Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
Мал. 36. Апарат для дослідження тканин пародонта "Періотест" 82 другої форм. Велике практичне значення під час обстеження тканин ротової порожнини має метод пальпації, особливо перед знімним протезуванням. Про- водячи пальпацію беззубих коміркових відростків та частин, виявляють гострі кісткові виступи й екзостози, які необхідно буде видаляти хірургічним шля- хом. Визначають щільність слизової оболонки та її податливість у різних ділян- ках твердого піднебіння, форму скатів коміркових відростка та частини. Шля- хом пальпації твердого піднебіння визначають наявність торусу та його межі. Детальне вивчення податливості слизової оболонки ротової порожнини має важливе значення для вибору методу отримання функціональних відбитків за повної відсутності зубів. Обов'язковому огляду підлягають складки слизової оболонки, які розташовані на вершині коміркового відростка або по його ска- тах. Тут же можуть бути тяжі, рубці слизової оболонки, утворені після травм, грубих операцій щодо видалення зуба, після опіків. За допомогою пальпації визначають рельєф коміркових відростка та частини — гладенький, горбкува- тий, стан слизового горбка на нижній щелепі, амплітуду зміщення гіпертрофо- слизової оболонки ("півнячий гребінь"), що часто спостерігається на верхній і нижній щелепах у ділянці видалених фронтальних зубів. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ Які методи обстеження хворих застосовуються у клініці ортопедичної стоматології? 2. З яких методів складається суб'єктивне обстеження хворого? 3. Назвіть об'єктивні методи дослідження хворого в клініці ортопедичної стоматології. 4. Які послідовність та правила обстеження ротової порожнини і зубних рядів? 5. Для чого проводять пальпацію органів та тканин ротової порожнини? 6. Які пристрої використовують для визначення патологічної рухомості зубів? 7. За допомогою яких методів визначають глибину патологічних кишень? 83 Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ТА АПАРАТНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ Серед інструментальних методів обстеження ортопедичного хворого ши- роко використовують перкусію, зондування, не втратила свого значення і за- гальнодоступна методика пальпації органів ротової порожнини. ПЕРКУСІЯ Метод перкусії найчастіше застосовується під час діагностики гострих та хронічних періодонтитів. Найчастіше для перкусії використовують ручку зон- да, пінцета, дзеркала або іншого стоматологічного інструменту, якими легко постукують по обстежуваному зубу. Болючість під час перкусії у горизонталь- ному напрямку є ознакою ураження тканин приясенного (маргінального) па- родонта травматичного походження. Виражена болючість під час перкусії у вертикальному напрямку дає підстави говорити про наявність хронічного за- пального процесу в апікальній ділянці або його загострення. За даними Heuser, у разі резорбції зубної комірки в апікальній ділянці під час перкусії відчувається легке тремтіння. У такому разі необхідно середній або вказівний палець лівої руки накласти на апікальну ділянку зуба, який об- стежується, а правою рукою проводити перкусію. Притуплений звук виникає у разі порушення кровообігу в періодонті, а набряклі тканини приглушують і притуплюють звук. До сучасних методів обстеження відносять метод звукової перкусії за Heuser і За якісною характеристикою звуку судять про стан тканин пародонта. ЗОНДУВАННЯ Метод клінічного дослідження широко застосовується у разі вивчення ста- ну тканин маргінального пародонта, а саме стану ясенної борозни або кишені. Патологічні процеси, які відбуваються у тканинах маргінального пародон- та, спричиняють запалення, утворення кишень, ретракції ясен- ного краю. Наявність та глибину періодонтальних кишень вимірюють за допо- могою стоматологічного зонда, у якого обов'язково має бути затуплений кінець і на його поверхні мають бути нанесені насічки на віддалі мм одна від одної. Зонд без зусиль уводять у ясенну борозну почергово з чотирьох боків — присінкового, ротового та двох апроксимальних. За глибиною уведення зонда оцінюють стан тканин маргінального пародонта. Експертами ВООЗ розроблено спеціальний пародонтологічний зонд, кон- структивними особливостями якого є: маркована частина на рівні 3,5-5,5 мм і маса 25 г. Зондування проводять без тиску, вводячи зонд до відчуття перешко- ди з боку дна кишені, пересуваючи його по периметру зуба (мал. 37). 