Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
Мал. 75. Форми частини мостоподібного протеза: а — дотична для фрон- тальної групи зубів; б — промивна у разі високих клінічних коронок; в — промивна у разі низьких клінічних коронок; г — сідлоподібна металева; д, е — промивна з обли- цюванням губної або губно-жувальної є — сідлоподібна з облицюванням жу- вальної та бічної поверхонь 242 У литті зубопротезних деталей найважливішим є боротьба з усадкою ме- талу. Цьому підпорядковані всі проміжні операції — зменшення усадки воско- вих композицій, створення, спеціальних компенсаційних формувальних мас, створення системи та визначення характеру ливників, методів плавки. Лиття може проводитися як у спеціальних литтєвих апаратах, так і в апа- ратах, де поєднуються плавка та лиття металу. Залежно від характеру дії на метал розрізняють такі методи лиття: а) лиття під тиском; б) відцентрове лит- тя; в) вакуумне лиття. Після закінчення процесу лиття вивільняє зуботехнічні деталі з опоки. У разі лиття деталей з нержавіючої сталі доводиться деколи спостерігати щільне спікання першого вогнетривкого шару з металом. У таких випадках очистку деталей проводять розчином кислоти або лугу, ультразву- ком у спеціальній ванні або за допомогою піскоструменевого апарату. Проміжну частину протеза можна спаяти з опорними ко- ронками безпосередньо на моделі або без неї. У першому випадку припасовану проміжну частину скріплюють з короткими частинами липким воском та загі- псовують протез у вогнетривку суміш гіпсу з пемзою, піском тощо так, щоб жувальні поверхні коронок і литих зубів залишалися відкритими. Такий спосіб використовувався раніше у разі спайки золотих мостоподібних протезів. Якщо мостоподібний протез має бути спаяний без моделі, тоді коронки треба легко підігріти над полум'ям щоб звільнити їх від воску, яким вони були заповнені раніше. Коронки та модель очищають від залишків воску, поверхні, які будуть спаюватися, повинні бути чистими, без окалини, жирного нальоту. Коронки та литі зуби знову розташовують на моделі і скріплюють лип- ким воском. Охолодивши модель, обережно знімають мостоподібний протез з моделі та гіпсують у вогнетривкій масі. Існує відносно новий метод точкової електрозварки за допомогою спе- ціального апарату. Зачищені від окалини поверхні, які спаюють, стальних та протезів розміщують на робочій моделі. До двох ділянок підводять електроди і вмикають струм на дуже короткий проміжок часу. На контактних поверхнях проходить точкове зварювання, яке дозволяє проводи- ти у майбутньому спаювання деталей без гіпсування. Спаювання деталей із сталі та золотих сплавів, як зазначалося раніше, ве- деться по різному. Процес спаювання — це з'єднання металевих частин під час нагрівання за допомогою подібного сплаву з більш низькою температурою плавлення. Припій повинен відповідати таким вимогам: 1) мати температуру плавлення нижчу, ніж в основних металів, на °С і вузький температурний інтервал плавлення; 2) добре флюсувати, тобто бути рідкотекучим; 3) добре дифундувати, проникати в товщу основних металів; 4) бути стійким до дії кислот та лугів; 5) бути подібним до основних металів за кольором; 243 Клініка та ортопедичне лікування зубних рядів протезами у разі часткових дефектів 6) володіти стійкістю проти корозії у ротовій порожнині; 7) за фізико-механічними властивостями наближатися до металів, які спаюють; 8) не створювати раковин та бульбашок. Процес спаювання проходить під час нагрівання відкритим полум'ям. На поверхні металів, які спаюють, може утворюватися плівка окислів, що пере- шкоджатиме дифундуванню припою. Тому в процесі спаювання необхідно не тільки розплавити припій, але й примусити його розлитися по поверхнях, які спаюються, і не допустити утворення окисної плівки. Це досягається застосу- ванням різних речовин для спаювання та флюсів. Найбільшого поширення набула бура. нагрівання бура поглинає кисень, запобігаючи тим самим потраплянню його у метал та утворенню на поверхні останього окислів. Засто- сування флюсів допомагає розчиняти окисну плівку, що у вигляді шлаку спли- ває на поверхню припою, який унаслідок цього отримує добрий