Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
Періодонто-м'язовий рефлекс проявляється під час жування природни- ми зубами, за такої умови сила скорочень жувальних м'язів регулюється чут- ливістю рецепторів періодонта. Гінгіво-м'язовий рефлекс виникає після втрати зубів, коли сила скоро- чень жувальних м'язів регулюється центрами слизової оболонки ясен та комі- ркових відростка і частини (мал. 28). Мал. 27. Схема функціональної жуваль- ної ланки: 1 — опорна частина (періо- донт); 2 — моторна частина (м'язи); — нервово-регуляторна частина; 4 — система судин та трофічної іннервації Мал. 28. Схематичне зображення жу- вальної ланки з регуляцією функції через періодонто-м'язовий рефлекс з верх- ньої щелепи (/), через гінгіво-м'язовий рефлекс з нижньої щелепи (//) 72 рефлекси проявляються за наявності функціональних станів, пов'язаних з розтягненням жувальних м'язів. Початок міостатичному рефлек- су дають імпульси, що виникають у рецепторах, безпосередньо розміщених у жувальних м'язах та їх сухожилках. Ці рецептори подразнюються під час роз- тягнення м'язів, унаслідок останні скорочуються. Чим більше опущена нижня щелепа, тим більше розтягуються м'язи. У відповідь на розтягнення м'язів настає їх рефлекторне скорочення. Водночас із перерахованими рефлексами під час жування їжі відбувається координована діяльність окремих груп м'язів, які пов'язані із взаємним поєднан- ням рефлексів. Відповідно до визначених рухів нижньої щелепи група м'язів- синергістів перебуває у фазі скорочення, а група м'язів-антагоністів — у фазі розслаблення. Особливе значення для клініки ортопедичної стоматології мають знання, пов'язані з поєднаними рефлексами, коли мова йде про розмикання (підвищен- ня) прикусу. Рефлекси на розмикання прикусу проявляються під час довго- тривалого опускання нижньої щелепи на відстань більше ніж 4-6 мм від верх- ньої. Такий статичний стан опущеної нижньої щелепи, що перевищує її вихід- ний стан за умови фізіологічного стану спокою, призводить до появи тонічних рефлексів, які виникають у різних рецепторних полях жувальної системи. Під час формування рефлексів на розмикання прикусу головними є міостатичні рефлекси. Залежно від опори, яка вибрана для розмикання прикусу, — при- родні слизова оболонка коміркових відростка та частини, твердого підне- біння — проявляється відповідне поєднання рефлексів. САГІТАЛЬНІ, ВЕРТИКАЛЬНІ ТА ТРАНСВЕРЗАЛЬНІ РУХИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ І ЇХ ЗДІЙСНЮЮТЬ Вертикальні рухи відповідають відкриванню та закриванню рота і здійсню- ються завдяки почерговому розслабленню і скороченню м'язів, які опускають та піднімають нижню щелепу. Опускання нижньої щелепи здійснюється під час активного скорочення щелепно-під'язикового, підборідно-під'язикового, двочеревцевого м'язів за умови фіксації під'язикової кістки м'язами, що знахо- дяться нижче від неї. Під час закривання рота піднімання нижньої щелепи здійснюється за рахунок скорочення скроневого, жувального і присереднього крилоподібного м'язів за умови поступового розслаблення м'язів, що опуска- ють нижню щелепу. Під час відкривання рота одночасно з обертанням нижньої щелепи навколо осі, що проходить через головки нижньої щелепи у поперечному на- прямку, останні ковзають по скату суглобового горбка вниз і вперед. Під час максимального відкривання рота головки нижньої щелепи розташовуються на передньому краї суглобового горбка, у такому разі в різних відділах суглоба 73 анатомія та фізіологія жувального апарату спостерігаються різні рухи. У верхньому відділі відбувається ковзання сугло- бового диска разом з головкою нижньої щелепи вниз і вперед, а в нижньому головка обертається у заглибині нижньої поверхні диска, який для неї є рухо- мою суглобовою ямкою. Зубні ряди опускання нижньої щелепи розмикаються, а під час за- кривання