Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
МЕТАЛОКЕРАМІЧНІ КОРОНКИ Металокерамічні коронки є різновидом суцільнолитих конструкцій і яв- ляють собою металеву основу (каркас) з керамічним облицюванням. Ідея з'єднання металу з фарфором належить французу П'єру Фошару Металокерамічні коронки відповідають естетичним та функціональним вимогам. Це досягається завдяки властивостям фарфору, який дозволяє відно- вити природний колір зубів. Нині металокерамічні коронки набули надзвичай- ного поширення у клініці ортопедичної стоматології і їх використовують для відновлення коронок зубів у разі дефектів у фронтальній та бічних ділянках. Ортопедичне лікування мателокерамічними коронками складається з низ- ки послідовних етапів, а саме: обстеження хворого, скла- дання плану лікування, препарування опорних зубів, отримання відбитків, ви- готовлення провізорних (захисних) коронок, отримання розбірних комбінова- них моделей, моделювання та відливки металевого каркаса, припасування його в ротовій порожнині, облицювання каркаса керамікою, припасування та фікса- ція готового протеза. На етапі обстеження хворого необхідно чітко знати та правильно оцінюва- ти показання до виготовлення металокерамічних коронок залежно від клінічних умов. Отже, показаннями до застосування даного виду протезів можуть бути: 1) дефекти твердих тканин зубів з порушенням їх кольору та форми, як набуті, так і вроджені; 2) підвищене стирання твердих тканин зубів; 3) наявність металевих незнімних протезів, які не відповідають вимогам; 4) виражені явища на пластмасу. 215 Клініка та протезування дефектів коронки зуба Крім показань до виготовлення металокерамічних коронок існують абсо- лютні та відносні протипоказання. Абсолютними протипоказаннями до використання металокерамічних ко- ронок є: — недепульповані зуби у дітей та підлітків; — наявність зубів, анатомічна форма яких не дозволяє провести препару- вання без розкриття камери зуба (низькі, малі, з похилими стінками). До відносних протипоказань належать: — аномалії прикусу з глибоким різцевим перекриттям; — різці нижньої щелепи з живою та невисокими клінічними ко- ронками; — жувальних м'язів; — підвищена стертість твердих тканин зубів. Підготовка опорних зубів під металокерамічні коронки, за даними більшості авторів, не відрізняється від підготовки під фарфорові, металоплас- тмасові, пластмасові. Методика препарування детально описана в розділі коронки". Тут необхідно зупинитися на деяких деталях, пов'язаних з особли- востями конструкції, віку хворого, необхідності створення уступу. Дуже важ- ливо для лікаря стоматолога-ортопеда, розпочинаючи препарування, визначи- тися щодо методів знеболення та обсягу втручань на опорних зубах, який зале- жить від місця і товщини керамічного облицювання. Іншим важливим завдан- ням є вирішення клінічного завдання зі створенням уступу. Лікарю потрібно вирішувати це завдання у кожному клінічному випадку індивідуально і залеж- но від клінічної картини. Існує два способи, за одним з них уступ не формують, за другим — формують. Уступ формують прямим, скошеним, з та ком- бінованим. За даними багатьох клініцистів, уступ можна формувати під кута- ми 90° та 135° (див. мал. 65) Найчастіше формують уступ, скошений під кутом 135 градусів щодо по- здовжньої осі зуба. Ширина уступу може коливатися у межах мм. Після завершення препарування на опорні зуби виготовляють та тимчасо- во фіксують провізорні коронки. Зняття відбитків необхідно проводити на на- ступний день після завершення препарування з метою запобігання виникнен- ню помилок на наступних етапах виготовлення металокерамічної коронки. Відбитки знімають сучасними силіконовими їх описано у розділі "Ос- нови матеріалознавства". За необхідності лікар проводить ретракцію ясен спе- ціальними нитками. У зуботехнічній лабораторії за отриманими відбитками виготовляють розбірні комбіновані моделі і розпочинають моделювання каркаса коронки. Для компенсації усадки металу гіпсову культю зуба покривають спеціальним ком- пенсаційним лаком. Моделювання каркаса коронки можна провести різними способами залежно від матеріально-технічного забезпечення лабораторії. За одним із способів спочатку із пластмаси штампують два ков- 216 їх підрізають на мм вище від уступу. Потім обидва ковпачки роз- міщують на гіпсову модель зуба і домодельовують