Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРЕЛОМІВ ЩЕЛЕП Переломи щелеп розрізняють залежно від етіології, характеру перелому, лінії перелому та інших ознак. Залежно від етіологічного чинника переломи діляться на травматичні та патологічні. Вони можуть бути вогнепального та невогнепального походження. Патологічний перелом найчастіше є наслідком патологічного процесу у кістці (остеомієліт, новоутворення, туберкульоз, сифіліс). Переломи розділя ють на повні та неповні. Повний перелом характеризується порушенням цілісності ушкодженої кістки, до неповних належать вдавлення, відломи, тріщи ни. Переломи ще поділяють на закриті та відкриті. У разі закритих переломів шкірні покриви та слизова оболонка неушкоджені, у разі відкритих цілісність шкірних покривів та слизової оболонки порушена. Залежно від лінії перелому розрізняють прямі, поперечні, оскольчасті, по здовжні, косі та зигзагоподібні. Переломи можуть бути лоодинокими, подвійни ми, потрійними та численними, тобто залежно від кількості уламків щелепи. За механізмом виникнення переломи бувають прямі та непрямі. Прямий перелом виникає у місці дії травмівної сили, а непрямий — на віддалі від місця прикладання сили. Прикладом непрямого перелому може бути перелом сугло бових відростків у разі удару в підборіддя. Травми та ушкодження кісток обличчя дуже різноманітні. Для зручності 398 статистичної обробки клінічних матеріалів, діагностики та лікування Б.Д.Ка- баков, В.М.Лук'яненко та П.З.Аржанцев запропонували робочу класифікацію ушкоджень кісток лицевого скелета: I. Ушкодження зубів (верхньої та нижньої щелеп). II. Переломи нижньої щелепи: А. За характером: • поодинокі — • подвійні : однобічні або двобічні. • численні ' Б. За локалізацією: • коміркової частини; • підборідного відділу тіла щелепи; • бічного відділу тіла щелепи; • кута щелепи; • гілки щелепи (власне гілки, основи або шийки вінцевого відростка, вінцевого відростка). III. Переломи верхньої щелепи: • коміркового відростка (Лефор І); • тіла щелепи без носових та виличних кісток (Лефор II); • тіла щелепи з носовими кістками (черепно-мозкове роз'єднання, Лефор III). IV. Переломи виличної кістки та дуги: • виличної кістки з ушкодженням стінок верхньощелепної (гайморової) пазухи або без її ушкодження.; • виличної кістки та виличної дуги; • виличної дуги. V. Переломи носових кісток (зі зміщенням або без зміщення уламків). VI. Поєднані ушкодження кількох кісток обличчя (обох щелеп, нижньої щелепи, виличної кістки тощо). VI. Поєднані ушкодження лиця та інших ділянок організму. Як уже зазначалося, травма щелепно-лицевої ділянки може бути невогне пального та вогнепального походження. Травми невогнепального походження описані вище. Вогнепальні переломи кісток лиця мають осколковий характер, різну локалі зацію і виникають, у місцях безпосередньої дії травмівного снаряду, а не по лініях слабких місць. Так, за В.Ю.Курляндським, такі ураження діляться на 4 групи: 1. Переломи коміркового відростка чи частини (частковий перелом або дефект, повний відрив або дефект). 2. Суборбітальні переломи (перелом або дефект у межах зубного ряду з розкриттям верхньощелепної (гайморової) пазухи з дефектом твердого підне біння. Однобічний перелом з розкриттям верхньощелепної пазухи і дефектом піднебіння, двобічний перелом з розкриттям верхньощелепних пазух, дирчас- тий перелом. 399 Щелепно-лицева ортопедія 3. Суббазальні переломи (відрив усієї щелепи або її відрив з роздрібненням). 4. Переломи окремих кісток лицевого скелета (перелом або дефект носових кісток, перелом або дефект виличної кістки). МЕХАНІЗМ ЗМІЩЕННЯ УЛАМКІВ У РАЗІ ПЕРЕЛОМІВ Травма щелепно-лицевої ділянки може закінчитися переломом кістки без зміщення або зі зміщенням уламків залежно від швидкості руху травмівного агента у момент контакту з кісткою. Зміщення може бути первинним та відда леним. Перелом не ускладнюється зміщенням уламків, якщо швидкість під час удару приходить до нуля. Якщо ж швидкість у момент удару більша ніж нуль, то перелом ускладнюється ще й зміщенням уламків. Зміщення може бути відда леним і залежати від неправильного лікування, транспортування, транспорт ної іммобілізації, сили тяги м'язів. Зміщення уламків під дією сили тяги м'язів дуже часто проявляється у разі переломів нижньої щелепи. До зміщення уламків призводить кілька чинників — це безпосередня сила удару по м'язу, зменшення відстані між пунктами прикріплення м'язів у ре зультаті перелому кістки, травма м'яза гострими краями уламків кістки, що призводить до його гіпертонусу. Отже, всі