Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ ЕТАПИ ВИГОТОВЛЕННЯ ЧАСТКОВИХ ЗНІМНИХ ПЛАСТИНКОВИХ ПРОТЕЗІВ Ортопедичне лікування хворих частковими знімними пластинковими про тезами складається з низки послідовних клінічних і лабораторних етапів. Після обстеження хворого та вибору конструкції протеза проводять зняття відбитків (робочого та допоміжного), відливання гіпсових моделей, визначення і фікса цію центрального співвідношення щелеп, гіпсування моделей в артикулятор (оклюдатор), конструювання штучних зубних рядів, перевірку постановки штучних зубів на восковому базисі в ротовій порожнині, заміну воску на пласт масу, обробку, шліфування, полірування протеза, примірку та фіксацію його, дають настанови хворому. Зняття відбитків у разі виготовлення знімних зубних протезів відбуваєть ся за загальновідомою методикою. Необхідно ретельно підібрати відбитковий матеріал і розмір відбиткової ложки. На вибір відбиткового матеріалу впливає стан слизової оболонки протезного ложа. Неправильно підібраний розмір відбиткової ложки чи відбиткової маси може спричинити низку типових поми лок, зокрема, розтягування слизової оболонки присінка ротової порожнини і, як наслідок, подовження присінкових меж базису, що знижує функціональні властивості знімних протезів, погіршує фіксацію. Використання густої відбиткової маси спричиняє надмірну компресію сли зової оболонки протезного ложа і за умови низького порогу больової та так тильної чутливості, атрофованої, тонкої чи сухої слизової оболонки без вира женого підслизового шару буде в майбутньому зумовлювати біль під базисом протеза або дугою, балансування протеза (у разі вираженого торуса). Велике значення має якість робочої моделі. Перший клінічний етап закінчується отриманням відбитків. Під час пер шого лабораторного етапу отримують гіпсові моделі і співставляють їх, якщо це можливо, у положенні центральної оклюзії. У разі неможливості готують воскові шаблони з прикусними валиками і з їх допомогою визначають та фіксу ють центральну оклюзію, тобто проводять другий клінічний етап. Залежно від складності визначення центральної оклюзії і висоти прикусу (міжкоміркової висоти) слід розрізняти чотири групи дефектів зубних рядів (А.І. Бетельман). Першу групу складають дефекти зубних рядів, у яких збе реглися антагоністи (фіксована висота прикусу) і розміщені вони так, що мож на співставити моделі у положенні центральної оклюзії, орієнтуючись за її ха рактерними ознаками, без застосування шаблонів з прикусними валиками. Цей метод визначення центральної оклюзії слід використовувати за наявності вклю чених дефектів, що утворилися максимум від втрати 2 бічних чи 4 фронталь них зубів (мал. 91). До другої групи належать зубні ряди, в яких є антагоністи (фіксована ви сота прикусу), але розміщені вони гак, що співставити моделі у положенні цен- 278 Мал. 9 1 . Перша група дефектів зубних рядів у разі визначення та фіксації централь ного співвідношення щелеп (за А.І. Бетельманом) тральної оклюзії без шаблонів із прикусними валиками неможливо (мал. 92). Третю групу складають щелепи, на яких є зуби, але розміщені вони так, що немає жодної пари зубів-антагоністів (нефіксована висота прикусу). У цій групі необхідно визначити міжкоміркову висоту та провести фіксацію центральної оклюзії. До четвертої групи відносять беззубі щелепи. Таким чином, складність виконання цього клінічного етапу зростає з кожною наступною групою. Якщо у перших двох групах за умови збереження зубів-антагоністів слід лише зафік сувати центральну оклюзію, то у третій і четвертій, крім того, необхідно визна чити висоту прикусу (міжкоміркову висоту). Найскладніша ситуація в останньому випадку, коли вимагається повноцін не відновлення центрального співвідношення щелеп. Для цього використову ють воскові шаблони з прикусними валиками, виготовлення яких і складає пер ший лабораторний етап. На гіпсових моделях по межах, позначених хімічним олівцем, із зуботехнічного воску виготовляють спочатку шаблони, або базиси. Мал. 92. Друга група дефектів зубних рядів у разі визначення та фіксації центрально го співвідношення щелеп (за А.