Практикум по оперативной хирургии (укр.). Практикум по оперативной хирургии (укр. Магда І. І. та ін
 Скачать 1.67 Mb.
|
|
ТЕМА 11 (4 год). ОПЕРАЦІЇ НА КІНЦІВКАХ Розрахована на два лабораторні заняття, які передбачають відпрацювання техніки блокади нервів для знеболювання грудної і тазової кінцівок коня, пункції синовіальних утворень, а також екзартикуляції третьої фаланги і ампутації пальця у великої рогатої худоби. Заняття 1. Блокада нервів кінцівок і пункція синовіальних утворень у коня Мета і завдання: навчити студентів анатомо-топо-графічної орієнтації в ділянці кінцівок; відпрацювати техніку провідникової анестезії: а) грудної кінцівки — блокадою серединного, ліктьового нервів, шкірної гілки шкірно-м'язового нерва, пальмарних нервів та їх гілок; б) тазової кінцівки — блокадою великогомілкового, малогомілкового, прихованого нервів, плантарно-го шкірного нерва гомілки, плантарних нервів та їх гілок; відпрацювати техніку пункції копитного, вінцевого, путового, зап'ясткового і скакального суглобів, а також пальцевої сухожилкової піхви. Оснащення: 1) живі об'єкти (кінь) — 1; 2) кон- 104 сервовані препарати кінцівок коня: а) грудної, включаючи зап'ястковий суглоб,— 4; б) тазової, включаючи скакальний суглоб,— 4; 3) набір нестерильних інструментів (шприци місткістю 10—20 мл — 4 шт., голки ін'єкційні № 1230, 1290, 2070 — по 4 шт.); емальовані тазки — 4; 5) хімічні стакани (100 мл) —4, Методика проведення. Підгрупу студентів ділять на 4 бригади. На консервованих і сухих препаратах студенти визначають основні орієнтири, які використовуватимуться надалі для блокади нервів і пункції синовіальних утворень. У процесі заняття студенти постійно орієнтуються на живий об'єкт — коня, зафіксованого в станку. На грудній кінцівці в ділянці передпліччя поблизу середини його медіальної поверхні звертають увагу на рогове утворення — так званий каштан. На тазовій кінцівці каштан знаходять на медіоплантарній поверхні заплеснового суглоба. Визначають і промацують жолоби, які формуються кістками і сухожилками в ділянці п'ястка і плесни,— латеральний і медіальний п'ясткові (плеснові). У їх межах добре пальпуються сухожилки міжкісткового середнього м'яза, глибокого і поверхневого пальцевих згиначів. На дистальних кінцях грифельних кісток виразно промацуються ґудзикуваті потовщення. На тазовій кінцівці в ділянці гомілки промацують ахілів сухожилок і жолоби (латеральний і медіальний) між ним і глибоким згиначем пальця — надп'яткові ямки. Звертають увагу на міжм'язові жолоби. На грудній кінцівці знаходять серединний жолоб між променевою кісткою і променевим згиначем зап'ястка, жолоб між променевим і ліктьовим згиначами зап'ястка, ліктьовий жолоб між ліктьовими згиначем і розгиначем зап'ястка. Промацують додаткову кістку. На тазовій кінцівці з дорсолатеральної поверхні гомілки визначають малогомілковий жолоб між довгим і боковим пальцевими розгиначами. Визначають медіальну щиколотку. При відпрацюванні техніки блокади нервів для ін'єкції використовують воду замість відповідної кількості 3 % розчину новокаїну. Попередньо доцільно повторити за допомогою графічного зображення загальний план галуження нервів дистального відділу грудної і тазової кінцівок. 