Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
44. жувальної різаль- плавних переходів однієї поверхні в поверхні зуба гострі краї згладжують фасон- 186 Мал. 45. Препарування та ротової поверхонь зуба ними головками. Препарування вважається закінченим, коли зонд плавно ков- зає по поверхні зуба, не зустрічаючи перешкод (мал. 46). Нерідко під час проведення препарування виникають ускладнення. Най- характернішими з них є: 1) відмова пацієнта від препарування через можливість появи болю; 2) ефективне знеболювання вимагає жорсткого контролю за дотриман- ням режиму препарування через можливість виникнення перегріву пульпи; 3) ушкодження м'яких тканин щоки, язика; 4) під час проведення сепарації можлива помилка, яка називається "схо- динка"; 5) недостатнє зняття твердих тканин зуба з жувальної поверхні; 6) недостатнє зняття твердих тканин з язикової та контактних повер- хонь зуба; 7) запаморочення, колапс. Для того щоб уникнути перерахованих ускладнень, лікарю необхідно пам'ятати та дотримувати наступних правил. Кожного хворого перед протезуванням необхідно пси- хологічно підготувати: налагодити з ним контакт, пояснити, як необхідно поводити себе у разі появи неприємних відчуттів або Мал. 46. Вигляд зуба після Препарування інтактних зубів повин- деної сепарації проводитися під надійним знеболюван- 187 Клініка та протезування дефектів зуба ням. Для роботи слід використовувати добре відцентровані, з високою абра- зивною здатністю інструменти. Перед початком роботи необхідно перевірити стан стоматологічної уста- новки, надійність фіксації інструментів у наконечнику. Ще до початку препарування увести наконечник з інструментом у ротову порожнину і перевірити положення головки та місце лікаря. Вмикати борма- шину необхідно після надійної фіксації руки, яка утримує наконечник у ро- товій порожнині. Виводити інструмент з ротової порожнини тільки після по- вної зупинки його. Необхідно планувати робочий день так, щоб препарування проводити на початку, а не в кінці, коли концентрація уваги значно знижуєть- ся. Недопустимо відволікати лікаря час проведення препарування зубів. Особливості препарування зубів під різні конструкції коронок будуть роз- глянуті у відповідних розділах. ВИДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ У РАЗІ ПРЕПАРУВАННЯ ТВЕРДИХ ТКАНИН ЗУБІВ ТА МЕТОДИ ЙОГО ПРОВЕДЕННЯ Біль — один із головних агентів, які породжують небажані реактивні яви- ща під час препарування опорних зубів з живою пульпою під різні види не- знімних протезів. Ускладнення, які виникають час даної маніпуляції, мо- жуть носити як місцевий, так і загальний характер. У запобіганні виникненню цих реакцій головна роль має належати лікарю стоматологу-ортопеду, адже він має справу з живими тканинами, які різко реа- гують на ушкодження, і не повинен про це забувати ні на мить. Нині загаль- ноприйнято, що препарування зубів зі збереженою пульпою повинно проводи- тися тільки під знеболюванням. Невиконання цих вимог призводить до появи місцевих реакцій на препа- рування, які проявляються гіперемією пульпи, крововиливом у ній, а в разі грубих маніпуляцій спричиняють загибель її. Виникнення болю значно утруд- нює якісне виконання маніпуляцій, пов'язаних з препаруванням, підвищує не- безпеку поранень язика, щік, губ. Перед початком препарування необхідно детально обстежити хворого, вияс- нити, на скільки в нього виражене відчуття страху перед майбутніми маніпуляція- ми, стан нервової системи тощо. У деяких випадках спочатку необхідно провести медикаментозну підготовку, а вже потім проводити місцеве знеболювання. Медикаментозна підготовка хворого спрямована на знят- тя відчуття страху, напруження. Для цього використовують транквілізатори, які хворий вживає за 30-35 хв до початку препарування. Після проведення пре- парування хворого не можна відпускати з клініки протягом 1 год. З метою проведення ефективної використовують такі лікарські засоби: 188 — седативні речовини (препарати валеріани, пасифлори, собачої кропиви, піону); — антигістамінні препарати; — препарати (барбітурати і небарбітурати у малих дозах); — анксіолітики (малі транквілізатори, — нейролептики (великі транквілізатори, нейролептики у малих дозах); — парасимпатоблокатори; серцеві глікозиди короткої та негайної