Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
Мал. 1 4 1 . Направка базисів знімних протезів за допомогою самотвердіючих пласт мас: а — поломка протеза; б — частини протеза, склеєні дихлоретановим клеєм; в — модель та контрмодель відливаються одночасно; г — краї перелому повинні мати за округлену форму; д — пакування пластмасового тіста; є — протез після направки РЕМОНТ БЮГЕЛЬНИХ ПРОТЕЗІВ Бюгельні протези можуть ламатися з різних причин, у результаті чого вони стають непридатними для використання. 1. Поломка дуг, кламерів та інших металевих деталей може статися через дефекти у металі, неправильне моделювання елементів каркаса, деформації його у процесі полірування, недбале використання. 2. Поломка базису та зубів із пластмаси може бути спричинена порушен ням режиму полімеризації пластмаси. 3. Втрата одного або кількох штучних зубів може бути внаслідок їхнього недостатнього знежирення перед пакуванням пластмаси в кювети. 4. Поломка протеза може виникнути внаслідок його падіння. 345 У разі перелому дуги бюгельного протеза хворому вводять його у ротову порожнину і знімають відбиток з протезом. Для запобігання зміщенню проте за під час зняття відбитка дугу в місці перелому скріплюють самствердіючою пластмасою. Отримавши модель з бюгельним протезом, знімають залишки його сідел і вирізають поламану дугу. Уламки накладають на певне місце і моделю ють нову дугу. Воскову дугу переводять у метал. Дугу обробляють, шліфують, полірують і закріплюють на базисі протеза пластмасою. Дугу можна скріпити з іншими деталями каркаса методом паяння, але у такому разі необхідно виготовляти нові базиси з новими зубами, як це роблять у разі виготовлення бюгельного протеза. Якщо відламався кламер або його плече, протез необхідно зафіксувати на протезному ложі, зняти відбиток і отримати модель з протезом. Потім протез знімають з моделі і відрізають залишки кламера. У базисі протеза моделюють новий кламер і переводять віск у метал. Провівши обробку кламера, його фіксу ють у базисі протеза пластмасою гарячої або холодної полімеризації. Тріщини та відломи штучних зубів відновлюють за допомогою пластмаси холодної полімеризації. У разі видалення зуба, на якому фіксувався опорно-утримувальний кла мер, останній переносять на сусідній зуб за методикою, описаною вище. На місце видаленого зуба ставлять новий штучний зуб. Для цього можна використову вати пластмасу гарячого або холодного режиму полімеризації. Якщо протез відремонтувати неможливо, виготовляють новий. Але у будь- якому разі не слід поспішати. Потрібно добре поміркувати, як можна відре монтувати старий протез, адже виготовлення нового потребує багато часу та коштів. УСКЛАДНЕННЯ ТА ПОМИЛКИ У РАЗІ ВИГОТОВЛЕННЯ ЧАСТКОВИХ І БЮГЕЛЬНИХ ЗНІМНИХ ПРОТЕЗІВ У клініці ортопедичної стоматології причини помилок і види ускладнень, що виникають під час виготовлення та використання часткових і бюгельних знімних протезів, дуже різноманітні. Одні з них можуть бути наслідком поми лок, допущених лікарем стоматологом-ортопедом або зубним техніком у про цесі виготовлення протезів. Помилки лікаря можуть бути допущені на всіх ета пах його роботи. Це і неправильно вибрана конструкція, що не відповідає клінічним умовам, і проведення поправок та підрізань під час зняття анатоміч них відбитків — модель, відлита за таким відбитком, буде неточна, що в май бутньому призведе до балансування знімного протеза та його поломки. Під час визначення та фіксації центрального співвідношення щелеп лікар повинен правильно зазначити межі базису протеза з урахуванням усіх анато- 346 мічних особливостей протезного ложа. У разі неврахування наявності торуса або інших кісткових виступів, які не були ізольовані, виготовлений протез буде балансувати і поламається. Помилки можуть бути допущені під час визначен ня центрального співвідношення щелеп, що проявляється нерівномірним зми канням зубних рядів та балансуванням протеза. Необхідно звертати