105 Знеболювання грудної кінцівки, включаючи зап'ястковий суглоб Блокують серединний, ліктьовий нерви і шкірну гілку шкірно-м'язового нерва. Блокада серединного нерва. Точку уколу голки визначають на ширину долоні вище від каштана в жолобі між променевим і ліктьовим згиначами зап'ястка. Проколовши шкіру, голку спрямовують у горизонтальній площині дорсолатерально до упору в променеву кістку (рис. 53, а). Ін'єктують 15 мл 3 % розчину новокаїну. Блокада ліктьового нерва. Голку вколюють у точці, що знаходиться в ліктьовому жолобі, на ширину долоні вище від додаткової кістки зап'ясткового суглоба. Проколюють шкіру і фасцію передпліччя. Прокол останньої може відчуватись як характерний хрус-   Рис. 53. Знеболювання грудної кінцівки у коня: а — блокада серединного нерва; б — блокада ліктьового нерва; s — блокада шкірної гілки шкірно-м'язового нерва; г — знеболювання дистального відділу грудної кінцівки, включаючи путовий суглоб: блокада пальмарних (1)і глибоких паль-марних метакарпальних (2) нервів; блокада пальмарних гілок пальмарних нервів (3). І06 кіт. Для блокади нерва необхідно ін'єктувати 10 мл З % розчину новокаїну (рис. 53, б). Блокада шкірної гілки шкірно-м'язового нерва. На дорсомедіальній поверхні передпліччя створюють підшкірний інфільтраційний валик 3 % розчином новокаїну поблизу зливання підшкірної вени передпліччя і додаткової головної вени (рис. 53, в). Знеболювання дистального відділу грудної кінцівки, включаючи путовий суглоб Одночасно блокують з обох боків пальмарні і відповідні глибокі пальмарні метакарпальні (п'ясткові) нерви. Голку вколюють підшкірне на рівні ґудзикуватого потовщення грифельної кістки [вздовж краю сухожилка глибокого згинача пальця. Ін'єктують 10 мл 3 % розчину новокаїну. З цієї ж точки, повернувши голку впоперек кінцівки, просувають її до медіальної поверхні грифельної кістки і знову ін'єктують 5 мл новокаїну (блокада глибоких п'ясткових нервів) (рис. 53, г). Блокаду на живому об'єкті роблять з медіального боку, виводячи кінцівку вперед, а потім схрещуючи її з протилежного боку на рівні п'ястка, щоб внутрішня поверхня кінцівки була доступною для ін'єкції. Після цього на опущеній кінцівці блокують латеральні нерви. Блокада пальмарних гілок пальмарних нервів. Голку вколюють підшкірне в точці перетину проксимального контура м'якушевого хряща з сухожилком глибокого пальцевого згинача. Ін'єктують 5 мл 3 % розчину новокаїну. Блокада двостороння. Студентам пояснюють діагностичне значення цієї анестезії для диференціювання захворювань копитного суглоба від патологій інших частин копита, особливо човникового блоку (зазначені нерви іннервують тільки човниковий блок, м'якуші, стрілку, копитну кістку, а копитний суглоб залишається незнеболеним). Знеболювання тазової кінцівки, включаючи скакальний суглоб Блокують великогомілковий, гілки малогомілкового, прихований нерви і плантарний шкірний нерв гомілки. 107  Рис. 54. Знеболювання тазової кінцівки у коня: а — блокада великогомілкового нерва; б — блокада плантарного шкірного нерва гомілки; в — блокада гілок малогомілкового і г — прихованого нервів. Блокада великогомілкового нерва. Промацують axi-j лів сухожилок. На ширину долоні проксимальне до горба п'яткової кістки вколюють голку з медіальног боку безпосередньо попереду сухожилка. Проколовші шкіру і фасцію гомілки, ін'єктують 20 мл 3 % розчину^ новокаїну (рис. 54, а). В аналогічній точці латеральної надп'яткової ямки підшкірною ін'єкцією (10 мл 3 % розчину новокаїну) блокують плантарний шкірний нерв гомілки (рис. 54,6). Блокада гілок малогомілкового нерва. Голку вколюють у малогомілковому жолобі на ширину долоні проксимальніше від скакального суглоба. Підшкірною ін'єкцією 10 мл 3 % розчину новокаїну блокують по- 108 верхневу гілку. Для блокади глибокої гілки голку просувають горизонтально в медіоплантарному напрямку до упору в кістку і, відтягнувши приблизно наполовину до глибини уколу голки, ін'єктують таку ж кількість розчину новокаїну (рис. 54, в). Блокаду прихованого нерва здійснюють підшкірною ін'єкцією 10—15 мл 3 % розчину новокаїну вздовж нижнього контура спереду назад стрункого м'яза, уникаючи проколу скритої вени (рис. 54, г). Знеболювання дистального відділу тазової кінцівки, включаючи путовий суглоб, і блокаду плантарних гілок