контакт з по- верхнею основного металу. Ф л ю с и п о в и н н і м а т и т а к і в л а с т и в о с т і : температуру плавлення нижчу, ніж температура плавлення припою; 2) легко розтікатися по металевій поверхні; 3) розпадатися та вивітрюватися за температури плавлення; 4) видаляти всі окисли, що утворюються на поверхні металу під час паяння; 5) легко видалятися з поверхні після закінчення процесу спаювання. Після спаювання мостоподібний протез занурюють у воду, про- мивають у киплячій воді, знімають залишки припою і розпочинають шліфу- вання та полірування. Речовини, які служать для розчинення окалини, називаються відбілюва- чами. Відбілювачі підбирають з таким розрахунком, щоб вони добре розчиня- ли окалину і якомога менше діяли на метал. Нержавіюча сталь під час терміч- ної обробки покривається товстим шаром окисної плівки, для зняття якої не- обхідно застосувати сильні хімічні засоби, що містять соляну та сірчану кисло- ти. Техніку рекомендується користуватися цими розчинами, знати режим відбілювання та дотримувати його. Після відбілювання та обробки мостоподібного протеза його шліфують різноманітними кругами, фільцями, жорсткими і м'якими щітками. Після того полірують, використовуючи різні пасти залежно від матеріалу, з якого виго- товлено мостоподібний протез. Звичайно проміжну частину мостоподібних протезів облицьовують акриловою пластмасою Після заміни вос- ку на пластмасу протез знову шліфують і полірують. Після полірування його промивають водою з милом, потім спиртом і відправляють у клініку для фіксації. На цьому закінчується останній лабораторний етап виготовлення паяного мо- стоподібного протеза. Фіксація мостоподібного протеза на опорних зубах є дуже відповідальним моментом усього процесу лікування. Перед самою процедурою фіксації необх- ідно ще раз детально перевірити протез. Він повинен вільно накладатися на 244 своє місце. Частини протеза, які контактують із тканинами протезного ложа, не повинні бути гострими, врізатися та надавлювати на м'які тканини або при- зводити до їх поранення. Проміжна частина залежно від того, яку ділянку зуб- ного ряду відновлюють, повинна суворо відповідати прийнятим правилам. Жод- на частина мостоподібного протеза не повинна створювати перешкоди для нор- мальних співвідношень. Перед фіксацією мостоподібного протеза потрібно висушити металеві коронки й опорні зуби спиртом, ефіром або теплим повітрям, попередньо об- клавши опорні зуби ватними валиками. Вісфат-цемент для фіксації мостопо- дібних протезів замішують до консистенції і заповнюють ним опорні коронки. Протез фіксують на опорні зуби під постійним контролем ліка- ря, основна вимога — запобігти потраплянню на них вологи. Після затвердіння цементу його надлишки обережно знімають і змазують краї коронок та ясен- ний край вазеліном або спеціальним лаком для ізоляції їх від слини. Хворому рекомендують не вживати їжі та не пити протягом 2 год. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ клінічні етапи виготовлення мостоподібних протезів. послідовність лабораторних етапів виготовлення штамповано-паяних мостоподібних протезів? З.Які види проміжної частини використовують під час виготовлення штамповано-паяних мостоподібних протезів? відношення проміжної частини мостоподібного протеза до слизової оболонки коміркових відростка та частини? є способи підготовки до паяння складових частин мостоподібного протеза? б.Які види припоїв використовують для паяння мостоподібних протезів? Що таке флюси? їх роль та використання. 8.Які є матеріали для відбілювання каркасів мостоподібних протезів? облицювальні матеріали використовують у разі виготовлення мостоподібних протезів? 