Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
Мал. 70. Розподіл функціонального на- протеза, клінічною висотою коронки вантаження протеза за опорного зуба, довжиною кореня, наяв- горизонтального компонента або відсутністю рядом розміщених зубів, величиною зусилля, яке прикла- дається, та станом резервних сил паро- донта. Небезпека виникнення функціо- нального перевантаження у стадії деком- пенсації може бути значно знижена за ра- хунок збільшення опорних зубів консоль- ного протеза (мал. 71). Необхідно зазначити, що найбіль- ша біда від подібних протезів для тка- нин пародонта є тоді, коли йде заміщен- ня молярів. Патологічні зміни у такому • більше виражені і ще швидше Мал. 71. Розподіл навантаження на опорний зуб у разі використання кон- прогресують на захворювань тканин сольного мостоподібного протеза пародонта. 232 Використання консольних протезів як виняток дозволяєть- ся для заміщення кінцевих дефектів тільки за наявності протипоказань до ви- користання знімних конструкцій зубних протезів. Якщо через низку обставин все-таки є необхідність використання консольних мостоподібних протезів, тоді необхідно: добре вирівняти співвідношення; 2) штучний зуб не моделювати ширшим від премоляра; 3) для опори використовувати два і більше зубів. Категорично протипока- зано використання в якості проміжної частини двох штучних зубів. У разі виправлення дефектів, які утворилися від втрати фронтальної гру- пи зубів та премолярів, консольні мостоподібні протези застосовують, оскіль- ки функціональне навантаження на опорний зуб у фронтальному відділі під час відкушування їжі розвивається по осі, тобто у вигіднішому для опорного зуба напрямку. У разі відновлення премоляра штучний зуб моделюється у ви- гляді ікла. Якщо втрачено другий різець, опорою служить ікло. За наявності дефекту, утвореного від втрати першого премоляра, фіксація мостоподібного протеза здійснюється на другому премолярі, тобто фіксація завжди здійснюєть- ся на міцнішому зубі. У фронтальній ділянці незалежно від кількості опор мож- на використовувати тільки один штучний зуб. ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНОГО РЯДУ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ Показаннями до застосування мостоподібних протезів є включені дефек- ти зубного ряду. Залежно від продовженості та топографії дефекту, що зумов- люються кількістю видалених зубів та функціональною цінністю тих, які зали- шилися, визначають можливість використання незнімних зубних протезів. Незнімні мостоподібні протези застосовують для лікування у таких випадках: 1) у разі втрати від одного до чотирьох різців; 2) у разі втрати ікла; 3) у разі втрати премоляра або премолярів; 4) у разі втрати двох премолярів та першого моляра; 5) допускається у разі втрати з одного боку щелепи двох премолярів, пер- шого і другого молярів, але за наявності збереженого та добре розвинутого тре- тього моляра. Протипоказано застосування незнімного мостоподібного протеза за наяв- ності рудиментарного третього моляра, в такому разі дефект необхідно замі- щати знімною конструкцією зубного протеза. Включені дефекти не завжди є показанням до застосування мостоподіб- них протезів. Так, за відсутності ікла, двох премолярів та першого моляра за- стосування даної конструкції зубного протеза є протипоказаним. 233 Клініка та ортопедичне лікування зубних рядів протезами у разі часткових дефектів Рідше мостоподібні протези використовують за наявності кінцевих де- фектів зубного ряду. Це пов'язано передусім з їх дією на пародонт опорних зубів. Так, дослідження Х.