Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
Підготовка ротової порожнини до протезування Успіх ортопедичного лікування хворих залежить від підготовки ротової порожнини до протезування. Підготовка до протезування починається із за- гальних оздоровчих заходів, тобто із санації ротової порожнини. Крім проводиться спеціальна підготовка ротової порожнини залежно від конструкції та виду протезування. Нині неможливо уявити цей процес без психологічної підготовки хворого. ПСИХОЛОГІЧНА ПІДГОТОВКА ХВОРИХ ПЕРЕД ПРОТЕЗУВАННЯМ Психологічна підготовка хворих має велике значення для кінцевого успі- ху ортопедичного лікування. Основна мета лікаря - заспокоїти хворого, зни- зити больовий поріг, а також запобігти емоційно-стресовим реакціям, які роз- виваються не тільки під час здійснення самого ортопедичного втручання, але ще й до його початку. Лікар стоматолог-ортопед повинен знешкодити всі подразники, здатні спричинити нейровегетативну реакцію у хворого. Почуття страху та психомо- торне напруження у пацієнтів напередодні прийому у лікаря мають індивіду- альні прояви і можуть змінюватися у досить широкому діапазоні — від пасив- ного опору до нестримних реакцій. Якщо у першому ви- падку можна використати з більшою чи меншою ефективністю методи психо- логічної підготовки та місцеву анестезію, то у другому необхідно застосувати медикаментозну седативну терапію і потенційоване місцеве знеболювання. У наданні надійної, високоефективної допомоги важлива роль належить організації системи лікування. Цьому сприяють такі чинники, як можливість зареєструватися по телефону, отримати чітку, вичерпну інформацію, надану чемним, доброзичливим тоном, узгодити дії та години прийому. Важливим моментом у заспокоєнні хворого є злагодженість роботи мед- персоналу, охайність його одягу, робочого місця, сприятливе оточен- ня. Хворий повинен з перших хвилин що лікар застосовує тільки стерильні або одноразові інструменти. Не останню роль у знятті не- рвової напруги чи страху відіграють відповідні інтер'єри лікувальних закладів. 98 Гарні, зі смаком підібрані меблі та обладнання, а також затишні кабінети з квітами, картинами чи іншими декоративними елементами позитивно діють на хвору людину. Загальновідомо, що успіх лікування значною мірою залежить від бажання пацієнта співпрацювати з лікарем. Взаєморозуміння між лікарем та пацієнтом має надзвичайно важливе значення у профілактиці розвитку побічних реакцій, оскільки хвора людина перебуває у незвичній обстановці, що інколи може справ- ляти на неї гнітюче враження. Тому в клініці потрібно створити атмосферу взає- мної довіри і позитивних емоцій на всіх етапах лікування. Психологічну підготовку загалом застосовують хворим, яким не потрібні невідкладні втручання, що дозволяє лікареві раціонально використати час на її здійснення, особливо коли мова йде про знімне протезування. Хворий, у свою чергу, має можливість обміркувати, зрозуміти й оцінити весь процес запланованого лікування. Тільки після цього у нього виникає упев- неність у необхідності лікування та віра в його Для досягнення взаєморозуміння і довіри пацієнта до лікаря останній має володіти методами впливу на хвору людину. Основними серед них є роз'яс- нення, заспокоєння, переконування, підбадьорювання, наведення прикладів успішного лікування інших хворих. Під час вибору способів індивідуальних підходів до лікування обов'язково ураховують тип нервової системи хворого, різновид особистості, психофізичні та поведінкові реакції. На практиці доводиться проводити протезування пацієнтам з неврозами, психопатіями, психозами. У такому разі лікар-ортопед змушений звертатися за допомогою до психіатра і разом з ним продовжувати лікування хворого, су- воро дотримуючись медичної деонтології та етики. Лікар стоматолог-ортопед, так само як і лікар будь-якої спеціалізації, по- винен підходити до пацієнта як до хворої людини з дотриманням усіх канонів медицини. ЗАХОДИ В РОТОВІЙ ПОРОЖНИНІ Проведення загальносанаційних заходів у ротовій порожнині є обов'язко- вим для усіх хворих. Як свідчить практика, всі хворі, за незначним винятком, потребують лікування різних захворювань ротової порожнини. Лікування ор- топедичними конструкціями за умови ротової порожнини є серйозною лікарською помилкою, оскільки це лікарській етиці, збільшує небезпеку інфікування під час ортопедичних маніпуляцій, ство- рює загрозу зміни плану лікування, що проводиться, або після завершення його. Необхідно диференційовано підходити до лікування за наявності деяких захворювань слизової оболонки