Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
ФУНКЦІОНАЛЬНІ МЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ ЖУВАЛЬНОЇ ЕФЕКТИВНОСТІ Виконання основної функції жувальною системою залежить від низки чин- ників — наявності зубів, кількості пар ураження зубів карі- єсом, стану тканин пародонта та жувальних м'язів, нервово-рефлекторних зв'язків, складу слини, від кількості та консистенції їжі, і виражається жуваль- ною ефективністю. Жувальні проби. Для вірогідного судження про функціональну здатність жувального апарату необхідні динамічні методи, які б ураховували стан усіх його елементів та всі рухи нижньої щелепи. Жувальна проба за Christiansen у 1923 р. уперше зробив спробу вивчити жувальну ефективність системи, суть якої зво- диться до жування трьох однакових циліндрів, вирізаних з кокосового горіха. Після 50 жувальних рухів хворий випльовує розмелені жувальними рухами горіхи в їх промивають, висушують за температури °С протягом 1 год і просіюють через сита з отворами різних діаметрів. За кількістю частинок горі- ха, які не просіюються через сита, роблять висновок про жувальну ефективність. Жувальна проба Гельмана. У 1932 р. С.Є. Гельман модифікував жуваль- ну пробу Христіансена. За методикою Гельмана жувальну ефективність ви- значають за часом, а саме 50 с дають хворому для жування 5 ядер мигдалю. Після 50 с він випльовує пережований мигдаль у приготовлену чашку, полоще рот перевареною водою. У ту ж чашку додають крапель 5 % розчину сули- ми і проціджують через марлеві серветки. Залишки мигдалю на серветках по- міщають на водяну баню для просушування, після висушені частинки знімають із серветки і просіюють через сита. За наявності залишку в ситі його зважують і за допомогою пропорції визначають відсоток порушення ефектив- ності жування, тобто визначення залишку до всієї маси жувальної проби. Жувальна проба за Рубіновим. Пробу, яку запропонував І.С.Рубінов (1957), називають ще фізіологічною жувальною пробою, оскільки жування продовжують до появи рефлексу ковтання. За методикою І.С.Рубінова про жувальну ефективність судять за часом пережовування 0,8 г лісового горіха. Запропонована методика не має недоліків, які притаманні пробам Христіансе- на та Гельмана. Жувальний ефект за Ряховським визначають за допомогою математичних законів роботи подрібнення ва). Суть методики полягає в наступному. Беруть 2 циліндри 20 % желатини, яка затверділа під дією 4% формаліну, діаметром 16 мм і об'ємом тестового матеріалу 4,2 Величину жувального ефекту розраховують за законом Бон- да. Для цього спочатку визначають середній діаметр частинок кожного класу ступеня подрібнення у разі жування тестового матеріалу, який промивається струменем води через систему сит з отворами з модулем класифікації (діаметр найбільшого 14 мм, найменшого — 0,25 мм). Жувальна здатність — це корисна робота з подрібнення продукту жуван- ня, здійснена за одиницю часу, яка відношенням величини жу- 91 Обстеження хворого у клініці ортопедичної вального ефекту (А) до часу жування (t) і позначається у відносних одиницях за секунду. Необхідно зазначити, що використання у клініці ортопедичної стомато- логії статичних та функціональних методів дозволяє визначити стан зубо-ще- системи, але їх не можна підміняти один одним, адже всі вони не є дос- коналими. ГРАФІЧНІ МЕТОДИ РЕЄСТРАЦІЇ РУХІВ ЩЕЛЕПИ І ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ЖУВАЛЬНИХ М'ЯЗІВ Вивчення графічних записів рухів нижньої щелепи та її біомеханіки стало можливим завдяки фундаментальним дослідженням за допомогою мастика- та електроміографії. Мастикаціографія. — графічний метод реєстрації реф- лекторних рухів нижньої щелепи (від грецьк. — жування, — писати). У 1954 p. Рубінов запропонував пристрій — мастикаціограф та розробив методику реєстрації на кімографі рухів нижньої щелепи під час жування. Мастикаціографія дозволяє графічно реєструвати динаміку жуваль- них та рухів нижньої щелепи, є методом об'єктивного вивчення рухів нижньої щелепи. місцем для установлення пристроїв для реєстрування слід вважати підборідну ділянку нижньої щелепи. Використання даної методики показало, що запис жувальних рухів ниж- ньої щелепи являє собою низку хвилеподібних кривих, що йдуть одна за од- ною. Увесь комплекс рухів, починаючи від уведення їжі у ротову порожнину і до моменту ковтання, називається жувальним періодом. У кожному жуваль- ному періоді розрізняють п'ять фаз. На кімографі кожна фаза має свій харак- терний запис. фаза — стан спокою — відповідає періоду до введення їжі у ротову порожнину, коли нижня щелепа нерухома, м'язи перебувають у стані мінімаль- ного тонусу, а нижній зубний ряд знаходиться на відстані 2-3 мм від верхньо- го, тобто відповідає фізіологічному стану спокою. На міографі ця фаза позна- чається у вигляді прямої лінії на початку жувального періоду. Друга фаза — відкривання рота і введення їжі. Графічно це відповідає пер- шому висхідному коліну кривої, яка починається відразу після лінії спокою. Розмах цього коліна залежить від ступеня відкривання рота, а напрямок вка- зує на швидкість відкривання та введення їжі у ротову порожнину. Третя фаза — початкова фаза функції жування (адаптації) починається з вершини висхідного коліна і відповідає процесу пристосування до початково- го подрібнення шматка їжі. Початкова фаза залежно від різних чинників може бути відображена графічно у вигляді однієї хвилі або являти собою поєднання хвиль, що мають кілька підвищень та спадів різної висоти. Четверта фаза — основна фаза функції жування — графічно характери- зується правильним періодичним чергуванням жувальних хвиль. У жувальну хвилю включаються усі рухи, які пов'язані з одним опусканням або підніман- 92 ням нижньої щелепи до змикання зубів. Характер та продовженість цих хвиль залежать від стану жувального апарату і характеру їжі. Після закінчення ос- новної фази жування починається фаза формування харчового комка з наступ- ним його ковтанням. Графічно ця фаза виглядає хвилеподібною кривою з дея- ким зменшенням висоти хвиль. Після ковтання харчового комка знову жувальні м'язи повертаються у стан що графічно зображується у вигляді горизонтальної лінії. Цей стан є першою фазою наступного періоду жування. Запис мастикаціограм звичайно проводять олівцем або чорнилом на біло- му папері, застосовуючи для цього звичайний кімограф, електрокімограф або спеціально сконструйовані апарати для записування. ЕЛЕКТРОМІОГРАФІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ЖУВАЛЬНИХ ТА МІМІЧНИХ М'ЯЗІВ — це метод функціонального дослідження системи м'язів, який дозволяє графічно реєструвати їх Реєстрація біо- потенціалів дозволяє визначити стан і функціональні можливості різних тка- нин. Для цих потреб використовують багатоканальний електроміограф і спе- ціальні датчики — нашкірні електроди. Електроміографію проводять для вив- чення активності навколоротових м'язів, у разі підозри на захворювання скро- нево-нижньощелепного суглоба тощо. З метою уточнення показників електричних осциляцій жувальних м'язів щодо окремих фаз жувального періоду метод елек- троміографії був використаний разом з Цей метод дослід- ження використовується переважно для підтвердження ефективності прове- деного лікування. — метод визначення сили жування нов, 1957) — грунтується на застосуванні природних коркових продуктів пев- ної твердості з одночасною графічною реєстрацією жувальних рухів нижньої щелепи. Метод через свою складність у клінічних дослідженнях використо- вується рідко. Міотонометром вимірюють тонус жувальних та мімічних м'язів. У разі відхилення від норми тонус м'язів змінюється. Пристрій для вимі- рювання тонусу жувальних складається із щупа та шкали для вимірюван- ня у грамах. Методом можна визначити показники тонусу жуваль- них м'язів у стані фізіологічного спокою та за умови зімкнутих зубних рядів, Методом реєструють діяльність м'язів, яка пов'яза- на із зміною їх товщини під час ізотонічних та ізометричних скорочень. Метод застосовують для обліку рефлекторних скорочень жувальних м'язів. Міографія є перспективним методом обстеження у разі реєстрації функції мімічних м'язів у нормі та за наявності патологічних станів. Реографія — метод дослідження пульсових коливань кровонаповнення судин різних органів і тканин, який грунтується на графічній реєстрації змін певного електричного опору тканин. У стоматологічній практиці використо- 93 Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології вуються реодентографія — для вивчення кровотоку в зубі, реопародонтогра- фія — для вивчення кровообігу в тканинах пародонта, реоатрографія - для ви- вчення кровообігу в ділянці. Дослідження проводять за допо- могою реографів — пристроїв, які дозволяють реєструвати зміни електричного опору тканин, та спеціальних датчиків. Запис реограм проводять на пристро- ях, які здатні записувати. Під час проведення застосовують срібні електроди, один з яких накладають з боку (струмовий), а другий (потенці- альний) — з боку піднебіння або