рота, навпаки, змикаються. Відстань між верхнім і нижнім зубними рядами у дорослої людини під час максимального розмикання у середньому дорівнює 4,4 см. Неповне опускання нижньої щелепи (шепіт, тиха мова, пиття) може здійснюватися по типу шарнірного руху. У такому разі головки оберта- ються у диску навколо власної осі, яка проходить у фронтальній площині. Під час відкривання рота кожен зуб нижньої щелепи опускається вниз і, зміщуючись назад, описує концентричну криву із спільним центром у сугло- бовій головці. Оскільки нижня щелепа під час відкривання рота опускається донизу і зміщується криві у просторі будуть зміщуватись, одночасно буде зміщуватись і вісь обертання головки нижньої щелепи. Якщо розділити який пройшла головка нижньої щелепи відносно скату суглобового гор- бка (суглобовий шлях) на окремих відрізках, то кожному відрізку буде відпо- відати своя крива. Таким чином, весь шлях, пройдений будь-якою точкою, роз- ташованою, наприклад, на підборідному виступі, опише не правильну криву, а ламану лінію, що складатиметься з багатьох кривих. Гізі визначив центр обертання нижньої щелепи під час її вертикальних рухів. У різні фази руху центр обертання відповідно зміщується. Сагітальні рухи нижньої щелепи. Рухи нижньої щелепи вперед здійсню- ються двобічним скороченням бічних крилоподібних м'язів, фіксованих з од- ного боку в ямках крилоподібних відростків, з іншого — на передній поверхні головки нижньої щелепи суглобовим диском. Рух нижньої щелепи вперед може бути розділено на дві фази. У першій фазі диск разом з головкою нижньої ще- лепи ковзає по поверхні суглобового горбка. У другій фазі до ковзання головки приєднується шарнірний рух її навколо власної поперечної осі. Зазначені рухи відбуваються одночасно справа і зліва. Відстань, яку може пройти головка вперед і вниз по суглобовому горбку, дорівнює см. Під час жування ця відстань складає 2-3 см. Відстань, яку проходить головка нижньої щелепи під час руху нижньої щелепи вперед, має назву сагітально- го суглобового шляху (мал. 29). Він характеризується виділеним кутом — кутом сагітального суглобового шля- ху. Цей кут утворюється шляхом пе- ретинання лінії, що лежить на продов- женні сагітального суглобового шля- ху, з оклюзійною (протетичною) пло- 29. Сагітальний суглобовий шлях Під останньою розуміється 74 Мал. 30. Сагітальний різцевий шлях площина, яка проходить через різальні краї перших різців нижньої щелепи дистально-щічні горбки зубів муд- рості, за відсутності — через подібні горбки Інших молярів. Кут суглобово- го сагітального шляху, за даними в середньому становить 33° Насправді розміри кута Індивідуальні, ос- кільки визначається нахилом сту- пенем розвитку суглобового горбка відбуваються його вікові зміни час руху нижньої щелепи за наявності ортогнатичного прикусу фронтальні зуби можуть вийти вперед тільки за умови, що вони звільняються перекриття їх верхніми зубами Цей рух супроводжується ковзанням нижніх різців по піднебінній поверхні до моменту доторкування різальних країв (передня ок- Шлях, який здійснюється нижніми різцями час висування нижньої щелепи вперед, називається сагітальним різцевим шляхом У перетинання сагітального різцевого шляху з площиною утворюється кут, який називається кутом сагітального різцевого шляху Величина його Індиві- дуальна залежить характеру перекриття За дорівнює в середньо- му ЗО) контакт за За наявності передньої мож- ливі контакти зубів у трьох точках, одна з них розташована на передніх зубах, а — на задніх горбках третіх молярів Уперше це було описано Бонвілем (1865) отримало назву трьохпунктного контакту (мал 31) рухи нижньої щелепи. Бічні рухи нижньої щелепи вини- кають у результаті скорочення крилоподібного м'яза з одного боку час руху щелепи вліво скорочується правий бічний крилоподібний м'яз У такому головка з одного боку обертається