245 Клініка та ортопедичне лікування рядів протезами у разі часткових дефектів ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДІВ СУЦІЛЬНОЛИТИМИ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ Суцільнолиті мостоподібні протези у клініці ортопедичної стоматології набувають усе більшого поширення через свої незаперечні переваги над штам- Відсутність припою надало каркасам цих протезів особливої міцності, а можливість точного моделювання поверхні одночасно опорних коронок та проміжної частини робить їх ефективнішими у функціональному відношенні. До недоліків штамповано-паяних мостоподібних протезів відносять потем- ніння лінії спайки, що особливо незручно у разі заміщення дефектів фронталь- ної ділянки зубного ряду. Усунення припою має важливе значення для профілактики виникнення станів несприйняття різнополюсних металів у ротовій Штампова- но-паяні протези фактично складаються з трьох видів сплавів: це — метал ко- ронки, припій та метал проміжної частини. Незважаючи на приналежність їх до однієї групи сплавів (нержавіюча сталь, золоті сплави), вони відрізняються за складом за рахунок лигуючих компонентів і мають різну структуру. Ці чин- ники створюють умови для виникнення гальванічних струмів та виходу із сплавів мікроелементів хрому, нікелю, міді тощо. Залежно від кислотно-луж- ного стану слини кожної людини рівень виходу іонів та величина гальванічних струмів коливаються у широких межах. У зв'язку з удосконаленням технології виготовлення мостоподібних протезів та розробкою методів прецезійного, ви- сокоточного лиття у багатьох країнах світу відмовилися від застосування штам- повано-паяних мостоподібних протезів. Висока точність мостоподібних протезів, постійне удоско- налення клініко-лабораторних етапів їх виготовлення дозволило усунути по- бічну дію цих протезів, досягти тривалішого лікувального ефекту. Методика отримання двошарового відбитка дає можливість точно визна- чити рівень розташування краю коронки, його товщину і тим самим не пору- шувати фізіологічних процесів у яснах, у шарі прикріпленого епітелію, який виконує бар'єрну функцію. Процес моделювання воскової композиції та пре- цезійне лиття у поєднанні з шаром матеріалу визначеної тов- щини забезпечує точне охоплення шийки зуба та щільне прилягання до усту- пу. Слід зазначити, що обсяг тканин, які необхідно зпрепарувати під суцільно- литі коронки, майже не відрізняється від такого у разі застосування металевих штампованих коронок. У деяких випадках він незначно збільшений за рахунок створення конусної культі у шляхом зпрепарування по периметру оклю- зійної частини зуба. Суцільнолиті коронки застосовують у бічних ділянках зуб- ного ряду, який не видно під час розмови та усмішки. 246 Головною перевагою суцільнолитих мостоподібних протезів є те, що за їх допомогою створюється можливість забезпечення рівномірного та щільного прилягання штучних коронок до поверхні культі зуба, в тому числі і в приший- ковій ділянці. мостоподібні протези добре фіксуються на опорних зубах та надійно зберігають оклюзійні взаємовідношення навіть у складних клінічних умовах, передусім за наявності патологічної стертості зубів, глибокого травмів- ного прикусу, часткової втрати зубів, що ускладнена зниженням вої висоти. Відливають суцільнолиті мостоподібні протези із золотих, срібно-паладі- євих та сплавів. Процес виготовлення суцільнолитого мостоподібного протеза складаєть- ся із послідовних клінічних та лабораторних етапів. Після детального обстеження хворого складають план ортопедичного ліку- вання. До того як розпочати безпосередньо препарування опорних зубів, необ- хідно зняти повні анатомічні відбитки та вивчити діагностичні моделі, на яких визначають висоту, форму та товщину коронкової частини, розташування у зубному ряді, співвідношення із зубами-антагоністами, враховуючи наявність достатнього місця для виготовлення суцільнолитого мостоподібного протеза, зон та обсягу препарування. Препарування опорних зубів проводять під місцевою анестезією, у при- шийковій ділянці створюють уступ або препарують без його створення. Пре- парування з уступом передбачає значне видалення твердих тканин зубів, тому його створення на молярах, а також за умови низьких клінічних коронок не- обов'язкове, а в молодих людей — за наявності великої камери. Ме- тодика препарування аналогічна такій у разі виготовлення металокерамічної коронки. Ортопедичне лікування суцільнолитими мостоподібними протезами пе- редбачає зняття подвійного відбитка сучасними силіконовими масами. Отри- манням названого відбитка, фіксацією зубних рядів у положенні центральної оклюзії, фіксацією на препаровані