увагу на щільність прилягання воскових шаблонів до моделі. Часто помилки допуска ються на етапі припасування протезів, багаторазові перегини кламерів призво дять до їх поломок. Лікар зобов'язаний під час фіксації протеза перевірити не тільки співвідношення щелеп у центральній оклюзії, але й співвідношення зуб них рядів під час різних фаз рухів нижньої щелепи. Найхарактернішими помилками під час виготовлення часткових знімних протезів, які спостерігаються в лабораторії, є: неправильне склеювання відбитка, що дає неточно виготовлену модель. Усілякі поправки та підрізання моделі так само небезпечні, як і відбитків, оскільки призводять у майбутньому до неточ ного прилягання базису протеза до протезного ложа, що часто є причиною їх поломок. Серйозна помилка допускається зубними техніками на етапі виги нання кламера та неправильного його розміщення у товщі базису, коли відрос ток спрямований не в товщу базису під штучними зубами, а в бік піднебінної або язикової його частини. Недотримання правил обробки кламерів, а саме очищення та відбілюван ня (це стосується відростків, які розплющені та не зазубрені), призводить до поганої їх фіксації у базисі протеза. У разі використання фарфорових штучних зубів помилки допускаються переважно на етапі конструювання штучних зубних рядів, а саме надмірне спи лювання головок гудзикоподібних крампонів, це ж стосується і діаторичних зубів, які не витримують тиску й ламаються, якщо шар фарфору над їх канала ми буває дуже стоншеним. Штучні зуби та кламери погано фіксуються у базисі, якщо після виплав лення воску перед формуванням пластмаси шар його залишився на крампо- нах, у каналах діаторичних зубів або на відростках кламерів. Переломи базисів протезів часто настають унаслідок порушення техно логії формування пластмаси, забруднення пластмаси воском або маслом, по трапляння сторонніх частинок, гіпсу, недотримання режиму полімеризації. Необережна обробка протеза може бути причиною змін меж протезного ложа, що призводить до порушення розподілу жувального тиску на тканини протезного ложа та опорні зуби. Корекція базисів протезів може бути зумовлена такими найчастішими при чинами: 1) поганою фіксацією та стабілізацією протезів (травма слизової оболон ки по краю протеза, поширена гіперемія тканин протезного ложа); 2) неточностями під час отримання відбитків через неправильний вибір відбиткових матеріалів, значної компресії або деформації слизової оболонки протезного ложа; 347 3) недостатньо вираженими оклюзійними контактами, неправильним роз міщенням зубів по центру коміркового відростка; 4) відсутністю ізоляції у ділянці гострих кісткових виступів; 5) відсутністю ізоляції або надмірною ізоляцією піднебінного валика; 6) подовженим, укороченим або стоншеним краєм базису протеза; 7) балансуванням протеза; 8) ушкодженням моделей на етапах виготовлення часткових протезів; 9) деформацією моделі під час пакування пластмаси. Наступна велика група ускладнень безпосередньо пов'язана із ставленням самих хворих до часткових знімних протезів. Незадовільний догляд за проте зом призводить до того, що на його поверхні накопичуються залишки їжі, які покриваються відкладенням зубного каменя, а це, зрештою, призводить до ба лансування протеза та його поломок. Штучні зуби можуть поламатися унас лідок відкушування сухарів, цукру-рафінаду, горіхів тощо. Необережне виведення протеза з ротової порожнини та неправильна фікса ція можуть стати причинами його переломів. Поломки протеза також можуть виникати внаслідок неправильного його чищення. Недопускається чищення протеза у воді, яка кипить. Ще одна група ускладнень, що виникають, безпосередньо пов'язана з ма теріалами, з яких виготовляють часткові знімні зубні протези. Це пов'язано з низькими показниками міцності на згинання, багаторазовими ударами, розтяг неннями, процесами старіння пластмаси та виникненням зон напруг, знижен ням міцності в результаті потрапляння води під час