Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
в III IV 296 ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ВИКОРИСТАННЯ БЮГЕЛЬНИХ ПРОТЕЗІВ Важливим клінічним завданням для лікаря стоматолога-ортопеда є визначення показань та протипоказань до використання бюгельних протезів. Бюгельні протези показані у разі дефектів зубних рядів з достатньою кількістю природних зубів, які дозволяють ефективно й раціонально розподілити жуваль ний тиск між ними та м'якими тканинами протезного ложа. Бюгельні протези показано виготовляти у разі одно- та двобічних кінцевих дефектів, комбінова них дефектів, а також включених дефектів, коли неможливо застосувати мос- топодібні протези. Необхідно зазначити, що топографія дефекту не відіграє основної ролі. Ве лике значення має його форма та величина. Наявність включених дефектів ве ликої протяжності, обмежених іклами та зубами мудрості, є прямим показан ням для застосування пластинкових протезів. Те ж саме стосується і включе них дефектів середньої величини за умови низьких клінічних коронок опор них зубів. Під час визначення показань до застосування бюгельних протезів необхід но враховувати такі чинники: 1) кількість зубів у зубному ряді повинна бути не меншою ніж 6-8 або більшою, щоб забезпечити раціональний розподіл жувального тиску; важливе значення має не тільки кількість зубів, але і їх розміщення; 2) у ділянці періапікальних тканин опорних зубів не повинно бути вогнищ патологічних процесів; 3) коронки опорних зубів повинні бути високими, з добре вираженим по ясом; така вимога є відносною, адже форму клінічної коронки можна змінити штучною коронкою; 4) фісури на опорних зубах повинні бути добре виражені — ця вимога є також відносною, фісури можна поглибити за допомогою препарування; 5) обов'язковим чинником, який необхідно враховувати, є характер прикусу; 6) стан та податливість слизової оболонки беззубих ділянок коміркових відростка і частини; 7) на нижній щелепі — глибину розміщення дна ротової порожнини; 8) величину та характер атрофії коміркових відростків або частин; 9) обов'язкове врахування загального стану організму хворого. Протипоказаннями до застосування бюгельних протезів є: 1) високе прикріплення вуздечки язика на нижній щелепі; вона повинна знаходитися на 1 см нижче від шийок зубів, щоб було місце для розміщення дуги; 2) низькі клінічні коронки у разі неможливості їх збільшення штучними; 3) наявність глибокого прикусу, особливо глибокого травмувального; 4) значна атрофія комірових відростка і частини та плоске піднебіння. 297 БАЛКОВА СИСТЕМА ФІКСАЦІЇ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА Балкова система фіксації використо вується у разі протезування включених де фектів зубних рядів. її суть полягає в наступ ному: на опорні зуби виготовляють корон ки, до яких припаюють штанги. Уперше таку конструкцію запропонував Вайсер (1911). Удосконалили цю систему Schroder та Rumpel, під іменами яких балкова система і стала відомою. Названа конструкція складається із опорної незнімної частини у вигляді коронок або надкоронкових ковпачків, між якими є штанга, або балка (патриця); відповідно у ба зисі розміщується металева контрштанга (матриця), яка точно повторює форму штан ги (мал. 104). Таку конструкцію краще виготовляти су- цільнолитою з кобальто-хромового сплаву. Штанга повинна мати висоту не меншу ніж 3 мм та ширину близько 2 мм і розміщувати- Мал. 104. Балкова система фіксації ся на відстані від ясен не меншій ніж 1 мм. У знімному протезі фіксують покривну части ну штанги, що являє собою поздовжню плас тинку, яка щільно прилягає до приясенної ча стини штанги і має зазор по вертикалі 1 мм. Закордонні фірми випускають пластмасові та металеві заготовки телескопічних штанг (Румпеля-Дольдера) з квадратним (Рум пель), еліпсоподібним та краплиноподібним (Дольдер) січенням (мал. 105). Описані штанги добре фіксують протез під час усіх жувальних рухів, крім тоґо, за безпечують надійну стабілізацію опорних зубів. Найкращий варіант застосування таких штанг — включені дефекти у бічних відділах у разі високих клінічних коронок. Якщо ко- Мал. 105. Схема штанги і контр- Ронки низькі, для штанги і базису не виста- штанги Дольдера (а) та Румпеля (б) чає місця. 