зуби провізорних захисних коронок закін- чується перший клінічний етап. У зуботехнічній лабораторії технік-лаборант, отримавши подвійний відби- ток, готує комбіновану розбірну модель. Моделі верхньої та нижньої щелеп загіпсовують в артикулятор у положенні центральної оклюзії за допомогою воскової пластинки. Далі технік-лаборант моделює воскову композицію су- цільнолитого мостоподібного протеза. Гіпсові культі опорних зубів покрива- ють лаком, залишаючи вільною від нього пришийкову частину, що забезпечує точне прилягання суцільнолитої коронки у пришийковій частині культі зуба. Потім на кожний опорний зуб виготовляють по два полістеролових ковпачки, товщина першого (внутрішнього) — мм, другого — 0,3 мм. Замість внутріш- нього ковпачка часто на культю зуба наносять два шари лаку. Перший ковпа- чок служить для компенсації об'ємної усадки та створює місце для прошарку 247 Клініка та ортопедичне лікування зубних протезами у разі часткових дефектів цементу, другий — для отримання чистої відлитої поверхні, для надання більшої жорсткості восковій репродукції та запобігання її деформації під час форму- вання. Для моделювання воскової репродукції суцільнолитих коронок можна використовувати набори сучасних восків, які значно скорочу- ють час моделювання та поліпшують якість литва. Розташувавши воскові репродукції опорних зубів на моделі у попередньо- му положенні, моделюють проміжну частину мостоподібного протеза за допо- могою воску або використовують готові заготовки проміжних частин, прили- вають їх воском, перевіряють співвідношення і починають готувати воскову репродукцію до лиття (див. мал. 67). На ротовій поверхні воскової репродукції мостоподібного протеза створю- ють ливникову систему. У такому разі штифти з моделями резервуарів для спла- ву фіксують на кожній ланці протеза з довжиною штифта не більше ніж 5 мм, діаметром — не більше ніж 2-3 мм. Усі муфти з'єднують резервуарною смуж- кою, яка надає восковій репродукції жорсткості та оберігає її від деформації під час зняття з робочої моделі. До смужки прикріплюють штиф- ти із воску, після виплавлення яких у вогнетривкій масі утворюються канали для проходження розплавленого металу. Воскову репродукцію обережно знімають з робочої моделі, видаляють внутрішні ковпачки так, щоб їх можна було використати. Далі воскову репро- дукцію мостоподібного протеза розміщують на відливальний конус, покрива- ють кільцем для лиття (опокою) і заповнюють вогнетривкою масою. Після її затвердіння видаляють штифти, кювету-опоку обробляють у муфельній печі за температури від 200 до 800 °С протягом 1 год. Після того форму заповнюють металом, проводять охолодження кювети, відокремлюють відлитий протез із формувальної маси й обробляють у піскоструменевому апараті. Зубний технік проводить припасовку спочатку кожної ко- ронки на гіпсових культях зуба, а потім — усього мостоподібного протеза. Методика виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів за воско- вими репродукціями, що вигорають, нині широко застосовується у клініці ор- топедичної стоматології. ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДІВ МЕТАЛОКЕРАМІЧНИМИ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ Використання у клініці ортопедичної стоматології металокерамічних мос- топодібних протезів має низку переваг, серед яких необхідно відзначити висо- ку міцність, естетичність, стійкість до стирання, біологічну індиферентність до тканин порожнини рота. Основним показником до застосування металокерамічних мостоподібних протезів є відновлення невеликих (1-2 зуби) дефектів зубних рядів. 