Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
Мал. 68. Способи підготовки кореня зуба за допомогою литої вкладки: а — у разі руйнування у межах половини висоти коронки; б — у разі руйнування коронко- частини зуба тільки з поверхні; в — коронкова частина зруйнована до ясен; у разі руйнування частини зуба (лита куксова вкладка зображена чорним ко- льором) 224 ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ У РАЗІ ЗАСТОСУВАННЯ СУЦІЛЬНОЛИТИХ І МЕТАЛОКЕРАМІЧНИХ КОРОНОК Звичайно помилки та ускладнення зустрічаються на будь-якому клініко- лабораторному етапі виготовлення і металокерамічних коронок. Велика кількість їх пов'язана зі значними складностями етапів виготовлення таких коронок. Клінічний досвід свідчить, що найвідповідальнішим етапом під час виго- товлення естетичних конструкцій є, безумовно, препарування твердих тканин тому і кількість ускладнень на даному етапі найбільша. Препарування значної кількості твердих тканин у зубів зі збереженою пульпою вимагає висо- коефективного знеболення у поєднанні з психологічною підготовкою хворих. У разі недотримання цих вимог травматичний пульпіт. Дане усклад- нення є наслідком травматичного препарування тупим інструментом, нецент- рованим бором, розхитаним наконечником, безперервного препарування без водяного охолодження. Травма пульти може настати і в разі неможливості правильно оцінити топографію камери. Часто травматичний пульпіт проявляється у віддалені терміни після про- тезування, якщо вчасно не проведене захисне тимчасове покриття які відпрепаровані, якщо опорні зуби покривають провізорними коронками, які виготовлені із самотвердіючих пластмас, коли тимчасові коронки не фіксовані надійно лікувальними пастами. Проведення ортопедичного лікування без терапевтичної підготовки зубів також призводить до ускладнень. Найхарактернішим є поява вторинного ка- рієсу. Вторинний карієс може виникнути за умови неповного видалення твер- дих тканин, що розпалися. Некроз пульпи під коронкою може бути наслідком використання як опори зуба, що раніше уже був опорою, без його детального обстеження на життєздатність. З метою запобігання цьому ускладненню перед повторним протезуванням необхідно провести електродіагностику раніше пре- парованих зубів, а в разі необхідності Причинами появи вто- ринного карієсу можуть бути і причини, не пов'язані з препаруванням зубів. Найчастіше такі помилки допускаються за умови фіксації коронки на густий або середньої густини цемент. Важливе значення для запобігання ускладненням має дотримання під час препарування зубів розмірів та форми їх кукси. Так, укорочення опорного зуба більше, ніж визначено планом лікування, буде призводити до частих розцемен- тувань штучних коронок. Дотримання конусності забезпечує надійну фікса- цію коронок. Так, більшості авторів, оптимальною є конусність пре- парованого зуба, яка дорівнює 5 градусам. Утворення конусності між присінко- вою та піднебінною стінками, особливо значний скіс піднебінної стінки у фрон- 225 Клініка та протезування дефектів коронки зуба тальних зубів, створює умови для виникнення вивиху у разі оклюзійних співвідношень. Нестворення на опорних зубах присінкового уступу може в майбутньому призвести до сколу керамічного покриття у пришийковій ділянці та естетичного дискомфорту в ділянці шийки опорного зуба. У ділянці бічних зубів можлива травма тканин маргінального потовщеним облицю- вальним матеріалом краю коронки. Із запровадженням у клініку ортопедичної стоматології сучасних відбит- кових матеріалів кількість ускладнень, пов'язаних з цим етапом, значно змен- шилася. Помилки можуть бути пов'язані із застосуванням матеріалів, термін використання яких закінчився, з порушенням технології замішування компо- нентів відбиткових мас. Зняття відбитків необхідно проводити на наступний день після препару- вання. Недотримання цього правила призведе до спотворення рельєфу при- ділянки ясен. Спотворення рельєфу препарованих зубів та слизової оболонки на моде- лях може бути наслідком помилок, допущених на етапі виготовлення гіпсових моделей. Помилки, допущені під час моделювання та відливки каркасів металоке- рамічних коронок, проявляються такими показниками, як широкі чи вузькі ко- ронки. Часто спостерігається така помилка, як недолив на коронках, що пов'я- зано з тонким моделюванням каркаса. Мінімальна товщина стінок ковпачка повинна бути у межах 0,3-0,4 мм з допуском на механічну обробку 0,5 мм. Наступна група помилок пов'язана з неправильним визначенням кольору керамічного облицювання у клініці ортопедичної стоматології. Най- частіше причинами такої помилки с дуже тонкий шар