І. Бетельманом) 279 Техніка виготовлення воскового базису з оклюзійними валиками полягає в наступному: змочують модель у воді, розігрівають одну поверхню стандарт ної воскової пластинки і протилежним боком обтискають модель, потім підріза ють надлишки воску, ретельно дотримуючись позначених меж, вигинають дріт за формою орального схилу коміркового відростка щелепи і, нагрівши його на полум'ї горілки, занурюють у воскову пластинку з метою уникнення ЇЇ дефор мації. Потім з воску виготовляють оклюзійні валики, для цього половину стан дартної воскової пластинки добре розм'якшують і щільно згортають у вигляді рулону. Нині різні фірми випускають стандартні заготовки прикусних валиків, що значно економить час зубного техніка. Відрізають частину валика до певної довжини, яка відповідає розміру дефекту зубного ряду, встановлюють його посередині гребеня і приливають до воскового базису (ширина оклюзійного валика повинна бути на 1 -2 мм більшою від поряд розміщених природних зубів, у бічних відділах — не більше ніж 1-1,2 см, а в ділянці фронтальних зубів — 0,6-0,8 см). Зовнішня і внутрішня поверхні оклюзійного валика повинні без різкої межі переходити у поверхню воскового базису. Після охолодження у воді восковий базис з оклюзійним валиком знімають з моделі І перевіряють його товщину та розміщення дроту. Якщо необхідно, проводять корекцію. Після заокруглення країв воскового базису та заплавлення поверхні у полум'ї паяльного апарату чи газової горілки роботу направляють у клініку (мал. 93). Для зручності роботи в ротовій порожнині під час визначення централь ної оклюзії з восковими шаблонами в один і той же лабораторний етап виго товляють дротяні утримувальні кламери (хоча це необов'язково). У разі фіксованого прикусу і наявності антагоністів центральну оклюзію фіксують так. Воскові шаблони з прикусними валиками обробляють спиртом, уводять у ротову порожнину і просять хворого повільно зімкнути зуби. Якщо валики заважають змиканню зубів-антагоністів, то визначають величину роз' єднання зубів і приблизно на стільки ж зрізають віск. Якщо під час змикання зубів валики виявляються роз'єднаними, на них, навпаки, нашаровують віск доти, поки зуби і валики не будуть знаходитися у контакті. Положення цент ральної оклюзії оцінюють за характером змикання зубів, індивідуальним для кожного виду прикусу. Для точного встановлення нижньої щелепи у центральне співвідношення використовують спеціальні проби. Найкращі результати от римують у разі ковтання. Але у деяких хворих з неспокійною поведінкою ко рисно підстрахувати цю пробу таким чином. Перед тим як просити хворого здійснити ковтальний рух, необхідно досягти розслаблення м'язів, які опуска ють і піднімають нижню щелепу. Для цього хворого просять відкрити і закрити декілька разів рот, максимально розслабивши м'язи. У момент закривання ниж ня щелепа повинна легко зміщуватися, а зуби ставати точно у положення цен тральної оклюзії. Після попереднього тренування і досягнення звичного зми кання на оклюзійний валик кладуть смужку воску, приклеюють до валика і 280 Мал. 93. Виготовлення воскових базисів із прикусними валиками (пояснення у тексті) розігрівають гарячим зуботехнічним шпателем. Воскові базиси із валиком уво дять у ротову порожнину і просять хворого зімкнути зуби так, як під час тре нування, тобто м'язи, що піднімають нижню щелепу, повинні бути розслаблені, а в кінцевій фазі закривання хворий повинен виконувати ковтальні рухи. На розм'якшеній поверхні воску отримують відбитки зубів протилежної щелепи, які є орієнтиром для встановлення гіпсових моделей у положенні центральної оклюзії. 