84 Пародонтологічний зонд вооз Якщо маркована частина ввійшла під ясна, тоді глибина кишені понад 6 і сек- стант отримує оцінку в 4 бали. Якщо марку- вання видно з-під ясен, глибина кишені 4- 5 мм, це відповідає 3 балам. Якщо маркована частина видна вся, а також наявний над- та зубний камінь, оцінка 2 бали. Оцінка 1 бал означає: кровоточивість, глибо- ку кишеню — до 3 мм, яка визначається через 30-40 с. За відсутності названих ознак вис- тавляється 0 балів. Необхідно констатувати, що такі високоінформативні та доступні ме- тоди не знайшли широкого використання у клініці ортопедичної стоматології з різних причин. Якщо у клініці немає пародонтометра, вимірювання глибини кишені можна прове- сти звичайним стоматологічним зондом із затупленим кінцем, тупим кінцем голки Міллера тощо. час проведення обстеження за допомогою зонду необхідно звертати увагу на наявність крово- або гноєтечі після закінчення процесу зондування. Крім того, зондування дозволяє визначити наявність під'ясенного зубного каменю. Необхідна особлива увага під час роботи із зондами, особливо під час уве- дення та зондування. Пальпація — простий доступний клінічний метод. Широко застосовуєть- ся у клініці ортопедичної стоматології переважно для уточнення діагнозу. Особ- ливо цінний метод пальпації під час обстеження лімфатичних вузлів, слинних залоз. Він дає можливість судити про їх щільність, болючість, рухомість і доз- воляє диференціювати запальні процеси від бластоматозних. Пальпуючи м'я- зи, можна визначити їх тонус і болючі Пальпації підлягають м'язи: жу- вальний, скроневий, присередній дна ротової порожнини та Термометрія та електротермія. Для отримання точних даних стан пуль- пи можна використати електродіагностику. У клініці використовують пристрій від універсальної стоматологічної установки або спеціальний апарат для визна- чення електрозбудливості зуба (в мікроамперах, за Л.Р.Рубіновим). Доведено, що зуб з живою пульпою реагує на електрострум у межах від 2 до 6 мкА. Реакція пульпи на електрострум понад 6 мкА свідчить про патологічний процес у ній, а понад 50 мкА — про її некроз. Якщо під час обстеження опор- них зубів для незнімного протезування електродіагностика виявила знижен- ня порогу збудливості пульпи, тоді для уточнення діагнозу застосовують рент- генографію. 85 Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ Рентгенологічні методи дослідження у стоматологічній практиці викори- стовують дуже широко, оскільки вони є загальнодоступними, простими, віднос- но недорогими, високоінформативними. Методи рентгенологічного дослідження поділяють на основні (внутріш- ньо та позаротова і додаткові (томографія, комп'ютерна томо- і рентгенографія, телерентгенографія, Рентгенографія дозволяє визначити характер та важкість процесу в тка- нинах пародонта, форму резорбції кісткової тканини — горизонтальна, верти- кальна, змішана, наявність кісткових кишень тощо. Метод допомагає у виборі ортопедичної конструкції зубного протеза та опорних зубів. контактна рентгенографія. Проведення даного рент- генологічного дослідження можливе за наявності спеціальних дентальних апа- ратів і 5Д-2, "Siemens". Отримання рентгенограм зубів і щелепно-лицевої ділянки має свої особ- ливості, пов'язані з анатомічною будовою кісток даної ділянки. Необхідно ура- ховувати можливість накладання на рентгенограмах кісток одна на одну. Щоб цього не трапилося, необхідно тубус рентгенівської трубки спрямовувати під певним кутом до зубів верхньої та нижньої щелеп, користуючись правилом ізо- метрії. Внутрішньоротова рентгенографія у прикусі. Даний вид рентгенологіч- ного дослідження використовується переважно у дітей, у разі підвищеного блювотного рефлексу, під час обстежень великих ділянок коміркового відрост- ка та частини. Плівку розмірами 5x6 см або 6x8 см уводять у рот та утримують зімкнутими зубами. Рентгенограми у прикусі використовують для обстеження усіх зубів та усіх відділів верхньої щелепи, фронтальної групи зубів верхньої і нижньої щелеп. Позаротова рентгенографія. Метод або рен- тгенографії використовують рідко, коли отримати внутрішньоротові рентге- нограми неможливо — у разі підвищеного блювотного рефлексу, тризму жу- вальних м'язів. За допомогою позаротової рентгенографії можно провести дослідження відділів верхньої та нижньої щелепи, скронево-нижньощелепного суглоба, кісток лиця, але якість рентгенограм, отриманих позаротовим методом, нижча порівняно із внутрішньоротовим методом. Томографія — пошарове обстеження, яке дозволяє отримати зображення певного шару ділянки, що вивчається. Використовуються спеціальні апарати — томографи або томографічні приставки. Суть проведення томографії поля- гає у тому, що під час дослідження хворий знаходиться у нерухомому стані, а рентгенівська трубка і касета з плівкою рухаються у протилежних напрямках. За допомогою томографії можна отримати зображення ділянки, яку вивчають, на певній глибині. 