перераховані чинники спричиняють травматичний рефлекторний гіпертонус, що призводить до зміщення уламків, який з часом стає стійким у зв'язку з властивістю м'язів переходити в стан ела стичної ретракції. Класичні механізми зміщення уламків у разі переломів кісток можна клінічно спостерігати на прикладі переломів нижньої щелепи. Для розумін ня цього складного механізму треба пам'ятати, що робота парних жувальних м'язів відбувається синхронно. У разі вогнепальних поранень, побутової чи виробничої травми або перелому нижньої щелепи внаслідок патологічного процесу чітка робота м'язів порушується. Порушується узгоджений анта гонізм однойменних м'язів, й уламки зміщуються. Знаючи функції жуваль них м'язів, можна, ураховуючи тягу м'язів і характер зміщення уламків ви значити місце перелому. Так, якщо перелому ділянці фронтальних зубів (присередній перелом), то за наявності рівномірної тяги однойменних м'язів з протилежного боку помітно го зміщення у разі свіжої травми не спостерігається. Може лише виникнути деякий нахил уламків з більшим розходженням у нижній частині нижньої ще лепи. Зміщення може не бути, якщо перелом локалізується у ділянці нижньої щелепи (кутовий перелом), завдяки наявності муфти ізм'язів-підіймачів, при кріплених у цьому місці. За наявності бічного перелому в ділянці ікла або першого премоляра (мен- 400 тальний перелом) утворюється два різних за величиною уламки — один малий, а другий — великий. Малий уламок зміщується допереду та досередини під впливом тяги зовнішнього крилоподібного м'яза і догори — під впливом скро невого м'яза та інших м'язів-підіймачів. Малий уламок у такому разі повер тається дозовні під дією жувального та щелепно-під'язикового м'язів, які діють в даному випадку подібно до пари сил. Двобічний ментальний перелом утворює три уламки — два бічних та один середній. Бічні уламки зміщуються подібно до малого уламка у разі однобічно го перелому, досередини та дещо допереду і догори; середній уламок пере міщується донизу і дозаду під дією м'язів-опускачів (мал. 166). Зміщення середнього уламка може бути причиною асфіксії. За умови цілісності кістки язик утримується спереду підборідно-язиковим м'язом. За наявності подвійного ментального перелому середній (передній) ула мок зміщується назад підборідно-під'язиковим і підборідно-язиковим м'язами і язик, таким чином, насувається на надгортанник, що і може призвести до ви никнення асфіксії. У разі двобічних переломів у ділянці молярів до описаної вище клінічної картини приєднується новий чинник — маса середнього уламку, від якої зале жить зміщення його донизу. У разі однобічного перелому в ділянці гілки ниж ньої щелепи великий уламок який являє майже всю нижню щелепу, буде зміщу ватися дещо дозаду та у бік перелому. Малий уламок переміщується догори та досередини під впливом зовнішнього крилоподібного м'яза. Двобічний перелом у ділянці гілок: нижня щелепа зміщується дозаду та до низу під впливом м'язів-опускачів. За наявності такого зміщення клінічна картина нагадує відкритий прикус (мал. 167). Однобічний перелом вінцевого відростка: уламок підтягується догори і під дією скроневото м'яза заходить гли боко під виличну дугу, що може призве сти у подальшому до атрофії названого м'яза. У разі двобічного перелому вінце вих відростків останні підтягуються до гори, а зміщення нижньої щелепи не відбувається. За наявності однобічного перелому шийки суглобовий уламок пе реміщується допереду та досередини під впливом дії зовнішнього крилоподібно го м'яза, а вся нижня щелепа повертаєть- Мал. 166 Зміщення к.сткових уламкш у ся у б і к п е р е л о м у . Виникає зміщення се- разі двобічного ментального перелому ся У , * j ^ , w " £ „ Я о т п и RP _ (пояснення у тексті) Редньої лінії у бік перелому. Деколи ве 401 Щелепно-лицева ортопедія Мал. 167. Двобічний перелом у ділянці гілок нижньої щелепи (пояснення у текст;) ликии уламок рухається догори, відсува ючи суглобовий відросток дозовні. У разі двобічного перелому шийок суглобових відростків останні переміщу ються допереду та досередини, а вся ниж ня щелепа — дозаду, впираючись моляра ми в моляри верхньої щелепи, зависаючи та утворюючи відкритий і дистальний прикус (мал. 168). Під час диференційної діагностики переломів верхніх відділів обох гілок ниж ньої щелепи та вивихів необхідно пам'я тати: у разі переломів можливе відкриван ня та закривання рота, у разі вивихів мож ливе лише відкривання; за наявності пе реломів спостерігається дистальне роз міщення нижньої щелепи, за наявності ви виху (переднього) — медіальне зміщення її; за наявності перелому пальцем можна про пальпувати через зовнішній слуховий хід рухи суглобової головки, у разі виви ху рухи головки не відчуваються, оскіль ки вона знаходиться поза ямкою. Досконале знання механізмів пере міщення уламків щелеп у разі переломів дозволяє лікарю впевнено, без помилок, Мал. 168. Двобічний перелом у ділянці визначити локалізацію перелому та пра- шийок суглобових відростків (за Г.