Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
ПРИНЦИПИ ФОРМУВАННЯ ПОРОЖНИН ПІД ВКЛАДКИ Підготовка порожнин зубів для відновлення їх анатомічної будови плом- буванням та вкладками має свої особливості. Вкладки повинні відновлювати анатомічну будову зуба, служити для профілактики та запобігання рецидивам карієсу. Під час формування порожнини під вкладку необхідно дотримуватися пев- них правил, які дозволять вкладці у майбутньому міцно триматися у ротовій по- рожнині під час жування, створити надійний герметизм між краями порожнини та краями вкладки. Успіх будь-якої операції залежить не тільки від техніки її виконання, але й від знання анатомо-морфологічних особливостей органів та їх взаємовідношення із сусідніми ділянками. Це правило не є винятком і для тієї частини оперативної стоматології, полем діяльності якої є коронки зубів. Препаровка дентину та емалі завжди відбивається на стані пульпи зуба. Чим ця операція значніша, тим більшою буде реакція пульпи і небезпека уск- ладнень після проведення лікування. Тому під час формування порожнин для вкладок завжди необхідно зали- шати значний та рівномірний шар дентину над пульпою. Необхідно також зна- ти зони безпеки, у межах яких можна безпечно проводити видалення некроти- зованого дентину, не боячись ураження камери зуба. Формуючи порожнини під вкладки, з метою орієнтації необхідно зробити рентгенівський знімок та провести вивчення топографії порожнини пульпи (мал. 17, див. кольорову вклейку). У разі препарування фронтальних зубів додатково необхідно вико- ристати дані М.Г. про товщину стінок зубів у різному віці. Вивчення топографії порожнини зуба та товщини різних стінок дозволи- ло також виділити зони безпеки (М.Г. Аболмасов та Гаврилов, 1967). До основних принципів формування порожнин для вкладок належить ство- рення ящикоподібної порожнини, з якої воскова модель вкладки може бути виведена тільки в одному напрямку. Перед тим як розпочати формування порожнини, необхідно детально ви- вчити локалізацію та розміри каріозного ураження зуба, врахувати, чи немає уже запломбованих раніше порожнин. Для оптимальної фіксації вкладки важливе значення має форма кута, який утворений бічними стінками та основою. Якщо цей кут чітко виражений і на- ближується до прямого, тоді мікропротез буде стійким. А якщо кут буде заок- ругленим і подібним до тупого, тоді протез фіксується гірше. Відступ від принципу створення плоского дна в ящикоподібній порожнині можна допустити у разі глибокого карієсу, коли є загроза розкриття порожни- ни зуба. У всіх випадках глибина порожнини не повинна перевищувати поло- вини її ширини. На оклюзійній поверхні жувальних зубів бажано створити по- рожнину асиметричної форми для кращої орієнтації під час уведення в неї 178 вкладки. Порожнини на присінкових поверхнях зубів формують звичайно, по- вторюючи межі каріозних порожнин або клиноподібних дефектів. Під час формування пришийкових порожнин необхідно вирішувати такі завдання: запобігання вторинному карієсу та створення надійної фіксації вкладки. Для запобігання розкриттю камери, особливо у групи фронталь- них зубів, формується сферичне дно порожнини. У зв'язку з тим, що дно по- рожнини має випуклу поверхню, медіальна та дистальні стінки знаходяться під певним кутом одна до одної. Приясенна та звернена до різального краю стінки повинні бути паралель- ними. Таке положення їх забезпечує надійну фіксацію вкладки. Особливо ста- ранно формується стінка, звернена до ясен. Край порожнини, який близько підходить до ясен, з метою запобігання рецидиву карієсу необхідно поміщати під ясна. Це диктується й естетичними міркуваннями. Якщо проміжок між краєм порожнини та яснами складає не менше ніж 2 мм, тоді його необхідно оскільки розміщення краю порожнини на одному рівні з краєм ясен сприяє розвитку вторинного карієсу. Особливості формування порожнин, розміщених на двох і більше поверх- нях зуба, полягають у наступному. У зв'язку з тим що суміжні поверхні бічних зубів не такі доступні, як у окремо збережених зубів, необхід- но крім основної порожнини формувати додаткову, яка виводиться на зійну поверхню (мал. 42). СТВОРЕННЯ ДНА ТА СТІНОК