248 протези зі включенням у їх склад стандартних фарфоро- вих зубів були відомі давно. Але їх широкому застосуванню заважала недо- сконала технологія виготовлення (необхідність проводити припасування стандартних зубів до каркаса протеза), неможливість проведення індивіду- ального моделювання їх елементів, отримання незадовільних естетичних ре- зультатів протезування. І тільки з 60-х років XX ст. почали випускати керамічні маси та сплави благородних і неблагородних металів для виготовлення суцільнолитих протезів з покриттям їх фарфором. З'явилася можливість виго- товляти мостоподібні протези з облицюванням фарфором методом індивіду- ального моделювання. Лікар стоматолог-ортопед, плануючи лікування металокерамічними мос- топодібними протезами, повинен керуватися показаннями до їх застосування, звертаючи увагу на такі обставини. Насамперед необхідно детально вивчити можливість покриття опорних зубів металокерамічними коронками. Важливо також визначити можливість облицювання фарфором проміжної частини мос- топодібного протеза. Для цього необхідно оцінити величину коміркового відро- стка (частини) у ділянці дефекту зубного ряду. Як уже зазначалося, показан- нями для застосування таких протезів деякі автори вважають середні дефекти (з 2-3 зубів) — у разі використання благородних сплавів або редні та великі (з відсутністю 2-4 зубів) — у разі використання сплавів із не- ржавіючої сталі, КХС. Вважається, що збільшення довжини проміжної части- ни мостоподібного протеза може бути причиною незначних деформацій, які призводять до сколювання фарфору. Існує небезпека надмірного переванта- ження тканин пародонта опорних зубів у разі фіксації великих мостоподібних протезів або їх використання не за показаннями. Детальна клінічна та рентге- нологічна оцінка стану тканин пародонта, яка доповнена оцінкою його резерв- них сил за допомогою одонтопародонтограми, дозволяє точно визначити мож- ливість застосування металокерамічних мостоподібних протезів. Конструкція металокерамічного мостоподібного протеза може використовуватися як у фрон- тальному, так і в бічному відділах зубних рядів. Протипоказаннями для застосування металокерамічних мостоподібних протезів є великі дефекти зубних рядів (більше ніж 3-4 зуби), дефекти, обме- жені опорними зубами з низькими клінічними коронками. Обережність необ- хідна також під час планування металокерамічного мостоподібного протеза у разі компенсованих форм підвищеної стертості, коли препарування необхід- ного шару твердих тканин також спричиняє труднощі, або ж, навпаки, у разі декомпенсованих форм, коли простір у стані спокою переви- щує 5 мм. У такому разі шар кераміки буде великим, що може стати причиною її сколювання. Виділяють окрему групу хворих з жувальних м'язів, яким виготовлення металокерамічних протезів протипоказано з відо- мих причин. Необхідно також дуже обережно підходити до лікування осіб з нестійкою психікою. 249 Клітка та ортопедичне лікування зубних рядів протезами у разі часткових дефектів Використання металокерамічних протезів має свої особли- вості у випадках аномалії прикусу. Розглядаючи питання щодо протипоказань, необхідно зазначити, що більшість протипоказань є не абсолютними, а віднос- ними. Тобто після необхідної ортопедичної або підготовки ви- користання металокерамічних мостоподібних протезів стає можливим, зокре- ма, за наявності таких аномалій прикусу, як глибокий, глибокий травмівний, прогнатія та прогенія з глибоким різцевим перекриттям, вторинними дефор- маціями зубних рядів, зміщенням нижньої щелепи, патологічною стертістю, зменшенням висоти. За таких умов існує небезпека вбиття та розхитування опорних зубів, травматичного перевантаження їх пародонта, ви- никнення дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, відколювання об- лицювального матеріалу. Обсяг попередньої підготовки та конструювання металокерамічних про- тезів різні і залежать від виду аномалій прикусу. У разі необхідності збільшення міжкоміркової висоти одномоментно її підвищувати можна не більше ніж на 3-6 мм для профілактики ускладнень з боку суглоба та жувальних м'язів. Особливістю ортопедичного лікування металокерамічними ми протезами у разі аномалій прикусу є те, що готові протези тимчасово фіксу- ються на довший термін (3-4 міс). Крім того, такі хворі підлягають диспансер- ному нагляду. Використання металокерамічних мостоподібних протезів за наявності за- хворювань тканин пародонта має низку важливих особливостей, ігнорувати якими лікар стоматолог-ортопед не має Зокрема, такі протези можна використовувати у хворих тільки з легким та середнім ступенем важкості про- цесу. Ортопедичне лікування можна розпочинати тільки після проведеного курсу протизапальної