Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
Завершальне моделювання базису протеза. Після перевірки конструкції протеза в клініці робота передається зубному техніку, який проводить завер шальне моделювання воскової репродукції та усуває виявлені дефекти. Проте зу надають необхідні форму, розмір і товщину. Для цього, приливши край штуч них ясен до моделі, видаляють піднебінну пластинку, яка для перевірки конст рукції була виготовлена товстою, з дротяною дугою. Поклавши нову воскову пластинку на місце вирізаної, зубний технік згладжує гарячим шпателем місця 285 з'єднання, моделює рельєф поперечних складок твердого піднебіння і потов щує восковий базис у місцях прилягання до природних зубів. За наявності то- руса, гострих кісткових виступів на моделі роблять ізоляцію із свинцевої фольги товщиною 0,5 мм і фіксують її клеєм. Поверхню штучних зубів ретельно очи щують від воску, гіпсу тощо, гравірують шийки штучних зубів і міжзубні про міжки, імітують контури комірки. Потім, щоб зробити поверхню воскової ре продукції протеза блискучою, гладенькою, її оплавляють на слабкому полум'ї паяльного апарату або газової горілки. У разі завершального моделювання воскової репродукції протеза на нижній щелепі заміну воскової пластинки не проводять. Товщину воскового базису і його країв на нижній щелепі роблять дещо більшою, особливо напроти розта шування природних зубів. Після завершення моделювання воскової репродукції протеза модель відок ремлюють від рами оклюдатора і підрізають із таким розрахунком, щоб вона вільно поміщалася у кювету. Для цього зменшують висоту моделі, підрізають її краї на рівні штучних ясен, а гіпсові зуби зрізають із нахилом дозовні, в бік бортів кювети. Особливу увагу звертають на .правильну підготовку опорних зубів, звільняючи повністю плече кламера від контакту із поверхнею зуба. Підго товлену модель разом із восковою репродукцією протеза замочують у воді і гіпсують. Кювета являє собою металеву коробку прямокутної форми, що складаєть ся із двох частин, кожна з яких має дно і кришку. Нижня частина кювети відрізняється від верхньої тим, що має вищі борти, а на бічній поверхні — пази один проти одного, які відповідають виступам верхньої половини кювети. Вони дозволяють точно з'єднати обидві частини кювети і запобігти їх зміщенню. Матеріалом для кювет служать мідні, дюралюмінієві, металеві сплави, які слаб ко піддаються корозії і деформації під час пресування. Існує три способи гіпсування моделей у кювети: прямий, обернений і ком бінований. Прямий спосіб гіпсування. У разі застосування даного способу модель підрізають так, щоб за умови розташування її у центрі основи кювети залиша лося достатньо місця для оформлення країв. Модель занурюють у гіпс основи кювети із таким розрахунком, щоб штучні зуби дещо підвищувалися над її бор тами. Витісненим гіпсом покривають присінкову й оклюзійну поверхні зубів, створюючи валик, товщина якого над зубами повинна бути 3-4 мм. Ротова по верхня зубів і восковий базис залишаються вільними від гіпсу (мал. 94). Щоб не виникло труднощів під час роз'єднання частин кювети, поверхню гіпсового валика роблять похилою дозовні і в бік воскового базису. Після затвердіння гіпсу його поверхню покривають ізоляційним шаром з метою запобігання з'єднанню гіпсових поверхонь частин кювет. Для цього ви користовують вазелін, тальк, мильний розчин або на 15-20 хв замочують час тини кювет у холодній воді. Забравши кришку, верхню частину кювети з'єднують з нижньою і запов- 286 нюють простір, який утворився, малими порціями рідкого гіпсу, постійно постуку ючи кюветою по краю стола для видален ня повітря. Закривши кювету кришкою, її поміщають під прес для видалення за лишків гіпсу, після кристалізації якого обидві половини кювети роз'єднують або занурюють у киплячу воду для розплав- лення воску. Це запобігає поломці гіпсо вого валика. Після виплавлення воску кювету висушують. З метою запобігання проникненню води у пластмасу та з'єднання пластмаси з гіпсом моделі ос танню покривають ізоляційними матері алами („Ізокол", рициновою олією, вод ним розчином мила, силікатним клеєм тощо). Прямий спосіб гіпсування застосову ють у разі направок протезів, а також за стосовували раніше у разі використання фарфорових штучних зубів з базисним матеріалом каучуком. Обернений спосіб гіпсування. Мо дель