ПОРОЖНИНИ, ЯКІ ПРОТИДІЮТЬ ЖУВАЛЬНОМУ ТИСКУ Важливе значення для запобігання зміщенню вкладки під дією жувально- го тиску має напрямок дна порожнини. Найраціональнішим було б створення дна, дещо нахиленого в бік міцнішої стінки порожнини. На практиці створити таке дно не завжди можливо, що обмежуватися наданням йому пер- пендикулярного положення по відношенню до вертикального напрямку жу- вального тиску і не допускати нахилу у бік ослабленої стінки або відкритої ча- стини порожнини. У разі нахилу дна порожнини у бік ослабленої стінки утво- 179 Клініка та дефектів коронки зуба рюється похила площина, по якій може ковзати вкладка, спричиняючи відла- мування стінки. Якщо нахил дна порожнини спрямований у бік відсутньої стінки зуба, то це буде сприяти зміщенню вкладки та порушенню фіксації. ПРОФІЛАКТИЧНЕ (ПРЕВЕНТИВНЕ) РОЗШИРЕННЯ ПОРОЖНИНИ Якщо необхідність профілактичного розширення каріозної порожнини, що формується для звичайної пломби, деякі автори беруть під сумнів, то у разі фор- мування порожнини для вкладок таке розширення повинно бути обов'язковим, хоча це положення також здається сумнівним. Медичне значення профілактич- ного розширення полягає у інтактних ділянок зуба, чутливих до карі- єсу. Ці маніпуляції грунтуються на найважливішому принципі "розширен- ня заради запобігання", який різко критикував у 50-ті роки XX ст. кий. Ураховуючи ці протиріччя, особливо в нашій літературі, необхідно назвати випадки, коли профілактичного розширення можна не виконувати: 1) у людей похилого віку, з хронічним перебігом каріозного процесу; 2) у людей з малою активністю карієсу та добрим доглядом за зубами; 3) якщо змушені використовувати матеріали. Ураховуючи наявність імунних до карієсу зон та зон, що найбільше підда- ються каріозному процесу, рекомендується запобігати виникненню рецидиву шляхом висічення ділянок, де є появи вторинного карієсу. Такими ділянками вважають фісури на жувальних зубах, природні ямки, які є на щічній поверхні ділянки міжзубних контактів, та приясенні ділянки зубів. До імунних зон відносять горбки та скати горбків, увесь пояс зуба і ви- пуклі округлі поверхні зуба (медіально-щічні, дистально-щічні, медіально-язи- кові та дистально-язикові). Ділянки імунних зон можуть самоочищатися під час вживання їжі і доступні для зубної щітки. Емалеві валики на жувальних зубах, які з'єднують щічні горбки з піднебінними або язиковими, є контрфор- сами, їх не потрібно висікати, якщо вони не уражені каріозним процесом. УТРИМАННЯ ВКЛАДКИ ВІД ЗМІЩЕННЯ У РІЗНИХ НАПРЯМКАХ Порожнина формується так, щоб її стінки, будучи паралельними, не пере- шкоджали вільному виведенню воскової моделі та уведенню готової вкладки. За наявності правильно сформованої порожнини воскова модель бути виведена тільки в одному напрямку. Додаткові площадки, як на жувальних, так і на піднебінній поверхнях, по- винні відповідати величині основної порожнини. Чим більша порожнина, тим більшою і розміщеною на більшу глибину в дентині повинна бути додаткова площадка. ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ГЕРМЕТИЗМУ СТВОРЕННЯМ ПРАВИЛЬНОГО ТА ТОЧНОГО КРАЙОВОГО ПРИЛЯГАННЯ Важливою умовою запобігання виникненню вторинного карієсу є створення між краєм вкладки та краєм порожнини. Край відпрепарованої порож- нини повинен бути скошений під кутом на товщину емалі щоб метал вкладки 180 перекривав емалеві призми, запобігаючи їх відламуванню. Скос, який створюєть- ся краю порожнини, має назву "фальц". Фальц не повинен перешкоджати виве- денню воскової моделі вкладки із порожнини або ускладнювати цей процес. Фор- муючи фальц, не потрібно робити його дуже широким або глибоким, не можна допускати відхилень від прийнятого кута в 45". У разі виготовлення вкладок із пластмаси або з фарфору необхідність створення фальцу відпадає. Формування порожнини для вкладки повинно закінчуватися згладжуван- ням її країв та стінок дрібнозернистими карборундовими головками або папе- ровими дисками. Краї згладжують спеціальними інструментами — фінірами. МЕТОДИ ВИГОТОВЛЕННЯ ВКЛАДОК Після закінчення підготовки порожнини під вкладку її очищають від ден- тинних ошурків, обробляють перекисом водню і