терапії, у стадії ремісії захворювання. Перше, на що необхідно звернути увагу, так це на збільшення кількості опорних зубів порівнянно з нормою. Металокерамічні мостоподібні протези показано застосовувати у разі невеликих включених дефектів зуби). Доб- рий естетичний, шинувальний та функціональний ефект досягається за умови комбінації бюгельних протезів у ділянці та молярів з металокера- мічними незнімними протезами у ділянці фронтальних груп зубів. Другою особливістю є те, що, моделюючи каркас металокерамічного про- теза, не потрібно формувати металеву "гірлянду" в пришийковій зоні з ораль- ного боку. У майбутньому ця ділянка також має бути облицьована фарфором для запобігання відкладанню зубного нальоту. Не потрібно розширювати про- міжну жувальну частину, а, навпаки, звузити її порівняно з нормою. Не по- трібно створювати високих жувальних горбків, щоб не зумовити Моделювання коронок та фасеток у ділянці фронтальної групи зубів проводять так, щоб не створювати глибокого різцевого перекриття, оскільки останнє може спричинити функціональне травматичне перевантаження паро- донта в різних фазах артикуляції. 250 Третьою особливістю є те, що готові металокерамічні протези необхідно тимчасово, до 2 міс, фіксувати на опорних зубах; протягом цього часу хворі щотижня проходять клінічний огляд. У разі необхідності проводять корекцію оклюзійних співвідношень та протизапальне лікування. Якщо протягом 5 міс не виникає ускладнень, мостоподібні протези фіксують на постійно. Контрольне обстеження проводять через кожні 3 міс, і такі хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом. Клініко-лабораторні етапи виготовлення металокерамічних мостоподіб- них протезів у хворих з патологічною стертістю твердих тканин зубів мають свої особливості. Перша особливість у тому, що препарування опор- них зубів під металокерамічні протези необхідно проводити за умови ефек- тивного знеболювання та водяного охолодження. Другою особливістю є те, що у зв'язку зі значною втратою твердих тканин коронок опорних зубів ко- нусність їх бічних стінок у напрямку до різального краю або жувальної по- верхні після препарування повинна бути мінімальною (5 градусів). На рівні ясен формують круговий уступ, але, на думку деяких авторів, препарування можна проводити і без уступу. Третя особливість: під'ясенне препарування та розміщення у подальшому металокерамічної коронки на цьому рівні не є доцільним, адже існує небезпека опорних зубів у комірковий відрос- ток або частину, що може призвести до травмування краями металокераміч- них коронок тканин маргінального пародонта. Четвертою особливістю є те, що в разі значного зруйнування коронок зуби доцільно виго- товити литі куксові вкладки і вже потім розпочати виготовлення металоке- рамічних коронок або мостоподібних протезів. П'ята особливість у разі виго- товлення металокерамічних мостоподібних протезів за наявності патологіч- ної стертості зубів полягає у тому, що, знімаючи подвійні відбитки, можна не проводити ретракцію ясен, оскільки, як уже зазначалося, за даної патології протези не заводять у ясенну борозну (кишеню). Виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів здійснюється після обстеження хворого та вибору конструкції. Більша частина клініко-ла- бораторних етапів їх виготовлення розглядалася у матеріалі, який стосувався виготовлення металокерамічних коронок. Тому зупинимося на моментах, ха- рактерних для виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів. Препарування опорних зубів проводять з урахуванням шляху введення протеза. Зняття подвійних відбитків силіконовими матеріалами є найдоціль- нішим (мал. див. кольорову вклейку). Робочу модель готує зубний технік за описаною раніше методикою з високоміцного гіпсу. На час виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів на відпрепаровані опорні зуби фіксу- ють тимчасові (провізорні) протези, які захищають опорні зуби від дії зовнішніх подразників та запобігають зміщенню опорних зубів у медіо-дистальному на- прямку. У зуботехнічній лабораторії за виготовленою розбірною або комбінова- ною моделлю, яку загіпсовують в після фіксації центрального 251 |