86 Метод незамінний під час дослідження патології скронево-щелепного з'єднання та інших ділянок голови і шиї. Томограми можна отримувати у трьох проекціях: сагітальній, фронтальній та аксіальній. Дослідження проводять по- шарово з "кроком" см. Пошарове обстеження з малим кутом коливання (8-10°) називається зо- нографією, під час такого обстеження певної ділянки зображення отримують більш чітким і контрасним. Томографія застосовується переважно для уточнення діагнозу патології верхньої щелепи та скронево-нижньощелепного суглоба. Збільшена панорамна рентгенографія. Проведення даного дослідження здійснюється шляхом уведення у ротову порожнину хворого анода гострофо- кусної трубки (діаметр фокусної плями мм), а рентгенівську плівку в поліе- тиленовій касеті розміром 12x25 см з підсилювальними екранами розміщують ззовні. Хворий сидить у стоматологічному кріслі, середньосагітальна площина перпендикулярна до підлоги, площина, що обстежується, паралель- на до підлоги. Трубку вводять у ротову порожнину по середній лінії лиця до рівня других молярів. Описаний метод дозволяє отримати повну картину всіх зубів у вигляді панорамного знімку з великою чіткістю та збільшенням у 2 рази. Хворий під час даного дослідження отримує у 25 разів менше опромінення, ніж під час звичайного. Метод грунтується на можливості зняття елект- ростатичного заряду з поверхні пластини, яка покрита селеном, з подальшим напиленням кольорового порошку і переносом зображення на папір. Електрорентгенографія є альтернативою іншим методам рентгенологічного дослідження, яка виключає використання дорогого срібла. Для проведення обстеження даним методом розроблений апарат ЕРГА, який складається із двох блоків: блоку зарядки та блоку проявки рентгенологічного зображення. Телерентгенологічне дослідження. Під терміном "телерентгенографія" розуміють обстеження за умови значної фокусної віддалі, чим забезпечуються мінімальні зміни розмірів органа, який обстежується. Телерентгенограми ви- конують на касеті з підсилювальними екранами розміром 24x30 см, фокусна відстань 1,5-2,0 м. Обстеження обов'язкового використання краніо- стату, який забезпечує фіксацію положення хворого та отримання ідентичних рентгенограм. Методика використовується для діагностики різних аномалій прикусу та оцінки ефективності ортодонтичного лікування. Комп'ютерна томографія. Метод виявити положення, форму, розміри та будову різних органів, визначити їх топографо-анатомічні взаємо- відношення з органами і тканинами, розміщеними поруч. Метод грунтується на комп'ютерній обробці інформації, яка надходить з обстежуваних ділянок. Машина просторово визначає розташування ділянок, які по-різному поглина- ють рентгенівські промені. У результаті на моніторі відтворюється синтетичне 87 Обстеження хворого у клініці ортопедичної зображення ділянки, яку обстежують. Отримане зображення не є прямою рен- тгенограмою або томограмою, а являє собою синтезований образ, складений комп'ютером на основі аналізу ступеня поглинання тканинами рентгенівсько- го проміння в окремих точках. Метод комп'ютерної томографії дуже цінний у разі обстеження верхньої щелепи. Рентгенографія з використанням контрасних речовин. У стоматології метод використовується під час проведення сіалографій, обстеження проток слинних залоз, які наповнюють йодвмісними препаратами. Ангіографія — метод контрасного рентгенологічного дослідження судин- ної системи. У разі обстеження артерій — артеріографія, у разі обстеження вен — венографія. АБСОЛЮТНА СИЛА ЖУВАЛЬНИХ М'ЯЗІВ, ЖУВАЛЬНИЙ ТИСК ТА МЕТОДИ ЇХ ВИЗНАЧЕННЯ Перш ніж характеризувати методи визначення абсолютної сили жуваль- них м'язів та жувального тиску, необхідно визначитися у цих термінах. Абсо- лютною жувальною силою у фізіології називають силу, яку можуть розвину- ти жувальні м'язи за умови максимального скорочення. Жувальний тиск (за Гельманом) — це та частина жувальної сили, яка може бути реалізована в якійсь ділянці системи. Абсолютна сила жувальних м'язів, за даними Вебера, дорівнює в серед- ньому 390-400 кг. За Вебером, м'яз у поперечному розрізі 1 см 2 може розвину- ти силу