ротової що мають хронічний пе- ребіг і для їх лікування необхідно багато часу. До таких захворювань належать 99 Підготовка ротової порожнини до протезування лейкоплакія, червоний плоский лишай, парестезії різного характеру. Тривалий термін терапії цих захворювань буде спричинювати подальше прогресування хвороб травного каналу, щелепно-лицевої ділянки, тому вважається, що орто- педичне лікування їх є доцільним. За наявності таких захворювань можна ви- користовувати знімні конструкції зубних протезів, але хворі повинні бути під постійним наглядом лікаря. Використання знімних конструкцій зубних про- тезів за наявності лейкокератозу протипоказано. Необхідно пам'ятати, що деякі захворювання слизової оболонки ротової порожнини не уражують коміркових відростків та тверде піднебіння, наприклад, червоний плоский лишай, і обме- жень у такому разі в ортопедичному лікуванні не повинно бути. Низка захворювань є прямим показанням до лікування, наприклад, глибо- кий травмувальний прикус, різного роду парастезії та адже викорис- тання у таких випадках звичайної медикаментозної терапії є неефективним. ВИДАЛЕННЯ КОРЕНІВ ЗУБІВ Існує загальноприйняте положення, що всі корені зубів, які знаходяться у ротовій підлягають видаленню, за винятком які можуть бути використані для відновлення анатомічної будови зуба сучасними конструкці- ями (куксовими вкладками, анкерними штифтами тощо). Такі зуби можуть ви- користовуватися як опори у разі знімного протезування. Вимоги до коренів, які будуть використані з цією метою, дуже жорсткі: вони повинні міцно трима- тися у комірці, підвищуватися над ясенним краєм, канали бути запломбовани- ми до верхівкового отвору. За таких жорстких умов реально можуть бути ви- користані лише корені окремих груп зубів, це передусім корені ікол на обох щелепах та корені різців на верхній щелепі. Рідше використовуються корені премолярів. Корені всіх інших груп зубів підлягають видаленню. Особливої уваги заслуговує клінічна картина у разі збереження одиноч- них зубів чи коренів на щелепах, видаливши які щелепи стають беззубими. Роз- глянемо окремо клінічну картину на нижній щелепі, де умови для фіксації про- тезів дуже несприятливі, якщо видалити останній зуб, який зберігся. Отже, одиночні зуби на нижній щелепі необхідно зберігати, як необхідно зберігати і корені зубів. Це має важливе значення у хворих, які раніше не користувалися знімними конструкціями зубних протезів. Корені збережених зубів найчасті- ше можна використовувати для виготовлення покривних протезів (Evans, Vilmor, М.І.Кирилюк). Термін служби таких зубів і коренів обмежується нега- тивною дією на них кламерів та інших фіксувальних елементів знімних про- тезів, але він дозволяє адаптуватися хворим до таких протезів, зберігає міоста- тичні рефлекси, зменшує швидкість атрофії коміркової частини. Інший підхід існує до збереження одиночних зубів та коренів на верхній щелепі, де анатомічні умови фіксації добрі. Усі одиночні збережені зуби та ко- рені на верхній щелепі підлягають видаленню. Існують рідкісні клінічні ситу- 100 ації, коли є необхідність тимчасового збереження одиночних зубів на верхній щелепі (рубцеві зміни, післяопераційний період тощо) Суть цієї операції полягає у висіканні слизової оболонки, яка перекриває корінь зуба, та звільнення і від неї між'ясенних сосочків. Після рубцювання рани зовнішня частина кореня звільняється, що дозволяє викори- стовувати його у разі застосування ортопедичних конструкцій. Цей метод підго- товки дозволяє використовувати корені зубів навіть у тих випадках, коли межа відлому або руйнування коронкової частини знаходиться під яснами. ПОКАЗАННЯ ДО ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ У РАЗІ ЗАХВОРЮВАНЬ ТКАНИН ПАРОДОНТА Видалення зубів спричинює серйозні порушення функції мовлення, жу- вання, діяльності скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів, при- зводить до зниження висоти. Ці порушення стають особливо вираженими у разі видалення останньої пари До видалення кожного окремо взятого зуба необхідно підходити індивідуально і диферен- ційовано, адже жувальний тиск, який припадає на зуб, є джерелом імпульсів, що надходять до коміркового відростка і підтримують його нормальну життє- здатність. Не можна не враховувати і того, що кожний зуб у зубній дузі посідає відповідне місце у плані ортопедичного лікування і не-обдумане видалення його призведе до зміни раніше наміченого плану. На нашу думку, всі зуби з рухомістю II ступеня підлягають видаленню. Винятком можуть бути ті випадки, коли атрофія комірки