281 Якщо антагоністами є оклюзійні валики верхньої і нижньої щелеп, спочат ку слід досягти одночасного змикання зубів і валиків, попередньо зрізаючи чи нашаровуючи віск. Необхідно звернути увагу на розміщення оклюзійної пло щини валиків. Вона повинна збігатися з оклюзійною площиною зубних рядів. Після визначення висоти валиків на оклюзійній поверхні верхнього валика шпателем роблять насічки клиноподібної форми під кутом одна до одної. З нижнього валика зрізають тонкий шар воску і на його місце приклеюють нову, попередньо розігріту тонку смужку. Хворого просять зімкнути зуби, контро люючи точність установлення нижньої щелепи у положення центральної ок- люзії. Розігрітий віск нижнього валика заповнює насічки на верхньому і набу ває вигляду виступів клиноподібної форми. Валики виводять із ротової порож нини, охолоджують, оцінюють точність отриманих відбитків і знову вводять у ротову порожину для контрольної перевірки точності визначення централь ного співвідношення щелеп. Якщо виступи входять у клиноподібні насічки, а ознаки змикання зубів відповідають положенню центральної оклюзії, клінічний етап проведений згідно з усіма вимогами до нього. Упевнившись у цьому, лікар виводить валики із ротової порожнини, охолоджує, установлює на моделі і відправляє у лабораторію. Лабораторний етап починається із фіксації моделей в артикуляторі (ок- людаторі) та наступній постановці штучних зубів. Найбільші складності виникають під час визначення центрального співвідношення у разі нефіксованого прикусу чи наявності ознак зниження міжкоміркової висоти за умови фіксованого прикусу. Крім визначення центральної оклюзії необхідна точна реєстрація міжко міркової відстані. Вихідною величиною у такому разі є висота нижньої трети ни обличчя у стані спокою. Це здійснюється за допомогою спеціальних проб. Визначити положення нижньої щелепи у стані спокою можна різними спосо бами - оцінюючи вираз обличчя за умови певного положення нижньої щелепи щодо верхньої, проводячи розмовну пробу або поєднуючи ці проби (анатомо- функціональний спосіб). Детально цей метод описано в розділі "Клініка та про тезування за повної відсутності зубів". Закінчуючи цей клінічний етап, лікар також визначає колір, форму, фасон і величину штучних зубів, орієнтуючись на вік пацієнта, стать, професію, фор му щелепи, ступінь атрофії беззубих коміркових відростка та частини, розмір верхньої губи і дефекту зубного ряду. У пацієнтів похилого віку, які вживають міцний чай, багато палять, колір штучних зубів повинен мати жовтий відтінок, і навпаки, у блондинів, голубооких молодих людей і жінок штучні зуби підби рають світлішого відтінку. Під час визначення висоти штучних зубів у фронтальному відділі урахо вують ступінь атрофії коміркової частини та відростка, маючи на меті лише естетичні показники. У разі гладеньких, невисоких коміркової частини і комір кового відростка у передньому відділі штучні зуби повинні бути розширені у пришийковій ділянці з дещо скошеними поверхнями із внутрішнього боку. 282 Якщо коміркові частина і відросток у передньому відділі високі і тонкі, то до цільніше використовувати зуби, звужені у пришийковій частині і значно ско шені з внутрішнього боку. У разі вибору фронтальних фарфорових зубів необхідно враховувати гли бину різцевого перекриття. За умови глибокого перекриття підбирають зуби з поперечно розташованими крампонами, ближче до шийки. У такому разі не буде порушена пружність кріплення фарфорового зуба у базисі протеза. За наявності малих дефектів зубного ряду, звужених унаслідок зміщення зубів, що обмежують дефект, фарфорові зуби підбирають з поздовжньо розміщени ми крампонами. Бічні