Практикум по оперативной хирургии (укр.). Практикум по оперативной хирургии (укр. Магда І. І. та ін
 Скачать 1.67 Mb.
|
розсікання стінки сечового міхура.Мета і завдання: навчити студентів анатомо-топо-графічної орієнтації у вентральній ділянці шиї, ознайомити з технічними засобами пункції яремної вени, вагосимпатичного новокаїнового блоку і технічного виконання трахеотомії у коня і великої рогатої худоби. Оснащення: 1) живі об'єкти (кінь— 1, велика ротата худоба—1); 2) комплект №1 (а, б)—по 1; 3) комплект №4 (а) —2; 4) комплект №5 (а, б, в, г) — 2; 5) трахеотубус — 2; 6) 40 % розчин глюкози — 2 упаковки. Методика проведення. Вивчення топографічної анатомії проводять на живих об'єктах, а також за допомогою таблиць і схем. На попередньо транквілізованих об'єктах студенти вивчають межі вентральної ділянки шиї. Звертають увагу на суттєвий анатомо-топографічний орієнтир у цій ділянці — яремний жолоб і зовнішні контури елементів, які його формують (плечоголовний і грудин-но-щелепний м'язи). Пальпацією і перетискуванням центрального кінця студенти визначають положення яремної вени. Промацують трахею і гортань. За плакатами і малюнками відновлюють у пам'яті пошарову будову ділянки. Графічним зображенням на дошці відображують послідовність і взаємовідношення шарів, підкреслюють особливості фасціальних елементів, а також розміщення внутрішніх органів шиї щодо трахеї. Підгрупу студентів ділять на 2 бригади, за якими закріплюють тварин. Студентам доручають підготувати поле операції в ділянці яремного жолоба для пункції яремної вени і новокаїнового блоку, а також вентральної поверхні верхньої третини шиї, де виконуватиметься трахеотомія. Пункція яремної вени Пункцію яремної вени для ін'єкції лікарських розчинів здійснюють голками № 1230, 1690, 2070. З кожного боку шиї тварини роблять по 2—3 пункції вени з наступною ін'єкцією розчину глюкози. Голову коня студент фіксує за вуздечку із застосуванням закрутки, а великої рогатої худоби — за роги і носову перегородку або за допомогою носових щипців. Спочатку для більш чіткого контурування вени і кращого орієнтування студентів шию тварин у каудальній третині перетискають гумовим джгутом. Далі тренуються пунктувати вену після перетискання її пальцями рук. Пальцями перетискають вену на 5—10 см нижче від місця уколу. З лівого боку вену притискають до підлеглих тканин через шкіру великим пальцем лівої руки, обхопивши вільними пальцями вільний край шиї. З правого боку притискають шкіру в яремному жолобі кінчиками чотирьох пальців лівої руки, розташувавши їх уздовж жолоба. Щоб переконатись у правильності своїх дій, студент кілька разів перетискає і відпускає вену, звертаючи увагу на заповнення яремного жолоба після притискання і спадання його після знімання пальців. Переконавшись _у достатньому наповненні вени, до шкіри прикладають під гострим кутом голку, яку фіксують за канюлю, спрямовуючи вістря в бік голови. Вену пунктують одномоментно, проколюючи одним рухом шкіру і стінку вени, або двомоментно, спочатку проколюючи шкіру, а потім додатковим рухом голки здійснюючи пункцію. Із канюлі голки повинен витікати струмінь крові. Внутрішньовенну ін'єкцію здійснюють після приєднання шприца і припинення стискання центрального кінця вени. Попередньо відтягують поршень приєднаного шприца, в який повинна надходити кров. Пункцію вени з метою кровопускання здійснюють голкою №2440, 2640 або голкою Боброва (№2070) двома способами. Перший описано вище щодо внутрішньовенних вливань. Другий — «на удар» — застосовують при масових заборах проб крові для лабораторних досліджень. Голку міцно фіксують за канюлю, розмістивши її між великим пальцем з одного боку, середнім і вказівним пальцями — з другого. Вістрям голки ударяють перпендикулярно до шкіри навпроти контуруючої вени. Витікання безперервного струменя крові свідчить про правильно виконану пункцію вени. .