Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
ОЦІНКА СТАНУ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА Знання клінічних особливостей тканин ротової порожнини після видален ня зубів має виключне значення для діагностики, лікування та прогнозування наслідків після лікування. Адже після видалення зубів настає не тільки атро фія кісткової основи, але й значно змінюється слизова оболонка, яка покриває коміркові відросток і частину, тверде піднебіння і з якою безпосередньо кон тактує базис знімного протеза. Суплє виділяє 4 класи стану слизової оболонки ротової порожнини. Перший клас характеризується добре вираженими комірковим відростком — на верхній і комірковою частиною — на нижній щелепах, які покриті трохи рухомою слизовою оболонкою. Тверде піднебіня покрите рівномірним шаром слизової оболонки, яка помірно рухома в її задній третині. Анатомічні складки слизової оболонки на обох щелепах знаходяться далеко від вершин комірково го відростка і частини. За наявності слизової оболонки першого класу в ро товій порожнині створюються сприятливі умови для ортопедичного лікуван ня у разі повної відсутності зубів. Другий клас характеризується атрофованою слизовою оболонкою, яка тон ким натягнутим шаром покриває коміркові відросток і частину, тверде підне біння. Місця прикріплення складок розміщені дещо ближче до вершини комі ркового відростка. Третій клас характеризується тим, що коміркові відросток і частина та зад ня третина твердого піднебіння покриті розрихленою слизовою оболонкою. Та- 354 Мал. 145. Зони слизової оболонки верхньої щелепи за Люндом (пояснен ня у тексті) кий стан слизової оболонки часто спосте рігається у разі атрофованих коміркових відростка та частини. У разі четвертого класу коміркові відросток та частина покриті рухомими тяжами слизової оболонки, що розміщені повздовжньо і можуть легко змішуватися під час незначних навантаженнь. Тяжі можно спостерігати частіше на нижній ще- лепі за повної атрофії коміркової частини. Необхідно зазначити, що тяжі можуть за- щемлюватися і тоді користування проте зами стає неможливим. Запропонована Суплє класифікація стану слизової оболонки ротової порожнини має важливе практичне значення для клініки ортопедичної стоматології. Ураховуючи різний ступінь податливості, Люнд ділить нерухому або ма лорухому слизову оболонку верхньої щелепи на чотири зони (мал. 145). Слизова оболонка першої зони дуже тонка — через неї просвічуються су дини, розміщена в ділянці піднебінного сагітального шва, не має підслизового шару, прикріплена безпосередньо до періоста і характеризується мінімальною податливістю. Люнд цю зону назвав медіанною фіброзною зоною. Друга зона розміщена на комірковому відростку і прилеглих до нього ділян ках. Ця зона покрита туго натягнутою слизовою оболонкою, яка майже не має підслизового шару і називається периферійною фіброзною зоною. Третя зона покрита слизовою оболонкою, яка прикріплена до періоста за допомогою шару, що складається переважно із жирової тканини. Ця зона має середню податливість і називається жировою. Четверта зона — задня третина твердого піднебіння — має підслизовий шар, багатий на слизові залози, який включає небагато жирової тканини; цей шар м'який, пружинить у разі вертикального навантаження, має найбільшу по датливість і називається залозистою зоною. Заданими Шпренга, податливість слизової оболонки ротової порожнини у різних ділянках неоднакова і коливається в межах 0,3-4 мм. Знання ступеня податливості необхідне у разі визначення меж базису протеза та виготовлення знімного зубного протеза. 355 СПЕЦІАЛЬНА ПІДГОТОВКА РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ ПЕРЕД ПРОТЕЗУВАННЯМ Нерідко стан тканин беззубої ротової порожнини не дозволяє здійсню вати протезування. Тому лікар стоматолог-ортопед проводить цілий комп лекс заходів щодо підготовки тканин ротової порожнини до протезування. Таку підготовку найчастіше проводять на коміркових відростку та частині і слизовій оболонці, яка їх покриває. Детальний опис обсягу операцій щодо ви правлення форми коміркових відростка і частини, хірургічна підготовка твер дого піднебіння, видалення тяжів та рубців слизової оболонки протезного ложа й інші спеціальні методи описані у розділі "Підготовка ротової порож нини до протезування". Щодо підготовки самих коміркових відростка та частини, то найчастіше доводиться видаляти кісткові виступи — екзостози, що звичайно утворюються після видалення ікол та неправильних дій хірурга-стоматолога, який