язичка вздовж кореня зуба, який обстежують. Електроди фіксують на слизовій оболонці за допомогою медичного клею або лейкопластиру. Заземлювальні електроди прикріплюють до мочки вуха. Після проведення калібрування здійснюють запис. Водночас для зручності розрахунків записують електрокардіограму в II відведенні і диференційну реограму з постійним часом 10 с. У реограмі розрізняють висхідну частину — анакроту, вершину, низ- хідну частину — катакроту, інцизуру і зону. Якісна оцінка РГ скла- дається із описання її основних елементів і ознак (особливостей): 1) характеристики висхідної частини (крута, полога, горбоподібна); 2) форми верхівки (гостра, загострена, плоска, аркоподібна, двогорба, ку- полоподібна, у вигляді гребеня півня); 3) характеру низхідної частини (плоска, крута); 4) наявності і вираженості хвилі (відсутня, згладжена, чітко виражена, розташована посередині низхідної частини, у верхній третині, близь- ко до основи кривої); 5) наявності і розташування хвиль на низхідній частині (кількість, розташування нижче або вище дикротичної хвилі). Для типової конфігурації РГ характерні крута висхідна частина, гостра верхівка, плавна низхідна частина з хвилею посередині і чітко вираженою інцизурою. Кількісний аналіз РГ проводять за допомогою трикут- ника й олівця. Усі амплітудні показники виражають у міліметрах, часові — в секундах. Полярографія. Інтегральним показником, який характеризує загальний стан транскапілярного обміну, с кисню Спеціальні апарати — полярографи дозволяють вести дослідження у тканинах живого організму. Показники залежать від характеру і ступеня патологічних процесів у пародонті. ДІАГНОЗ Після обстеження хворого, грунтуючись на отриманих даних, формулю- ють діагноз, який відображає як морфологічні, так і функціональні порушен- ня, що відбулися у зубо-щелепній системі. Діагноз в ортопедичній стоматології має свої особливості, які полягають у тому, що основне захворювання, з приводу якого пацієнт звертається до ліка- ря, звичайно є наслідком інших захворювань, таких, як карієс, хвороби тканин 94 пародонта, травми тощо. Суттю діагнозу є порушення цілісності або форми зубів, зубних рядів чи інших органів системи та їх функції. До- датково вносяться дані про ускладнення стану та супутні захворювання. Формулюючи діагноз, необхідно показати причину хвороби, тобто етіологію та патогенез, дати уявлення про основу і локалізацію, вказа- ти на ступінь і характер функціональних уточнити особливості перебігу й форму захворювання. Отже, діагноз має складатися з двох частин: 1) основного захворювання та його ускладнень; 2) супутніх захворювань — стоматологічних і загальних. Виникає запитання: яке захворювання вважати основним? Більшість клініцистів рекомендують вважати основною ту хворобу, яка може призвести до втрати працездатності, здоров'я та життя, яка спонукала в даний час хворого звер- нутися до лікаря та на лікування якої спрямовується основна увага. До основних захворювань відносять ті, які підлягають лікуванню ортопе- дичними методами, а до ускладнень — ті, які пов'язані з основ- ним захворюванням. Супутніми стоматологічними захворюваннями (друга частина діагнозу) слід вважати ті, які підлягають л і к у в а н н ю у стоматологів інших професій. До морфологічних порушень відносять дефекти анатомічної будови зубів, дефекти та деформації зубних рядів і щелеп, аномалії прикусу, захворювання тканин пародонта, скроневого суглоба, м'язів щелепно-лицевої ділянки, язика, слизової оболонки ротової порожнини. До функціональних порушень відносять насамперед втрату (або ня) функції жування, ковтання, мовлення, меншою мірою — дихання, а також біоелектричну активність жувальних та мімічних м'язів. До естетичних порушень належать порушення, які негативно впливають на зовнішній вигляд хворого, стан та форму зубів, вид прикусу. Таким чином, діагностика є найважчим розділом клінічної медицини вза- галі і ортопедичної стоматології — зокрема. Правильне діагностування та фор- мулювання діагнозу в ортопедичній стоматології можливе за умови чіткого уявлення про етіологію, патогенез захворювання, глибоких знань клініки та патологічної анатомії. ВИБІР МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ Успіх ортопедичного лікування хворих залежить від багатьох але, на нашу думку, однією з головних ланок складного механізму лікування є правильне складання його плану. План лікування складають після обстеження хворого та постановки діагнозу. У нього передусім включають необхідність і обсяг спеціальної підготовки ротової порожнини до протезування, вид проте- зування та конструкцію протеза. Спеціальна підготовка ротової порожнини до ортопедичного лікування викладена в розділі "Підготовка ротової порожнини до протезування". 