Ортопедія. М. М. Рожко,ортопедична стоматологія
 Скачать 36.1 Mb.
|
|
МЕТОД КОМБІНОВАНОГО ШТАМПУВАННЯ КОРОНОК Як було вже зауважено, цей метод поєднує елементи зовнішнього і внутріш- нього штампування. Із зовнішнього штампування запозичено спосіб виготов- лення металевого штампа, а з внутрішнього — металевого контрштампа. Його ще називають штампуванням за методом (Московський медичний сто- матологічний інститут). Апарат складається із сталевої кювети, внутрішні поверхні якої зведені на конус і мають по присередній лінії два виступи, що полегшують розколювання контрштампа. Кювета має підставку у вигляді металевого кільця. У дні кювети 197 Клініка та протезування дефектів коронки зуба є отвір діаметром 1 см для видалення контрштампа. У деяких апаратах замість виступів у кюветі використовується металевий стержень з трьома тригранни- ми зубцями. Це забезпечує отриманя трикутних впадин у відливках із легко- плавкого сплаву і полегшує їх розколювання. Для металевого штампа в кюветі додається який, фіксуючи штамп, розташовують у центральних вирізках її верхньої поверхні. Металевий штамп зуба готують так, як і в разі зовнішнього штампування. Після цього поверхню металевого штампа обгортають одним шаром лейкопла- стиру, залишаючи вільною поверхню чи різальний край. Це відпо- відає товщині металевої коронки. Для цього ж слід змазати поверхню штампа олією і обсипати тальком. Розташувавши тримач із штампом у центрі кювети, в неї наливають роз- плавлений легкоплавкий сплав, після затвердіння якого кювету ставлять на підставку догори дном, видаляють з отвору дна кювети вату і, увівши в отвір товкачик, ударами молотка видаляють контрштамп. Розколювання контрштам- па і вивільнення з нього металевого штампа здійснюють за допомогою зубила чи гіпсового ножа, які уводять у заглиблення, що утворилося на бічній поверхні штампа. У разі використання стержня з тригранними зубцями розколювання контрштампа відбувається у момент його вивільнення з кювети. З поверхні металевого зуба видаляють лейкопластир, надягають поперед- ньо відштамповану коронку і, вставивши в заглиблення контрштампа, повер- тають останній у кювету, злегка постукуючи молоточком, щоб він зайняв попе- реднє положення. Для цього можна використовувати товкачик. Потім ударами молотка по штампу і товкачику проводять штампування. Штамп з коронкою звільняють від контрштампа описаним вище способом, тобто вибиванням конт- рштампа, його розплавленням і вивільненням коронки. Незначні складки та нерівності на поверхні коронки усувають шляхом розбивання на кувадлі чи штампі. У деяких випадках доцільно проводити повторне штампування корон- ки. У такому разі необхідно виготовити додатково металевий контрштамп та штамп. На цьому закінчується лабораторний етап виготовлення штампованої ме- талевої коронки, і її передають у клініку. Клінічний етап починається з детальної оцінки якості виготовленої корон- ки. Якість коронки перевіряють під час її примірки на природному відпрепаро- ваному зубі. Це можна зробити на гіпсовому штампі, що є доцільнішим та ефек- тивнішим, і вже опісля проводити примірку в ротовій порожнині. Лікар стома- толог-ортопед, оцінюючи коронку, повинен звернути увагу на якість штампов- ки. Гладенька, рівна поверхня свідчить про високу якість виконаної роботи. Недоброякісна штамповка проявляється складками металу, нерівною поверх- нею, невідповідністю краю коронки шийці зуба. У разі виготовлення кількох коронок з метою запобігання помилкам під час припасовки їх необхідно на гіпсовому штампі олівцем позначати належність зуба до щелепи та її боку. Після оцінки якості штамповки коронки переходять 198 до перевірки її довжини. На гіпсовому штампі краї коронки повинні перекри- вати лінію клінічної шийки зуба на 0,3-0,5 мм. Готова коронка повинна мати анатомічну форму, яка відповідала