готують до гіпсування так (мал. 95). Гіпсові зуби, на які припасовані кламери, зрізають з нахилом у бік присінка так, щоб зовнішнє плече кламера було вільне від гіпсу. Після того модель занурюють на декілька хвилин у воду. Замішують гіпс і заповнюють ним верхню частину кювети, в яку занурюють модель так, щоб зуби та штучні ясна були над рівнем її бортів. Гіпсують тільки модель, а ясна, зуби і піднебінна поверхня базису залишають вільними від гіпсу. Гіпсові зуби можна залишити на моделі чи перевести їх разом із штучними зубами у другу половину кювети залежно від їх розміру і кількості. Якщо зуби моделі мають незначну висоту, їх багато і розміщені вони єдиним блоком, то підготовка гіпсових зубів до гіпсування оберненим способом полягає у вкоро ченні їх до рівня воскового базису (зрізування з нахилом у бік присінка). За наявності на моделі одиноко розміщених зубів, видовжених чи конвер- гуючих зубів для переміщення їх в іншу частину кювети у ділянці шийки ство рюють глибокі клиноподібні заглибини, у які входить гіпс протилежної части ни кювети, і в разі роз'єднання їх зуби відколюються і переміщуються в іншу частину кювети. Гіпс загладжують на рівні бортів кювети і на декілька хвилин поміщають її у холодну воду. Потім, знявши з основи кювети дно, нижню її частину накла дають на верхню. Замішують гіпс і невеликими порціями заповнюють основу Мал. 94. Прямий спосіб гіпсування моделей у стоматологічні кювети 287 Мал. 95. Обернений спосіб гіпсування моделей у стоматологічні кювети: 1 — модель з восковим базисом та штучними зубами в кюветі; 2 — кювета в розкритому вигляді після виплавлення воску; 3 — схематичне зображення розпилу кювети кювети, легко струшуючи ЇЇ, щоб гіпс рівномірно заповнив весь простір. Кюве ту закривають і ставлять під прес. У подальшому процес не відрізняється від прямого гіпсування, лише після роз'єднання половин кювети всі штучні зуби і кламери переміщаються в одну частину кювети (зазвичай в основу), а модель залишається у верхній половині. Комбінований спосіб гіпсування включає в себе елементи прямого і обер неного (мал. 96). Він застосовується тоді, коли постановка фронтальної групи зубів проведена на приточці, а бічних - на штучних яснах. У такому разі зуби, поставлені на приточці, покривають гіпсовим валиком (прямий спосіб), а бічні залишають відкритими і переміщають в іншу половину кювети (обернений спосіб). Гіпсування моделей проводять в основі кювети. Формування базисів із пластмаси. Робота з пластмасою вимагає акурат ності, чистоти рук і робочого місця. Формування пластмаси проводять в охо лоджені кювети. Для кращого з'єднання базисної пластмаси зі штучними зуба ми і металевими частинами протеза останні ретельно очищають і знежирюють мономером. Пластмасове тісто готують у фарфоровій чи скляній посудині, помістивши туди визначену кількість мономера і додаючи до нього до насичення полімер. Співвідношення порошку і рідини 2:1 за об'ємом або 3:1 — за масою. Змішавши порошок і рідину скляним чи кістяним шпателем, накривають посудину кришкою 288 для запобігання випаровуванню мономе ра і витримують пластмасу до повного її дозрівання. Ознакою готовності пластмаси до формування є поява довгих ниток, що тягнуться, і відставання її від стінок по судини та рук. Беруть необхідну кількість пластмасового тіста і, надавши йому відповідної форми (для верхньої части ни — паляниці, для нижньої частини — валика), вміщують у ту чи іншу полови ну кювети, покривають зволоженим це лофаном і, з'єднавши половини кювет, пресують до виходу надлишків пластма- Мал. 96. Комбінований спосіб гіпсуван- си. Роз'єднавши частини кювети, видаля- ня моделей у стоматологічні кювети ють надлишки чи додають пластмасу туди, де її недостає. Завершальне пресу вання проводять без целофану. Потім закріплюють кювету в металевій рамці- бюгелі (мал. 97) і занурюють у воду для наступної полімеризації пластмаси. У разі комбінованого способу гіпсування формування пластмаси про водять одночасно в обидві половини кювети, підкладаючи її під відростки кламерів і пришліфовані зуби. Деталь но режим полімеризації акрилових пла стмас викладено у розділі "Основи ма теріалознавства". Виготовлення протезів із термопла стичних мас методом лиття під тиском здійснюється за допомогою литтєвих апаратів різної конструкції. В Україні для цих цілей запропоновано пристрій Е.