після екс тракції зуба не перевіряє краї комірки. Наявність гострих кісткових виступів є серйозною перешкодою для ефективного протезування. Часто на нижній щелепі доводиться проводити хірургічним шляхом ко рекцію гребеня коміркової частини, що ще й покривається атрофічною слизо вою оболонкою. Але не завжди можна провести коміркоектомію, особливо коли висота коміркової частини незначна. Така операція у цій клінічній ситуації може значно поліпшити умови для протезування. У разі задавнених випадків, довготривалого користування неякісними знімними протезами можна спостерігати фіброзні тяжі слизової оболонки, їх ще називають рухомим гребенем. У такому разі рухомий гребінь необхідно ви сікати, але бувають і винятки, коли атрофія коміркового відростка виражена, а хірургічне втручання ще більше погіршить умови для протезування. Під час підготовки слизової оболонки ротової порожнини до протезуван ня необхідно дотримуватися правил обов'язкового ліквідування її запалення. Це передусім лікування гінгівітів, папілітів і, особливо, "протезних стоматитів". Проведення ортопедичних заходів за наявності гострих запальних процесів у ротовій порожнині неприпустиме. Крім описаних існують ще інші чинники, які створюють серйозні пере шкоди для протезування. Необхідно назвати такі, як гіпертрофічні розростан ня слизової оболонки в ділянці гребеня коміркового відростка, низьке при кріплення вуздечок та тяжів слизової оболонки. За їх наявності звичайно про водять хірургічні втручання. Деякі вчені запропонували свої оригінальні методи підготовки ротової порожнини у складних клінічних умовах. Так, Вассмунд пропонує такі мето дики оперативних втручань з метою поліпшення умов для фіксації протезів: 1) поглиблення присінка рота; 2) перенесення місць прикріплення м'язів; 356 3) утворення необхідного склепіння; 4) видалення основи виличного відростка. Мейснер, П.П.Львов описали випадки створення ними хірургічним шля хом кісткових тунелей на нижній щелепі із закріпленням у них металевих стержнів для фіксації нижнього повного зубного протеза. Грюнфельд, Н.Н.Знаменський намагалися поліпшити фіксацію протезів за рахунок імплантації штучних пунктів (платинових циліндрів) у щелепні кістки. Г.Б.Брахман запропонувала використання трупного хряща для відновлення коміркового відростка, але серйозні недоліки не дозволили впровадити цей метод у практику, так само як і не знайшли широкого використання пластмаси для відновлення його висоти. Запропоновано спосіб використання піднадкісткового металевого карка са зі штифтами, що виступають, за С.Кеммером. Кемені та Варга пропонували використовувати ретромолярну ділянку для поліпшення фіксації нижніх знімних протезів за допомогою пелотів з метале вими стержнями. Усі ці методи операцій та удосконалень не знайшли широкого викорис тання у клініці ортопедичної стоматології через дуже високий відсоток ускладнень та небажання хворих ними лікуватися. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ І.Які особливості обстеження хворого з повною відсутністю зубів? 2. Який механізм виникнення старечої прогенії? З.Які особливості класифікації беззубих верхньої та нижньої щелеп? 4. Для чого проводять оцінку стану слизової оболонки ротової порожнини та за якими авторами? 5. У разі яких клінічних випадків застосовувати повні знімні пластинкові протези без спеціальної підготовки недоцільно? 6.Яка тактика за наявності на комірковому відростку екзостозів? 7.Які терміни початку ортопедичного лікування повними знімними пластинковими протезами після видалення останнього зуба на щелепах? 8.Які методики використовують для поліпшення умов застосування повних знімних пластинкових протезів? 357 ФІКСАЦІЯ. СТАБІЛІЗАЦІЯ ТА РІВНОВАГА ПОВНИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ Проблема фіксації повних знімних зубних протезів на беззубих щелепах вирішується уже протягом більше ніж двох століть. За цей час запропоновано велику кількість методів фіксації протезів на беззубих щелепах, створено низ ку класифікацій для їх використання і систематизації. Ми вважаємо, що най- практичнішою є класифікація, запропонована Б.К.Бояновим, за якою усі мето ди фіксації протезів діляться на механічні, біомеханічні, фізичні та біофізичні. Серед механічних методів фіксації насамперед необхідно назвати метод фіксації П.