дії; — опіати і наркотичні анальгетики; — ненаркотичні анальгетики; — Як показав багаторічний досвід, використання з метою знеболювання різно- манітних паст неефективним і нині вони не використовуються. Основним методом знеболювання у клініці ортопедичної стоматології у всіх країнах світу є місцева анестезія. Необхідно зазначити, що такі знеболю- вальні засоби, як новокаїн та його аналоги лідокаїн і у разі їх вико- ристання можуть спричинити небезпечні загальні ускладнення організму хво- рого, аж до летальних випадків, тому ми рекомендуємо не використовувати дану групу анестетиків для проведення знеболювання. Для проведення препарування групи зубів широко використовують про- відникову анестезію із застосуванням сучасних знеболювальних засобів. Для цього використовують карпульні та одноразові пластмасові шприци з тонкими голками діаметром 0,3 мм. Представниками знеболювальних засобів є: — 2 % мепівакаїн з адреналіном 1:100 000 (Scandonest 2 % SP); — 4 % з адреналіном 1:200 000 (Ultracain DS, — 4 % артикаїн без вазоконстриктора (Septanest 4 % SVC); — З % мепівакаїн без вазоконстриктора (Scandonest 3 % SVC) (мал. 18, див. кольорову вклейку). Застосування анестетиків з кторами 000 вимагає від ліка- ря підвищеної уваги та обережності. Наявність у клініці високоефективних анестетиків та інструментарію для знеболювання дозволяє проводити інші види а саме апікальну під окістя з присінкового боку, спонгіозну — за вибором ліка- ря залежно від клінічної ситуації. У деяких випадках у разі неефективності застосування вищеописаних за- ходів виникає необхідність під час препарування зубів використовувати нар- коз у стадії анальгезії (закис азоту, фторотан, Показаннями для застосування загального знеболювання можуть бути такі причини: — несприйняття хворими місцевих анестетиків або неефективність ос- танніх; — неможливість усунення страху перед майбутнім втручанням за допомо- гою психотропних препаратів; 189 Клініка та протезування дефектів коронки зуба — порушення психіки хворих; — неможливість проведення препарування за наявності захворювань не- рвової системи гіперкінези, епілепсія тощо). Зняти біль, запобігти йому, зробити процес препарування безболіс- ним — обов'язок лікаря. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ Яка класифікація штучних коронок? 2. Які є показання та протипоказання до застосування штучних коронок? 3. Які правила препарування зубів під різні види штучних коронок? 4. Яка послідовність проведення препарування за різними авторами? 5. Чому є необхідність проведення знеболювання під час препарування зубів? 6. Які засоби та методи знеболювання використовують під час препарування зубів? 7. Які можливі помилки та ускладнення під час проведення знеболювання? 190 ШТАМПОВАНІ МЕТАЛЕВІ КОРОНКИ Після обстеження хворого, проведеного препарування опорних зубів та отримання відбитків закінчується перший клінічний етап виготовлення штам- пованих металевих коронок. У зуботехнічній лабораторії за отриманими відбитками виготовляють ро- бочу та допоміжну моделі, які у положенні центральної і гіпсують в або Так починається лабораторний етап виготовлення металевих штампованих коронок. Після огляду гіпсових моде- лей проводять гравірування шийок зубів очним скальпелем. Під час цього про- цесу не допускається поглиблення ясенної завданням є тільки точно позначити контури. У разі необхідності міжзубні проміжки розділяють спе- ціальною пилкою (лобзиком). Хімічним олівцем позначають клінічну шийку зуба (мал. 47). Отримана лінія буде служити орієнтиром для визначення довжини та ши- рини краю коронки, а також ступеня її заглиблення у ясенну борозну. Відновлення анатомічної форми зуба зубний технік прово- дить спеціальним воском та шпателем. Першим шаром, який нашаровують на культю зуба, наносять розплавле- ний віск, починаючи від шийки зуба до різального краю, щоб запобігти потрап- лянню воску у ясенну борозну, що може призвести до зміни розмірів майбут- ньої коронки. Після нашарування воску починають моделювання анатомічної форми зуба. Обсяг відмодельованого зуба зменшують на товщину металу, тоб- то на 0,25-0,3 мм (мал. 48). Після відновлення анатомічної форми зуба воском переходять до виготов- лення гіпсового та металевого штампів. воском зуб вирізають з гіпсової