плантарних нервів здійснюють так само, як і на грудній кінцівці. : Пункція синовіальних утворень • f. На сухих препаратах, у яких гіпсом залиті порожнини синовіальних утворень, студенти ознайомлюються з топографією суглобів, пальцевої сухожилкової піхви та їх дивертикулів (виворотів). Викладач пояснює загальні правила, техніку і основні показання пункції, звернувши увагу на її діагностичне значення. Правильність маніпуляцій на консервованих препаратах студенти контролюють за виповненням і випинанням дивертикулів під час ін'єкції. Пункції копитного, вінцевого, путового суглобів і пальцевої сухожилкової піхви грудної і тазової кінцівок технічно однакові. Пункцію копитного суглоба здійснюють через дорсальний дивертикул, який в серединній частині покритий міцним тяжем загального (довгого) пальцевого розгинача. Голку вколюють у точці, яка визначається на ширину пальця вище від рогової капсули і відступивши на стільки ж латеральне від серединної лінії. Кінець голки спрямовують під згаданий сухожилок у медіовентральному напрямку до проколу суглобової капсули (рис. 55). Пункція вінцевого суглоба. Промацують зовнішній надвиросток дистального кінця путової кістки у вигляді невеликого підвищення. Голку вколюють безпосередньо над ним у жолобку між путовою кісткою і сухожилком глибокого згинача, проникаючи в пальмар-ний дивертикул. При ін'єкції спостерігається здуття в ділянці дорсального дивертикула. 109  Рис. 55. Пункція синовіальних утворень: 1 — пальцевої сухожилкової піхви; 2 — путового суглоба; 3 — вінцевого суглоба; 4 — копитного суглоба; 5 — зап'ясткового суглоба. Пункція путового суглоба. Голку вколюють з латерального боку п'ястка в центрі трикутного заглиблення, утвореного п'ястковою, сезамоподібною кістками і латеральною ніжкою міжкісткового середнього м'яза. Голку спрямовують зверху вниз углиб і дорсальне до моменту проколу латерального відділу пальмарного дивертикула. Пункцію пальцевої сухожилкової піхви здійснюють через латеральний проксимальний дивертикул. Голку вколюють на рівні ґудзикуватого потовщення, грифельної кістки в жолобку, який промацується між сухожилком глибокого пальцевого згинача і міжкістковим середнім мязом. Просувають голку зверху вниз і глибше, торкаючись сухожилка глибокого пальцевого згинача. Під час ін'єкції з'являється здуття вентрального непарного дивертикула сухожилкової піхви. Пункція зап'ясткового суглоба доступна через па-льмарний дивертикул променезап'ястшвого поверху суглоба. Точку уколу голки визначають над додатковою кісткою в трикутнику, обмеженому променевою, додатковою кістками і сухожилком ліктьового розгинача зап'ястка. Голку спрямовують униз, вперед і вглиб до упору в кістку. При ін'єкції здувається дорсальний дивертикул. Пункцію скакального суглоба здійснюють через пе-редньовнутрішній дивертикул гомілкотаранного відді- 110 лу суглоба. Голку вколюють перпендикулярно до шкіри безпосередньо під медіальною щиколоткою великогомілкової кістки і позаду контуруючої скритої вени. Заняття 2. Екзартикуляція третьої фаланги і ампутація пальця На початку заняття викладач дає визначення понять відносно дистального відділу кінцівок і коротко пояснює зовнішні анатомо-топографічні орієнтири пальця великої рогатої худоби. Розглядаються основні показання до ампутації різних елементів одного з пальців парнокопитних. Підкреслюється характер транквілізації, фіксації і знеболювання тварин залежно від операції на тому чи іншому пальці. Мета і завдання: навчити студентів техніки екзар-тикуляції третьої (дистальної) фаланги, а також ампутації пальця по рівню путової кістки (проксимальна фаланга) на трупному матеріалі великої рогатої худоби. Оснащення: 1) консервовані препарати дистального відділу кінцівок великої рогатої худоби, включаючи