Для того щоб набути достатніх навичок володіння цим способом, необхідні певні тренування, які надалі проводитимуться студентами в період навчальної практики на м'ясокомбінаті. 87 Шийний вагосимпатичний блок (за В. Г. Куликом) Викладач обґрунтовує показання. В процесі здійснення блоку кінець ін'єкційної голки слід підвести до верхньобокової сторони трахеї. Голку № 1690 (1290) з приєднаною до неї трубкою 5 см завдовжки вколюють безпосередньо над яремною веною в середній третині шиї і повільно просувають до згаданої поверхні трахеї. Обов'язково контролюють положення голки, пальпуючи і утримуючи лівою рукою трахею через тканини шиї. При цьому стежать, щоб під час ін'єкції розчин новокаїну не потрапив на протилежний бік трахеї і не спричинив двосторонньої блокади (парез гортані). Ін'єктують 50 мл 0,25 % розчину новокаїну. Голку витягують і аналогічно роблять другу ін'єкцію такої ж кількості розчину новокаїну, відступивши ка-удально по яремному жолобу на 6—7 см. Студенти підраховують пульс тварини до ін'єкції і через 20 хв після її виконання. Він повинен бути на 20 ударів частішим порівняно з початковим. Трахеотомія Викладач пояснює показання для розкривання трахеї. Необхідно виділити групу хірургічних захворювань, при яких метою трахеотомії є відновлення нормального дихання при порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів, підкреслюючи її екстреність. У другу групу виділяють операції, при яких трахеотомія, яка не є терміновою, служить попереднім етапом основного хірургічного втручання (при свистячій ядусі і в межах верхніх дихальних шляхів). Наявність у великої рогатої худоби вентральної шкірної складки вносить деякі корективи в оперативний доступ. Складка заважає готувати поле операції, робити місцеву анестезію і здійснювати серединний доступ до трахеї. Щоб усунути ці перешкоди, шкіру рівномірно натягують навколо вентрального контуру шиї, а надалі діють так само, як і щодо коня. Тварину фіксують у станку. Для знеболювання тканин у місці оперативного доступу здійснюють лінійну інфільтраційну анестезію, просочуючи всі тканини між шкірою і трахеєю 0,5 % розчином новокаїну. Шкіру перед розтинанням фіксують, натягуючи 88 пальцями лівої руки, або асистент збирає її в поперечну складку. Шкірний розріз роблять 5—7 см завдовжки. Доходять до білої лінії, по якій розділяють правий і лівий грудинно-під'язиковий м'язи. Для кращого огляду асистенти за допомогою ранових гачків розсувають у боки шкірні краї рани, одночасно захоплюючи відокремлені один від одного м'язи. Далі розтинають внутрішню фасцію і фасцію трахеї. Оголюють 4, 5 і 6-е трахеальні кільця. Старанно спиняють кровотечу, щоб не допустити аспірації крові. Трахею розрізують серединним поздовжнім розрізом із розтинанням 2—3 кілець. Спочатку кінцем гострокінцевого скальпеля проколюють міжкільцеву зв'язку і слизову оболонку трахеї. Відразу ж чути шум повітря, що проходить. Скальпель повертають упоперек трахеальних кілець і перетинають два суміжних хрящі. Більш зручні універсальні трахеотубуси, які складаються з двох зігнутих у протилежному напрямку частин. Цей тип тра-хеотубуса фіксується самостійно і не потребує додаткового закріплення до шиї (рис. 44). Під контролем вказівного пальця через розріз у трахеї спочатку вводять зовнішню (основну) частину тубуса, спрямовуючи її кінець у бік легень. Через її просвіт із спрямуванням зігнутої частини в краніальний бік вводять додаткову (фіксуючу) частину тра-хеотубуса і закріплюють їх пластинки гвинтом. Враховуючи те, що трахеотомію виконують з навчальною метою, до кінця заняття трахеотубус витя-  Рис. 44. Трахеотомія; універсальний трахеотубус. 