А. Каламкарова засвідчили, що функціональне переванта- ження зубів за наявності однобічних мостоподібних протезів, які заміщають жувальну групу зубів, обов'язково призводить до патологічної рухомості, на- хилу їх у бік дефекту, спричиняючи виникнення під проміжною частиною про- теза декубітальних виразок. Часто спостерігається проміжної частини із зануренням його у слизову оболонку коміркового відростка та частини. Рентгенологічно спостерігається розширення щілини, атрофія кісткової лунки з боку підвищеного функціонального навантаження. Клінічна картина значно погіршується і процеси декомпенсації опорних зубів проходять швидше за наявності захворювань тканин пародонта. Таким чином, використання мостоподібних протезів з однобічною опорою виправдане у хво- рих, яким протипоказано застосування знімних конструкцій зубних протезів. У такому разі необхідно: добре вирівняти співвідношення; 2) штучний зуб не моделювати ширшим від премоляра; 3) для опори використовувати два зуба. Вирішення питання про використання зубів як опори для мостоподібного протеза повинно прийматися тільки після детального клінічного та рентгено- логічного вивчення стану їх пародонта. Рентгенологічне обстеження обов'яз- кове у тому разі, коли є підозра на ураження тканин пародонта, ускладнення каріозної хвороби, наявність обширних пломб, патологічної рухомості зубів, наявності зубо-ясенних кишень. Відносним протипоказанням до використан- ня зубів, які дистально обмежують дефект, як опори є ураження їх пародонта (патологічна рухомість, атрофія кісткової тканини). У клініці ортопедичної стоматології прийнято вважати, що межа компен- саторних можливостей тканин пародонта кожного зуба визначається подвоє- ною силою жувального навантаження. Визначення у клініці жувального на- вантаження є досить важким завданням. Адже за допомогою гнатодинамомет- ра можна визначити тільки вертикальне навантаження, а не навантаження в цілому. Небезпідставно в останній час піддаються критиці та обмежуються у використанні числові таблиці Агапова та Оксмана. Так само не можна бездумно користуватися жувальними пробами С.Е. Гельмана та Рубінова. Отже, нині немає бездоганного методу визначення компенсаторних мож- ливостей пародонта. Але незважаючи на це рекомендується використовувати таблиці названих коефіцієнтів як допоміжний метод. Визначивши у відсотках жувальну цінність кожного зуба, можна таким чином сформулювати положен- ня про показання до застосування мостоподібних протезів залежно від продов- женості дефекту. Сума жувальних коефіцінтів втрачених зубів не може бути більшою, ніж сума жувальних коефіцієнтів опорних зубів. Протипоказаннями до використання мостоподібних протезів є наявність таких клінічних ситуацій: 234 великі дефекти, обмежені зубами з різною функціональною орієнто- ваністю; 2) обмежені зубом з патологічною рухомістю; 3) дефекти, обмежені зубами з низькими клінічними коронками. ВИБІР ОПОРНИХ ЗУБІВ ДЛЯ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ Важливим етапом у виготовленні мостоподібних протезів є вибір опорних зубів. Як показали клінічні спостереження віддалених результатів протезування мостоподібними протезами, однією з найпоширеніших помилок є неправиль- на оцінка та вибір опор. Це призводить до їх функціонального перевантаження і зрештою до видалення. Зробити правильний вибір опорних зубів для мосто- подібних протезів можна тільки за допомогою детального клінічного та пара- клінічного обстеження хворих. Про стан тканин пародонта можна судити за стійкістю, рухомістю зубів, співвідношеннями клінічної коронки та кореня, наявністю пломб і кольору зубів. Важливе значення мають результати вивчен- ня прикусу співвідношень у ділянці дефекту зубного ряду. Для оцінки стану тканин пародонта необхідно використовувати рентгено- логічне дослідження. Рентгенологічному дослідженню обов'язково підлягають зуби, що раніше були покриті коронками і використовувалися як опори мосто- подібних протезів, які мають обширні пломби та змінені в кольорі, зуби з патоло- гічною стертістю та ті, що з різних причин змінили своє положення у зубній дузі. Дуже важливим критерієм для оцінки оклюзійних