від вогнетривкої маси та ливників. д є є Мал. 75. Форми промивної частини мостоподібного протеза: а —дотична для фрон тальної групи зубів; 6 — промивна у разі високих клінічних коронок; в — промивна у разі низьких клінічних коронок; г — сідлоподібна металева; д, є — промивна з обли цюванням губної або губно-жувальної поверхні; є — сідлоподібна з облицюванням жу вальної та бічної поверхонь 242 У литті зубопротезних деталей найважливішим є боротьба з усадкою ме талу. Цьому підпорядковані всі проміжні операції — зменшення усадки воско вих композицій, створення, спеціальних компенсаційних формувальних мас, створення системи та визначення характеру ливників, методів плавки. Лиття може проводитися як у спеціальних литтєвих апаратах, так і в апа ратах, де поєднуються плавка та лиття металу. Залежно від характеру дії на метал розрізняють такі методи лиття: а) лиття під тиском; б) відцентрове лит тя; в) вакуумне лиття. Після закінчення процесу лиття технік-ливарник вивільняє зуботехнічні деталі з опоки. У разі лиття деталей з нержавіючої сталі доводиться деколи спостерігати щільне спікання першого вогнетривкого шару з металом. У таких випадках очистку деталей проводять розчином кислоти або лугу, ультразву ком у спеціальній ванні або за допомогою піскоструменевого апарату. Проміжну частину мостоподібного протеза можна спаяти з опорними ко ронками безпосередньо на моделі або без неї. У першому випадку припасовану проміжну частину скріплюють з короткими частинами липким воском та загі- псовують протез у вогнетривку суміш гіпсу з пемзою, піском тощо так, щоб жувальні поверхні коронок і литих зубів залишалися відкритими. Такий спосіб використовувався раніше у разі спайки золотих мостоподібних протезів. Якщо мостоподібний протез має бути спаяний без моделі, тоді коронки треба легко підігріти над полум'ям пальника, щоб звільнити їх від воску, яким вони були заповнені раніше. Коронки та модель очищають від залишків воску, поверхні, які будуть спаюватися, повинні бути чистими, без окалини, жирного нальоту. Коронки та литі зуби знову розташовують на моделі і скріплюють лип ким воском. Охолодивши модель, обережно знімають мостоподібний протез з моделі та гіпсують у вогнетривкій масі. Існує відносно новий метод точкової електрозварки за допомогою спе ціального апарату. Зачищені від окалини поверхні, які спаюють, стальних та хромо-кобальтових протезів розміщують на робочій моделі. До двох ділянок підводять електроди і вмикають струм на дуже короткий проміжок часу. На контактних поверхнях проходить точкове зварювання, яке дозволяє проводи ти у майбутньому спаювання деталей без гіпсування. Спаювання деталей із сталі та золотих сплавів, як зазначалося раніше, ве деться по різному. Процес спаювання — це з'єднання металевих частин під час нагрівання за допомогою подібного сплаву з більш низькою температурою плавлення. Припій повинен відповідати таким вимогам: 1) мати температуру плавлення нижчу, ніж в основних металів, на 50-100 °С і вузький температурний інтервал плавлення; 2) добре флюсувати, тобто бути рідкотекучим; 3) добре дифундувати, проникати в товщу основних металів; 4) бути стійким до дії кислот та лугів; 5) бути подібним до основних металів за кольором; 243 6) володіти стійкістю проти корозії у ротовій порожнині; 7) за фізико-механічними властивостями наближатися до металів, які спаюють; 8) не створювати раковин та бульбашок. Процес спаювання проходить під час нагрівання відкритим полум'ям. На поверхні металів, які спаюють, може утворюватися плівка окислів, що пере шкоджатиме дифундуванню припою. Тому в процесі спаювання необхідно не тільки розплавити припій, але й примусити його розлитися по поверхнях, які спаюються, і не допустити утворення окисної плівки. Це досягається застосу ванням різних речовин для спаювання та флюсів. Найбільшого поширення набула бура. Під час нагрівання бура поглинає кисень, запобігаючи тим самим потраплянню його у метал