89 гують, а рану закривають двоповерховим швом. Першим зануреним кушнірським швом із кетгуту з'єднують відокремлені один від одного м'язи, підхоплюючи фасціальні шари. На шкірну рану накладають вузловий шов шовком № 6—8. Наприкінці заняття перед підведенням підсумків розглядають такі поняття, як «трахеотомія» і «тра-хеофісура», дають їх визначення і показання до виконання. ТЕМ А 9 (2 год, одне заняття). ОПЕРАЦІЇ В ДІЛЯНЦІ ГРУДНОЇ СТІНКИ Складається з 5 підтем: 1) провідникова анестезія бокової грудної стінки; 2) підокісна резекція ребра; 3) епіплевральна блокада грудних серединних нервів і пограничних симпатичних стовбурів за М. Ш. Шаку-ровим; епіплевральна блокада черевних нервів і пограничних симпатичних стовбурів за В. В. Мосіним; 4) пункція черевної аорти; 5) плевроцентез (прокол плеври). Мета і завдання: навчити студентів вільно орієнтуватись у топографічній ситуації в ділянці бокової грудної стінки, освоїти техніку блокад нервів для знеболювання при операціях на боковій грудній стінці і з метою здійснення патогенетичної терапії блокадою серединних нервів і пограничних симпатичних стовбурів; навчити техніки резекції ребра, засвоївши при цьому особливості відокремлення окістя ребра при збереженні цілісності парієтальної (пристінкової) плеври; навчити техніки пункції черевної аорти. Оснащення: 1) живі об'єкти (кінь—1, корова — 1, теля — 1); 2) комплект № 1 (а, б) — 2; 3) комплект № 3 — 2; 4) комплект № 4 (а) — 2; 5) комплект № 5 (а, б, в, г) —2; 6) плоский распатор — 2; 7) голка №20198 для аортопункції; 8) голка №2540 або 2040 з відвідною трубкою для плевроцентезу — 2. Методика проведення. Частину заняття, що включає підокісну резекцію ребра після попередньої міжреберної анестезії і плевроцентезу, виконують на одній тварині (краще на коні), останні підтеми—на великій рогатій худобі. Тварин фіксують у станку, транквілізують. Готують операційне поле у коня в ділянці X, XI і XII ребер, включаючи міжм'язовий жолобок, утворений 90 найдовшим м'язом спини і здухвинно-реберним м'язом, а також над зовнішньою грудною веною на рівні VII—VIII лівого міжреберного проміжку для плевро-центезу. У великої рогатої худоби операційне поле готують у лівому останньому міжребер'ї у межах згаданого міжм'язового жолобка (для аортопункції і блокади за В. В. Мосіним), в IV міжребер'ї — в місці перетину каудального краю лопатки з переднім краєм V ребра (для блокади за М. Ш. Шакуровим). Знеболювання бокової грудної стінки Основним джерелом іннервації цієї ділянки є грудні спинномозкові нерви — їх вентральні стовбури (міжреберні нерви) і латеральні шкірні гілки (гаті сшапсі ргітит) дорсальних стовбурів. На занятті блокують нерви для знеболювання не тільки ребра, яке частково вирізують, а й тих, що знаходяться попереду і позаду від нього. Спочатку визначають топографію міжреберного нерва у складі нервово-судинного пучка щодо заднього краю відповідного ребра. Це взаєморозміщення судин і нерва враховують надалі при резекції ребра, проколі грудної стінки та інших операціях, щоб запобігти порушенню їх цілісності. Блокаді/ міжреберних нервів (п — viiniercostales) здійснюють уколом голки в- точці перетину контура заднього краю ребра з міжм'язовим жолобком, утвореним найдовшим і здухвинно-реберним м'язами. Проколовши шкіру, голку просувають до кісткового орієнтира — заднього краю ребра. Потім її зміщують дещо каудальне, посуваючи в тканини міжребер'я на 0,5 см, та ін'єктують у різні боки 10 мл 3 % розчину новокаїну. Латеральні шкірні гілки дорсальних стовбурів відповідних грудних нервів, які іннервують шкіру верхньої третини тулуба, блокують підшкірною ін'єкцією такої ж кількості 3 % розчину новокаїну при витягуванні голки після блокади кожного міжреберного нерва або створенням підшкірного інфільтраційного валика у вищезгаданому м'язовому жолобку в межах ребер, які знеболюють. 