співвідношень є вивчення діагностичних моделей. Досконало знаючи вимоги до опорних зубів, можна правильно зробити їх вибір. Ідеальні умови звичайно спостерігаються дуже рідко, коли зуби знаходяться у правильних оклюзійних співвідношеннях, з високими інтактними коронками та здоровим пародонтом. Хворих зі включеними дефектами зубних рядів, яким необхідно проводи- ти ортопедичне лікування за допомогою мостоподібних протезів, поділяють на дві групи. Першу групу складають хворі зі сприятливими клінічними умова- ми, а до другої входять особи, опорні зуби яких лікували з приводу каріозної хвороби, пульпітів, хронічних приверхівкових періодонтитів. Після проведеного лікування зубів з приводу карієсу їх можна використо- вувати як опори для мостоподібних протезів. Зуби з хронічними верхівковими вогнищами можуть бути опорами для протеза за умови успішного терапевтич- ного лікування. Зуби фронтальної групи з норицями, кистами, кистогранульо- мами можуть бути використані як опора тільки після пломбування каналів та резекції верхівок коренів. Але використання таких зубів завжди несе з собою небезпеку загострення запальних процесів. Вибір кількості опорних зубів — дуже відповідальний і важливий етап, який необхідно вирішувати лікарям стоматологам-ортопедам. Досвід свідчить, що 235 Клініка та ортопедичне лікування зубних рядів протезами у разі часткових дефектів пережовування їжі відбувається за допомогою 2-3 жувальних зубів верхньої та нижньої щелеп з відповідного боку. За даними Д.П. Конюшко, витривалість пародонта жувальних зубів перевищує необхідну для пережовування їжі. Грунтуючись на вищесказаному, можна зробити що мостоподібні протези найкраще фіксувати на зубах у межах груп, які виконують одну функ- цію: премоляр — ікло праве — ікло ліве. Виняток складають випадки фіксації мостоподібного протеза на іклах та жувальних зубах. Можливість ви- користання з цією метою ікол пояснюється тим, що вони розташовані на пово- роті зубної дуги і їх пародонт орієнтований на сприйняття як вертикального, так і навантаження. Ікла можуть використовуватися як опо- ри у разі видалення усіх різців. Необхідно пам'ятати, що захворювання тканин пародонта, подовження клінічної коронки, атрофія зубної комірки та патологічна рухомість І ступеня, а також стан зубів після лікування хронічних приверхівкових вогнищ вимага- ють від лікаря збільшення кількості опор мостоподібного протеза. У такому разі мостоподібний протез перетворюється у шину, яка може протистояти знач- ним зусиллям під час вживання їжі. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ КОНСТРУЮВАННЯ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ Вибираючи конструкцію мостоподібного протеза, лікар стоматолог-орто- пед повинен керуватися певними правилами та принципами, дотримання яких забезпечить виготовлення високоефективних лікувальних протезів. Згідно з першим принципом, опорні елементи мостоподібного протеза та його проміжна частина повинні знаходитися на одній лінії. Криволінійна форма проміжної частини мостоподібного протеза призводить до трансформації вертикальних та горизонтальних навантажень в обертальні (мал. 72). Навантаження припадає на ту частину тіла мостоподібного протеза, яка найбільш виступає. У разі проведення перпендикуляра до прямої, яка з'єднує довгі осі опорних зубів, з від неї точки тіла протеза, він буде плечем важеля, який обертає протез під дією жувального навантаження. Змен- шення кривизни проміжної частини сприятиме зниженню ротаційної дії транс- формованого жувального навантаження. Суть другого принципу полягає у тому, що під час конструювання мосто- подібного протеза необхідно використовувати опорні зуби з не дуже високою клінічною коронкою, оскільки величина горизонтального навантаження пря- мо пропорційна висоті клінічної коронки опорного зуба. Дуже небезпечне для тканин пародонта