путовий суглоб,— 8; 2) комплект № 5 (а, б, в,) — 4; 3) пилка хірургічна (дугова, листова, дротяна)—4; 4) кюретка (гостра ложка) —4; 5) гумовий джгут (лабораторна трубка)—4; 6) емальовані тазки — 4. Методика проведення. Підгрупу студентів ділять на 4 бригади, закріплюють оснащення. Викладач звертає увагу студентів на основні елементи третього і четвертого пальців, а також висячі (рудиментарні) другий і п'ятий пальці. В ділянці пута промацують серединний дорсальний (міжпальцевий) жолоб між першими двома фалангами обох пальців. У ділянці ратиць звертають увагу на аксіальну (внутрішню, осьову, медіальну) і абаксіальну (зовнішню) частини стінки рогових башмаків, місце їх сходження — гребінь ратиці, міжратичну щілину та її зведення, п'яткові частини ратиць. На таблицях демонструють іннервацію і кровопостачання цієї ділянки. У місцях розтину тканин студенти видаляють волосяний покрив, імітують профілактику кровотечі накладанням гумового джгута в ділянці п'ястка (плесна). Відпрацьовується техніка знеболювання дистального відділу кінцівки за Регнері. Цим способом нерви блокують циркулярною (поперечною) інфільтрацією 111 тканин 3 % розчином новокаїну безпосередньо над путовим суглобом. Почергово по латеральному і медіальному боках кінцівки студент робить дві з'єднані між собою напівциркулярні підшкірні ін'єкції. Спочатку голку № 1690 вколюють на згаданому рівні посередині латеральної поверхні кінцівки. Надавши їй поперечного напрямку, просувають голку до дорсальної поверхні, безперервно здійснюють ін'єкцію. Потім голку витягують під шкіру і в тому ж порядку інфільтрують тканини в бік пальмарної (плантарної) поверхні. Аналогічно діють на медіальній поверхні кінцівки (незалежно від того, який палець підлягає операції). Додатково для більшої гарантії знеболювання інфільтрують тканини на всю глибину між пальцями, вколовши голку перпендикулярно до шкіри посередині дорсального міжпальцевого жолоба. Екзартикуляцію третьої (дистальної) фаланги здійснюють перепилюванням пальця на рівні копитного суглоба. Попередньо намічають лінію розпилу по абак-сіальній стінці ратиці в косому напрямку, починаючи біля гребеня (канта) безпосередньо під роговою смугою і закінчуючи в п'ятковій частині на 3 см дисталь-ніше від смуги (кайми). Листковою (або дуговою) пилкою перепилюють рогову капсулу і органи, що містяться в ній. На куксі оголюють дистальний кінець вінцевої кістки, вкритий гіаліновим хрящем, який видаляють зіскрібанням кюреткою або гострою ложкою. Крім того, видаляють залишки сезамоподібної кістки і розгинальний відросток ратичної кістки. На куксу накладають бинтоподібну пов'язку, знімають джгут (рис. 56). Викладач пояснює мету залишення на куксі верхньої частини рогового чохла з вінчиком і каймою, підкреслюючи її роль у наступному загоюванні і закриванні кукси рогом. Ампутація пальця. Використовують другий консервований препарат кінцівки, послідовно виконують такі етапи операції: 1. Імітують знеболювання і профілактику кровотечі, як і при екзартикуляції третьої фаланги. 2. Видаленню пальця (копитної, вінцевої, сезамоподібної і частини путової кістки) передує препарування шкірного клаптика, яким на завершення операції закриватиметься вся ранова поверхня. Для цього хірург робить два поздовжніх розрізи шкіри від 112  Рис. 56. Екзартикуляція третьої фаланги у великої рогатої худоби: а — знеболювання за Регнері; б — етапи екзартикуляції. проксимальної ділянки путової кістки до вінчика посередині дорсального і пальмарного (плантарного) боків пальця, який ампутують. Ці розрізи з'єднують між собою поперечними розрізами шкіри безпосередньо над роговою смужкою (каймою) по абаксіальній і аксіальній поверхнях. У міжкопитцевій щілині в межах його зведення повинна залишитися смужка шкіри пальця, який ампутують. До неї підшиватиметься шкірний клаптик, який пізніше відпрепаровують. Шкіру хірург препарує в межах викроєного на боковій поверхні ампутованого пальця шкірного клаптика до рівня проксимального кінця путової кістки. Утворений клаптик помічник складає в поздовжньому напрямку і фіксує щипцями Мюзе або прошивною лігатурою. 