91 Пїдокісна, резекція ребра Операцію виконують поетапно. Починають із знеболювання. Ділянка кожного ребра іннервується гілками не тільки відповідного грудного спинномозкового нерва, а й сусідніх нервів. Отже, для знеболювання, наприклад, X ребра, слід блокувати гілки IX, X і XI грудних нервів. Після міжреберної анестезії, виконаної на фоні попередньої премедикації, приступають до розтинан-Іія м'яких тканин. Шкіру розтинають уздовж середини X ребра на 10—15 см. Підкреслюється небезпека випадкового пневмотораксу внаслідок зісковзування скальпеля в міжребер'ї, оскільки шкіра тут досить рухлива. Щоб запобігти рухливості, над ребром ретельно фіксують шкіру, обмежуючи краї ребра на всьому шляху просування скальпеля великим і вказівним пальцями лівої руки. В тому ж напрямку розтинають підлягаючі тканини аж до самого окістя. Після оголення ребра рановими гачками розсувають краї рани і посередині зовнішньої поверхні ребра розтинають його окістя. Відповідальним етапом є відокремлення окістя від ребра. За допомогою прямого распатора (або держака скальпеля) починають відшаровувати окістя із зовнішньої поверхні ребра. При-, тиснувши кінець распатора до ребра в місці розрізу окістя, обережними скребками зміщують окістя до переднього і заднього краю ребра. Рух распатора постійно обмежують вказівним пальцем лівої руки. Ретельно відокремлюють окістя вздовж заднього краю ребра так, щоб між ребром і окістям можна було ввести кінець гачкоподібного реберного распатора. Як тільки його кінець з'явиться біля переднього краю реб-ра, рухами распатора вгору і вниз повністю відокремлюють окістя від внутрішньої поверхні ребра. Перед витягуванням распатора між ребрами і окістям вводять дротяну пилку, за допомогою якої перепилюють ребро у верхній його частині, а потім, відтягнувши перепиляний кінець ребра рукою назовні, перепилюють ребро в нижній частині. Після відпилювання ділянки ребра утворюється рана, дном якої є окістя внутрішньої поверхні ребра з прилеглими внутрішньо-грудною фасцією і парієтальною плеврою (рис. 45). Рану закривають двоповерховим швом. Перший безперервний кушнірський шов із кетгуту (№ 6) на- 92  Рис. 45. Етапи резекції ребра: а, б — відокремлення окістя; в — відпилювання оголеного від окістя ребра. кладають на краї розітнутого окістя, а другий — вузловий із шовку — на шкіру і решту тканин. Перед накладанням другого поверху шва рану обробляють антибіотиками або сульфаніламідними препаратами. Плевроцентез Місце проколу грудної стінки визначають відповідно до лівостороннього розміщення серця в міжреберному проміжку: у коня — справа VI або VII, зліва VII або VIII; у великої рогатої худоби — справа VI/ зліва — VII. Прокол роблять безпосередньо над зовнішньою грудною веною, орієнтуючись на передній край ребра, попередньо зсунувши шкіру. Глибину уколу обмежують на голці вказівним пальцем. Голкою з приєднаною гумовою трубкою або троакаром швидко проколюють тканини міжребер'я і повільно випускають рідину приєднаним шприцом. Після закінчення процедури голку швидко витягують, зсунута шкіра стає на попереднє місце і закриває проколотий канал. На завершення рану змащують розчином йоду або заклеюють тампоном, просоченим йодоформ-колодієм. Епіплевральна блокада грудних серединних нервів і пограничних симпатичних стовбурів за М. Ш. Шакуровим Демонструють на теляті, зафіксованому в лежачому положенні. Грудну кінцівку