спостерігається у пришийковій ділянці, а патологічна рухомість зуба зумовлена загостренням захворювань тканин пародонта або травмою. Після ліквідації причини зуб може укріпитися, і питання щодо його вида- лення необхідно вирішувати повторно. Зберігають зуби з атрофією комірки у межах середньої третини та з рухо- містю І і II ступеня. Якщо атрофія досягла меж верхівкової третини комірки, збереження зуба можливе за умови його рухомості І ступеня, коли запальний процес виражений незначно. Другою умовою збереження зуба з І ступенем ура- ження тканин пародонта є його розміщення у зубному ряду. Одиночні зуби звичайно не мають функціональної цінності і підлягають видаленню. Підляга- ють видаленню також зуби з рухомістю II та III ступеня з наявними навколо- верхівковими хронічними зонами запалення. Таким чином, вирішувати про видалення зуба з хворобою тканин пародонта можна лише грунтуючись на да- них детального аналізу клінічної картини та даних рентгенограм. У разі форми пародонта доводиться видаляти одномомент- но кілька зубів, що призводить до функціонального перевантаження тих зубів, на яких фіксується висота прикусу. Ситуація ще й що між видаленням зубів та початком протезування проходить значний проміжок часу. 101 Підготовка ротової порожнини до протезування Досить часто доводиться додатково видаляти зуби, на яких фіксувалася висо- та прикусу, що призводить до зміни плану лікування і може зумовити серйозні проблеми. Для запобігання таким ускладненням звичайно роблять так. Пари зубів- антагоністів, які залишилися у ротовій порожнині, шинують одним із способів залежно від клінічної картини. Проведене шинування запобігає функціональ- ному перевантаженню зубів, які залишилися, під час комплексного лікування захворювань тканин пародонта. СПЕЦІАЛЬНА ПІДГОТОВКА РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ Спеціальна підготовка ротової порожнини до протезування складається із терапевтичних, хірургічних, ортопедичних та ортодонтичних заходів. На пер- шому етапі вона включає терапевтичне лікування зубів, а саме їх депульпуван- ня за суворо визначеними показаннями. Необхідно зазначити, що витрата ліка- рем-терапевтом часу на зуба набагато перевищує таку витрату на обережне, поступове, препарування зуба за умови хоро- шого знеболення. Приймаючи рішення про депульпування зубів, необхідно враховувати вік хворого, його загальний стан, стан тканин пародонта та твер- дих тканин зуба. Існує думка, що депульпування є крайнім заходом і його необхідно прово- дити за наявності таких показань: у разі необхідності значного препарування твердих тканин зуба під пластмасові, металокерамічні, комбіновані коронки, за наявності на рентгенограмі широкої камери зуба; у разі необхід- ності значного вкорочення коронкової частини зуба, коли вона порушує ок- люзійні співвідношення, а інші методи використати немає можливості; перед шинуванням фронтальної групи зубів у разі захворювань тканин пародонта, коли виникає необхідність значного вкорочення коронок; коли лікування по- в'язане з патологічною стертістю зубів і наявна втрата 2/3 коронкової частини зуба; внаслідок допущених помилок після препарування зуба, коли стійко збе- рігається гіперестезія. Показане депульпування зубів, які значно нахилені в бік дефекту і повині бути опорами у протезах. Депульпування необхідне звичайно у зубах із значним ступенем оголення коренів. Водночас із показаннями до де- пульпування зубів існують абсолютні протипоказання до цієї маніпуляції. Це гіпертонічна хвороба III ступеня, інфаркт міокарда (протягом міс після його виникнення), тризм щелеп різного генезу, мікростомії різного походжен- ня, епілептичні порушення психіки. Спеціальна підготовка ротової порожнини перед протезуванням включає хірургічну підготовку. Власне хірургічна підготовка складається з великої кількості які Wassmund ділить на такі: 1) поглиблення присінка ротової порожнини; 102 2) перенесення місця прикріплення м'язів убік від розміщення меж протеза; 3) відновлення коміркового відростка; 4) поглиблення піднебінного склепіння; 5) видалення основи виличного відростка верхньої щелепи. За Buisson та Solas (1958) усі операції поділяються на підготувальні та ко- ригувальні. Кожна операція має свої завдання і технічні особливості проведення. З цієї точки зору необхідно виділити такі операції: 1) видалення одиночних збережених зубів; 2) виправлення форми коміркових відростка та частини; 3) пластика коміркових відростка та частини; штучної комірки; 5) підсадка металевого або іншого імплантата; 6) підготовка