б даному природному зубу, з добре вираже- ним поясом. Провівши оцінку штампованої коронки на штампі, якщо немає необхідності у переробці, розпочинають її припасовку на природному зубі. Штучну коронку знімають з гіпсового штампа, ретельно промивають пе- рекисом водню, дезінфікують спиртом і накладають на опорний зуб. Якщо ко- ронка не накладається, необхідно перевірити якість підготовки опорного зуба. У разі правильної підготовки зуба не накладається вузька коронка, що може бути наслідком низки помилок (неточне зняття відбитка, неакуратне гравіру- вання, звуження шийки зуба тощо). У такому разі коронку передають у зубо- технічну лабораторію для переробки. Правильно виготовлена коронка повин- на просуватися уздовж підготовленого під неї природного зуба, а за умови по- вного накладання коронки її край повинен мінімально заглиблюватися в ясен- ну борозну. Загальноприйнято, що у молодих людей із здоровими тканинами пародонта край коронки повинен заглиблюватися у ясенну борозну не більше ніж на 0,1-0,2 мм. У людей похилого віку з вираженими явищами атрофії дозволяється за- глиблення на 0,3-0,5 мм. Хронічні ураження міжзубних сосочків часто є реак- цією тканин маргінального пародонта на подовження коронки. Після уточнення довжини коронки, якщо необхідно, її вкорочують карбо- рундовими дисками і переходять до перевірки щільності прилягання коронки до шийки зуба. Штучна коронка, що не має щільних контактів з поруч розміщеними зуба- ми, вважається неповноцінною. Штамповані коронки не повинні порушувати взаємовідношення Провівши всі названі маніпуляції і переконавшись, що виготовлена коронка відповідає усім вимо- гам, її передають для наступного лабораторного етапу — відбілювання, шліфу- вання та полірування. Відбілювання коронок має за мету видалення з них окисної плівки, що утворилася в результаті багаторазової термічної обробки. У якості використовують водні розчини багатьох кислот, а саме: соляної, сірчаної, азотної, а також їх суміші. Для відбілювання коронок, виготовлених із нержавіючої сталі, застосову- ють суміш, яка складається із 6 частин азотної кислоти, 47 частин соляної кис- лоти, 47 частин води. У такій суміші коронки кип'ятять протягом 1-2 хв. Відбілювачі взаємодіють не тільки з окисною плівкою, що знаходиться на по- верхні металу, але й частково розчинюють сам метал, тому необхідно суворо дотримуватися правил відбілювання. Після відбілювання коронку шліфують еластичним кругом, потім — на жорсткій щітці або фільці, що зафіксовані на шліфдвигуні, наносять поліру- вальну пасту залежно від матеріалу, з якого виготовлена коронка, а закінчують полірування м'якою нитяною щіткою "пушок". Широкого застосування набу- 199 Клініка та протезування дефектів коронки зуба ли полірувальні пасти, розроблені Державним оптичним інститутом для обробки протезів із нержавіючої сталі. Підготовлену коронку передають із лабораторії у клініку для завершального етапу — фіксації. Перед приміркою коронки в ротовій порож- нині її ретельно промивають перекисом водню та дезінфікують спиртом. На- кладають коронку на опорний зуб, перевіряючи її відповідність усім вимогам, описаним вище. Коронку перед фіксацією ще раз обробляють спиртом, вису- шують теплим повітрям, опорний зуб бажано обробити механічно з метою ви- далення зубного нальоту. Потім його обробляють перекисом водню, рот поло- щуть водою. Опорний зуб обкладають ватними валиками, обробляють спир- том і висушують теплим повітрям. На скляній пластинці, підготовленій рані- ше, проводять замішування до консистенції одного із видів цементу. Приготовлений цемент тощо) шпателем вносять у коронку приблизно на 1/3 об'єму, обов'язково промазую- чи стінки. Коронку з цементом накладають на опорний зуб, стежачи за тим, щоб ватні валики в жодному разі не потрапили під край коронки. У разі необ- хідності