298 Однак така система фіксації має низку недоліків. По-перше, така конст рукція складна за своїм виготовленням, оскільки замість одного знімного про теза необхідно виготовляти два, тобто незнімний і знімний. По-друге, вона зав жди пов'язана з виготовленням незнімного протеза, показання до якого повинні бути обмежені через необхідність препарування твердих тканин зубів. Тому штангова система фіксації показана переважно у разі дефектів, які ускладнені захворюваннями тканин пародонта, коли необхідно стабілізувати опорні зуби. З'єднання можливе в різних напрямках: сагітальному, фронтальному та кру говому (мал. 30, див. кольорову вклейку). ФІКСАЦІЯ ТА СТАБІЛІЗАЦІЯ БЮГЕЛЬНИХ ПРОТЕЗІВ Фіксація та стабілізація бюгельних протезів на щелепах є складною біоме ханічною проблемою. Вони мають запобігати зміщенню протеза у вертикаль ному та горизонтальному напрямках під час рухів нижньої щелепи. Фіксація, стабілізація та рівновага — поняття, які обумовлюють ступінь та вид кріплення (фіксації) протезів на щелепах. Фіксація — це утримування протезів на щелепах у стані відносного фізіо логічного спокою жувального апарату, яке забезпечується за допомогою ана томічної ретенції та фізичних засобів. Стабілізація — це утримування повних протезів під час розмови та різних рухів нижньої щелепи. Рівновага — це стійкість протезів під час виконання жувальних рухів. Для фіксації та стабілізації конструкцій бюгельних протезів застосовують різні механічні системи і пристрої, які відрізняються як за конструкцією, так і за методом з'єднання з опорними зубами, а також за передачею тиску, що вини кає підчас жування. До них належать кламери, балкова, замкова, телескопічна системи тощо. Ефективність фіксації бюгельних протезів залежить від кількості опорних зубів і їх заміщення. Лінія, що з'єднує опорні зуби, на яких розміщуються кла мери, називається кламерною. Напрямок кламерної лінії залежить від поло ження опорних зубів. Якщо опорні зуби розміщені з одного боку щелепи, тоді кламерна лінія має сагітальний напрямок, якщо з протилежних — трансвер- зальний або діагональний (мал. 106). У разі використання в якості опори одного зуба фіксація протеза називаєть ся точковою, двох зубів — лінійною, більше трьох зубів — площинною. Най менш ефективним видом фіксації є точковий, коли всі поштовхи, які сприймає протез під час функціонального навантаження, передаються на пародонт од ного зуба, призводячи до його перевантаження. Негативну дію кламерів на пародонт опорних зубів можна значно змен шити шляхом використання для фіксації протеза пунктів анатомічної ретенції 299 Мал. 106. Види розміщення кламерних ліній: а- а та б-б — сагітальне, в-в та с-с — трансверзальне, е-е—діагональне коміркових відростка і частини, верхньощелепних горбів, скле піння твердого піднебіння, внутрішніх косих ліній на нижній щелепі. Лінійна фіксація з точки зору статики доцільніша, ніж точкова. Тільки за відсутності можливості вибору створюють сагітальну кла- мерну лінію, не вигідну з точки зору стійкості опорних зубів і са мого протеза. Під час створення кламерної лінії необхідно добива тися того, щоб частини протеза знаходилися по обидва боки від неї, тобто кламерна лінія повин на бути уявною віссю обертання протеза, на нижній щелепі - трансверзальною, на верхній — діагональною. Але навіть найраціональніша лінійна фіксація має суттєві недоліки відносно стійкості зуба. Під час жуваль них рухів протез рухається важелеподібно, у різних напрямках. Сила цього руху вимірюється довжиною плеча важеля. Плече дорівнює перпендикуляру, віднов леному із середини кламерної лінії, тобто лінії, яка з'єднує середини опорних зубів. Чим більше плече важеля, тобто чим більша сила жувального тиску, тим більша бічна дія на опорні зуби. Площинна фіксація. Для збереження опорних зубів від ротації повинна бути протиставлена друга сила — центр протидії, для чого і служить площинна фіксація, коли утворюється система важелів, які мають центри опору. Залежно від кількості центрів бувають системи трикутні, чотирикутні тощо (мал. 107). Для стійкості протеза необхідно, щоб опір був більшим від сили ротації під час жувальних рухів. Тому для центру опори вибирають міцні багатокореневі зуби. Використанням їх стійкості в якості позитивного чинника для протезу- Мал. 107. Площинна система б, в — неправильний чотирикутник кламерної фіксації: а — трикутна; 300 вання і включенням великої кількості зубів для передачі жувального тиску до сягається рівновага протезів. Кламерна система може бути визнана задовільною, якщо вона відповідає таким вимогам: 1) здійснює фіксацію в однаковій мірі на всіх опорних зубах; 2) запобігає перевантаженню або обертанню протеза; 3) не підвищує висоту прикусу (міжкоміркову) на