А. вильно скласти план як тимчасового, так Васильєвим; пояснення утексті) і основного лікування. ПЕРША ДОПОМОГА У РАЗІ ТРАВМ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ Перша допомога у разі травм щелепно-лицевої ділянки полягає у зупинці кровотечі, запобіганні асфіксії, знятті больового синдрому, тимчасовій транс портній іммобілізації. Тимчасове закріплення уламків щелеп у неруховому стані підручними матеріалами необхідне для зупинки кровотечі, якщо така є, та її запобіганню, а також для запобіганню болю. Тимчасове шинування є одним із методів запобігання виникненню шоку. У воєнний час у разі переломів щелеп допомога надається на етапах еваку ації. У мирний час транспортну іммобілізацію уламків проводять до надання хворому спеціалізованої допомоги. 402 Для створення нерухомості уламків використовують транспортні шини. По ширеною і простою у використанні є підборідна жорстка праща. її використову ють на короткий термін (2-3 дні) у разі переломів верхньої та нижньої щелеп, якщо є достатня кількість зубів, які утримують міжкоміркову висоту. Жорстка підборідна праща складається з головної пов'язки та пластмасової підборідної пращі. У пращу кладуть шар вати і прикріплюють гумовими стрічками до голов ної пов'язки (мал. 169). Мал. 169. Різні види підборідних пращ (пояснення у тексті) Для іммобілізації уламків нижньої щелепи та у разі переломів коміркового відростка верхньої щелепи застосовують лігатурне зв'язування. У разі переломів беззубих щелеп в якості транспортної шини можуть бути використані знімні протези хворих, якщо добре збережені коміркові відросток та частина, але тоді необхідно накладання підборідної пращі. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1, Щелепно-лицева ортопедія — складова частина ортопедичної стоматології. 2.Які основні етапи розвитку щелепно-лицевої ортопедії? 3. Яка частота уражень щелепно-лицевої ділянки? 4.Які класифікації використовуються у разі переломів щелеп? 5.Для чого необхідно знати механізм зміщення уламків у разі переломів щелеп? б.Які особливості надання першої допомоги у разі травм щелепно- лицевої ділянки? 7.Яка транспортна іммобілізація у разі переломів щелеп? 403 Щелепно-лицева ортопедія КЛАСИФІКАЦІЯ ШИН ТА АПАРАТІВ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ У ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВІЙ ОРТОПЕДІЇ У сучасній клініці ортопедичної стоматології застосовується велика кількість шин та апаратів. Деякі апарати різної конструкції мають однакову лікувальну дію, що зумовило необхідність їх класифікації. За своїм призначенням апарати діляться на виправні (репонувальні), фіксу- вальні (утримувальні), направні, замісні, формувальні, розмикальні та комбі новані. Для лікування переломів щелеп застосовуються репонувальні апарати, за допомогою яких уламки розміщують у правильне положення. Розрізняють од- номоментну та поступову репозицію. Одномоментна репозиція проводиться ручним способом під час проведення операції, а поступова — апаратурним. У тому разі, коли уламки співставити ручним способом не вдається, вико ристовують репонувальні апарати, принцип дії яких грунтується на витяжінні, тиску та зміщенні уламків. Репонувальні апарати поділяють на апарати меха нічної та функціональної дії. Вони складаються з 2 частин — опорної та діючої. Опорною частиною служать коронки, капи, кільця, базисні пластинки, голов на шапочка. Діючою частиною апарату є пристосування, які розвивають ви значені зусилля, а саме гумові кільця, пружиниста скоба, гвинти. У функціо нально діючих апаратах для репозиції уламків використовують силу скорочення м'язів, яка через направлювальні площини передається на уламки, що зміщу ються у потрібному напрямку. До таких шин належать шина Ванкевича, Вебе ра, дротяні шини з шарнірами Шредера, Померанцевої-Урбанської (мал. 170). Апарати, які утримують уламки щелеп у правильному положенні і ство рюють нерухомість, називаються фіксувальними. До них можна віднести різні назубні шини, позаротові апарати, в тому числі і підборідну пращу (гіпсову, пластмасову, стандартну або індивідуальну) та