розпочинають виготовлення вкладки одним із прийнятих методів, прямим або зворотним. Прямий метод. Суть прямого методу виготовлення вкладки полягає у тому, що зуб з підготовленою порожниною обкладають ватними валиками, а дно та стінки зволожують водою, протираючи їх зволоженою ватною кулькою. Потім беруть паличку воску розігрівають кінець її над полу- м'ям газової горілки до набуття воском пластичної консистенції. Утворюють не- великий восковий конус, і поки віск зберігає пластичність, втискують його рука- ми або шпателем у підготовлену порожнину. Моделювання вкладки проводять з урахуванням анатомічної форми даного зуба та його співвідношень з антагоні- стами і поруч розміщеними зубами. Отже, після того як віск у порожнині охоло- його виводять із неї і детально оглядають. Восковий відбиток повинен уво- дитися та виводитися з порожнини не деформуючись. Після попереднього конт- ролю якості підготовки порожнини починають безпосереднє моделювання вклад- ки. Підігріту паличку воску знову втискують у порожнину, зайвий віск зрізають, і поки він зберігає пластичність просять пацієнта зімкнути зуби у положенні центральної а вже потім здійснити жувальні рухи. У такому разі зайвий віск звичайно видаляється зубами-антагоністами, а поверхня вкладки набуває форми, характерної для функціональної оклюзії. Таким чином створюється ков- зка без попередніх контактів. Наступне моделювання повинно бути спря- моване насамперед на відновлення анатомічної форми зруйнованої частини зуба. Край воскової моделі повинен дещо перекривати край порожнини. Такий запас воску дозволяє запобігти вкороченню вкладки у процесі лиття та припасовки. У разі виготовлення вкладки у порожнині її необхідно моделювати на одному рівні з прилеглими твердими тканинами зуба. Для виведення готової воскової репродукції вкладки беруть металевий дріт товщиною і виготовляють з нього штифти (мал.43). Якщо вкладка невелика, її можна вивести одним штифтом із загнутим зовнішнім кінцем. Якщо вкладка велика, її виводять за допомогою штифта з двома кінцями, що мають П-подібну форму. Кінці штифта, які уводять у віск, необхідно очистити. Потім 181 штифт міцно фіксують за допомогою пінцета, кінці його підігрівають над по- лум'ям горілки і вводять у модель вкладки. Руку фіксують на поруч розміще- них зубах, щоб запобігти коливанням. Після затвердіння воску штифт служить ручкою, за допомогою якої вкладку без коливань виводять з ротової порожни- ни і передають у ливарну лабораторію для заміни воску на метал. Зворотний виготовлення вкладок полягає у тому, що воскову ре- продукцію вкладки моделюють не в ротовій порожнині, а на попередньо виго- товленій за комбінованим або подвійним відбитком моделі. Необхідно зазна- чити, що широко застосовуваний у 50-60 роки XX ст. метод отримання відбит- ка за допомогою мідного кільця нині не застосовується через свою складність, недосконалість та можливість ускладнень з боку тканин пародонта. Нині ши- рокого застосування набули методи отримання подвійних відбитків з наступ- ним виготовленням розбірних моделей. Після виготовлення розбірних моде- лей починають моделювання вкладки з урахуванням взаємовідно- шень. Вкладку відливають за загальноприйнятими правилами. Найбільшу точність можна отримати у разі виготовлення металевої вклад- ки шляхом лиття на вогнетривких моделях. Після відливки вкладки видаляють ливник та проводять зішліфовування маленьких горбків, що утворилися на поверхні вкладки внаслідок тріщин об- мазки. Вкладку обережно очищають від матового нальоту і вводять у порож- нину. Порожнина вважається добре підготовленою, якщо вкладка зайняла своє місце в ній і буде добре фіксуватися без цементу. Потім перевіряють взаємовідношення і (якщо є необхідність) проводять корекцію за допомогою копіювального паперу та абразивних інструментів. Усі поправки проводять поза зубом. Перед фіксацією вкладки цементом порожнину обробляють спиртом і висушують струменем повітря. Так само проводять підготовку до фіксації вкладки. Фіксацію проводять за загальноприйнятими правилами. Пацієнту рекомендують протягом 2 год не їсти і не полоскати ротову по- рожнину, а також протягом 24 год не