проведення режиму по лімеризації. Причиною поломок базисів протезів можуть бути процеси атрофії кісткової основи коміркових відростка та частини, щелепних кісток За даними більшості вчених, середній термін користування частковими знімними протезами складає 3-5 років. Цей час є індивідуальним і залежить від віку хворого, його загального стану, індивідуальних особливостей. У разі порушення фіксації, стабілізації протезів унаслідок атрофічних процесів про тез буде балансувати і часто ламатиметься його базис, проведення направок базисів у таких випадках є малоефективним і хворим необхідно за показання ми повторно виготовляти знімні конструкії зубних протезів. 348 ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. У чому полягають технологічні особливості виготовлення каркасів бюгельних протезів за восковими репродукціями? 2.Які особливості виготовлення суцільнолитих каркасів бюгельних протезів на вогнетривких моделях? З.Які сплави металів використовують для виготовлення каркасів бюгельних протезів? 4.Які штучні зуби використовуються для виготовлення бюгельних протезів? 5.Яка технологія виготовлення бюгельних протезів із замковими кріпленнями? б.Яку класифікацію атачменів застосовують у клініці ортопедичної стоматології? 7.Яка технологія дублювання моделей? 8.Які матеріали застосовуються для дублювання моделей? 9.Яка технологія лиття металів? 10. Розкажіть про примірку, фіксацію та корекцію часткових знімних протезів. 1 і. Які процеси адаптації до знімних протезів? 12. Які помилки та ускладнення виникають у разі застосування знімних протезів? 13. Які є способи проведення направок знімних конструкцій зубних протезів? 349 Клініка та протезування у разі повної відсутності зубів ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З ПОВНОЮ ВІДСУТНІСТЮ ЗУБІВ Повна відсутність зубів на щелепах зумовлена тими ж причинами, що й часткова втрата їх. Це ускладнення каріозної хвороби, захворювання тканин пародонта, специфічні запальні процеси, функціональне перевантаження зубів тощо. Повна втрата зубів призводить до топографічних змін співвідношень органів та тканин ротової порожнини. Тому обстеження ротової порожнини, де втрачені всі зуби, має специфічний характер, адже беззубий рот значно відрізняється від ротової порожнини, де зуби збережені. Вивченню особливостей клінічної карти ни беззубої ротової порожнини необхідно приділити особливу увагу, що забез печить успіх ортопедичного лікування. Детальному обстеженню підлягають сли зова оболонка ротової порожнини, кісткова основа, а саме коміркові відростки та частини, тіло щелеп і тверде піднебіння. Обстеження хворого починають з опитування, під час якого виясняють: 1) скарги; 2) дані про умови праці, перенесені захворювання, шкідливі звички; 3) час та причини втрати зубів; 4) чи користувався раніше знімними протезами. Особлива увага під час розмови приділяється виясненню питання, чи ко ристувався хворий знімними протезами раніше, пр отягом якого часу, як зви кав до них; бажано також оглянути протези. Після опитування переходять до огляду хворого. Обстеження лиця необ хідно проводити непомітно для хворого, під час розмови, звертаючи увагу на симетрію, наявність рубців, ступінь зниження нижньої третини, характер зми кання губ, стан червоної окрайки губ, вираженість носогубних та підборідних складок, стан слизової оболонки і шкіри в кутах рота. Обстеження ротової порожнини починають з визначення ступеня відкри вання рота, звертають увагу на те, утруднене відкривання чи вільне, після чого визначають характер співвідношень беззубих верхньої та нижньої щелеп. Під час огляду коміркових відростків та частин оцінюють характер їх атрофії, про водять пальпацію для виявлення екзостозів, невидалених коренів зубів. Метод пальпації обов'язково використовують під час обстеження ділянки піднебін ного з'єднання. Вивчають стан слизової оболонки ротової порожнини, яка по- 350 криває коміркові відростки та частини, тверде