Я. Вареса та його модифікації (мал. 98). Детальніше цей матеріал описано в розділі "Основи матеріалознавства". Вилучення протеза з кювети. Після завершення процесу полімеризації пластмасового базису та повного охолодження кювети розпочинають його ви лучення із металевої рами. Виймають протез із кювети дуже обережно. Спочатку видаляють кришку і дно кювети і, якщо є небезпека поломки протеза під час роз'єднання половин кювет, видавлюють пресом весь гіпсовий блок, а потім обережно звільняють протез від гіпсу. Можливо, спочатку слід роз'єднати обидві половини кювети, знявши Мал. 97. Рамка-бюгель для фіксації сто матологічних кювет 289 Мал. 98. Пристрій для литтєвого пресуван ня пластмас за Е.Я. Варесом Мал. 99. Набір інструментів для обробки ба зисів протезів (пояснення у тексті) кришку з тієї частини, де знаходить ся протез, і, надрізавши краї, обереж но витиснути гіпсовий блок з кюве ти. Вивільнення протеза від гіпсу не становить великих труднощів, якщо була створена добра ізоляція на по верхні гіпсової моделі. Обробка, шліфування і по лірування протеза. Усунення не рівностей, надлишків пластмаси з поверхні протеза проводять за допо могою різних інструментів: напиль- ників, шаберів, штихелів, абразив них матеріалів (мал. 99). Краї протеза заокруглюють, збе рігаючи їх товщину і межі. Особливо обережно слід поводитися під час об- рббки місць прилягання базису до природних зубів, не порушуючи чіткого малюнку поверхні контакт ного зуба. Порушення контакту ба зису протеза з оральною поверхнею природних зубів погіршує його фіксацію, призводить до затримки решток їжі в цих місцях, хронічного запалення слизової оболонки і пору шення гігієни ротової порожнини. Під час обробки протеза шліфу вальними кругами необхідно по стійно зволожувати поверхню, що обробляється, для запобігання пере гріванню пластмаси і її деформації. Дуже важливо дотримуватися пра вил тримання протеза в руці під час роботи, особливо якщо обробляють прогез на нижню щелепу. Рука по винна спиратися на стіл, а 2-й та 3-й пальці кисті підкладають під оброблювану поверхню протеза. Поверхню протеза, обернену до слизової оболонки, обробляють з великою обережністю (тільки видимі надлишки пластмаси), щоб не порушити її рельєф, який відпо відає мікрорельєфу слизової оболонки протезного ложа. Для шліфування протеза використовують наждачний папір з різним роз міром зерен, який закріплюють у паперотримачі шліфувального двигуна чи бор- 290 Мал. 100. Полірування базису протеза (пояснення у тексті) машини. Шліфування починають спочатку грубим папером і закін чують тоншим, добиваючись гла денької поверхні (мал. 27, див. ко льорову вклейку). Полірування починають із за стосування фетрових фільців ко нусоподібної форми, наносячи на поверхню протеза пемзу, змішану з водою. Після появи гладенької поверхні фільц заміняють жорст кою щіткою (мал. 28, див. кольо рову вклейку), яка дозволяє відпо лірувати важкодоступні місця (мал. 100). Для надання поверхні проте за дзеркального блиску викорис товують м'які нитяні щітки і крей ду, замішану на воді чи міне ральній олії. Поверхню протеза, обернену до слизової оболонки протезного ложа, і штучні пласт масові зуби полірують м'якими щітками, без сильного тиску, з метою запобігання стиранню пластмаси, пору шенню форми і мікрорельєфу. Металеві частини протеза (кламери, металеві зуби) полірують крокусом чи пастою ДОІ. Для запобігання поломкам протеза під час полірування в найтонших ділян ках створюють гіпсове ложе. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ І.Які є клініко-лабораторні етапи виготовлення часткових знімних пластинкових протезів? 2.Назвіть методи визначення та фіксації центрального співвідношення щелеп. 3.Розкажіть про конструювання штучних зубних рядів. 4.Які існують методи гіпсування моделей у стоматологічні кювети ? 5.У чому різниця компресійного та ливарного пресування пластмас? б.Які є стадії дозрівання пластмасового тіста? 7.Розкажіть про режими полімеризації, їх вплив на фізико-механічні властивості акрилових пластмас. 8.Які бувають помилки під час проведення режимів полімеризації, їх наслідки? 9.Які методи обробки, шліфування та полірування знімних протезів? 