Фошара за допомогою пластинкових золотих пружин, які згодом були замінені на спіральні. Спосіб не знайшов широкого використання через велику кількість ускладнень. До механічних методів фіксації треба віднести також методи, які були за пропоновані Вайном: для збільшення маси протеза на нижню щелепу в базис уводили вольфрам. Паршин запропонував вкладку із олова масою 30-40 г. Зельбах викорис товував альмальговану пластмасу з наступним її покриттям звичайною пласт масою. На жаль, усі методи механічної фіксації є неефективними у зв'язку зі специфічними умовами, в яких функціонують повні знімні зубні протези. Біомеханічні методи для свого застовування потребують певних умов. Це насамперед використання анатомічних утворень, або, як їх ще називають, ана томічної ретенції. Серед запропонованих методів необхідно назвати метод Ке- мені; останній запропонував для поліпшення фіксації нижнього протеза пело- ти, які розміщували під внутрішньою косою лінією. Анатомічна ретенція може бути використана також на верхній щелепі для застосування наясенних кламерів у разі добре вираженого коміркового відрос тка та збережених горбів верхньої щелепи. Як і механічні, біомеханічні методи не знайшли широкого застосування для протезування у разі повної відсутності зубів на щелепах. Прогресивнішими, на нашу думку, є фізичні методи фіксації, раціональне зерно яких використовується і нині, але про це мова піде пізніше. Фізичні ме тоди фіксації належать до старих, в основу яких покладено створення різниці атмосферного тиску. У разі використання цього методу в базисі протеза, який звернений до твердого піднебіння, створюють камеру. Після уведення протеза в ротову порожнину і притискання до твердого піднебіння у камері створюється від'ємний тиск, що сприяє поліпшенню його фіксації Стримувальна сила ка мери невелика, і вона ефективна нетривалй час. Використання камер дуже об межене. Слизова оболонка під дією несприятливих чинників гіпертрофується, що може бути причиною її малігнізації. У свій час широкого застосування набули протези з присмоктувальними камерами Рауе. Але досить швидко від них відмовилися через ускладнення, які 358 були описані вище, а також через те, що камери призводили до перфорації твер дого піднебіння (мал. 146). Використання магнітів було запро поновано відносно недавно. Однієї дум ки щодо їх використання немає. Але Мал. 146. Фіксація повного знімного про- широкого застосування вони не знайш- теза за допомогою камери Рауера (пояс- ли через складну технологію їх викори- ненняутексті) стання. Біофізичні методи фіксації про тезів грунтуються на використанні законів фізики та анатомічних особливос тей меж протезного ложа. Тут необхідно пригадати, що використання розрід женого простору у свій час мало як негативні, так і позитивні сторони. Ми має мо на увазі використання його не на одній окремій ділянці, а на всій площі під базисом протеза. Необхідно уточнити, що у разі використання камери зами кальний клапан виникав по її краю. Якщо використовувати це явище, то межа переноситься на край протеза і контактує з межею протезного ложа, де рухома слизова оболонка, контактуючи з краєм протеза, запобігає потраплянню по вітря під базис. Крайовий замикальний клапан виникає за умови, коли край протеза дещо відтісняє слизову оболонку перехідної складки. Для створення цих сприятли вих умов необхідна участь слизової оболонки, розміщеної дещо вище від пере хідної складки. Ділянки слизової оболонки, які беруть участь у створенні крайо вого клапана, називають клапанною зоною. Треба зазначити, що це поняття не анатомічне, а функціональне (мал. 147). Під час акту жування протез зміщується і просвіт між базисом протеза та слизовою оболонкою збільшується, а об'єм повітря залишається стабільним. За рахунок цього під базисом протеза створюється і зберігається від'ємний тиск, що утримує протез на протезному ложі. Розглянувши в історичному аспекті способи фіксації, можна зупинитися на таких поняттях, як фіксація, стабілізація та рівновага повних знімних зуб них протезів. Фіксацією називається стійкість повного знімного зубного протеза на ткани нах протезного ложа у стані спокою. Для досягнення фіксації достатньо адгезії. Адгезія виникає між двома поверхнями, що дуже пришліфовані і між ними зна ходиться тонкий шар рідини, тоді вони щільно примикають одна до одної. Стійкість протеза під час нежу- вальних рухів називається стабіліза цією. Для стабілізації необхідно вико- Мал. 147. Схематичне зображення роз- w *"• ^ „ п т т а міщення нерухомоїслизовоїоболонки(а),ней- Р и с т а ™ спеціальну методику зняття тральної зони (б), перехідної складки (в) функціонального відбитка, який за- 359 безпечить функцію