навколо своєї яка йде майже вертикаль- но вниз через гілку нижньої щелепи Одночасно головка з другого боку ра- зом з диском ковзає по поверхні суг- лобового горбка Якщо нижня щеле- па рухається, наприклад, управо, то з лівого боку головка рухається вниз вперед, а з правого обертається на- вколо вертикальної Кут суглобо- вого шляху. Головка нижньої щеле- пи на де скоротився м'яз, ру- хається вниз, вперед (незначно) до- середини При цьому вона долає шлях кутом до сагітальної лінії 31. Трьохпунктний контакт Бонвіля шляху Цей кут був уперше опи- 75 Функціональна анатомія та фізіологія жувального апарату Мал. 32. Кут Беннета Мал. 33. Кут трансверзального бічного шляху (готичний кут) Мал. 34. Співвідношення бічних зубів під час їх переміщення вправо: а — робочий бік; б — протилежний бік саний і тому отримав назву за його іменем. Його називають ще кутом бічного суглобового шляху. В середньому він дорівнює 17° (мал. 32). рухи характеризуються певними змінами і контактами зубів. Оскільки нижня щелепа постійно зміщується то то вліво, зуби в цей час описують криві, які перетинаються під тупим кутом. Чим дальше від головки нижньої щелепи знаходиться зуб, тим кут більший. Кут, який утворюється у місці перетину різців, є найбільш тупим. Цей кут нази- вається кутом трансверзального різцевого шляху, або готичним кутом. Він виз- начає амплітуду бічних рухів різців і дорівнює (мал. 33). Великий інтерес викликають зміни взаємовідношення жувальних зубів під час бічних рухів щелепи. Під час бічних рухів щелепи розрізняють два боки: робочий і балансний. На робочому боці зуби стикаються однойменними горб- ками, а на балансному — різнойменними, тобто щічні нижні горбки стикаються з верхніми піднебінними (мал. 34). 76 ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ Яка анатомічна будова зуба? 2. Розкажіть про роль емалі, дентину, цементу у функціонуванні зуба. 3. Назвіть особливості будови зубних дуг верхньої та нижньої щелеп. 4. Назвіть чинники, які забезпечують стійкість зубного ряду. 5. Дайте визначення терміну "прикус". Види прикусу. 6. Визначення та характеристика патологічних прикусів. 7. Визначення артикуляції за 8. Назвіть види 9. Розкажіть про значення сагітальних та оклюзійних кривих. 10. Які м'язи здійснюють механізм жування та ковтання? Як поділяють зуби за формою, функцією, місцерозташуванням у зубній дузі? Порожнина рота як резонатор вимовляння слів та роль зубів і язика. 13. Які функції і будова пародонта? 14. Яка роль слизової оболонки ротової порожнини у разі ортопедичного лікування? 15. Які є види жувальних рефлексів, що виникають у ділянці системи? 16. Які м'язи здійснюють сагітальні, вертикальні та рухи нижньої щелепи? 77 Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології СУБ'ЄКТИВНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ Для надання висококваліфікованої та ефективної ортопедичної допомоги населенню необхідно дотримуватися загальноприйнятих методів обстеження хворого у клініці. Обстеження хворого, якому необхідно надати ортопедичну допомогу, так само, як і інших хворих із соматичною патологією, складається із збору загальнореєстраційних даних, анамнезу та об'єктивного дослідження. Анамнез складається із скарг хворого, анамнезу даного захворювання (anamnesis і анамнезу життя (anamnesis Починати потрібно з вислуховуван- ня скарг. Скарги ортопедичних хворих звичайно зводяться на погане або не- можливе пережовування їжі, естетичний дискомфорт, який може бути пов'яза- ний з аномальним розміщенням зубів у фронтальній ділянці, зміни кольору коронкової частини. Хворі можуть акцентувати увагу на больових відчуттях під час накушування та болю у скронево-нижньощелепному суглобі. Скарги бувають різними і частково залежать від віку. Лікар-ортопед зобов'язаний уваж- но вислухати всі скарги, адже отримана інформація дає