використання опорних зубів з високими клінічними корон- ками та вкороченими коренями (мал. 73). За такої клінічної ситуації виникає небезпека швидкого переходу компен- сованої форми функціонального перевантаження у декомпенсовану з появою 236 патологічної рухомості опорних зубів. Така клінічна картина характерна у разі вираженої атрофії коміркового відростка та частини, зміни співвідношення внутрішньо- та позако- частини зуба із зменшенням внутрі- шньокоміркової частини кореня (див. мал. 73). Є загроза ускладнень у разі використан- ня штучних коронок на зуби з дуже низькими клінічними коронками, у таких випадках зви- чайно поломка мостоподібного протеза прохо- дить по лінії спайки у штамповано-паяних кон- струкціях. Третій принцип передбачає, що ширина жувальної поверхні тіла мостоподібного про- 72. Обертальна дія верти- меншою, ніж ширина жу- ного протеза ховуючи, що будь-який протез функціонує за рахунок резервних сил паро- донта опорних зубів, звуження жувальної по- верхні проміжної частини зменшує наванта- ження на останні. Конструюючи проміжну ча- стину мостоподібного протеза, необхідно вра- ховувати наявність зубів-антагоністів та їх вид — природні чи штучні. Звичайно жувальна по- верхня проміжної частини мостоподібного протеза виготовляється вужчою, ніж Мал. 73. Співвідношення на відсутніх зубів, з метою запобіган- частини та довжини ко- Функціональному перевантаженню паро- реня (пояснення у тексті) опорних зубів. У такому разі звуження жувальної поверхні проміжної частини прово- диться індивідуально залежно від клінічної картини. Згідно з четвертим принципом, величина жувального тиску обернено про- порційна відстані від точки його прикладання до опорного зуба. Чим ближче до опорного зуба прикладене навантаження, тим більший тиск буде припадати на опорний зуб, і навпаки, у разі збільшення відстані від місця прикладання навантаження до опорного зуба тиск на цей опорний зуб буде зменшуватися. Абсолютно протилежна закономірність простежується у разі конструюван- ня консольних мостоподібних протезів. Тут чим більший розмір підвісного штучного зуба, тим більшому функціональному перевантаженню буде підда- ватися рядом розміщений опорний зуб. З метою профілактики перевантажен- ня пародонта опорних зубів необхідно збільшувати кількість опор та зменшу- вати жувальну поверхню по можливості, не використовувати консольні мос- протези. 237 Клініка та ортопедичне лікування зубних рядів протезами у разі часткових дефектів П'ятий принцип пов'язаний з необхідністю відновлення контактних пунктів між опорними елементами протеза та поруч розміще- ними природними зубами, що дозволяє відновити безперервність зубного ряду і сприяє рівномірнішому розподіленню жувального тиску, особливо його го- ризонтального компонента, серед зубів, що залишилися у ротовій порожнині. Особливо важливо дотримувати цього принципу за умови добре вираженої са- гітальної кривої, коли трансформовані із вертикальних горизонтальні наван- таження будуть нахиляти опорні зуби в медіальному напрямку (див. мал. 70). Правильно відновлені опорними елементами мостоподібного протеза кон- тактні пункти будуть передавати частину горизонтального навантаження на поруч розміщені природні зуби. Це допомагає зберегти стійкість опорних зубів та запобігає їх нахилу в медіальному напрямку (мал. 74). Шостий принцип передбачає раціональне конструювання мостоподібних про- тезів з точки зору нормальної Виділяють дві групи хворих. У першу вхо- дять хворі, яким необхідно відновити співвідношення у ділянці дефек- ту шляхом детального моделювання поверхні мостоподібного який вписується у наявну у хворого функціональну До другої групи входять хворі, які потребують не тільки протезування, але водночас і зміни функціональної оклюзії у межах усього зубного ряду. Така клінічна ситуація спостерігається у разі часткової втрати