291 ЧАСТКОВІ ЗНІМНІ ПЛАСТИНКОВІ ПРОТЕЗИ З МЕТАЛЕВИМ БАЗИСОМ За літературними даними, вперше металевий базис був виготовлений із сплаву золота ще в 1757 р. Часткові знімні пластинкові протези з металевими базисами використову ються у клініці ортопедичної стоматології у разі частих поломок пластмасово го базису з різних причин, у разі несприйняття акрилових пластмас у ротовій порожнині, за наявності бруксизму, порушення смакової, температурної чут ливості тощо. Протези з металевим базисом можуть бути виготовлені двома способами: штампуванням та литтям. Показання до застосування протезів з металевим базисом можуть бути за- гальномедичні і спеціальні. До загальномедичних показань необхідно віднести алергійні стани, бруксизм, особливості професійної діяльності, несприйняття акрилових пластмас. До спеціальних показань відносять часті поломки пластмасових базисів, множинні, невеликі включені дефекти зубних рядів, відновлення фронтальної групи зубів, звуження щелеп, негативне відношення до неперервного кламера, відсутність навіть однієї дистальної опори на верхній щелепі, високе при кріплення вуздечки язика. Після детального клінічного обстеження хворого знімають повні анатомічні відбитки альгінатними масами, відливають діагностичні моделі і обов'язково проводять їх вивчення у паралелометрі. Кінцевим результатом такого вивчен ня має бути визначення шляху введення та виведення протеза з ротової по рожнини, положення межових (оглядових) ліній для розміщення системи кла- мерів. У разі необхідності виготовляють незнімні протези (одиночні коронки, не великі мостоподібні протези) і розпочинають безпосереднє виготовлення про тезів із литим металевим базисом. Для цього на моделях із супергіпсу розкрес люють межі металевого базису з урахуванням стану зубів, що збереглися. На верхній щелепі залежно від виду дефектів зубних рядів можуть засто совуватися такі різновиди базисної пластинки: у вигляді розширеної попереч ної смужки (мал. І01,а,6,в, і), підковоподібної, О-подібної (вікноподібної), у вигляді повної піднебінної пластинки. У протезах на нижній щелепі металевий базис може бути двох видів: у ви гляді повної та часткової язикової пластинки (мал. 101, д, є). Певні складнощі виникають під час визначення нижньої межі базису, і в деяких випадках необхідно використати функціональні відбитки. У ділянці беззубої коміркової частини базис повинен переходити на при- сінкову частину на 2-3 мм від середини гребеня, передня та задня межі — за лежно від величини і розміщення дефекту зубного ряду. 292 Мал, 101. Різновиди металевого базису у протезах верхньої та нижньої щелеп: а — поперечна піднебінна смужка; б — підковоподібний базис; в — вікноподібний базис; г — повна піднебінна базисна пластинка; д — повна язикова пластинка; є — часткова язикова пластинка На нижній щелепі край базису повинен бути на відділі 3-4 мм від пере хідної складки, перекривати коронки природних зубів на 2/3 висоти. Моделювання воскової композиції базису протеза проводять за допомо гою бюгельного воску. На вершину беззубої коміркової частини накладають воскову смужку товщиною 0,3 мм та шириною 2-3 мм для створення зазору між краєм металевого базису та поверхнею коміркової частини. Після того мо дель змочують водою і проводять обтискання 2-3 шарами бюгельного воску, підрізають згідно з межами базису, а по краях над комірковою частиною роб лять вирізки у вигляді хвоста ластівки. Для з'єднання з пластмасою базису на 293 поверхні воскової композиції моделюють петлі, а на оральному схилі — схо динку по всій довжині сідлоподібної частини для створення більшої товщини краю пластмасового базису. Закінчивши моделювання, установлюють систему ливників, знімають воскову репродукцію з моделі і передають для відливання. Існує інший спосіб лиття, який значно точніший, це лиття на вогнетривких моделях. Інші клініко-лабораторні етапи не відрізняються від таких у разі ви готовлення часткових знімних протезів з акриловим базисом. Існує багато різних модифікацій виготовлення часткових знімних протезів з металевим базисом (Е.М. Жульов,1999; А.С. Щербаков, 1984; A.M. Кльомін, 1986; М.М. Рожко, О.В. Павленко, 1989, та ін.). ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ І.Які показання та протипоказання до застосування часткових знімних протезів з металевим базисом? 2.Які клініко-лабораторні етапи виготовлення часткових знімних протезів з металевим базисом? З.Які методики виготовлення литих базисів? 