керамічного покриття, що, у свою чергу, пов'язано з недостатнім препаруванням твердих тканин зубів. Просвічування металевого каркаса призводить до змін кольору облицювання. Опакову масу необхідно наносити двічі, але дуже тонкими шарами. За- бруднення порошку керамічної маси в зуботехнічній лабораторії у разі недо- тримання правил роботи з керамічними масами спричиняє зміну кольору. У зв'язку з неправильною підготовкою металевої поверхні виникають де- фекти керамічного покриття у вигляді бульбашок, які йдуть від поверхні мета- левого каркаса через усі шари облицювання. Необхідно суворо дотримувати правил проведення піскоструменевого об- роблення каркасів. Не допускається використання піску карбіду кремнію, який різко погіршує поверхню металу, проникаючи у його поверхню. Обов'язковим є контроль дисперсності піску у піскоструменевому апараті з метою створення достатньої шорсткості металевої поверхні. Помилки допускають зубні техніки на етапі знежирення металевого кар- каса, навіть за умови використання такого ефективного засобу, як етилацетат. В.М. Копєйкіна (1998), сколювання проміжного покриття у при- шийковій ділянці виникають унаслідок виникнення напруги в металі, у разі ви- готовлення надто тонкого каркаса та перегріву металу у виготовленому протезі. 226 Сколювання керамічного покриття у ділянці різального краю є наслідком помилок, допущених під час моделювання каркаса, а саме короткого металево- го каркаса, що призводить до необхідності збільшення шару керамічної маси та надмірного нанесення різального шару. Неврахування співвідношень може призводити до сколів ке- рамічного облицювання та точкового (локалізованого) перевантаження, пере- лому коронки опорного зуба, стертості зубів-антагоністів і розвитку гострого пародонтиту в ділянці протезованих зубів. Нерідко помилки допускають лікарі стоматологи-ортопеди на етапі фіксації готових конструкцій. У разі підвище- ного прикусу необхідно проводити емалевого шару, що при- зводить до серйозних ускладнень, адже поверхня, яка втратила глазур, має підвищену здатність до стирання зубів-антагоністів. Для недопущення назва- них помилок необхідно з особливою увагою підходити до етапу фіксації коро- нок і, як свідчить практика, до всіх клініко-лабораторних етапів, ураховуючи складність виготовлення металокерамічних та коронок. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. Які помилки допускають на етапі препарування опорних зубів під штучні види коронок? 2. Який характер помилок під час зняття відбитків? 3. Які помилки допускають на лабораторних етапах виготовлення різних конструкцій коронок? 4. Які помилки допускають під час припасування штучних коронок? 5. Які ускладнення і помилки є наслідком допущених помилок під час фіксації штучних коронок? 6. Які помилки виникають під час розрізання та зняття штучних коронок? 227 Клініка та ортопедичне лікування зубних рядів протезами у разі часткових дефектів ВІДНОВЛЕННЯ ЗУБНИХ РЯДІВ ПРОТЕЗАМИ У РАЗІ ЧАСТКОВИХ ДЕФЕКТІВ Ортопедичне лікування дефектів зубних рядів мостоподібними протеза- ми є найпоширенішим видом у клінічній практиці. Це зумовлено їх малими розмірами, швидкою адаптацією до них, добрими функціональними власти- востями, простотою та доступністю виготовлення. Крім розроблені су- часні технології дозволяють виготовляти їх з високими естетичними показ- никами. Звертаючись до історичної довідки, знаходимо, що мостоподібні протези є найдавнішим видом конструкцій зубних протезів, знайдених під час розкопок старовинних пам'яток та гробниць. Між цими давніми конструкціями та су- часними мостоподібними протезами — довгий шлях розвитку й удосконален- ня і, здавалося б, порівнювати їх немає сенсу. Але в основу цих конструкцій закладено один і той же принцип фіксації на опорних зубах. Найпростіші ста- родавні протези являли собою кільця на природних зубах, до яких прикріплю- вались, переважно нитками, штучні зуби, виготовлені із слонової кістки або навіть із твердих порід дерева. Нині точно не відомо, ким був уведений термін "міст", але відомо, що він з'явився у середині XIX ст., у час бурхливого розвит- ку техніки, коли більшість явищ пояснювалися переважно законами механіки, і був запозичений з технічної термінології. Ще в 1887 р. Норман Год- фрей Беннет вважав, що термін "міст" здатний компрометувати лікаря та ви- кликати недовіру у хворих. Але, незважаючи ні на що, термін зберіг своє значення і донині. У жодній країні світу його не замінили іншим. 