змогу визначити пси- хоемоційний стан хворого, тип нервової системи, отримати необхідну інфор- мацію. Анамнез певного захворювання складається із даних про терміни і мож- ливі причини втрати зубів, за який проміжок часу, частоту захворювань (сто- матити, пародонтоз, пародонтит, карієс) ротової порожнини, коли вперше про- водилося ортопедичне лікування і яким видом протезів. Особлива увага на- дається пацієнтам із знімними конструк-ціями протезів. Анамнез життя скла- дається із даних про місце народження та проживання, домашні умови прожи- вання, даних про місце роботи та її умови, характер харчування, перенесені за- хворювання у дитинстві, захворювання, на які хворіли або хворіють члени сім'ї. Важливість того чи іншого пункту анамнезу життя визначається клінічною кар- тиною захворювання. Знання даних про місце народження та проживання має значення у разі визначення крайової патології (зони гірська, передгірська, рівнинна). Обстеження хворого завжди необхідно починати з опитування та огляду, оскільки ці два методи переважно і визначають напрямок усіх наступ- них досліджень. На важливість цих методів указували знамениті клініцисти А.А.Остроумов, Останній, зокрема, писав: "Скільки б ви не вис- луховували і не вистукували, ви ніколи не зможете безпомилково визначити 78 хворобу, якщо не прислухаєтесь до показань самого хворого, якщо не навчите- ся важкому мистецтву досліджувати душевний стан хворого". ОБ'ЄКТИВНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ Наступним важливим етапом діагностичного процесу є об'єктивне обсте- ження органів та тканин ротової порожнини. До них належать зубні ряди, сли- зова оболонка ротової порожнини, кісткова основа, а саме коміркові відросток та частина, тіло щелепних кісток і тверде піднебіння. Зовнішній огляд хворого та обстеження лиця. У всіх пацієнтів, які зверну- лися у клініку ортопедичної стоматології, необхідно провести зовнішній огляд лиця. Звичайно огляд проводять непомітно для хворого під час першого відвіду- вання ортопедичного кабінету та під час збирання анамнезу. Звертають увагу на симетричність половин лиця, висоту нижньої його третини, виступ підбо- ріддя, лінію змикання губ, вираженість підборідної та носогубних складок, по- ложення кутів рота. Усе це дозволяє скласти необхідний оптимум. Лице до- рослої людини прийнято ділити на 4 типи: Церебральний, що характеризується значним розвитком кісток мозко- вого черепа. Для нього характерним є високий і широкий лобовий відділ лиця, який значно переважає над іншими відділами, внаслідок чого воно нагадує фор- му піраміди з основою, спрямованою догори. 2. що характеризується значним розвитком нижньої трети- ни лиця. Характерними ознаками його є надзвичайно великі розміри верхньої і нижньої щелеп, значний розвиток жувальних м'язів. За відносної вузькості лобової частини воно нагадує форму трапеції. 3. Респіраторний — характеризується переважним розвитком ча- стини лиця. Добре розвинуті верхньощелепні пазухи, виличні дуги рельєфно виступають допереду, внаслідок чого воно нагадує форму ромба. М'язовий тип характеризується приблизно однаковими розмірами верх- нього та нижнього відділів лиця, межа волосся у ділянках чола звичайно пря- ма, що надає обличчю квадратної фор- ми. Особливе значення для клініки ор- топедичної стоматології має поділ лиця на три частини: верхню, середню та нижню третини (мал. 35). Верхня третина лиця розміщена між межею волосистої частини на чолі і лінією, що з'єднує брови. Середня тре- тина розміщена між лінією, яка з'єднує Антропометричний поділ лиця брови, і лінією, що проходить ос- на частини нову носової перегородки. Нижня тре- 79 Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології тина розташована від основи носової перегородки до нижньої точки підборід- дя. Такий поділ є умовним, оскільки розміщення меж, за