оклюзійних накладках; 4) мінімально порушує естетичні норми; 5) не створює травматичну оклюзію. З метою запобігання цьому одне пле че повинно фіксувати протез, а друге — протидіяти йому, тобто запобігати руху протеза в той або інший бік. КЛАМЕРНА СИСТЕМА ФІКСАЦІЇ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА У клініці ортопедичної стоматології для виготовлення бюгельних протезів широкого застосування набули опорно-утримувальні кламери. Це найефектив ніша та найпоширеніша конструкція кламерів, яка використовується для фіксації бюгельних протезів. Опорно-утримувальні кламери, що застосовують для виготовлення бюгель них протезів, повинні відповідати таким вимогам: 1) забезпечувати фіксацію та стабілізацію бюгельного протеза в ротовій порожнині; 2) під час жувальних рухів раціонально розподіляти тиск між опорними зубами та слизовою оболонкою коміркових відростка і частини; 3) передавати тиск під час жування по осі зуба; 4) у разі пародонтиту треба застосовувати багатоланкові кламери із зачіп ними петлями для шинування зубів; 5) не повинні перевантажувати тканини пародонта та розхитувати опорні зуби; 6) у стані спокою кламер не повинен мати вплив на зуб, інакше він діятиме як ортодонтична пружина. Конструкційними елементами опорно-утримувального кламера є: оклю- зійна накладка, плечі, тіло та відросток (мал. 108). Плечем кламера називається його пружиниста частина, яка охоплює ко ронку зуба. Розташування плеча на зубі обумовлюється його анатомічною бу довою. Плечі опорно-утримувального кламера розміщують з присінкової або ротової поверхні зуба. Плечі кламера оберігають протез від зміщення під час горизонтальних навантажень і водночас сприяють його стабілізації. Частина кламера, що розташована на оклюзійній поверхні зуба, називається оклюзійною накладкою. З її допомогою жувальний тиск передається на опор ний зуб по довжині кореня, тобто у найвигіднішому для періодонта напрямку. 301 Мал. 108. Схематичне зображення складових частин опорно-утримуваль- ного кламера: а — плечі; б — тіло; в — оклюзійна накладка Оклюзійні накладки призначені для: 1) передачі опорному зубу верти кального навантаження під час жуваль них рухів; 2) запобігання просіданню протеза під навантаженням; 3) відновлення оклюзійного контак ту з зубами-антагоністами та створення контакту протеза з опорними зубами; 4) відновлення висоти коронок. Оклюзійна накладка може бути ча стиною кламера або самостійним еле ментом бюгельного протеза. На опорних зубах оклюзійну на кладку розташовують у природних фісу- рах і ямках, у штучно створених загли бинах в опорних зубах та фісурах, виш- тампуваних у металевих коронках, яки ми покривають опорні зуби, або на вкладках. Для створення протидії тиску, що виникає під час жування, та запобігання деформації оклюзійна накладка повинна мати достатню товщину — до 2 мм. Правильно розташована оклюзійна накладка сприяє фіксації кламерів і всього протеза. У разі застосування у конструкції протеза достатньої кількості оклюзійних накладок базис може бути зменшеним або, навпаки, збільшеним. Тілом кламера називається його нерухома частина. Вона розміщується над поясом опорного зуба, на його контактній поверхні. Тіло кламера не можна роз міщувати нижче від пояса біля щийки зуба, оскільки воно буде перешкоджати накладанню протеза. Від цього правила можна відійти тільки якщо протезується фронтальна група зубів. Відросток призначається для фіксації кламера у базисі протеза. Його роз міщують уздовж беззубого коміркового гребеня під штучними зубами. Не ба жано відросток розміщувати на піднебінній або язиковій поверхні базису, що може стати причиною його переломів. Кламери у бюгельних протезах мають різну форму та конструкцію. Виго товляють їх з різного матеріалу, за різними методами і виконують вони різні функції. Найраціональнішими за формою є кламери системи Нея. Згадана система кламерів була розроблена в 1956 р. у Франкфурті-на-Майні групою фахівців, куди входили стоматологи, зубні техніки, інженери і металурги. Автори систе ми розподілили кламери на 5 основних груп і розробили показання до їх засто сування. Кламери системи Нея розміщують на зубі у визначеній закономірності: 302 опорну частину його розташовують вище від межової лінії, утримувальну (ретенційну) — нижче. Кламер першого типу (Аккера). Даний кламер використовується у разі типового розміщення межової лінії, коли вона проходить по щічній або язи ковій поверхні зуба приблизно посере дині коронки, в