228 Подібність мостоподібних протезів з будівельними спорудами — мостами чис- то формальне і грунтується на тому факті, що мостоподібний протез, як і будь- який міст, має опори. Але на цьому подібність закінчується і виявляються корінні відмінності. У техніці відомо, що конструкцію моста визначають, вихо- дячи з передбачуваного теоретичного навантаження, тобто його призначення, довжини між стану грунту для опор тощо. Практично ті ж проблеми стоять перед лікарем стоматологом-ортопедом з істотною поправкою на біологічний об'єкт дії мостоподібної конструкції. Принципово різними умовами статики моста як інженерної конструкції і незнімного мостоподібного зубного протеза є: Опори моста мають жорстку, нерухому основу, тоді як опори незнімно- го мостоподібного протеза рухомі за рахунок еластичності волокон періодон- та, судинної системи та наявності щілини. 2. На опори і відстань між опорами припадають тільки вертикальні осьові по відношенню до опор навантаження, тоді як на пародонт зубів у мостоподіб- ному незнімному зубному протезі припадають як вертикальні осьові наванта- ження, так і навантаження під різними кутами до опорних осей у зв'язку зі склад- ним рельєфом поверхні опор та проміжної частини і характером жувальних рухів нижньої щелепи. 3. В опорах мостів і мостоподібного протеза та у прольоті після наванта- ження внутрішні напруження стискування та розтягування стихають, а сама конструкція повертається у «спокійний» стан. 4. Опори незнімного мостоподібного протеза після зняття навантаження повертаються у вихідне положення, а оскільки навантаження розвивається не тільки під час жувальних рухів, але й під час ковтання слини та установки зуб- них рядів у положення центральної то ці навантаження необхідно роз- глядати як перервно-постійні, що зумовлюють складний комплекс відповідних реакцій з боку тканин пародонта. Прийнято вважати, що лікування мостоподібними незнімними протезами дозволяє відновити до 85-100% жувальної ефективності. За допомогою цих протезів можна повноцінно усунути фонетичні, естетичні та морфологічні по- рушення у зубо-щелепній системі. КОНСТРУКЦІЇ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ Мостоподібним незнімним зубним протезом називається лікувальний апа- рат, який служить для заміщення часткової відсутності зубів та відновлення функції жування. Фіксуються вони на природних зубах і передають на паро- донт жувальний тиск, який регулюється пародонто-м'язовим рефлексом. Для розуміння конструктивних особливостей мостоподібних протезів не- обхідно звернутися ще раз до інженерної конструкції мостів, яка складається з наступних елементів: фундаменту, опор або свай, проміжної частини, засобів з'єднання проміжної частини з опорами. 229 Клініка та ортопедичне лікування зубних рядів протезами у разі часткових дефектів У конструкції зубного протеза всі ці елементи є. Фунда- ментом є щелепні кістки, опорами — природні зуби, видалені зуби заміщує про- міжна частина, фіксація протеза проводиться одним із пристосувань: коронка- ми, коронками, штифтовими зубами, напівкоронками, вкладка- ми або їх комбінаціями. Як уже зазначалося, мостоподібні протези мають на зубах дві точки опори і більше, що розміщені з обох боків дефекту. Така конструкція найбільш поши- рена у клінічній практиці, хоча поряд з нею застосовуються мостоподібні про- тези з однобічною опорою. Показання до застосування однобічних (консоль- них) мостоподібних протезів дуже обмежені. Опорними елементами мостоподібних протезів можуть служити повні ме- талеві штамповані коронки або литі металокерамічні комбіновані коронки, на- півкоронки, коронки на штучній куксі, штифтові коронки, вкладки. Частина протеза, яка розташовується між опорними елементами, нази- вається проміжною, або тілом протеза. Ця частина являє собою блок штучних зубів. У недалекому минулому з цією метою використовували стандартні зуби заводського виробництва. Нині від їх використання відмовилися зовсім. Більш досконалою конструкцією проміжної частини, а деколи і всього протеза, є ви- готовлена шляхом точного лиття за індивідуально змодельованою восковою композицією. Методика індивідуального лиття дає можливість ураховувати особливості дефекту та відтворювати деталі оклюзійних співвідношень штуч- них зубів з їх антагоністами і беззубими комірковим відростком та комірковою частиною. Мостоподібні протези класифікують за різними ознаками: за матеріалом (металеві, пластмасові, фарфорові, суцільнолиті та комбіновані); за характе- ром фіксації (незнімні та знімні); за методом виготовлення (паяні чи суцільно- литі); за конструкцією (суцільнолиті та складні); за відношенням проміжної частини до коміркового відростка (дотичні та промивні); за розміщенням опор- них зубів (з двобічною опорою та однобічною — консольні); за конструкцією опорної частини протеза (різні види коронок, напівкоронок, вкладки, штиф- тові зуби і їх поєднання); за матеріалом проміжної частини протеза (металеві, пластмасові, фарфорові та комбіновані). БІОМЕХАНІКА МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ Умови, в яких функціонує протез, не можна назвати стан- дартними. Адже в ротовій порожнині поєднані багатофакторні впливи як на тканини пародонта опорних зубів, так і на саму конструкцію протеза. У бага- тьох випадках пояснити ці впливи тільки з позиції механіки неможливо. Отже, характер розподілу та величина жувального тиску, яка припадає на проміжну частину мостоподібного протеза і передається на пародонт опорних зубів, залежать від місця прикладання сили та напрямку, довжини і ширини проміжної частини протеза. Як уже зазначалося, для живих органів та тканин 230 людського організму закони механіки не абсолютні Так, стан тканин паро- донта залежить загального стану хворого, його статі, стану нерво- вої системи багатьох Інших чинників, обумовлюють реактивність органі- зму Для лікаря стоматолога-ортопеда дуже важливо знати не тільки реакцію тканин пародонта на функціональне пе- ревантаження опорних зубів, є опо- рами протеза, але й шлях розподілу пружних натягів як у самому протезі, так в тканинах пародонта опорних зубів Щоб зрозуміти складні механіз- ми, необхідно розглянути різні клінічні ситуації Якщо функціональне наванта- ження припадає на середину проміжної частини мостоподібного протеза, то вся конструкція тканини пародонта на- вантажуються рівномірно знаходять- ся у найсприятливіших умовах функ- ціонування клінічні умови, на Мал. 69. Вплив функціонального наван- жаль, бувають дуже рідко (мал 69, а) таження на біомеханіку мостоподібного Водночас у збільшення довжи- протеза а — навантаження припадає на проміжної частини або недостатньо середину проміжної частини, б — на- вантаження припадає на довгої час- тини, в — навантаження припадає на один Із опорних зубів виражених пружних властивостей сплаву проміжна частина протеза може прогинатися зумовлювати додаткове функціональне перевантаження у ви- гляді зустрічного, або конвергувального, нахилу опорних зубів (мал 69, б) У зв'язку з цим функціональне перевантаження нерівномірно розподіляєть- ся у тканинах пародонта сприяє розвитку обмеженого дистрофічного проце- су Таким чином, з метою запобігання можливим змінам у тканинах пародонта опорних зубів протезами проміжна частина повинна мати достатню товщину не перевищувати граничної довжини, яка виключає про- гин металу в ділянці зубного ряду Якщо жувальне навантаження припадає на один опорних зубів, відбу- вається зміщення обох опор по колу, центром якого є протилежний, менш на- вантажений опорний зуб Саме цим тенденція опорних зубів до розходження, або дивергенції За таких умов функціональне перевантаження також розподіляється у тканинах пародонта нерівномірно (мал 69, б) У використання протезів за наявності вираженої са- 231 та ортопедичне лікування зубних рядів протезами у разі часткових дефектів кривої або значної деформації поверхонь зуб- них рядів, наприклад, на тлі часткової втрати зубів, частина вертикального на- вантаження трансформується в горизонтальне. Останнє зміщує протез сагіталь- но, спричиняючи нахил опорних зубів у цьому напрямку (мал. 70). Подібні умови виникають також у разі використання рухомих зубів у якості однієї з опор. Але за такої умови може відбуватися зміщення протеза, що дося- гає проміжних величин, і погіршуватися патологічний стан тканин пародонта. Надзвичайно небезпечним для тканин пародонта є використання консоль- них мостоподібних протезів, коли вертикальне навантаження припадає на про- міжну частину протеза, яка, в свою чергу, буде нахиляти опорний зуб у бік де- фекту. У тканинах пародонта буде відбуватися нерівномірне розподілення пруж- них навантажень, які за своєю величиною значно перевищують ті, що виника- ють у мостоподібних протезах з двобічною опорою. Під дією вертикального на- вантаження, яке припадає на проміжну частину протеза, виникає момент ви- виху. Опорний зуб нахиляється у бік дефекту, а пародонт буде витримувати функціональне перевантаження, незвичне за напрямком та величиною. Резуль- татом такої дії звичайно є утворення патологічної кишені на боці руху зуба та резорбція комірки біля верхівки кореня на протилежному боці. У разі бічних рухів нижньої щелепи під час жування виникає обертання опор- . ного зуба, яке поглиблює функціональне перевантаження тканин пародонта. Мо- менти вивиху витка обумовлюються дов- жиною проміжної частини мостоподібно- |