використовують допомогу медсестри. Після накладання коронки відра- зу ж необхідно перевірити оклюзійні взаємовідношення. Якщо коронка пере- буває у щільному контакті з хворого просять тримати зуби зімкнутими 5 хв. Особлива увага лікаря необхідна під час очищення коронки від цементу. Для запобігання травмі ясен усі рухи та напрямки інструменту мають прохо- дити від ясен до різального краю або жувальної поверхні. Після видалення залишків цементу з поверхні зуба бажано тримати зуби зімкненими ще протягом 1-2 год до повного затвердіння фіксувального мате- ріалу, зауваживши, що протягом цього часу не допускається вживання їжі. Детальний опис етапів виготовлення штампованих металевих коронок зумовлений тим, що кожний лікар-початківець колись упер- ше виготовляє ортопедичну конструкцію у вигляді коронки. Детальне вивчен- ня клініки ортопедичної стоматології має починатися з цього розділу, що доз- волить правильно зрозуміти й інші розділи, хоча штамповані коронки викори- стовуються все рідше і ЕКВАТОРНІ ТА ТЕЛЕСКОПІЧНІ КОРОНКИ Екваторна коронка є різновидом металевої коронки, яка покриває зуб лише до пояса (екватора). Екваторна коронка може бути штампованою і литою. За- стосовують як опорний та елемент у мостоподібних протезах, у разі конвергенції та дивергенції жувальних зубів, коли необхідно значне пре- парування твердих тканин з попереднім останнє небажане у людей похилого віку та з соматичною патологією. Екваторні коронки застосо- вують для шинування жувальних зубів за наявності захворювань тканин паро- 200 Мал. 54. коронка донта. Вони не перешкоджають прово- дити хірургічні та терапевтичні проце- дури (мал. 54). Препарування зуба проводиться так само, яка і в разі використання по- вної штампованої коронки, але тільки до пояса, на рівні якого створюється кру- говий уступ. Усі клінічні та лабораторні етапи аналогічні. Треба пам'ятати, що екваторна коронка повинна впиратися в уступ, створюючи плавний перехід до частини. Бажано не створювати ретенційні пункти, де будуть за- тримуватися залишки їжі. Телескопічні коронки являють собою систему подвійних коронок — зо- внішньої та внутрішньої. Внутрішня коронка має циліндричну форму і зви- чайно повторює контури препарованого зуба. Зовнішня відтворює анатомічну форму зуба і завжди з'єднана із знімним пластинковим протезом. Вони вико- ристовуються для фіксації або знімних пластинкових протезів. Показання до застосування телескопічних коронок обумовлюють, з одно- го боку, їх фіксувальні властивості, а з другого — необхідність зняття великої кількості твердих тканин опорного зуба на товщину подвійних коронок. Вихо- дячи з цього, опорні зуби повинні відрізнятися високими та великими клінічни- ми коронками, за наявності яких можливо зняти значний шар твердих тканин без небезпеки розкриття порожнини зуба. Існує два види телескопічних коронок, які використовуються у клініці. Це штамповані та литі (мал. 55). Перші простіші щодо технології виготовлення, другі відрізняються висо- кою точністю. Можливість застосування облицювальних матеріалів робить литі телескопічні коронки вигідними і в естетичному відношенні. ПЛАСТМАСОВІ КОРОНКИ Використання пластмасових коронок в останній час у зв'язку з широким застосуванням нових сучасних технологій виготовлення естетичних конст- рукцій зубних протезів значно обмежено. Але в деяких випадках та за умови а б в Мал. 55. Телескопічні коронки: а — штамповані; б, в — литі 201 Клініка та протезування дефектів коронки зуба правильної оцінки клінічної картини, детальної підготовки опорного зуба і доб- рого технічного виконання можна добитися високої якості. Загальним пока- занням до їх застосування є естетичні вимоги, але для виготовлення пластма- сових коронок необхідні і певні клінічні умови. Не рекомендується виготовля- ти пластмасові коронки у разі