зоні, яка прилягає до де фекту, та дещо наближаючись до ясен у пришийковій ділянці зуба. Конструктивними особливостями Мал. 109. Кламер першого типу його є те> що він складається із дВОХ пле- (Аккера) W ч чеи з оклюзшною накладкою, що з'єднані між собою монолітно, а також тіла, розташованого з боку дефекту зуб ного ряду та відростка (мал. 109). Плечі кламера охоплюють 3/4 поверхні зуба, виконують опорну, стабілі- зувальну та фіксувальну функції. Оклюзійна накладка міститься у фісурі і ви конує опорну функцію. Кламер Аккера застосовують у разі середнього розташування межової лінії. За такої умови опорні елементи кламера не заважатимуть оклюзійним співвідношенням, а утримувальні зони опорних зубів досить добре виражені з присінкової та ротової поверхні. Це можливо за відсутності чи мінімального нахилу опорних зубів. За наявності дефектів зубного ряду наявність жорсткого з'єднання кламе ра з базисом протеза сприяє передачі тиску під час жування переважно на опор ний зуб, що наближує його до незнімних консольних протезів; це є причиною функціонального перевантаження тканин пародонта опорних зубів. У зв'язку з цим кламер Аккера найчастіше застосовують тоді, коли необхідно відновити обмежені дефекти зубного ряду та ненахилені чи з мінімальним нахилом (до 0,5 мм) моляри і премоляри з добре вираженим поясом. Жорстка частина кламера становить 2/3, а еластична — 1/3 довжини плеча. Опорні зуби, розміщені дистально, можна покривати штучними коронка ми без небезпеки порушити зовнішній вигляд, а опорні зуби, які видно під час усмішки та розмови, за несприятливих умов для фіксації кламера першого типу не слід покривати коронками, а потрібно використовувати інші види кламерів. Для визначення ретенційної частини на опорному зубі використовують каліб ри 1 та 2. Кламер другого типу (Роуча) складається із оклюзійної накладки, яка з'єднана з тілом, та двох Т-подібних плечей, які прикріплені до сідла з боку язикової або піднебінної дуг. Цей кламер називають ще роздвоєним, або роз щепленим (мал. 110). Відомо багато різних варіантів цього кламера. Вони відрізняються пе- 303 реважно своєю формою та розміщен ням плеча, яке з'єднує фіксувальний кінець кламера з протезом. Жорстка оклюзійна накладка цьо го кламера забезпечує жорстку опору, а пружинисті плечі, розміщені у при- шийковій частині зуба, створюють добру фіксацію. Жорстка частина кла- мерних плечей звичайно мала, тому кламер не створює достатнього кріплення у трансверзальному на- Мал. 110. Кламер другого типу (Роуча) прямку. Кламер Роуча застосовується у разі атипового розміщення межової лінії, коли вона проходить високо щодо найближчої до дефекту зони та опуще на у віддаленій. За такої топографії лінії не можна опорну жорстку части ну звичайного опорно-утримувально- го кламера розмістити в найближчій зоні без порушення оклюзійних співвідношень. Велике значення для функції кла- Мал. 111. Кламер третього типу мера мають пружинисті властивості зв'язувального плеча. Плече повинно рівномірно звужуватися у напрямку до кінців, що дозволяє йому пружинити. Зв'язувальне плече може приєднуватися до центру плеча кламера (Т-подібна форма з'єднання), а в інших випадках - до його кінця (L-подібне з'єднання). Для визначення ретенційної зони на опорному зубі використовують пара- лелометр та калібри 2 і 3. Кламер третього типу. Цей вид кламера ще називають кламером типу 1- 2(мал. 111). Ця назва відображає його конструкцію, оскільки одне його плече є части ною кламера першого типу, а друге — частиною кламера другого типу. Кламер третього типу застосовується, коли межова лінія має неоднаковий напрямок на різних поверхнях зуба. Найчастіше це спостерігається на молярах у разі їх нахилу, а деколи — у разі розвороту. За такої умови на щічній поверхні межова лінія має типовий, а на протилежній — діагональний напрямок. Часто типовий напрямок межової лінії спостерігається на піднебінних поверхнях верхніх мо лярів та на щічних — нижніх молярів. За своїми властивостями цей кламер майже не поступається кламеру пер шого типу. Жорстка оклюзійна накладка забезпечує добру опору, а плечі ство рюють достатню опору та фіксацію. 304 Місце закінчення плеча утриму- вальної частини визначають за допо могою калібру № 1. Кламер четвертого типу одно- плечий, зворотної дії, з однією оклю- зійною накладкою (мал. 112). Застосовують його на зубах з ати повим розміщенням межової лінії, що спостерігається за наявності щічного або язикового нахилу премолярів, |