каркас коронки воском Товщина відмодельованого каркаса має в середньому складати 0,4- 0,5 мм. Відстань між та восковою композицією каркаса має бути не більшою ніж 2 мм (мал. 67). За іншим способом, сучаснішим, воскову можна отримати та- ким чином. Після нанесення на культю зуба двох шарів компенсаційного лаку її покривають шаром вазеліну і кілька разів у розплавлений моде- лювальний у спеціальній посудині. Віск нашаровують до отримання не- обхідної товщини. Потім проводять домодельовування воскової композиції каркаса коронки. Зубний технік під час завершального моделювання повинен звернути увагу на місце переходу металу в кераміку, яке отримало назву "ко- мірця", або "гірлянди". Ширина і товщина "гірлянди" визначається у кожному конкретному випадку індивідуально. Поверхня воскової репродукції повинна бути гладенькою, не мати гострих граней. Необхідно уникати створення уступу в місці з'єднання керамічного облицювання з каркасом на оклюзійних поверхнях у зоні контакту зубів-анта- гоністів. На восковій репродукції каркаса формують ливникову систему, і в ливарній лабораторії проходить заміна воску на метал. Нині використовують понад 100 різних сплавів для виготовлення каркасів: — неблагородні сплави на основі Ni-Cr, Co-Cr; - нікель-хромові сплави - ЮДС, Wiron-99; — кобальто-хромові сплави — КХС, целіт тощо. Після отримання відлитого каркаса зубний технік абразивними головка- ми обробляє усі його поверхні, одночасно перевіряючи плавність їх переходів та товщину стінок, яка повинна бути не меншою ніж 0,3 мм. За наявності недо- ливів каркас підлягає переробці. Металевий каркас ретельно припасовують на гіпсовій моделі. Орієнтиром звичайно є місце розташування краю каркаса на уступі у пришийковій ділянці. Мал. 67, Послідовність виготовлення ковпачків (пояснення у тексті) 217 Клітка та протезування дефектів коронки зуба Відстань від металевого ковпачка до повинна складати 2 мм. Якість виготовленого металевого каркаса перевіряють у клініці. На на- ступному клінічному етапі лікар проводить перевірку та припасовку каркаса в ротовій порожнині. У клініці лікар стоматолог-ортопед проводить ретельне дослідження якості виготовленого каркаса. У разі виявлення будь-якого недоліку вирішується питання його усунення. Каркас, який відповідає усім вимогам, дезінфікують та перевіряють на опорному зубі в ротовій порожнині. Зважаючи на те, що метал під час відливання дає усадку, дуже рідко вдаєть- ся накласти каркас точно на опорний зуб без попереднього припасування. При- пасування проводять за допомогою силіконових відбиткових мас. У разі вико- ристання силіконової маси її уводять у каркас і фіксують на опорному зубі. Місця попередніх контактів у разі використання силіконових мас будуть пер- форовані. Місця ці зішліфовують алмазними головками. Маніпуляцію повто- рюють до тих пір, поки каркас не буде точно встановлено на опорному зубі. Закінчивши припасування, визначають колір майбутнього керамічного обли- цювання за допомогою універсальної розцвітки див. кольо- рову вклейку). Колір визначають за умови природного освітлення і познача- ють у наряді на роботу. Потім каркас передають у зуботехнічну лабораторію для наступного лабораторного етапу. У зуботехнічній лабораторії поверхню металевого каркаса ретельно шліфу- ють алмазними головками і обробляють в піскоструменевому апараті, в резуль- таті поверхня металу стає шорсткою, що значно збільшує площу контакту з облицювальним матеріалом. Каркас коронки обробляють протягом 1 хв під тиском повітря 5-6 атм, розмір частинок корунду — 200-300 нм. Після того каркас очищують від піску шляхом кип'ятіння у воді протягом 3-5 хв, знежи- рюють етиловим ефіром оцтової кислоти (етилацетат). Після цього каркас не можна брати руками, а тільки зажимом. Висушений каркас піддають термічній обробці з метою створення окисної плівки, яка необхідна для міцного з'єднан- ня металу з керамічною масою. Обробку проводять у пічці для спікання кера- міки за температури протягом У результаті такої оброб- ки каркас покривається рівномірним шаром темно-зеленої або чорної окисної плівки. Необхідно пам'ятати, що для кожного виду сплаву та керамічної маси є свій режим термічної обробки. Для отримання опакового шару (мал. 19, див. кольорову вклейку) поро- шок базисної або ґрунтової маси дистильованою водою до