відтягують уперед до розгинання ліктьового суглоба. В IV міжреберному 93  Рис. 46. Епіплевральна блокада: с — за М. Ш. Шакуровим; б — за В. В. Мосіним. Положення голки: 1 — в момент упирання в тіло хребця; 2 — під час ін'єкції розчину. проміжку біля заднього краю лопатки в місці його перетину з V ребром уколюють голку до упору в тіло хребця. Спочатку ін'єктують 2 мл 0,5 % розчину новокаїну і від'єднують шприц, перевіряючи появу крапель розчину із канюлі голки синхронно до дихання. Потім ін'єктують решту розчину по 10—20 мл з кожного боку (рис. 46,а). Епіплевральна блокада черевних нервів і симпатичного пограничного стовбура за В. В. Мосіним Пункт уколу на тварині у стоячому положенні — в останньому міжреберному проміжку в жолобку між найдовшим і здухвинно-реберним м'язами спини. Проколовши шкіру, голку просувають під кутом 30—35° до горизонтальної площини до упору в тіло хребця (рис. 46,6). Приєднують наповнений 0,5 % розчином новокаїну шприц, дещо відтягнувши голку, зміщують її кінець латеральне і просувають повільно в глибину при одночасному натискуванні на поршень шприца, щоб струменем новокаїну відтіснити плевру і запобігти її проколу. Голку просувають до вільного витікання розчину. При правильному положенні голки з її канюлі після від'єднання шприца синхронно до дихання краплями витікає розчин. Ін'єктують 0,5 % розчин новокаїну з розрахунку 0,5 мл на 1 кг маси тіла в однакових порціях з кожного боку. '•• N Пункція черевної аорти за 1.1. Вороніним "Застосовують голку №20190. Місце уколу визначають, як і при епіплевральній блокаді за В. В. Мо-сіним, але з лівого боку. Попередньо більш тонкою голкою (№ 1290) просочують 0,5 % розчином новокаїну тканини на шляху проходження голки до тіла хребця, забезпечуючи безболісне введення більш товстої голки. Останню просувають до упору в тіло хребця і зміщують її кінець, намагаючись провести під вентральним гребенем хребця. Для зміни напрямку голки спочатку її витягують приблизно наполовину. Дотикаючись голкою до стінки аорти, відчувають напружену ригідність. Усі маніпуляції голкою викону-  Рис. 47. Пункція черевної аорти за І. І. Вороніним. Положення голки: а — в момент упирання в тіло хребця; б — в момент проколу аорти. ють з введеним у її просвіт мандреном. Перед проколом аорти мандрен витягують і різким поштовхом роблять пункцію аорти. З канюлі голки повинен витікати пульсуючий струмінь яскраво-червоної крові. Витягують голку теж різким коротким рухом до припинення витікання крові, а потім повільно витягують. Місце уколу обробляють йодом (рис. 47). ТЕ МАЮ (6 год). ОПЕРАЦІЇ В ДІЛЯНЦІ ЖИВОТА Складається з трьох 2-годинних занять. Спочатку на консервованому трупному (бойневому) матеріалі відпрацьовують техніку накладання кишкового шва, а потім виконують ентеротомію і цистотомію на живому об'єкті (собаках) з попередньою вентральною лапаротомією. 95 Заняття 1. Кишкові шви Мета і завдання: навчити студентів накладання різних видів швів на порожнинні внутрішні органи, вкриті серозною оболонкою (кишки, шлунок, сечовий міхур, матка та ін.); засвоїти основні принципи кишкового шва — забезпечення герметичності рани і збереження нормальної прохідності органа. Оснащення: 1) трупний матеріал кишок (консерво- ваний) —8 відрізків з брижею по 30—40 см; 2) 4 ема- льованих тазки (кювети) з інструментами: кишкові затискачі — 2; кишкові голки 4А1-1, 0,5X45, 0,7Х Х50 — 3—4; пінцет хірургічний — 1; ножиці — 1; голкотримач— 1; скальпель—1; нитки бавовняні №10 (шовк № 4) — 1 моток; 3) бікс з ватними тампонами — 2. Методика проведення. Заняття проводять з чотирма групами студентів. Доцільно мати попередньо заготовлений і законсервований матеріал тонких кишок, відібраний