твердого піднебіння; 7) ліквідація тяжів та рубців на слизовій оболонці протезного ложа; 8) поглиблення присінка та дна ротової порожнини. Питання щодо видалення одиноких збережених зубів на верхній та нижній щелепах описано в попередньому підрозділі. ВИДАЛЕННЯ Екзостозами називають кісткові утворення у вигляді виступів, шипів, гострокінцевих або тупокінцевих гребенів. Клінічна картина у разі ек- зостозів бідна на симптоми і лікар дізнається про їх наявність під час обсте- ження ротової порожнини перед знімним протезуванням. Сама форма екзостозів і їх розміри бувають різними. З клінічної точки зору найбільше незручностей вони створюють у разі розташування на нижній ще- лепі. Найчастіше екзостози є наслідком видалення зубів та помилок лікаря, до- пущених на цьому етапі лікування, а саме — не проведено згладжування гос- трих країв комірок після екстракції зуба. Рідше екзостози спостерігають у виг- ляді кісткових утворень, розміщених на внутрішній поверхні нижньої щелепи. Звичайно екзостози видаляють хірургічним шляхом. Видалення екзосто- за проводять через трапецієподібний розріз, за допомогою якого утворюють клапоть з широкою основою на дні ротової порожнини. У такому разі клапоть має добре кровопостачання. Необхідно зазначити, що хворі нерідко відмовляються від подібних опе- рацій з різних причин. Резекція частини коміркового відростка проводиться досить рідко. Вона показана тоді, коли він у дистальному відділі настільки збільшений, що всту- пає у контакт з комірковою частиною нижньої щелепи. Перед операцією необ- хідно зняти відбитки і визначити обсяг оперативного втручання на моделях. Необхідно також провести рентгенологічне дослідження для виключення но- воутворень. Після заживання рани розпочинають ортопедичне лікування. 103 Підготовка ротової порожнини до протезування ПЛАСТИКА КОМІРКОВОГО ВІДРОСТКА І КОМІРКОВОЇ ЧАСТИНИ Операція пластики коміркової частини вперше була проведена на без- зубій нижній щелепі, де за повної атрофії коміркової частини умови для фіксації повного знімного протеза вкрай незадовільні. А.Е.Верлоцький був першим, хто запропонував у 1941 р. таку операцію. У 1950 р. модифікував її, використовуючи для штучної коміркової частини свіжий труп- ний хрящ. Операції не набули поширення через багато причин та малоефек- тивності на практиці. Не призвели до позитивних результатів і спроби використання металевих імплантатів, які через деякий час доводилося видаляти через утворення грануляційної тканини та виникнення некрозу тканин. За даними літератури, найкращим видом імпантата є ендоосальний, але й до його викори- стання необхідно підходити диференційовано і дуже обережно. Видалення піднебінного торуса хірургічним шляхом проводиться дуже рідко. У разі надмірно вираженого торуса на моделі його ізолюють фольгою для запобігання травматичному ушкодженню даної а за умови проте- зування бюгельним протезом можна обійти спереду або ж ззаду на твердому піднебінні. У період підготовки ротової порожнини до протезування часто доводить- ся ліквідовувати рубці та тяжі слизової оболонки. На слизовій оболонці рото- вої порожнини виділяють два види тяжів. До першого відносять вуздечку язи- ка, губ та тяжі слизової оболонки. Останні обмежують розмах рухів язика, щік і вони є серйозною перешкодою для проведення знімного протезування. У разі повного знімного протезування такі тяжі заважають створенню замикаль- ного клапана, що призводить до погіршення фіксації протезів. До другого виду тяжів на слизовій оболонці ротової порожнини відносять рубці, які є наслідком перенесених операцій, опіків, поранень, системних захворювань. Оперативне лікування тяжів та рубців не є простим завданням і не завжди приносить бажа- ний успіх. Є.І.Гаврилов (1960) запропонував метод висічення рубців по перехідній складці. Суть методу полягає у тому, що до оперативного втручання на щеле- пах знімають відбитки, проводять відливання моделей і на гіпсових моделях видаляють гіпс, який відображає тяжі, та проводять моделювання склепіння перехідної складки. За підготовленою моделлю виготовляють протез і після того проводять операцію. Епітелізація проходить під дією протеза, який вико- нує формувальну роль. Нерідко доводиться висікати рухому слизову оболонку коміркового відро- стка. За формою вона нагадує гребінь півня з різним ступенем рухомості. У разі незначної гіпертрофії слизової оболонки можна розпочинати ортопедичне лікування без оперативного втручання. Якщо такий гребінь різко виражений, тоді проводять клиноподібне висічення зайвої тканини. 104 |