зубів, патологічної стертості їх, захворювань тканин пародонта, порушених взаємовід- ношень. Таким чином, для другої групи хворих необхідно не тільки складне протезування, але й нормалізація оклюзійних співвідношень. Мал. 74. Наявність контактних пунктів між опорами мостоподібного протеза та природними зубами 238 Використовуючи сьомий принцип, необхідно конструювати мостоподібні протези так, щоб вони максимально відповідали естетичним вимогам. З цією метою використовують сучасні облицювальні матеріали (фотополімерні мате- ріали, металокерамічні маси, композитні матеріали). ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ Визначіть поняття мостоподібний протез". 2. Охарактеризуйте різновиди конструкцій незнімних зубних протезів. біомеханічні умови застосування мостоподібних протезів? існують показання та протипоказання до застосування мостоподібних протезів? Яке клінічне значення правильного вибору опорних зубів у мостоподібних протезах? чого необхідно пам'ятати основні принципи конструювання мостоподібних протезів? 239 Клініка та ортопедичне лікування зубних рядів протезами у разі часткових дефектів КЛІНІЧНІ ТА ЛАБОРАТОРНІ ЕТАПИ ВИГОТОВЛЕННЯ ПАЯНИХ ПРОТЕЗІВ Виклад даного матеріалу зумовлений необхідністю правильного розумін- ня клінічних та лабораторних етапів виготовлення не тільки паяних мостопо- дібних протезів, які можна вважати історією ортопедичної стоматологи, але й сучасних технологій виготовлення протезів. Після постановки діагнозу та вибору конструкції мостоподібного протеза починають препарування опорних зубів під опорні коронки. Препарування про- водять під анестезією, оскільки підготовка опорних зубів під мостоподібні про- тези передбачає зняття значного шару твердих тканин і створення паралель- ності стінок зубів. Препарування опорних зубів під мостоподібні протези про- водять у тій же послідовності, що й препарування зубів під одиночні коронки. За відсутності паралельності стінок опорних зубів мостоподібний протез буде примірятися зі значним зусиллям, а в разі великого нахилу зубів зовсім не вдасться приміряти. Великий нахил зубів передбачає зняття значно- го шару їх твердих тканин, що без попереднього депульпування зробити не- можливо. За наявності різко вираженого нахилу зубів, особливо другого ниж- нього моляра, необхідно відмовитися від застосування звичайних мостоподіб- них протезів, а використовувати знімні мостоподібні конструкції. Закінчивши препарування зубів, знімають відбитки з обох щелеп, один з яких робочий і знімається подвійним за допомогою силіконових мас, другий — допоміжний і знімається масами. За певних клінічних умов може бути два робочих відбитки. Отриманням відбитків закінчується перший клінічний етап. У зуботехнічній лабораторії за отриманими відбитками відливають гіпсові моделі, проводять гіпсування в оклюдатор (артикулятор) у положенні цент- рального співвідношення щелеп за допомогою воскових шаблонів. Після загіпсування моделей в оклюдатор проводять моделювання анато- мічної будови відпрепарованих опорних зубів, виготовлення гіпсових та мета- левих штампів і контрштампів, штампованих повних металевих коронок. На цьому закінчується перший лабораторний етап. Виготовлені коронки іноді відбілюють (але не полірують), частіше в чор- ному вигляді (з окалиною) відправляють у клініку, де проводиться другий або третій (залежно від способу визначення центральної клінічний етап. На цьому клінічному етапі опорні коронки приміряють, перевіряють цен- тральне співвідношення щелеп, отримують відбиток разом з ко- ронками для виготовлення проміжної частини мостоподібного протеза. Після отримання оклюзійного відбитка знімають усі опорні коронки і відправляють у зуботехнічну лабораторію. Необхідно зазначити, що в разі отримання гіпсового відбитка всі опорні 240 коронки або частина їх може зніматися разом з відбитком і залишатися в