низької та широкої клінічної коронки, патологіч- ної стертості зубів, глибокого прикусу, часткової відсутності зубів, несприй- няття акрилових пластмас. Препарування опорного зуба під пластмасову коронку має свої особливості. Необхідно врахувати, що у разі виготовлення міцної пластмасової коронки ви- никає потреба у значному препаруванні опорного зуба. Вихідним орієнтиром може служити підготовлений зуб під металеву штамповану коронку (мал. 56). Найкраще проводити препарування зуба з уступом, але цей метод вимагає високого мистецтва, тому лікарі стоматологи-ортопеди препарують без усту- пу. Препарування починають з різальної або жувальної поверхні, знімаючи шар твердих тканин до мм. Дуже уважно препарують піднебінну поверхню фрон- тальних зубів, тому що існує загроза розкриття порожнини зуба. Ступінь розімкнення між зубами-антагоністами має складати 1-1,5 мм. Бічні стінки додатково препарують для отримання ледь вираженого конусу, нахил не більше 3-5 градусів. У кінці препарування ретельно згладжують гострі кути та проводять пере- вірку підготовленого зуба щодо зубів-антагоністів як у положенні центральної так і під час бічних рухів. Відбитки знімають силіконовими масами й отримують подвійні відбитки. Визначають колір пластмаси, і на цьому закін- чується перший клінічний етап. У лабораторії за отриманими відбитками виготовляють мо- дель із супергіпсу. На моделі зрізають ясенний край до найглибшого відбит- ка в ясенній борозні. Цей метод вважається доцільнішим, ніж гравірування ший- ки зуба. Після підготовки ділянки, яка повинна забезпечити мінімальне занурення пластмасової коронки в ясенну борозну (не більше ніж 0,5 мм), здійснюють моделювання анатомічної форми зуба. Воскову репродук- цію майбутньої штучної коронки моделюють збільшених розмірів у розрахун- ку на усадку пластмаси та обробку після полімеризації. Модель опорного зуба з воско- вою репродукцією штучної коронки вирізають разом з розміщеними зу- бами у вигляді блоку (мал. 57). нусоподібно зрізають гіпсові зуби, що контактують з восковою модел- лю, а весь гіпсовий блок гіпсують у а б спеціальній стоматологічній кюветі за одним із способів, що зображено Мал. 56. Підготовлений зуб пластмасо- коронку: а — спереду; б збоку; мал. штриховкою показана пластмасова коронка Поверхню гіпсу, який затвердів, 202 змазують вазеліном, накладають верхню ча- стину кювети і заливають гіпсом. Після кристалізації гіпсу кювету вміщують у кип- лячу воду на 10-15 хв і потім відкривають. Залишки розплавленого воску повністю ви- мивають гарячою водою і охолоджують кю- вету. Пластмасову коронку можна виготови- ти і двоколірною. Для цього гіпсування не- обхідно провести так, щоб уся присінкова Мал. 57. Блок гіпсової моделі з вос- поверхня була відкрита. Для виготовлення репродукцією пластмасової ко- пластмаси та їх випускають у вигляді комплекту Пластмасове тісто готують двох кольорів відповідно до кольору зуба. Формування проводять спочатку кольо- ром, який вказаний основним, а потім — по різальному краю. Витримавши режим полімеризації, коронку вивільняють з кю- вети, видаляють з її поверхні залишки гіпсу, обробляють, шліфують і полірують, після чого передають у клініку. У клінічно- му залі починається другий клінічний, за- вершальний, етап виготовлення пластма- сової коронки. Готову коронку лікар огля- дає, визначаючи якість її виготовлення. Після дезінфекції коронку приміряють на опорний зуб. Звичайно необхідно прово- 58. Види гіпсування воскової корекцію коронки. Для цього вико- пластмасової в силіко- . вою поверхнею донизу; - присінко- відбиткові маси. Критерієм повного вою поверхнею догори; г — під кутом накладання коронки на опорний зуб є за- 45° по поздовжній осі зуба нурення краю коронки в ясенну борозну. Потім перевіряють оклюзійні контакти. Надлишок який порушує оклюзійні взаємовідношення, зішліфо- вують борами або фасонними головками. Особливу увагу необхідно приділяти відновленню міжзубних контактів. Перевірку коронки в ротовій порожнині за- вершують оцінкою анатомічної форми і, якщо є необхідність, проводять її ко- рекцію, після чого відновлюють поверхню поліруванням. Фіксацію здійсню- ють на цемент, який підбирають залежно від кольору коронки. 