якими проводяться виміри, є індивідуальними для кожної окремо взятої людини і протягом життя вони постійно змінюються. Найбільших змін зазнає верхня частина лиця — за рахунок зміщення волосистої частини на чолі, а також нижня третина, зміни якої залежать від кількості втрачених зубів та характеру їх змикання. Найста- більнішою є середня третина лиця. Відновити чітку закономірність між части- нами лиця практично немає можливості, але у більшості людей вони мають відносну відповідність, що і забезпечує естетичний оптимум. Для клініки ор- топедичної стоматології важливо розрізняти дві висоти нижньої третини лиця. Першу вимірюють за умови зімкнутих зубних рядів і її називають Другу визначають у стані фізіологічного спокою нижньої третини лиця, коли остання дещо опущена і між зубами виникає проміжок; це і є висота відносного спокою. Під час огляду лиця необхідно враховувати, що у людини воно є дис- пропорційне, асиметрія його половин зумовлена неоднаковим ступенем роз- витку симетрично розміщених анатомічних утворів. Виражена асиметрія спос- терігається у разі запальних процесів щелепно-лицевої ділянки, порушень іннервації жувальних та мімічних м'язів, а також як наслідок перенесених травм. ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ Обстеження рота починають із визначення ступеня його відкривання. Обмежене відкривання рота можуть зумовлювати як звуження самого отвору, так і утруднення рухів нижньої щелепи, що може бути пов'язано із м'язовою або суглобовою контрактурою. Утруднене відкривання рота свідчить про на- явність патології у даній ділянці, яка перешкоджає проведенню маніпуляцій, пов'язаних з ортопедичним лікуванням. Важливо визначити ступінь розмикан- ня зубних рядів під час відкривання рота. Водночас із вивченням стану відкри- вання рота звертають увагу на характер рухів нижньої щелепи, їх плавність, перервність, зміщення нижньої щелепи від лінії вправо або вліво. Потім вивчають стан слизової оболонки ротової порожнини, зокрема, стан ясен, перехідної складки, щік, язика, твердого і м'якого піднебіння, детально огляда- ють лімфатичне кільце Пирогова (лімфатичне кільце глотки). ОБСТЕЖЕННЯ ЗУБНИХ РЯДІВ Обстеження стану зубних рядів верхньої та нижньої щелеп проводять ок- ремо, визначаючи форму дуг, характер змикання (прикус). Огляд зубів здійсню- ють у визначеному порядку, починаючи із верхньої щелепи і послідовно огля- даючи кожен зуб — від зуба мудрості з одного боку до однойменного — з друго- го. Під час огляду кожного зуба звертають увагу на такі особливості: 1) положення зуба в зубній дузі; 2) його форму; 80 3) колір; 4) стан твердих тканин; 5) стійкість зуба; 6) співвідношення і частин; 7) положення зуба по відношенню до поверхні зубного ряду; 8) наявність пломб та їх стан. Зубні дуги верхньої і нижньої щелеп мають своєрідну форму та індиві- дуальні особливості, які визначають вид прикусу. Верхній зубний ряд нагадує за своєю формою напівеліпс, а нижній — параболу. Зубо-щелепна система, сфор- мована без патологічних змін, являє собою єдине ціле як у морфологічному, так і функціональному відношенні. Єдність зубного ряду забезпечується міжзубними контактами, комірковими відростком та частиною, пародонтом. У разі видалення зубів зубні ряди розпадаються на групи, що функціонують ок- ремо. Під час обстеження зубних рядів у фронтальному відділі необхідно звер- нути увагу на глибину перекриття. Звичайно визначення характеру змикання зубних рядів не зумовлює перешкод, за винятком змикання у разі патологіч- них станів, після переломів щелеп тощо. У разі діагностування дефектів зуб- них рядів важливе значення мають дані про продовженість і топографію де- фектів, наявність поряд з ними природних зубів. За продовженістю розрізня- ють: малі дефекти — відсутність не більше трьох зубів, середні — відсутність від чотирьох до