95 Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології Під час вибору виду протезування необхідно пам'ятати, що розрізняють безпосереднє, найближче та віддалене протезування. Безпосередні протези фіксують у ротовій порожнині відразу після проведення оперативних втручань, але не пізніше 24 год, такі протези виготовляють до операції. Серед лікарів сто- матологів-ортопедів такі протези ще називають Найближ- че протезування використовують у перші два тижні, у період загоювання та епітелізації післяопераційної рани. Віддалене протезування проводять у пізніші терміни, приблизно до 3 міс після оперативних втручань. Необхідно пам'ятати, що вирішення проблеми лікування — це тільки одна частина лікувального процесу, адже відновлення цілісності зубного ряду ще не вирішує усіх завдань. Ортопедичні конструкції насамперед повинні виконува- ти профілактичну функцію для максимального запобігання подальшому руй- нуванню системи. Щоб зробити правильний вибір методу ортопедичного лікування, необхід- но мати добрі знання з функціональної анатомії, фізіології, етіології, патогене- зу, клініки та діагностики стоматологічних захворювань. Адже від того, на- скільки правильно складено і виконано план ортопедичного лікування, зале- жить кінцевий результат роботи лікаря — відновлення функцій та запобігання подальшому прогресуванню захворювань ділянки. ІСТОРІЯ ХВОРОБИ В ОРТОПЕДИЧНІЙ СТОМАТОЛОГІЇ Історія хвороби, або амбулаторна карта, є обов'язковим офіційним лікарсь- ким документом, який затверджено Наказом міністра охорони здоров'я Украї- ни від 27.12.99 за № 302. Статистична форма 043/0. Структурно історія хвороби включає в себе такі основні розділи: 1. дані. 2. Анамнестичні дані. Скарги Б. Анамнез нинішнього захворювання: а) режим харчування; б) причини та характер втрати зубів; в) чи користується хворий протезами і якої конструкції; терміни користування; г) які хвороби порожнини рота переніс хворий; д) негативні звички, смоктання пальців у дитячому віці тощо. Анамнез життя: а) коротка біографія хворого (умови праці та проживання); б) спадкова обтяженість (сифіліс, туберкульоз); в) перенесені захворювання загальносоматичного характеру; г) звична інтоксикація (куріння, вживання алкоголю); д) сон, апетит, збудливість. 96 3. Об'єктивне обстеження: а) загальна конфігурація обличчя; б) зубна формула; в) характеристика зубів (інтактні, рухомі, стертість, колір, форма, положення у зубній дузі, структура, наявність пломб, під- та каменів); г) характеристика дефектів зубних рядів; д) вид прикусу; е) дані є) жувальна ефективність за Рубіновим, Ряховським; ж) стан СОПР; з) морфологічна характеристика щелеп; стан тканин порожнини рота до ортопедичного лікування. 4. Діагноз: а) топографія дефекту; б) відсоток втрати жувальної ефективності; в) естетичний дискомфорт; г) порушення функції мовлення. 5. Лікування: визначена конструкція зубного протеза. 6. Щоденник лікування хворого. 7. Епікриз. Абсолютно всі дані, які вносяться в історію хвороби, повинні бути запи- сані послідовно та в повному обсязі, так, щоб не тільки той, хто заповнював історію, але й інший лікар міг мати чітку уяву про хворого. Цей важливий до- кумент відображає динаміку захворювання, методи лікування та його резуль- тати, є атестатом лікарської зрілості, який свідчить про рівень клінічного мис- лення лікаря та відповідність займаній посаді. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. Які інструментальні методи дослідження використовують під час обстеження хворих? 2. Які є апаратурні методи дослідження? 3. Для чого використовують термометрію та електротермію? 4. Яка роль рентгенологічних методів дослідження у клініці ортопедичної стоматології? 5. Які є визначення абсолютної сили жувальних м'язів, жувального тиску та методи їх вивчення? 6. Назвіть переваги та недоліки у проведенні гнатодинамометрії. 7. Які статичні методи визначення жувальної ефективності? 8. Які функціональні методи визначення жувальної ефективності? 9. Які графічні методи реєстрації рухів нижньої щелепи? 10. У чому полягає своєрідність постановки діагнозу в ортопедичній стоматології? Вибір методу лікування у клініці ортопедичної стоматології. 12. Які правила написання та оформлення історії хвороби? 43.64 97 |