розжовувати на відновленому зубі твер- дої їжі. Через дві доби пацієнту необхідно знову з'явитися на прийом для оці- нки результатів протезування у терміни, а також для полірування країв вкладки. Виготовлення вкладок за допомогою технологій належить до найсучасніших та найновіших досягнень стоматологічної науки. Це дуже складна, наукоємкісна, високоефективна, високовартісна, екологічно чиста за- кордонна універсальна технологія, що грунтується на сучасних досягненнях комп'ютерної техніки. Найвідоміша та найпоширеніша методика CEREC, яка була розроблена у 1980 р. Морманом та Брандестіні. У 1985 р. за допомогою комп'ютера була ви- готовлена перша вкладка із фарфору. Починаючи з 1986 р. фірма ви- пускає комп'ютерну техніку та відповідні матеріали для даної технології. Суть комп'ютерної технології виготовлення зубних протезів полягає у тому, що за допомогою оптичної системи знімається відбиток — зображення протез- ного ложа, яке передається у комп'ютер, за спеціальною програмою зображен- ня обробляється і машина виготовляє заплановану конструкцію. Після припа- совки у ротовій порожнині з урахуванням усіх вимог лікар прово- дить фіксацію виготовленого протеза. Крім системи CEREC відомі й інші — "The Duret system", "The Minnesota system". "The Duret system" розроблена в 1985 p. Duret в Греноблі (Франція) спільно з компанією У Франції у р. з'явилася ще одна сис- тема — system Sopha яка працює за схемою "модель щелеп — комп'ютер — протез". За 8 год роботи система може виготовити 8 ке- рамічних коронок. "The Minnesota system" розроблена Kekon у 1986 р. в універ- ситеті (штат Мінесота) на основі отримання зображення протезного ложа сте- реофотограмометричним способом з наступною обробкою та виготовленням протеза за допомогою систем. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ Розкажіть про етіологію та патогенез уражень твердих тканин зубів каріозним процесом. роль та місце мікропротезування у лікуванні у разі дефектів твердих тканин зубів? класифікація порожнин за Блеком? принципи формування порожнин під вкладки? особливості формування дна та стінок порожнин, що протидіють жувальному тиску? 6. Для чого проводять профілактичне (превентивне) розширення порожнин? є шляхи забезпечення герметизму в приляганні вкладки до тканин зуба? 8. Які способи виготовлення вкладок використовують у клініці ортопедичної стоматології? 9. Які переваги сучасних технологій виготовлення вкладок? 183 Клініка та протезування дефектів коронки ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ КОРОНКИ ЗУБА ШТУЧНИМИ КОРОНКАМИ Найпоширенішими протезами, які застосовують для відновлення зруйно- ваної коронки зуба, є повні штучні коронки. У зв'язку з тим, що вони мають різні конструктивні особливості і призначені для різних цілей, їх систематизу- ють за визначеними ознаками. За конструкцією або за величиною та способом обхвату зуба: повні, тобто такі, які покривають усю поверхню зуба; 2) екваторні, або такі, що покривають поверхню зуба до пояса; 3) коронки із штифтом; 4) телескопічні коронки; 5) вікончасті, або 6) напівкоронки; 7) трьохчетвертні коронки. II. За методом виготовлення: 1) штамповані; 2) литі; 3) поясні (шовні) — нині не застосовуються. III. Залежно від матеріалу: металеві (сплави золота, нержавіючої сталі, кобальто-хромові сплави, титанові); 2) неметалеві (пластмасові, фарфорові); 3) комбіновані, такі, що облицьовані пластмасою, фарфором або іншими керамічними масами або металокерамічні). IV. За призначенням: 1) відновні; 2) опорні (у мостоподібних або інших видах протезів); 3) фіксувальні (для утримання лікарських засобів, ортодонтичних або апаратів); 4) шинувальні; 5) тимчасові і постійні. ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ ШТУЧНИХ КОРОНОК Відновлення анатомічної будови зруйнованого зуба штучними коронками застосовується найчастіше в клініці ортопедичної стоматології і має широкі показання, а саме: беззаперечним показанням до застосування штучних коронок є значне руйнування зуба внаслідок карієсу та його ускладнень, клиноподібні дефекти, у разі яких відновити анатомічну форму зуба пломбуванням або вкладкою не вдається; 184 2) у випадках, коли металеві коронки служать опорою для кламерів; 3) використовуються як опорні коронки у разі лікування мостоподібними протезами; 4) за наявності аномалій форми зуба зуби, зуби, які злилися); 5) за наявності патологічної стертості, для запобігання подальшому сти- ранню емалі та дентину, інколи — одночасно і для підвищення міжальвеоляр- висоти; 6) для фіксації різноманітних та щелепно-лицевих апаратів; 7) для шинування у разі комплексного лікування захворювань тканин па- родонта; 8) за необхідності значної препаровки коронки зуба, який висунувся або нахилився у бік дефекту зубного ряду; 9) для утримання лікарських засобів; 10) естетичні показання (фарфорові, пластмасові, ме- талокерамічні коронки). Протипоказаннями до застосування штучних коронок необхідно вважати покриття інтактних зубів, якщо це не спричинено конструктивними особливо- стями зубних протезів, які будуть виготовлятися. Протипоказано фіксувати коронки на зуби з вогнищами хронічного запалення у ділянці крайового або приверхівкового на зуби з патологічною рухомістю II ступеня, а також у разі поганого загального стану організму. ЛІКАРСЬКА ТАКТИКА ТА ОПЕРАТИВНА ТЕХНІКА У РАЗІ ПРЕПАРУВАННЯ ЗУБІВ ПІД ШТУЧНІ КОРОНКИ Препарування твердих тканин зубів — невід'ємна складова частина етапів виготовлення штампованих чи литих коронок. Особли- вості підготовки зуба під коронку залежать від виду коронки та матеріалу, з якого вона буде виготовлятися, а також самого стану коронки, яка підлягає препаруванню. Препарування твердих тканин зуба далеко не байдуже для хво- рого, оскільки наносяться психологічна, термічна та механічна травми. Тому препарування необхідно проводити в щадному режимі, дотримуючись певних правил: 1) інструменти для препарування повинні бути добре відцентровані; 2) препарування твердих тканин зуба необхідно проводити з перервами; 3) давати хворому можливість часто полоскати ротову порожнину розчи- ном перманганату калію для охолодження та видалення ошурків, якщо маши- на не оснащена пристроєм для постійного зрошення водою; 4) треба, якщо це можливо, тверді тканини зуба. 185 Клініка та протезування дефектів коронки зуба Звичайно препарування зуба під металеву коронку починають з гострої сепарації контактних міжзубних поверхонь, а вже потім препарують жувальні, щічні та язикові поверхні. Існує інша думка щодо класичного препарування зубів (Staegeman, 1967). Автор пропонує проводити препарування твердих тканин зубів у такій послідов- ності: 1) жувальної поверхні (різальний край); 2) щічної та язикової 3) сепарацію та обробку контактних поверхонь; 4) загладжування країв. Перевага такої послідовності в тому, що після зняття частини жувальної поверхні полегшується сепарація зубів у ділянці міжзубних проміжків і змен- шується небезпека заклинювання сепараційного диска, що часто призводить до поранень язика та щік. Дуже важливо знати і правильно вибрати найзруч- ніший підхід для проведення конкретної операції та абразивний інструмент. З жувальної поверхні знімають рівномірний шар твердих тканин товщи- ною 0,3 мм, якщо мова йде про штамповану коронку із сталі. Контроль прово- дять за допомогою пластинки розігрітого воску або копіювального паперу, скла- деного в 4-6 шарів. У разі препарування жувальної поверхні молярів та премолярів у ділянці фісур зручно користуватися фасонними головками з алмазним покриттям (мал. 44). Бажано не порушувати анатомічної форми зуба, який препарується. Пре- парування щічної та ротової поверхонь починають із ділянок, які найбільш виступають. Товщина шару, який знімають, залежить від форми зуба та його діаметра біля шийки. Для профілактики травмування ділянки з поверхні препарування доцільно проводити фасонною головкою у вигляді обернено зрізаного конуса (мал. 45). Особливо уважним лікар пови- нен бути під час проведення сепа- рації. Сепарацію проводять шліфу- вальною поверхнею диска з відповід- ного контактного боку. Сепарацію вважають закінченою, коли диск вільно проходить через міжзубний проміжок, контактуючи всією по- верхнею з відповідною стінкою зуба. Після препарування діаметр зуба не повинен бути ширшим, ніж діаметр біля його шийки. Для створення |