під час свого скорочення в 10 кг. Фізіологічний поперечник усіх трьох пар жувальних м'язів, які піднімають нижню щелепу, дорівнює 39 = 8 7,5 = 4 Приве- дені абсолютні цифри неодноразово піддавалися сумніву, адже в складі жу- вальних м'язів є волокна, розміщені під кутом одні до одних, тобто мова йде не про арифметичну суму, а про суму рівнодіючих сил, які спрямовані під кутом одна до одної. Абсолютну силу жувальних м'язів вивчало багато вчених. Так, у 1679 р. Бореллі, напевно, був першим, хто хотів виміряти її. Він фіксував шнурок на нижній моляр, зав'язував його і підвішував гирі. Маса гирі, яка опускала ниж- ню щелепу, становила 180-200 кг. Зрозуміло, що такий спосіб є зовсім недо- сконалим, оскільки у такому разі враховувалася сила не тільки жувальних м'язів, але й м'язів шиї. Приблизно через 100 років подібні дослідження провів Зауер. Блек та М.С.Тиссенбаум запропонували для вимірювання жувального тиску гнатодинамометр. Апарат нагадував роторозширювач і мав у своєму складі дві пластинки для накушування, які роз'єднувалися пружиною. Пру- жина відводила стрілку по шкалі з поділками залежно від сили змикання зубів. Пізніше було розроблено електронний гнатодинамометр. має серйозний недолік, оскільки вимірює тільки вер- тикальну силу, не враховуючи горизонтальну. Апарат не дає точних резуль- татів вимірювання, і вони мають більш теоретичне, ніж практичне, значення для клініки ортопедичної стоматології. Підтвердженням сказаного є результа- ти проведеного Шредером дослідження, який виключав поріг больової чутли- вості застосуванням анестезії. Так, у чоловіків середній показник дорівнював 35 кг, а в разі проведення анестезії — 60 кг. Абсолютна сила жувальних м'язів розвивається надзвичайно рідко, тільки у хвилини небезпеки та психоемоційного збудження. Деякими прихильника- ми гнатодинамометрії шляхом багаторазових вимірювань було встановлено середні цифри жувального тиску для зубів верхньої та нижньої щелеп, що на- ведені нижче (табл. 1). Таблиця 1. Жувальний тиск у кілограмах за Отримані цифри не можуть бути використані у клініці ортопедичної сто- матології з причин, які були згадані вище. СТАТИЧНІ МЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ Вище описано суть понять абсолютної сили жувальних м'язів та жуваль- ного тиску. Необхідно зупинитися і на понятті «жувальна ефективність». Ре- зультат роботи жувального апарату за одиницю часу, який виражається у відсот- ках, називається жувальною ефективністю. Жувальна ефективність вимі- рюється у відсотках від ефективності інтактної системи, що приймається за 100. Багато вчених почали працювати над визначенням постійних величин для розрахунку жувального тиску окремих зубів. За основу розрахунків було взя- то жувальний тиск найслабшого зуба зубо-щелепної системи — бічного різця. Крім того, враховували величину жувальної та різальної поверхонь, кількості коренів, товщини і довжини цих коренів, кількості горбків тощо. усі ці показники, взявши жувальну ефек- тивність всього апарату за 100%, і вирахував жувальний тиск кожного зуба у відсотках, отримавши таким чином жувальну ефективність шляхом додавання жувальних коефіцієнтів усіх зубів. 89 Обстеження хворого у ортопедичної Жувальні коефіцієнти зубів за наведено нижче. Пізніше уніс поправку для уточнення визначення жувальної ефективності, тобто до уваги беруться тільки ті зуби, що мають антагоністів. Зуби, що не мають антагоністів, не беруть участі в акті жування. Тому підраху- нок має вестися не за кількістю зубів, а за кількістю пар зубів-антагоністів. Якщо на верхній щелепі збережені всі зубі, а на нижній вони повністю втрачені, то, використовуючи поправку Агапова, жувальна ефективність у даному ви- падку буде дорівнювати 0. Запропонований метод має низку серйозних не- доліків, які були ліквідовані Оксманом у запропонованому методі визначення жувальної ефективності для верхньої та нижньої щелеп. Жувальні коефіцієнти зубів за І.М. Оксманом. Метод, запропонований І.М. Оксманом, ураховує не тільки функціональну цінність зубів, які втрачені, але й функціональний стан зубів, які збереглися. Ураховується також і ру- хомість зубів. Зуби з першим ступенем рухомості вважаються нормальними, з другим — як такі, що зберегли 50% жувальної цінності, і зуби з рухомістю тре- тього ступеня — як відсутні. Крім того, І.М. Оксман почав ураховувати на щелепах і зуби мудрості. Вираховування жувальної ефективності за Оксманом порівняно з мето- дом є більш ефективним та інформативним. 90 |