присмоктування базиса протеза до слизової оболонки ро тової порожнини. Стійкість протеза під час жувальних рухів називається рівновагою. Для досягнення рівноваги недостатньо адгезії та функціонального присмоктуван ня, необхідна ще функціональна (анатомічна) постановка штучних зубів, у разі якої створюється множинний контакт під час акту жування. Усі поняття мають добре відображення у разі протезування верхньої ще лепи, зовсім інші умови та результати протезування на нижній щелепі, що зумовлено її функціями, особливостями анатомічної будови, площею протез ного ложа. ФУНКЦІОНАЛЬНІ ВІДБИТКИ ТА ЇХ КЛАСИФІКАЦІЯ Для досягнення хорошої фіксації, стабілізації та рівноваги повних знімних зубних протезів необхідно досягти крайового прилягання протеза та створен ня максимального замикального клапана. Досягнути цих необхідних умов мож на за допомогою функціональних відбитків. Функціональним відбитком нази вається відбиток, який відображає стан тканин протезного ложа під час функції. Родоначальником використання функціональних відбитків вважається Шротт (1864). Метод Шротта не отримав широкого застосування через свою складність, тим більше, що для хорошої фіксації протеза немає необхідності знімати функціональний відбиток із використанням усіх органів ротової по рожнини, а достатньо провести кілька функціональних проб. Тому функціо нальним відбитком вважають відбиток, який отримано індивідуальною лож кою і краї якого сформовано за допомогою спеціальних функціональних проб. У практичній діяльності лікаря стоматолога-ортопедр доцільно користу ватися робочою класифікацією відбитків, запропонованою Є.І. Гавриловим (1985)(схемаЗ). ІНДИВІДУАЛЬНІ ЛОЖКИ Прототипами сучасних методик отримання індивідуальних ложок можна вважати методику Шротта, який знімав із щелеп анатомічні відбитки, відливав моделі, за якими готували штамп і контрштамп та штампували з металу інди відуальні ложки для верхньої і нижньої щелеп. Отже, індивідуальна ложка — це ложка, що виготовляється окремо для кожного хворого. Матеріалом, з якого виготовляють індивідуальні ложки, можуть бути ме тали, термопластичні маси, пластмаси. Ложки можна виготовляти безпосеред ньо в ротовій порожнині, а також лабораторним шляхом. У ротовій порожнині можна виготовляти індивідуальну ложку за методи кою ЦІТО. Пластинку базисного воску складають у два або три шари, обріза ють приблизно за формою щелепи, розігрівають на вогні й уводять у ротову порожнину, де виконують обтискування анатомічних утворень. Процес про- 360 Схема 3. Класифікація відбитків за Є.І.Гавриловим (1985) довжують до повного відтворення протезного ложа. Метод точний, але потре бує багато часу, а міцність таких ложок невелика. У лабораторних умовах індивідуальні ложки виготовляють за допомогою методики ДонМІ, в апараті СОШУ конструкції проф. Е.Я. Вареса та ін. їх можна також виготовляти із стандартних пластинок АКР-П та самотвердіючої пласт маси (карбопласт). МЕТОДИКА ОТРИМАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ВІДБИТКІВ Основною метою даного етапу лікування у разі повної відсутності зубів на щелепах є створення кругового замикального клапана, який буде забезпечува ти хорошу фіксацію протеза. Цієї мети можна досягти шляхом використання індивідуальних ложок, способи виготовлення яких описані вище, та методик оформлення функціональних країв відбитка. Формування функціонального краю ложки можливо за такими методиками: за допомогою пасивних рухів, шля хом функціональних проб та за допомогою власне функціональних рухів. Ме тод оформлення функціонального краю ложки вперше розробив Шротт. За допомогою пасивних рухів лікар сам проводить оформлення функціонального 361 краю ложки. Але лікарю важко оптимально підібрати розмах рухів для кожно го хворого. Ця методика досить суб'єктивна, а значить і певною мірою неточна. Недосконалість методики з використанням пасивних рухів для оформлен ня функціонального краю ложки спонукала вчених шукати інший шлях вирі шення цього питання. Слід сказати про таких учених, як Фіш, Слек, Свенсон, а також пригадати роботи Гербста, який у 1957 р. описав повний комплекс проб для формування країв індивідуальної ложки та функціонального відбитка. Гербст урахував те, щоб кожна функціональна проба включає в себе рухи губ, язика, акт ковтання, відкривання рота. Він довів, що за допомогою функціо нальних проб, цілеспрямованого оформлення країв індивідуальної ложки та майбутнього функціонального відбитка можна створити круговий замикаль ний клапан. |