піднебіння, а також топографію перехідних складок. Крім огляду та пальпації органів і тканин ротової порожнини, якщо необ хідно, проводять інші види дослідження (рентгенографію коміркових відростків і частин, суглобів, графічні записи рухів нижньої щелепи, записи різцевого та суглобового шляхів). КЛІНІКА ПОВНОЇ ВІДСУТНОСТІ ЗУБІВ Клінічна картина ротової порожнини з повною відсутністю зубів характе ризується основними симптомами, серед яких виділяють старечу прогенію, атрофію коміркових відростків і частин, стан слизової оболонки, яка покриває їх і тверде піднебіння, втрату фіксованої міжкоміркової висоти, зміну зовніш нього вигляду хворого, порушення функції жування та мови. Клініку повної відсутності зубів важко уявити без старечої прогенії — це таке співвідношення беззубих верхньої та нижньої щелеп, що першим впадає у вічі під час обстеження. Для розуміння поняття "стареча прогенія" необхідно пригадати анатомічну будову верхньої та нижньої щелеп, просторове розмі щення у них зубів у разі ортогнатичного прикусу. Фронтальна ділянка зубів верхньої щелепи разом з комірковим відрост ком нахилені допереду. Жувальна група зубів своїми коронками нахилена до- зовні, а коренями досередини. Якщо умовно провести лінію по шийках зубів, утвориться коміркова дуга, а умовна лінія, проведена через різальні і жувальні поверхні зубів, утворить зубну дугу, яка буде більшою, ніж коміркова. Дещо по-іншому складаються взаємовідношення між комірковою та зуб ною дугами на нижній щелепі. У разі ортогнатичного прикусу група різців своїми різальними краями нахилена в язиковий бік, бічна група зубів своїми коронками також нахилена в язиковий бік, а коренями дозовні. У результаті умовні дуги, які утворюються, мають таке співвідношення. Зубна дуга ниж ньої щелепи є вужчою, ніж коміркова. Пригадавши анатомічну будову верх ньої та нижньої щелеп, приходимо до висновку, що верхня щелепа звужуєть- ( ся доверху, а нижня розширюється до низу (мал. 142). У разі повної втрати зубів ці особ ливості відразу ж проявляються проге- нічним співвідношенням щелеп. Ускладнює клінічну картину Мал. 142. Типи беззубих верхніх щелеп .. . . /г.„„„ Т І І „ д а п Я у Х а - за Шредером: а - перший тип; повної відсутності зубів на щелепах ха б - другий тип; в -третій тип рактер атрофічних процесів у комірко- 351 вих відростку та частині. Так, комірковий відросток верхньої щелепи атрофу ються зі щічного боку, на нижній щелепі коміркова частина атрофуються з язикового боку. Характер атрофії допомагає глибше зрозуміти механізм виник нення старечої прогенії. Змінюються співвідношення беззубих щелеп і в трансверзальному напрям ку, у такому разі нижня щелепа стає ніби ширшою. Сприятливішим моментом для ортопедичного лікування є прогнатичне співвідношення верхньої та нижньої беззубих щелеп. Після повної втрати зубів на щелепах розвиток старечої прогенії із зрозумілих причин має не такий вира жений характер. Клінічне розуміння механізму виникнення старечої прогенії, правильне трактування отриманих даних, дотримання норм деонтології (адже не завжди повна втрата зубів спостерігається тільки у людей похилого віку) дозволяє ліка рю стоматологу-ортопеду правильно вибрати тактику лікування і визначити раціональну конструкцію повного знімного зубного протеза. КЛАСИФІКАЦІЯ АТРОФІЇ ЩЕЛЕП Після видалення зубів на щелепах комірковий гребінь значно змінюється. На жаль, процеси утворення нової кістки, яка заповнює дно комірки, дуже швид ко проходять і настає другий етап, який характеризується постійною атрофією кісткової тканини. Швидкість прогресування атрофії залежить від загального стану організму, наявності у хворого до повної втрати зубів захворювань тка нин пародонта тощо. Тому виникає необхідність класифікації беззубих щелеп для полегшення діагностичного та лікувального процесу. За допомогою класи фікації лікар зможе відповідно до стану кісткової основи щелеп визначити не обхідні для ефективного