шести зубів; великі дефекти — відсутність більше шести зубів. Крім того, дефекти поділяють за місцем розташування: розміщені у передньо- му, бічному або передньо-бічному відділах зубного ряду; за наявністю поруч розташованих зубів: обмежені зубами з обох боків (включені) чи лише з одного (кінцеві). Обстеження дозволяє отримати попередні дані про характер змикання зубних рядів (прикус), характер поверхонь і наявність дефектів та деформацій зубних рядів. Обстеження тканин пародонта можна проводити в комплексі з обстеженням рухомості зубів. Важливі дані для оцінки клінічної картини та планування ортопедичних заходів можна отримати за допомогою клінічних методів обстеження (огляд, пальпація, зондування) і методів. Слід оцінити стан тканин маргінального пародонта, а саме наявність запалення, атрофії, гноєтечі, глибину кишень. Одночасно необхідно проводи- ти вивчення патологічної рухомості зубів у разі захворювань тканин пародон- та. Розрізняють фізіологічну та патологічну рухомість зубів. Фізіологічна ру- хомість є природною і непомітною для ока. Про те, що вона існує, свідчить на- явність контактних пунктів та утворення контактних площадок. Патологічна рухомість проявляється значним зміщенням зубів під час незначного силового впливу. Вона є дуже важливим і об'єктивним критерієм оцінки стану тканин пародонта. За наростанням рухомості можна судити про розвиток патологіч- ного процесу в тканинах пародонта, що допомагає правильно поставити діаг- ноз, спланувати ортопедичне лікування і зробити прогноз. Патологічну ру- хомість визначають як за умови відкритого рота, так і під час різних рухів ниж- ньої щелепи із одного положення в інше. Необхідно розрізняти 81 Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології ступені патологічної рухомості зубів. За умови І ступеня рухомості зуб рухаєть- ся у присінковому напрямку, II ступеня — у присінково-ротовому та сагіталь- ному; якщо рухомість ступеня, то крім названих зуб ще й рухається у верти- кальному напрямку. Рухомість III ступеня характеризує стан тканин пародон- та як дуже важкий і запущений з незворотніми процесами. Для визначення сту- пеня рухомості зубів, який виражають у міліметрах, запропоновано низку при- строїв. Одним з таких пристроїв є апарат Свракова та Даним апа- ратом можна визначити рухомість зубів у горизонтальному напрямку в межах однієї десятої міліметра. Нині розроблено та впроваджено нові сучасні апара- ти типу періотесту (мал. 36). Об'єктивні дані про стан тканин можно отримати за допомогою апарату Патологічні зміни у тканинах пародонта реєструються з великою точністю, коли їх ще не можна побачити на рентгенограмі. Звичайно у разі патологічної рухомості визначають і глибину кишень, які є обов'язковим супутником запально-дистрофічних процесів у пародонті. Спеціальним зон- дом проводять виміри їх глибини, а також оцінюють стан ясенного (маргіналь- ного) краю та характер виділень з кишень. Метод використанням пінцета, який набув широкого застосування у клініці ортопедичної стоматології має бага- то недоліків, зокрема, проведення діагностики на ранніх етапах, що знижує його діагностичну цінність. Зубні ряди можуть бути звужені або розширені. Часто спостерігаються й інші деформації зубних рядів, особливо у разі втрати пер- ших молярів у молодшому віці (феномен Феномен прояв- ляється зміщенням зубів-антагоністів у вертикальному напрямку та зміщен- ням зубів, які обмежують дефект. За Пономарьовою розрізняють дві форми вертикального зміщення зубів. Перша проявляється гіпертрофією коміркового відростка та частини у вертикальному напрямку, друга характе- ризується вертикальним зміщенням зуба з оголенням його шийки і кореня та спостерігається звичайно у людей старшого віку. Крім цих двох форм В.А. По- номарьова виділяє ще й третю форму, змішану, за якої наявні ознаки першої та |