сметано- консистенції на спеціальній керамічній пластинці з виємками. Пенз- ликом або шпателем приготовлену масу наносять на поверхню каркаса рівно- мірним шаром, конденсуючи її рифленим шпателем. Для цього шпатель з риф- леною поверхнею ручки пересувають по інструменту (по зажиму), яким утри- мують каркас. Надлишок вологи видаляють фільтрувальним папером. Товщи- на нанесеного шару має бути мінімальна. Каркас з опаковим шаром розміщу- ють на керамічній підставці (тригер) і проводять попереднє прогрівання біля 218 входу в пічку за температури °С протягом 4-5 хв. Спікання у вакуумі здійснюють двічі з контрольним оглядом між ними для запобігання просвічу- ванню металевого каркаса. Каркас ще витримують ЗО с і потім виймають з пічки, помалу охолоджуючи на повітрі. Обов'язковим є нанесення другого опакового шару, який дозволяє закрити тріщини, усадкові та запобігти просвічу- ванню металу. Цей технологічний етап необхідно завершити з мінімальним опаковим шаром. Опісля переходять до моделювання та спікання дентинного шару кераміки, наносячи її невеликими порціями, конденсуючи інструментом та видаляючи залишки вологи фільтрувальним папером. Ден- тинний шар наносять до відновлення анатомічної форми зуба. Наступним ета- пом є зрізання дентинового шару від різального краю до шийки зуба, щоб на- шарування прозорої (емалевої) маси плавно переходило у дентинний шар. У такому разі необхідно орієнтуватися на кольорову гаму природних зубів, колір яких визначили за розцвіткою. Вакуумне спікання проводять за температури, що вказана в інструкції для кожної керамічної маси. На цьому закінчується лабораторний етап виготовлення металокерамічної коронки. Коронку разом з гіпсовою моделлю передають у клініку для її перевірки в ротовій порожнині. На цьому клінічному етапі лікар обов'язково проводить ретельний огляд коронки: наскільки вона відновлює анатомічну форму зуба, наявність міжзубних контактів та характер оклюзійних співвідношень, харак- тер прилягання до частини зуба. Після того, провівши обробку ко- ронки, її накладають на опорний зуб. Звичайно після попереднього припасу- вання ніяких утруднень не виникає. Перешкоди може створювати керамічна маса на апроксимальних поверхнях коронки, яку зішліфовують алмазним інструментом у місцях, де вона зафарбована копіювальним папером після про- веденого примірювання. В іншому випадку можна виявити у приший- ковій ділянці коронки, де її також необхідно обережно зішліфувати. Досягнув- ши точного встановлення коронки на опорному зубі, звертають увагу на подібність її з поруч розміщеними природними зубами. У разі необхідності вносять відповідні корективи у лабораторії. Особлива увага на- дається відповідності кольору штучної коронки кольору поруч розміщених при- родних зубів. Після того коронку передають для останнього лабораторного ета- пу — нанесення глазурованого (емалевого) шару. Глазурування спрямоване на надання керамічному покриттю блиску, який характерний для емалі природних зубів. Для цього поверхню кераміки шліфу- ють і ретельно миють у проточній воді щіткою. За необхідності висушену коронку підмальовують за допомогою спеціаль- них барвників "Колорит"). Глазурування проводять без вакууму за температури, яка вказана для кож- ної керамічної маси в інструкції Коронку не поспішаючи виводять з пічки та охолоджують до кімнатної Металеві частини коронки полірують звичайним способом, видаляють окалину в середині коронки та передають у клініку для завершального етапу. 219 Клініка та протезування дефектів коронки зуба Готову коронку дезінфікують і перевіряють, накладаючи на опорний зуб. Якщо немає зауважень, коронку знову ретельно дезінфікують і висушують по- вітрям під тиском. Опорний зуб ізолюють від слини ватними дез- інфікують, знежирюють і висушують теплим повітрям під тиском. За відоми- ми правилами замішують цемент рідкої консистенції, що необ- хідно для вільного виходу його з-під краю коронки (мал. 20, див. кольорову вклейку). Коронку накладають на зуб і просять хворого щільно зімкнути зуби у положенні центральної Затверділий цемент обережно видаляють через 3-5 хв, запобігаючи ушкодженню тканин маргінального пародонта. Хво- рому дають поради, як правильно доглядати за рекомендують про- тягом перших 2-3 год не вживати їжі. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ 1. Які є клініко-лабораторні етапи виготовлення суцільнолитих та металокерамічних коронок? 2. Які є показання та протипоказання до застосування суцільнолитих та металокерамічних коронок? 3. Які особливості препарування опорних зубів під металокерамічні коронки? 4. Назвіть види уступів, які формують під час препарування зубів. 5. Які є методи моделювання воскових репродукцій каркасів коронок? 6. Назвіть метали, які застосовують для лиття каркасів коронок. 7. Які є методи лиття каркасів? 8. Які матеріали застосовують для облицювання та металокерамічних коронок? 9. Назвіть обладнання для виготовлення металокерамічних коронок. 10. Які особливості примірки та фіксації металокерамічних і суцільнолитих коронок? 220 ВІДНОВЛЕННЯ КОРОНКОВОЇ ЧАСТИНИ ЗУБА ШТИФТОВИМИ КОНСТРУКЦІЯМИ Найчастіше причинами, що зумовлюють повне руйнування коронки зуба, є ускладнення каріозної хвороби, підвищена стертість твердих тканин зубів, травми, клиноподібні дефекти, вроджені дефекти тощо. Ортопедичне лікування у разі даної патології штифтовими конструкція- ми набуло значного поширення у 50-60 р. XX ст. і дозволило відновити пере- рваність зубних рядів, повернути їм втрачену єдність та одночасно використа- ти збережений пародонт зубів. Штифтовий зуб — це незнімний протез коронкової частини зуба, що скла- дається із штучної коронкової частини та штифта, який уводиться у канал зуба, що зберігся. Застосування штифтових конструкцій можна розцінювати як міру профілактики порушення цілісності зубних рядів. Показаннями до застосування штифтових конструкцій є — необхідність відновлення коронкової частини зуба за наявності дефек- ту у фронтальній ділянці; — необхідність використання штифтового зуба як опори мостоподібного протеза; — шинування зубів у разі захворюваннь тканин пародонта (штифтові кон- струкції у комбінації з іншими елементами); — необхідність фіксації внутрішньокоміркових переломів кореня зуба (штифтова конструкція); — реплантація зубів. Існує велика кількість модифікацій штифтових зубів, але всі вони можуть бути згруповані в три групи: 1. Штифтові конструкції, у яких надкоренева частина тільки контактує з куксою зуба: 1) стандартні штифтові конструкції за Логаном, Девісом, Дювалем, Бон- вілем, Форстером, Стилем; 2) штифтовий пластмасовий зуб; 3) паяний штифтовий зуб; 4) литий штифтовий зуб. Недоліками цих конструкцій є можливість доступу ротової рідини в ко- реневий канал за відсутності герметизму. 2. Штифтові конструкції, які дозволяють герметично закривати вхід у ко- реневий канал: 1) за 2) за Цитріним; 3) штифтова куксова вкладка; 4) за Штейнбергом; 5) за Константиновим. 221 Клініка та протезування дефектів коронки зуба 3. Штифтові конструкції, які дозволяють не тільки герметично закривати вхід у кореневий канал, але й додатково захищати його кільцем або на- півкільцем: 2) за Катцом; 3) за 4) за Шаровою та співавторами; 5) за Ортоном; 6) за Першиним; 7) за Шаргородським. Усі штифтові конструкції залежно від функції, яку вони будуть виконува- ти, поділяють на відновні та опорні. Для того щоб корінь зуба можна було використати як опору під штифтову конструкцію, останній має відповідати таким клінічним вимогам: а) знаходитися над рівнем ясен або бути на одному рівні з ними; б) бути стійким у лунці; в) не мати патологічних змін у періапікальних тканинах; кореневий канал повинен бути прохідним на довжину не меншу ніж ви- сота коронки; д) мати неушкоджену циркулярну зв'язку; ж) обов'язково бути запломбованим біля верхівкового отвору. Існують вимоги і до штифтів. Так, штифт повинен відповідати формі ко- реневого каналу. Мінімальна товщина штифта повинна бути не меншою ніж 0,8 мм. Як штифт може бути використаний нержавіючий кламерний або орто- донтичний дріт товщиною мм. Послідовність етапів час лікування штифтови- ми зубами: — підготовка кореня зуба; — припасування штифта, якщо він дротяний; — отримання відбитка; — відливка моделі, моделювання кукси зуба або зуба та заміна воску на обраний метал чи поєднання з пластмасою, фарфором; наступне шліфування і полірування; — припасування та фіксація зуба. Необхідно зазначити, що в останні роки перевага надається тим куксовим вкладкам, на які можна виготовляти будь-які конструкції коро- нок, перед штифтовими конструкціями. 