4.Які переваги литих базисів над акриловими? 5. Яка перспектива використання часткових знімних протезів з литими базисами? ВІДНОВЛЕННЯ ЗУБНИХ РЯДІВ БЮГЕЛЬНИМИ ПРОТЕЗАМИ У РАЗІ ЇХ ДЕФЕКТІВ Бюгельними протезами називаються такі, в яких окремі частини з'єднані за допомогою бюгеля. Бюгель у перекладі з німецької мови означає «дуга». Тому у клініці ортопедичної стоматології вони ще отримали назву дугових. Викори стання термінів „бюгельні" та „дугові" є загальноприйнятими і не викликає нія ких дискусійних питань (мал. 29, див. кольорову вклейку). Необхідно зазначити, що серед усіх конструкцій знімних протезів бюгельні посідають особливе місце через характер передачі жувального тиску, віднов лення жувальної ефективності, системи та методів фіксації на зубах, вплив на тканини пародонта. Основними елементами бюгельного (дугового) протеза є: дуга, опорні при стосування (кламери, замкові кріплення, телескопічні коронки, балочні, рей кові системи тощо), сідлоподібна частина зі штучними зубами. Дуга з'єднує в єдине ціле окремі частини протеза. Перевагою дугових протезів є те, що вони залишають вільною більшу частину слизової оболонки протезного ложа. Металеві елементи дугового протеза складають його каркас. Дуга (бюгель) знімного протеза є головним елементом і головною особливістю, яка відрізняє цей вид знімних пластинкових протезів (мал. 102.). Дуга виконує стабілізувальну, з'єднувальну та опорну функції. Розміри та положення бюгеля залежать від щелепи, на якій він розміщений, виду і лока лізації дефектів зубного ряду, форми та глибини піднебінного склепіння, фор ми орального нахилу коміркової частини, ступеня вираженості анатомічної ре- тенції. Дуга повинна розміщуватися на віддалі 0,7-1 мм від слизової оболонки щелепи з метою запобігання виникненню декубітальних виразок, що залежить від податливості тканин протезного ложа та рухомості опорних зубів. Вона не повинна перешкоджати вільним рухам вуздечки язика і не спричиняти неприєм них відчуттів. Дуга повинна по вторювати конфігурацію твер дого піднебіння або коміркової частини. На верхній щелепі дуга має ширину 5-Ю мм, товщину 1,2- 2 мм, напівовальну форму із за округленими краями. Прийнято вважати, що найраціональніше дугу розміщувати на межі між середньою та задньою третина ми піднебіння на 10-12 мм до- Мал. 102. Дуговий (бюгельний) протез на ниж- переду від лінії А. Таке роз- ню щелепу міщення звичайно не призво- 295 Мал. 103. Коронка зуба з нанесеними оклюзійними та ясенними поверхнями, поясом та чотирма квадрантами: а — ок- люзійна поверхня зуба; б — ясенна по верхня зуба; в — нанесений пояс зуба та квандранти І і II називаються оклю зійними, а в функціональному відно шенні—опорними, ІІІта IV—відповідно гінгівальними та ретенційними дить до змін вимови, потягу до блювання. Процеси адаптації проходять значно швидше. Особливістю бюгельних протезів, яка докорінно відрізняє їх від пластин кових, є комбінований спосіб передачі жувального навантаження через періо- донт опорних зубів та м'які тканини, які покривають беззубі коміркові відрос тки та частини. Однією із складових частин бюгельного протеза є опорно-ут- римувальні кламери, які забезпечують такий спосіб розподілення жувального тиску. Для розуміння механізмів розподілу жувального тиску та розміщення еле ментів опорно-утримувальних кламерів на коронку зуба необхідно розглянути топографію різних її частин. Клінічна коронка має 5 вигнутих поверхонь: ок- люзійну(жувальну поверхню або різальний край), присінкову, ротову та дві контактні. Вертикальна лінія, проведена у напрямку поздовжньої осі зуба, ділить його на медіальну та дистальну половини. Лінія, проведена через най- випукліші точки зуба, є поясом зуба. Вертикальна осьова лінія на присінковій та ротовій поверхнях, пересікаючись з поясом зуба, утворює чотири квадран ти, нумерація яких починається з боку дефекту (мал. 103). Частина коронки, яка розміщується між поясом та шийкою зуба, називаєть ся ретенційною, або утримувальною. Плече кламера, яке розміщене на цій по верхні, утримується поясом зуба. Кламер такої конструкції називається утри- мувальним. Частина зуба між поясом та оклюзійною поверхнею називається опорною. Кламери та їх деталі, що розміщуються на обох частинах коронки (опорній та ретенційній), називаються комбінованими, або опорно-утримуваль- ними. |