моделі. Коронкова частина зуба у напрямку поздовжньої осі повинна мати продовження приблизно на довжину двох коронок (мал. 49). Товщина кореневої частини гіпсового штампа повинна точно відповідати профілю попе- речного перерізу в ділянці шийки зуба. Звуження або розширення цієї частини Мал. 47. Гравірування шийки зуба 191 Клініка та протезування дефектів зуба штампа призведе до виготовлення штуч- ної коронки, яка не відповідає розмірам шийки зуба. Розмітку гіпсового штампа здійсню- ють за різними методиками (мал. 50). За однією із них, відступивши при- близно на 1 мм від лінії клінічної шийки зуба, яку позначають хімічним олівцем, паралельно до неї роблять канавку гли- биною 0,5 мм, яка буде служити орієнти- Мал. 48. Моделювання анатомічної ром для визначення довжини краю мета- зуба: а — зменшений обсяг вос- коронки. кового шару; б — відмодельована тов- За другою методикою спочатку по- щина природного зуба значають хімічним олівцем лінію, яка знаходиться на відстані 1 мм від першої, і вже потім гравірують канавку, відступивши від другої лінії ще на 1 мм. Перевага цієї методики полягає у тому, що попередньо створюється запас довжини коронки, а це зменшує небезпеку виготовлення вкороченої коронки і таким чином забезпечує найбільшу точність. Потім скальпелем видаляють залишки гіпсу з усієї частини, на якій здійснювалася розмітка, надаючи їй однаковий з контуром шийки профіль поперечного перерізу. За отриманими гіпсовими виготовляють металеві штампи. Для отримання з металу точної копії гіпсового штампа його спочатку замочують у Мал. 49. Виготовлення гіпсового штампа: а — позначення шийки зуба олівцем; б — межі моделювального воску; — виділення змодельованого зуба з гіпсової моделі; г — готовий гіпсовий штамп 192 У гумове кільце (плашку) діаметром 3- 4 см І висотою 4-5 см заливають рідкий (мал Вологий гіпсовий поперед- ньо змазавши тонким шаром гіпсу, вийма- ють знову вводять у кільце, а потім по- вністю занурюють у рідкий так, щоб штамп був розміщений суворо вертикально та по центру гумового кільця Після затвер- діння гіпсовий блок виштовхують з гумово- го кільця На двох протилежних боках роб- 50. Розмітка гіпсового штампа клиноподібні поздовжні борозенки (пояснення у тексті) глибиною 3-4 мм, залишаючи шар до гіпсо- вого штампа не менше 3-5 мм Поздовжні заглиблення повинні бути орієн- товані суворо до поздовжньої гіпсового штампа Для розколювання гіпсо- вої форми кладуть на долоню лівої руки, а ножа для гіпсу вставляють у поздовжню борозенку рухом розколюють блок вивільняють гіпсовий штамп Після вивільнення гіпсового штампа частини гіпсової фор- ми складають, вміщуючи и у гумове кільце заливаючи в нього розплавлений легкоплавкий метал, який розплавляють у спеціальній ложці за температури 65-95 °С, звичайно використовують сплав ' Мал, Виготовлення металевого штампа а — гіпсовий штамп, б — гіпсовий штамп у гумовому кільці, в — гіпсовий блок разом з гіпсовим штампом, гіпсо- вий блок, д — заповнення гіпсового блока (форми) легкоплавким металом, е — мета- левий штамп 193 Клітка та протезування дефектів коронки зуба Для кожного зуба відливають 2 штампи, з яких перший буде використову- ватися для кінцевого штампування, а другий — для попереднього. Поверхню металевих штампів обробляють напильниками, особливу уваги звертають на ділянку шийки зуба, жувальну поверхню, за необхідності їх обробляють круга- ми або борами. Підготовлені металеві штампи таким чином готові до штампу- вання коронки. Зубному техніку необхідно підібрати металеву заготовку у вигляді гільзи, з якої буде штампуватися коронка. З цією метою стоматологічна промисловість випускає стандартні гільзи різного діаметра та товщини (0,20-0,28 мм). У разі виготовлення коронок із сплаву золота застосовують диски діамет- ром 23-30 мм і товщиною 0,25-0,28 мм. Процес підготовки гільзи до штампу- вання складається з добору гільзи, діаметр якої відповідав би коронці зуба, з таким розрахунком, щоб вона з деяким зусиллям натягувалася на металевий штамп. Якщо гільз відповідного діаметра немає, тоді використовують для їх протягування (зменшення у діаметрі) апарат "Самсон". Для отримання гільзи відповідного діаметра стандартну заготовку встав- ляють навпроти певного отвору матриці і протягують за допомогою пуансона, переводячи