зуби підбирають, виходячи з розмірів дефекту, ступеня вираженості коміркових частин і відростків та їх співвідношення у трансвер- зальній і сагітальній площинах. Особливо це необхідно враховувати під час підбору фарфорових зубів, оскільки у процесі припасовки неробочої поверхні зменшуються розміри каналів і порожнин, що погіршує умови їх фіксації у ба зисі протеза. Отримавши від лікаря таку інформацію і гіпсові моделі, складені у поло женні центральної оклюзії, зубний технік загіпсовує їх в артикулятор або ок- людатор і розпочинає постановку штучних зубів. На цьому ж лабораторному етапі готують кламери, якщо вони не були виготовлені на попередньому. ТЕХНІКА ПОСТАНОВКИ ШТУЧНИХ ЗУБІВ Постановка штучних зубів у базисі протеза може бути проведена на при- точці і штучних яснах (залежно від конкретної клінічної картини). Постанов ку фронтальної групи частіше проводять на приточці, рідше - на штучних яс нах залежно від форми коміркового відростка і верхньої губи. Так, у разі добре вираженого беззубого коміркового відростка верхньої щелепи у фронтально му відділі, вкорочення верхньої губи постановку штучних зубів проводять на приточці. У разі значної атрофії коміркового відростка постановку штучних зубів у фронтальному відділі проводять на штучні ясна, які у вигляді сідла охоплю ють беззубий комірковий відросток. Підбір і розташування штучних зубів про водять відповідно до орієнтирів, нанесених лікарем на присінковій поверхні оклюзійного валика. Постановку штучних зубів у бічному відділі у всіх випадках проводять на штучних яснах. Це сприяє правильному розподіленню жувального тиску і до сягненню більшої стійкості протеза під час виконання функції. У знімних про тезах постановка всіх зубів, незалежно від функціональної приналежності, та кож проводиться на штучні ясна. Припасовувати фарфорові зуби потрібно дуже обережно, щоб не ослабити кріплення крампонів. Крім того, щоб запобігти перегріванню зуба та утворен ню тріщин необхідно зволожувати його поверхню і не дуже тиснути на шліфу вальний круг. 283 Кріплення фарфорових зубів з крампонами у базисі протеза достатньо міцне. Циліндричні крампони необхідно розплющити і загнути вниз для кра щого прикріплення їх у базисі протеза. Необхідно пам'ятати, що між поверх нею зуба і комірковою частиною (відростком) повинен бути шар базисного матеріалу не менший ніж 2-3 мм. Жувальні поверхні штучних зубів повинні бути ретельно пришліфовані до зубів-антагоністів із збереженням їх правильного співвідношення у меді ально-дистальному напрямку. Постановку пластмасових зубів проводять так само, як і фарфорових. їх пришліфовка значно легша у зв'язку з особливостями матеріалу, відсутністю крампонів і каналів, а обмеження, які стосуються фарфорових зубів, до пласт масових зубів не стосуються. Верхні фронтальні зуби ставлять зі зміщенням у присінковому напрямку на 2/3 їх товщини від середини гребеня. Це зумовлено естетичними вимогами (утримання верхньої губи від западіння, створення необхідного перекриття верхніми зубами нижніх), а також для правильної вимови звуків. Шийки нижніх фронтальних зубів під час постановки розміщують суворо посередині гребеня коміркової частини із невеликим нахилом різальних країв дозовні або досередини, залежно від виду прикусу і створення контакту із ан тагоністами. Таке положення нижніх фронтальних зубів зумовлене необхідністю ство рити перекриття та спрямувати тиск, який виникає під час відкушування їжі, на середину коміркової частини, що сприяє фіксації протеза і запобігає пере вантаженню відповідних тканин. Постановку штучних зубів у бічних відділах верхньої і нижньої щелеп проводять посередині коміркового відростка (час тини). У такому разі міжкоміркова лінія, з'єднуючи середини коміркового відростка верхньої і коміркової частини