протезування матеріали. Шредер у своїй класифікації виділив три типи беззубих верхніх щелеп. Перший тип характеризується добре збереженими комірковими відрост ками, добре збереженими верхньощелепними горбами, високим склепінням твердого піднебіння. Перехідна складка, місця прикріплення м'язів, складок слизової оболонки розміщені відносно високо. Другий тип характеризується атрофією коміркового відростка середнього ступеня, збереженим склепінням твердого піднебіння та верхньощелепних горбів. Перехідна складка розміщена ближче до вершини коміркового відрост ка порівняно з першим типом. Третій тип беззубої верхньої щелепи характеризується різкою атрофією коміркових відростків. Верхньощелепні горби відсутні, склепіння твердого піднебіння плоске, перехідна складка розміщена в одній горизонтальній пло щині з твердим піднебінням. Для протезування найсприятливіший перший тип, оскільки є добре збере жені всі анатомічні утворення, які забезпечують хорошу анатомічну ретенцію. Протезування беззубої верхньої щелепи за наявності третього типу є дуже 352 серйозною перепоною для лікаря- ортопеда. Відсутність коміркових відростків, верхньощелепних горбів, дуже низьке склепіння твердого піднебіння призводять до можли вості зміщення базису протеза як у передньому, так і в бічному напрям ках, низьке прикріплення вуздечок та перехідної складки сприяє ски данню протеза з протезного ложа. Мал. 143. Типи беззубих нижніх щелеп за Келлер виділив чотири типи Келлером: а -перший тип; б -другий тип; беззубих нижніх щелеп (мал 143) В — Третій ТИП г— ЧеТВеОТИЙТИП гт Перший тип характеризується незначною рівномірною атрофією коміркових частин. Заокруглена коміркова частина є хорошою основою для базису протеза. Місця прикріплення м'язів та складок слизової оболонки розміщені біля основи коміркової частини. Перший тип спостерігається у разі майже одночасного видалення усіх зубів, тоді атро фія відбувається рівномірно, але таких випадків у клініці буває дуже мало. Другий тип характеризується різко вираженою, але рівномірною атрофією коміркової частини, місця прикріплення м'язів розміщені на рівні його розта шування. Третій тип характеризується вираженою атрофією коміркової частини у бічних відділах за наявності відносно збереженої у фронтальному. Такий тип беззубої щелепи формується у разі раннього видалення зубів у бічному відділі. Тип відносно сприятливий для протезування, базис протеза не зміщується у передньо-задньому напрямку. У разі четвертого типу беззубої щелепи атрофія різко виражена у фрон тальній ділянці коміркової частини. Така клінічна картина можлива за умови раннього видалення зубів у фронтальній ділянці. Тип несприятливий для про тезування, існує загроза зміщення протеза допереду. І.М.Оксман запропонував єдину класифікацію для верхньої і нижньої ще леп, ураховуючи ступінь атрофії та конфігурацію коміркових відростків і час тин (мал. 144). За наявності першого типу є високий комірковий відросток і частина та високі горби верхньої щелепи, глибоке склепіння твердого піднебіння, високе прикріплення рухомої слизової оболонки ротової порожнини. Другий тип характеризується середньою рівномірною атрофією коміркових відростка і частини та верхньощелепних горбів; склепіння твердого піднебіння виражене меншою мірою, прикріплення рухомої слизової оболонки середнє. Третій тип характеризується різкою рівномірною атрофією коміркових відростка і частини та верхньощелепних горбів, склепіння твердого піднебіння стає плоским і розміщується на рівні коміркового відростка, рухома слизова оболонка прикріплена також на рівні останнього. 353 Мал. 144. Класифікація беззубих щелеп за Оксманом: А — верхньої та Б — нижньої: а — перший тип; б — другий тип; в — третій тип; г — четвертий тип. Четвертий тип характеризується нерівномірною атрофією коміркових відростка і частини та інших анатомічних утворень ротової порожнини, що дозволяє говорити про змішану форму атрофії. |