гільзу з одного отвору до другого, добиваючись таким чином по- трібного діаметра. Багаторазові протягування гільзи через отвори призводять до зміни струк- тури металу, утворюється так званий наклеп. Для його зняття гільзу необхідно обробляти кілька разів. Стальну гільзу прожарюють до температури 1100 до появи солом'яно-жовтого кольору і швидко охолоджують у воді. Цим досягається фіксація структури її. Провівши весь комплекс підготовчих робіт, зубний технік розпочинає по- передню штамповку коронки. Для цього використовується ковадло, свинцева основа та молоточки — мідний для сталі, роговий — для сплаву золо- та. Приблизної форми коронці надають спочатку на ковадлі. Потім, надягнувши гільзу на штамп з металу № 2, її оббивають молоточ- ком, наближуючи до форми штампа; удари молоточка необхідно спрямовува- ти на ділянки гільзи, поступово переміщуючи їх у бік шийки зуба; у металі проявляться складки. Для цих цілей можна використати свинцевий брус, у якому створити ложе і провести попередню штамповку різальної або жувальної поверхні. Ударами молоточка по гільзі останній надають приблизну форму майбут- ньої коронки, добиваючись щільного прилягання до всієї поверхні металевого штампа. На цьому закінчується попереднє штампування коронки, яке прово- диться тільки на другому металевому штампі. Перед завершальним штампу- ванням попередньо виготовлену коронку знімають з металевого штампа шля- хом розплавлення останнього, а коронку піддають термічній обробці. Завершальне штампування може бути внутрішнє, зовнішнє і комбіноване. Найпоширенішим методом, хоча й було зовнішнє штампуван- ня, що здійснювалося в апараті Паркера. 194 ЗОВНІШНЄ ШТАМПУВАННЯ Апарат Паркера (мал. 52) складається з двох частин — порожнистої ци- ліндричної основи і циліндра, що в неї входить. Зовнішній кінець циліндра має масивну гладеньку поверхню. Порожнина основи заповнюється мольдином (суміш білої глини і гліцерину) чи вулканізо- ваним каучуком. Основа закріплена в нижній частині преса, а інший циліндр пов'язаний з верхньою частиною преса. Металевий штамп зуба з надягненою на нього попередньо відштампованою коронкою обгортають полотняною тка- ниною чи щільним папером (для запобі- гання потраплянню мольдина між корон- кою і штампом) і після встановлення його точно по центру жувальною поверх- нею униз ударами молотка чи пресуван- ням у спеціальному пресі втискають у масу (мал. 53). За ручку прес розкручують і різко відпускають, у такому разі циліндр, вхо- дячи в основу, ударяє у штамп, а моль- дин чи каучук виконує роль контрштам- па, який рівномірно передає тиск по всіх напрямках і сприяє щільному приляган- коронки до поверхні металевого штампа. Після штампування, якщо є склад- ки на поверхні коронки, їх розбивають молотком, знімають коронку зі штампа шляхом його розплавлення, тримаючи коронку пінцетом. У разі необхідності повторного штампування виготовляють новий штамп, коронку термічно обробля- ють і знову штампують. На цьому закін- чується перший лабораторний етап. Перед відправленням у клініку оди- ночні коронки відбілюють, кип'ятять, ви- тирають, якщо ж коронка необхідна для якірного кріплення мостоподібного про- теза, то її відбілюють після завершально- го виготовлення останнього. Таким чином, під час зовнішнього штампування штампом є підготовлений Мал. 52. Апарат Паркера для зовнішнього штампування коронок Мал. 53. Гвинтовий прес для штампу- вання коронок 195 Клініка та протезування дефектів коронки зуба зуб із легкоплавкого сплаву, а контрштампом мольдин чи вулканізований каучук. Крім зовнішнього штампування широко використовують комбінований спосіб який поєднує у собі елементи зовнішнього і внутрішньо- го штампування. Метод внутрішнього штампування не використовується, але для розуміння комбінованого методу необхідно ознайомитися і з ним. МЕТОД ВНУТРІШНЬОГО ШТАМПУВАННЯ КОРОНОК Цей метод використовувався раніше у разі значного зруйнування коронок зубів, коли гіпсовий відбиток не міг точно передати відбиток шийки зуба. Тому після препарування діаметр шийки зруйнованого зуба вимірювали тонким м'я- ким (бронзово-алюмінієвим) дротом, так званим біндратом. Потім дріт розрі- зали в одному місці і відповідно до його довжини вирізали пластинку з черво- ної міді товщиною 0,25-0,50 мм, прогрівали