222 ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ВКЛАДКИ Дана конструкція складається із штучної кукси коронкової частини зуба, яка фіксується у корені зуба за допомогою штифтів, відлитих одночасно з кук- сою, та штучної коронки, виготовленої окремо. Нині цей вид протеза справед- ливо вважається одним із найефективніших. Переваги даної конструкції перед штифтовими зубами такі. Штучну коронку, яка покриває куксу зуба, якщо не- обхідно, можна легко зняти і замінити, що неможливо зробити у разі штифто- вих зубів. У разі заміни коронки хворому тут же можна виготовити тимчасову (провізорну) коронку. За умови видалення поруч розміщеного зуба куксова вкладка стає опорою під протез. Відкривається можливість на- кладання мостоподібного протеза за наявності каналів коренів. Можливе використання коренів, що частково покриті яснами. Можливе моде- лювання частини вкладки, яка повторює фор- му підготовленого каналу. Куксова вкладка надає унікальні можливості щодо вибору конструкції штучної коронки. Штучну куксу зуба зі штифтом найчастіше виготовляють із сплавів КХС, нержавіючої сталі марок 1Х18М9Т, золотих сплавів тощо. Підготовка кореневого каналу полягає у його розширенні на 2/3 довжини бором або спеціальними розширювачами для уведення штифта в канал. Під час підготовки кореня необхідно забезпечити можливість використання штифта достатньої міцності, а також запобігти виникненню обертального моменту. Нині найбільшого поширення набув метод моделювання куксової вклад- ки за допомогою воску Спочатку із воску готують штифт. Для цього розм'ягшують палочку воску "Лавакс", надають їй циліндричної форми (діа- метр заготовки має бути меншим, ніж діаметр кореневого каналу) і вводять у канал. Для впевненості, що віск контактує на всьому протязі зі стінками коре- невого каналу, в товщу воску до упору вводять розігрітий дріт товщиною 0,2- 0,3 мм. Охолоджений струменем води штифт виводять із кореневого каналу разом із дротом. Відповідність розташування кінчиків дроту та воскового штиф- та означає, що кореневий канал є добре прохідним і отримано його обернене зображення на всю довжину. Потім розпочинають моделювання кукси зуба. Створюють куксу зуба, яка має відповідати його коронковій частині після її препарування під одну із конструкцій штучної коронки. Змодельовану куксо- ву вкладку виводять із каналу, детально оглядають і передають у ливарну ла- бораторію для заміни воску на пластмасу. Крім описаного способу для моделювання куксових вкладок можна вико- ристовувати капрон, дріт, які спочатку припасовують у кореневому каналі, а потім здійснюють моделювання безпосередньо кукси зуба. Відомий також спосіб виготовлення куксових вкладок із пластмаси. Припасовуючи відлиту куксову вкладку, добиваються щільного приляган- 223 Клініка та протезування коронки зуба ня всієї литої частини кореневої та коронкової поверхонь зуба, після чого її фіксують на цемент. Наступного відвідування розпочинають виготовлення вибраної штучної коронки (мал. 68). Ортопедичне лікування штифтовими зубами призводить до низки серйоз- них ускладнень. Найхарактернішою помилкою є неправильний підхід до за- стосування штифтових зубів, а саме: у разі неспокійного кореня, тонких стінок, неповноцінних твердих тканин кореня, викривленого короткого кореня з важ- копрохідним каналом, недостатньо підготовленого до протезування кореня, наявності вогнищ запалення у приверхівкових тканинах, руйнування кореня нижче ясен тощо. Перфорація стінки кореня — дуже серйозне ускладнення, яке може виник- нути на етапі його підготовки. Для запобігання цьому ускладненню необхідно контролювати напрямок інструмента за допомогою рентгенограми. Перфорований корінь необхідно видаляти. У процесі підготовки кореня можуть виникати явища гострого Допускають помилки також під час фіксації штифтових зубів. Це недо- статнє висушування кореневого каналу, застосування надто густого або надто рідкого цементу, наявність повітряних бульбашок, недостатнє знежирення введення штифта в кореневий канал не до кінця, поворот зуба навколо своєї підвищення прикусу в окремих точках. Усі ці помилки при- зводять до розцементування протеза, розвитку вторинного карієсу, переванта- ження зуба, перелому кореня або штифта, загострення хронічних запальних процесів у тканинах пародонта. У більшості випадків зберегти корінь зуба немає можливості і його змушені видаляти разом зі штифтом. а б в г |