нижньої щелеп, повинна проходити через середину жувальних поверхонь штучних зубів. Дотримання цих вимог створює умови для правильного розподілу жувального тиску на підлеглі тка нини і сприяє стійкості протеза під час виконання функції, особливо на нижній щелепі. У разі значної атрофії коміркового відростка і тіла щелепи виникає значна невідповідність між щелепами у трасверзальній площині і міжкоміркова лінія має великий нахил. За такої умови виникають великі труднощі у постановці штучних зубів. Однак і за такої клінічної картини слід дотримувати вищезга даного правила, змінюючи верхні зуби на нижні, праві на ліві (перехресна по становка) і створюючи зворотнє перекриття (щічні горбки нижніх молярів пе рекривають щічні горбки верхніх молярів). Перед відправкою воскової репро дукції протеза у клініку для перевірки її в ротовій порожнині пацієнта прово дять ретельне моделювання усіх елементів протеза (перевіряють товщину вос кового базису, його межі, щільність прилягання до моделі, наявність дроту на внутрішній поверхні альвеолярного відростка та частини, очищують штучні зуби від воску, ретельно гравірують їх шийки і ділянки міжзубних сосочків). 284 На гіпсових зубах перевіряють розташування елементів утримувального дро тяного кламера, положення відростка у базисі протеза. Ретельно перевіривши воскову репродукцію протеза і оплавивши воскові деталі у полум'ї паяльного апарату або газової горілки, її накладають на робочу модель в оклюдаторі і відправляють у клініку, де проводиться наступний клінічний етап, власне пе ревірка конструкції протеза. Лікар знову оцінює щойно описані критерії, потім знімають воскову репродукцію з моделі і вміщують протез у колбу з холодним слабким розчином перманганату марганцю. Воскову репродукцію можна злегка протерти ватним або марлевим тампоном, після чого її уводять у ротову по рожнину. Під час цього відвідування перевіряють постановку зубів і пра вильність проведення усіх попередніх клінічних і лабораторних етапів. Після накладання протеза з восковим базисом на щелепу перевіряють його стійкість (чи немає балансування), межі базису, розташування кламерів, відповідність кольору штучних і природних зубів та їх розмірів. Потім допомагають паці єнту вставити щелепи у положення центральної оклюзії. Якщо всі зуби-анта- гоністи (штучні і природні) щільно і рівномірно змикаються, то центральна оклюзія визначена правильно. Для перевірки щільності змикання уводять між воскові штучні ряди шпатель і, рухаючи ним, намагаються створити коливан ня штучних зубів (відсутність його оцінюється позитивно). За відсутності кон такту між постійними і штучними зубами на останні накладають добре розі гріту воскову пластинку і пропонують пацієнту зімкнути зуби у положенні центральної оклюзії. Після цього від'єднують від рами оклюдатора верхню мо дель, співставляють моделі за новими відбитками у положенні центральної ок люзії і знову загіпсовують, регулюючи штифт висоти. Підчас перевірки конструкції протеза, особливо за наявності третьої гру пи дефектів, правильність установлення міжкоміркової висоти визначають за характером змикання, глибиною складок і зморщок, висотою нижньої третини лиця. Крім того, пропонують пацієнту промовити декілька слів, особливо та ких, що складаються з багатьох губних звуків, стежити за величиною проміжку між верхніми і нижніми різцями під час розмови. Він повинен досягати в се редньому 2-3 мм. У разі виявлення медіо-дистального розташування зубів спостерігаються помилки, зумовлені висуванням нижньої щелепи вперед. За умови неправильно встановленої центральної оклюзії, що призводить до перегіпсування моделей в артикуляторі (оклюдаторі), призначається повторна перевірка. За відсутності огріхів протез передається у лабораторію для завершального виготовлення. |