її над полум'ям горілки і, зігнувши у вигляді кільця, спаювали краї срібним припоєм (склад припою: 2 частини срібла і 1 частина латуні). Доцільним було використання Гербста, що складається із 22 кілець та шкали з міліметровими поділками на кожному кільці. Відбіливши кільце у спирті, його припасовували до зуба, надаючи йому контурними шипцями форму, що відповідає формі майбутньої коронки. Край кільця повинен заходити під ясна на 0,5 мм. Кільце повинно мати контакт із сусідніми зубами і не заважати жуваль- ним рухам нижньої щелепи. Припасувавши кільце, накладали невелику кількість термопластичної маси типу № 3 чи Керра, можна і віск, та пропонували хворому зімкнути щелепи в центральній щоб отрима- ти відбиток зубів-антагоністів. Потім кільце обережно знімали із зуба разом з відбитковою масою. У лабораторії кільце заповнювали гіпсом і занурювали у невелику кількість густуватого гіпсу, налитого на стіл так, щоб жувальна поверхня і обернена до неї частина кільця не покривалися ним. Коли тверднув, його підрізали, надаючи моделі видовженої форми, як під час виготовлення гіпсового штампа. З обох боків кільця на гіпсі робили нарізки глибиною 4-5 мм. Після цього мо- дель разом з кільцем занурювали на 2-3 хв у воду чи змазували поверхню гіпсу олією де нарізки. На цю поверхню, а також і на відбиткову масу наливали гіпс, щоб відтворити жувальну поверхню зубів-антагоністів, тобто отримати частковий гіпсовий Обидві гіпсові моделі (з кільцем і з відбитками антагоністів) повинні бути достатньо міцними і тому розмір кожної слід дове- сти до 5-7 см довжини та 3-4 см висоти. Після повного затвердіння гіпсу мо- делі обережно роз'єднували і видаляли відбиткову масу, нагрівши її у гарячій воді. Під час моделювання жувальної поверхні обидві моделі без особливостей співставляють в центральній оклюзії, оскільки є орієнтири — нарізки на нижній моделі і відповідні їм виступи на верхній. Потім під дією гарячої води видаляли термопластичну відбиткову масу, а 196 на місце в кільце наливали незначну кількість рідкого гіпсу і обидві моделі швидко з'єднували у центральній Наступною моделювали гіпсову ок- люзійну поверхню (модель щелепи-антагоніста попередньо слід змазати олією чи занурити у воду). Моделювання на гіпсі проводиться ретельно, поступово, адже зрізані надлишки гіпсу неможливо повернути назад. Коли моделювання жувальної поверхні було завершене, кільце разом з гіпсовою основою відокремлювали від моделі і шпателем заглиблювали на гіпсі лінію, що відповідає краю кільця. Таким чином отримували копію зуба, покри- того кільцем, з гіпсовою жувальною поверхнею. Для внутрішнього штампування використовувався апарат, що складаєть- ся із трьох частин: масивної мідної чи стальної кювети з виступами всередині для полегшення розколювання контрштампа із легкоплавкого металу, підставки для видалення легкоплавкого металу із кювети та гумового конуса, що скла- дає дно кювети з металевим штифтом для укріплення гіпсового зуба. До апара- та додається товкачик та зубило для розколювання і видалення із кювети мета- левої форми. У зібраному вигляді апарат для внутрішнього штампування зовні нагадує паровозик, тому і дотепер вживають зубні техніки таке слово. Підготовлений гіпсовий штамп з кільцем закріплювали на штифтику гу- мового конуса. З цією метою в основі гіпсового зуба просвердлювали отвір і закріплювали зуб на штифті. На гумовий конус установлювали кювету. У кю- вету до рівня країв наливали легкоплавкий сплав. Після затвердіння його ви- даляли за допомогою товкачика і зубила, потім розколювали. Таким чином от- римували контрштамп. Підібравши необхідну гільзу, вкладали її між частина- ми контрштампа і повертали знову в кювету, приклавши необхідне незначне зусилля, що відповідає кільком ударам молоточка. Штампування починали із жувальної поверхні, поступово вбиваючи всередину гільзи шматок ялинового чи березового дерева. Після завершення штампування поверхні гільзу заповнювали м'яким каучуком чи дробом. Штампування вважалося завершеним, якщо коронка щільно прилягала до всіх ділянок контрштампа. Це можна пере- вірити, потупово розбираючи контрштамп на частини. Після перерахованої об- робки краї коронки підрізали по шийці зуба. Отже, у разі внутрішнього методу коронка за метале- вим контрштампом. |