головну шапочку (марлеву, гіпсову, стандартну із смужок шкіри або іншого матеріалу). Фіксувальні апарати, кількість яких дуже велика, є основним засобом кон сервативного лікування ушкоджень щелепно-лицевої ділянки. Більшість з них використовуються у разі переломів щелеп і тільки деякі - за умови кісткової пластики. Для правильного зрощення уламків необхідно забезпечити їх функ ціональну стабільність. Міцність фіксації залежить від конструкції апаратів, фіксувальної здатності. У них розрізняють основні частини: це шинувальна та власне фіксувальна. Остання забезпечує зв'язок усієї конструкції апарату з кісткою. Фіксувальні апарати використовують також для утримання уламків нижньої щелепи після її резекції. За наявності захворювань тканин пародонта та різко вираженої атрофії коміркового відростка забезпечити надійну фіксацію уламків назубними ши- 404 Мал. 170. Стальна шина (за З.М.Померанцевою-Урбанською): 7 — фіксація кінців дуги; 2 — пружиниста дуга, вигнута досередини; 3 — дуга, вигнута дозовні; 4 — дуга, яка переміщує уламки донизу; 5 — дуга, яка переміщує уламок до низу за допомогою пелота; 6 — дуга з розпіркою; 7 — фіксації дуги (за Шельгорном) нами неможливо. У такому разі показано використання зубо-ясенних шин, але фіксувальна здатність їх невелика. Із впровадженням у практику ортопедичної стоматології швидкотвердію- чих пластмас з'явилася можливість використання різноманітних конструкцій назубних шин, хоч за своєю фіксувальною здатністю вони поступаються перед паяними шинами. Великим досягненням є, безумовно, впровадження сплавів з ефектом "пам'яті" форми. Формувальні апарати служать для опори пластичного матеріалу під час операцій з приводу пластики м'яких тканин лиця. Ці апарати тимчасово підтри мують форму обличчя, створюють жорстку опору, запобігають рубцевим змінам м'яких тканин та їх наслідкам. Формувальні апарати використовують як з метою відновних операцій, так 405 Щелепно -лицева ортопедія і під час їх проведення. За конструктив ними особливостями вони можуть бути різноманітними. У будові цих апаратів виділяють формувальну частину та фіксувальні пристосування (мал. 171). Апарати, які застосовуються для заміщення дефектів щелеп та віднов лення їх форми і функції, називаються Мал. 171. Формувальний апарат (за заміщувальними. їх поділяють на зубо- А.І.Бетельманом; пояснення у тексті) J коміркові, щелепні, протези лиця, ком біновані. Після резекції щелепи застосовують протези, які називаються після- резекційними. Розрізняють безпосереднє, наближене та віддалене протезуван ня. Протези ще поділяють на операційні та післяопераційні, апарати — на стан дартні та індивідуальні. Поділ апаратів за місцем їх прикріплення на внутріш- ньоротові, позаротові та комбіновані. До внутрішньоротових відносять апара ти, які прикріплюються до зубів або прилягають до поверхні слизової оболон ки ротової порожнини, до позаротових - апарати, які розміщені поза ротовою порожниною. До комбінованих належать апарати, одна частина яких кріпить ся у ротовій порожнині, а друга — поза нею. Внутрішньоротові апарати поділяються на мономаксилярні (однощелепні) та бімаксилярні (двощелепні). За лікувальним призначенням апарати поділяють на основні і допоміжні. До основних належать фіксувальні та виправні у разі ушкоджень щелеп та їх деформацій, що мають самостійне лікувальне значення. До них також можно віднести замісні апарати. Допоміжними є апарати, які служать для успішного виконання шкірно-пластичних та кістково-пластичних операцій. У таких ви падках основним видом лікувальної допомоги буде оперативне втручання, а допоміжним — ортопедичне. Апарати та шини можуть бути виготовлені з пластмаси і сплавів металів. Останні бувають гнутими, литими, паяними і комбінованими. ЛІГАТУРНІ ПОВ'ЯЗКИ Лігатурні пов'язки належать до позалабораторних незнімних шин, які за стосовуються у разі переломів щелеп без зміщення або з незначним зміщенням уламків. Для лігатурних пов'язок використовують бронзо-алюмінієвий дріт товщиною 0,5 мм. У клініці ортопедичної стоматології найпоширеніші методи накладання лігатурних пов'язок за Айві, А.А.Лімбергом, Гейкіним, Вільгом, Тігерштедтом. Перед накладанням пов'язок беруть шматок дроту, прожарюють його над полум'ям горілки, обробляють сучасними дезінфекційними засобами, спиртом. Лігатурні пов'язки використовують для зв'язування зубів на одній щелепі, а 406 також для міжщелепної фіксації уламків. Необхідною умовою застосу вання лігатурних пов'язок є наявність зубів із здоровими тканинами пародон- та на обох щелепах. |