та утворенню на поверхні останього окислів. Засто сування флюсів допомагає розчиняти окисну плівку, що у вигляді шлаку спли ває на поверхню припою, який унаслідок цього отримує добрий контакт з по верхнею основного металу. Ф л ю с и п о в и н н і мати такі в л а с т и в о с т і : 1) температуру плавлення нижчу, ніж температура плавлення припою; 2) легко розтікатися по металевій поверхні; 3) розпадатися та вивітрюватися за температури плавлення; 4) видаляти всі окисли, що утворюються на поверхні металу під час паяння; 5) легко видалятися з поверхні після закінчення процесу спаювання. Після спаювання мостоподібний протез занурюють у воду, відбілюють, про мивають у киплячій воді, знімають залишки припою і розпочинають шліфу вання та полірування. Речовини, які служать для розчинення окалини, називаються відбілюва- чами. Відбілювачі підбирають з таким розрахунком, щоб вони добре розчиня ли окалину і якомога менше діяли на метал. Нержавіюча сталь під час терміч ної обробки покривається товстим шаром окисної плівки, для зняття якої не обхідно застосувати сильні хімічні засоби, що містять соляну та сірчану кисло ти. Техніку рекомендується користуватися цими розчинами, знати режим відбілювання та дотримувати його. Після відбілювання та обробки мостоподібного протеза його шліфують різноманітними кругами, фільцями, жорсткими і м'якими щітками. Після того полірують, використовуючи різні пасти залежно від матеріалу, з якого виго товлено мостоподібний протез. Звичайно проміжну частину мостоподібних протезів облицьовують акриловою пластмасою "Синма-М". Після заміни вос ку на пластмасу протез знову шліфують і полірують. Після полірування його промивають водою з милом, потім спиртом і відправляють у клініку для фіксації. На цьому закінчується останній лабораторний етап виготовлення паяного мо стоподібного протеза. Фіксація мостоподібного протеза на опорних зубах є дуже відповідальним моментом усього процесу лікування. Перед самою процедурою фіксації необх ідно ще раз детально перевірити протез. Він повинен вільно накладатися на 244 своє місце. Частини протеза, які контактують із тканинами протезного ложа, не повинні бути гострими, врізатися та надавлювати на м'які тканини або при зводити до їх поранення. Проміжна частина залежно від того, яку ділянку зуб ного ряду відновлюють, повинна суворо відповідати прийнятим правилам. Жод на частина мостоподібного протеза не повинна створювати перешкоди для нор мальних оклюзійних співвідношень. Перед фіксацією мостоподібного протеза потрібно висушити металеві коронки й опорні зуби спиртом, ефіром або теплим повітрям, попередньо об клавши опорні зуби ватними валиками. Вісфат-цемент для фіксації мостопо дібних протезів замішують до сметаноподібної консистенції і заповнюють ним опорні коронки. Протез фіксують на опорні зуби під постійним контролем ліка ря, основна вимога — запобігти потраплянню на них вологи. Після затвердіння цементу його надлишки обережно знімають і змазують краї коронок та ясен ний край вазеліном або спеціальним лаком для ізоляції їх від слини. Хворому рекомендують не вживати їжі та не пити протягом 2 год. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1.Назвіть клінічні етапи виготовлення штамповано-паяних- мостоподібних протезів. 2.Яка послідовність лабораторних етапів виготовлення штамповано-паяних мостоподібних протезів? З.Які види проміжної частини використовують під час виготовлення штамповано-паяних мостоподібних протезів? 4.Яке відношення проміжної частини мостоподібного протеза до слизової оболонки коміркових відростка та частини? 5.Які є способи підготовки до паяння складових частин мостоподібного протеза? 6. Які види припоїв використовують для паяння мостоподібних протезів? 7. Що таке флюси? їх роль та використання. 8.Які є матеріали для відбілювання каркасів мостоподібних протезів? 9.Які облицювальні матеріали використовують у разі виготовлення мостоподібних протезів? 245 |