203 Клініка та протезування дефектів коронки зуба КОМБІНОВАНІ КОРОНКИ Застосування у стоматологічній практиці акрилових пластмас відкрило можливість удосконалювати металеві штамповані коронки в естетичному відно- шенні. Свій внесок у вирішення даної проблеми зробили такі вчені, як Кампер, Мате, Роймут, B.C. В.Ю. Курляндський, Міллер, ЯЛ. Бєлкін, Бо- родюк. їхньою заслугою було те, що вони розробляли методи поліпшення з'єднання пластмаси з металом. У роки минулого століття однією із найпоширеніших комбінованих коронок була коронка, яку запропонував у 1947 р. ЯЛ. Бєлкін. Вона тоді мала назву "коронка з пластмаси на металевому базисі". Виготовлення коронки за складається з наступних клініко-ла- бораторних етапів. На першому клінічному та лабораторному етапі проводять усі маніпуляції, які відповідають етапам виготовлення металевої штампованої коронки. На другому клінічному етапі штамповану коронку припасовують за загаль- ноприйнятою методикою. Потім коронку знімають з опорного зуба і проводять перфорацію присінкового боку коронки бором (колесоподібним, шароподіб- ним). Опорний зуб додатково зішліфовують з боку присінка і незначно — з боків для звільнення місця для пластмаси. Коронку заповнюють розплавленим воском і повторно вводять на культю опорного зуба, у такому разі залишки воску вийдуть через отвір на присінковій поверхні. Залишки воску видаляють і отримують відбиток разом з коронкою. Визначають колір пластмаси і передають коронку разом з нарядом у зуботех- нічну лабораторію. На другому лабораторному етапі за отриманим відбитком зубний технік відливає модель. Коронку підігрівають над полум'ям газової горілки, знімають і виплавляють залишки її шліфують та полірують, після чого на при- сінковій поверхні вирізають "вікно" за допомогою сепараційного диска, зали- шаючи вузьку смужку в пришийковій ділянці (0,5 мм) та біля різального краю. Для поліпшення з'єднання металу з пластмасою по периметру колесоподібним бором вирізають нарізки у вигляді хвоста ластівки (мал. 59). Опісля каркас штампованої коронки встановлюють на робочу модель та перевіряють її відповідність. Коронку знімають з моделі, проводять знежирен- ня, приясенну смужку ізолюють лаком (ЕДА). Після висушування лаку корон- ку знову встановлюють на модель і проводять моделювання воском присінко- вої поверхні з урахуванням топографії поруч розміщених зубів. З моделі вирі- зають гіпсовий блок, який включає зуб зі штучною коронкою та сусідні зуби з кожного боку, блок гіпсують у кювету присінковою поверхнею догори, прово- дять замочування у воді і відливають контрштамп. Стоматологічну кювету по- міщають під прес для видалення залишків гіпсу та його кристалізації. Кювету відкривають за допомогою гарячої води, виплавляють віск, потім охолоджу- ють і проводять пакування пластмаси відповідного кольору. Дана коронка, 204 відрізняючись простотою виготовлення, має низку серйозних недоліків, що обмежують її використання. Насамперед це слабке механічне з'єднання пласт- маси з металом. Наслідком цього є наявність зазорів, у які потрапляють залиш- ки їжі, просвічування металу, дефекти пластмасового облицювання, нещільне прилягання коронки у ділянці шийки зуба тощо. Перераховані недоліки стимулювали вчених до вдосконалення даного виду протезування. зокрема, відомо низку модифікацій коронки за Свердло- вим, До відомих комбінованих коронок на штампованій основі необхідно відне- сти і коронку за Бородюком. |