ньо- їх не потрібно витягувати і разом з тими, що залишилися, відправити у ла- бораторію. Після проведення цього клінічного етапу зубний технік отримує відбиток та пригіпсовані коронки. У разі склеювання відбитка коронки ретельно розміщують у їх ложе, сте- жать за тим, щоб вони щільно прилягали не тільки до дна, але і в ділянці країв комірки. Якщо коронка не буде доведена до дна комірки, то вона буде поза кон- тактом з антагоністами. Особливу увагу необхідно приділяти запобіганню по- вороту зуба навколо своєї осі. Якщо коронку важко ввести у відбиток, то краще його роз'єднати і в більшу частину вставити коронку, після чого приєднати до нього меншу, приливши їх розплавленим воском. Так само приклеюють коронки до краю комірки сильно розігрітим воском з метою запобігання їх зміщенню після відливки моделей. У середину коронок також необхідно налити воску і вставити по центру невеликі дерев'яні штифти, щоб у наступному коронки можна було легко зняти з мо- делі; штифти захищають гіпс у цих ділянках від поломок. Модель відливають, попередньо поклавши гіпсовий відбиток у воду до насичення, співставляють з моделлю щелепи і загіпсовують в а краще — в артику- лятор. Після фіксації моделі в артикуляторі розпочинають моде- лювання проміжної частини мостоподібного протеза. У ділянці жувальних зубів, які непомітні під час усмішки, доцільно литу металеву конст- рукцію проміжної частини протеза, в ділянці фронтальних зубів, а інколи і в ділянці премолярів моделюють комбіновану конструкцію, яка складається з металевої основи чи пластмаси. Зубний технік під час моделювання проміжної частини повинен особливу увагу звернути на форму жувальної поверхні. Неправильне моделювання може бути причиною втрати опорних зубів або їх антагоністів у разі функціонально- го перевантаження під час рухів нижньої щелепи. Горбки жувальних зубів по- винні бути заокругленими, нерізко вираженими, не створювати блокувальних моментів під час рухів нижньої щелепи. Особливі вимоги існують до конструкції проміжної частини. Велике зна- чення має її форма та відношення до прилеглих тканин протезного ложа — сли- зової оболонки коміркового відростка та коміркової частини. У фронтальному та бічних відділах зубної дуги положення проміжної час- тини неоднакове. Якщо у фронтальному відділі вона повинна торкатися сли- зової оболонки без тиску на неї, для чого модель у цій проекції покривається ізоляційним лаком, то у бічному відділі між проміжною частиною протеза та слизовою оболонкою, що покриває беззубий комірковий відросток, повинен залишатися вільний простір, який не буде перешкоджати проходженню харчо- вих компонентів (промивний простір). У разі дотичної форми відсутність тиску на слизову оболонку перевіряють зондом, проводячи гострим кінцем між слизовою оболонкою та проміжною 241 Клініка та ортопедичне лікування зубних рядів протезами у разі часткових дефектів частиною. У бічних відділах зубного ряду створюють промивний простір, при- близно 2-3,5 мм (на товщину сірника), це особливо стосується нижньої щеле- пи. На верхній щелепі промивний простір роблять менших розмірів, урахову- ючи ступінь оголення зубів під час усмішки. У кожному конкретному випадку це питання вирішується індивідуально (мал. 75). У ливарній лабораторії проводять заміну воску на метал. Для отримання металевих деталей за допомогою лиття використовують два способи: метод лиття за моделями, які вигорають із воску; 2) метод лиття на вогнетривких моделях. Процес лиття включає низку послідовних операцій: виготовлення воскових моделей; 2) установку ливникоутворювальних штифтів та створення ливникової системи; 3) покриття моделей вогнетривким шаром; 4) формування моделі вогнетривкою масою; 5) виплавлення воску; 6) висушування та спікання моделі; 7) плавлення сплаву; 8) лиття сплаву; 9) вивільнення деталей від вогнетривкої маси та ливників. Д е є |