3. Палець ампутують дуговою (або листовою) пилкою, надавши відповідного нахилу полотну. Спочатку хірург прикладає пилку до кістки перпендикулярно і робить початковий перпендикулярний надпил, а потім пилку нахиляє так, щоб перепилювання відбувалось у косому напрямку зверху вниз і ззовні всередину. Перепилює путову кістку разом з оточуючими тканинами. Після перепилювання кістки м'які тканини розтинає скальпелем і видаляє ампутовану частину пальця. 4. На поверхні кукси скальпелем або ножицями хірург вирізує обривки зв'язок, сухожилків та їх піхов. Із кісткової порожнини за допомогою кюретки або гострої ложки ретельно вискрібають кістковий мозок. 5. Ранову поверхню хірург покриває відпрепарованим раніше шкірним клаптиком, який пришиває вузловим швом. Першими трьома стібками з'єднує дис- 113  Рис. 57. Етапи ампутації пальця у великої рогатої худоби. тальний край шкірного клаптика з краєм шкірної рани зведенням міжратичної щілини. По 3—4 стібки на-кладає на дорсальному і пальмарному (плантарному) краях шкірної рани. Після цього скальпелем або ножицями заокруглює кути шкірного клаптика і закінчує накладання стібків. Коротко зрізає кінці ниток шва. Накладає бинтову пов'язку, знімає джгут (рис. 57). Викладач пояснює упущені етапи обох операцій, які виконують тільки на живому об'єкті: торзування кровоносних судин, припудрювання поверхні рани антибіотиками, обробка країв рани 5 % розчином йоду, просочування пов'язки березовим дьогтем (якщо його немає, на внутрішній шар пов'язки наносять синтоміцинову емульсію), повторне накладання джгута через 5 хв після його зняття з метою прискорення тромбоут-ворювання і гемостазу. Остаточно джгут знімають через 15—20 хв після повторного накладання. Під час навчальної практики навички студентів, набуті на цьому занятті, закріплюються виконанням обох операцій на живому об'єкті. НАВЧАЛЬНА ПРАКТИКА В ГОСПОДАРСТВІ (З дні - 18 год) Мета практики: набути практичних навичок хірургічних операцій на різних ділянках тіла тварини. Кожному студентові надається можливість виконати різні 114 хірургічні вправи для остаточного їх закріплення. Студенти вдосконалюють поводження з інструментами і підготовку їх до операції. Остаточно закріплюють навички фіксації тварин у стоячому і лежачому положеннях з урахуванням правил техніки безпеки. Зважаючи на те, що практикантам доводиться працювати з відносно великою кількістю тварин, нерідко агресивних, заняття слід проводити за участю двох викладачів на групу студентів. У ході занять бригади студентів призначають фіксаторами тварин, асептиза-торами, анестезіологами, асистентами, хірургами. Кожен із студентів має випробувати себе у виконанні всіх функцій оперативного втручання. Керівник навчальної практики повинен стежити за додержанням студентами правил асептичного оперування з метою уникнення післяопераційних ускладнень. Перед початком заняття викладач визначає його мету і завдання, план, який передбачає черговість проведення операцій. Приступаючи до операції, студенти самостійно відбирають необхідні інструменти і забезпечують їх стерильність, визначають і погоджують з викладачем спосіб оперування. Потім складають план конкретної операції, який включає спосіб фіксації тварин, їх знеболювання, оперативний доступ, оперативний прийом і заключний етап. Наприкінці навчального дня підводять підсумки заняття і оцінюють роботу кожного студента. |