від великих тварин (краще коней), з частиною брижі з добре вираженими кровоносними судинами. Перед виконанням завдання викладач нагадує основні принципи кишкового шва, підкреслюючи принципову різницю між звичайним (шкірним) і кишковим швом. Звертає увагу на те, що оптимальної герметичності закритої рани може бути досягнуто заівдяки спеціальній Методиці накладання шва, що забезпечує загортання країв рани, дотик серозних оболонок, які швидко склеюються фібрином. В основі всіх кишкових швів лежить принцип шва Ламбера, з якого і починають відпрацювання методики на прикладі ентеротомії та ентеректомії. Ентеротомія Ентеротомію (enter— кишки, tome— розріз) студенти починають з легкого віджимання вмісту кишкової петлі, розміщеної між вказівним і середнім пальцями руки в межах 12—15 см. У цих же межах петлю обережно перетискують середньою частиною браншів кишкових затискачів, які утримує один із студентів. Розріз усіх шарів кишкової стінки 5—7 см завдовжки роблять з протилежного до брижі боку. Накладають переривчастий шов Ламбера, який складається з ок- 96  Рис. 48. Ентеротомія: а — схема шва Ламбера; б — перші два стібки-тримачі; в — вигляд кишки після закриття рани. ремих стібків, починаючи першими двома стібками біля протилежних кінців рани в межах нерозрізаної стінки кишки. Нитки стібків після зав'язування морського вузла не зрізують. Вони служать тримачами, за які один із студентів фіксує кишкову петлю. Застосовують зігнуті голки з круглим перерізом (А1), які на відміну від шкірної голки з трикутним перерізом (В1) тільки проколюють і розсувають тканини, залишаючи при цьому вузький проколотий канал. Наступні стіб-ки накладають на відстані 4—5 см один від одного (рис. 48). Методика шва Ламбера. Укол і Івикол голки роблять з кожного боку рани, проводячи її через серозний і м'язовий шари, не зачіпаючи слизової оболонки. Тому кишкові шви нерідко називають серозно-м'язовими. Спочатку голку, затиснуту в голкотримачі, з відрізком нитки 12—15 см завдовжки прикладають вістрям до середньої оболонки з правого боку від рани, відступивши від її краю на 3—4 мм. Далі проколюють серозний і м'язовий шари, намагаються вивести голку на тому ж боці безпосередньо біля країв рани. Цю ж голку переносять на лівий бік рани і діють аналогічно, але в зворотному напрямку — проколюють серозну і м'язову оболонки кишки безпосередньо біля краю рани, а виколюють голку, відступивши на 3—4 мм. Нит- 97 ку протягують до її середині завязують кінці мор- ським вузлом (рис. 48,а). Краї рани загортають усе- редину ,щоб серозні оболонки дотикались між собою. Після накладання перших двох стібків решту накла-дають послідовно один за одним з півночі на південь. При великих розмірах рани третій стібок накладають посередині рани, а наступні продовжують за принципом ситуаційного шва. Кінці ниток зрізають максимально. - Ентеректомія Ентеректомія (enter— кишки, ectome— вирізання) , або резекція кишки. На занятті виконують лише один вид кишкового співгирла — осьовий, або кінець в кінець (endtoend), на тому ж препараті. Пропонується вирізати ділянку кишки, де щойно було закрито рану. В подальшому її вивертають і перевіряють правильність накладання шва Ламбера за наявністю проколів слизової оболонки. Починають з лігування брижових судин, які йдуть до ділянки кишки, яку вирізують. На кожну судину поблизу кишкової стінки накладають по дві прошивні лігатури на відстані 1 см одна від одної. Кишку розтинають у радіальному напрямку подовжуючи на брижу між накладеними на судини лігатурами. Виконання осьового співгирла починають з двох ламберівських стібків, які в подальшому служать тримачами. Перший з них накладають біля місця прикріплення брижі, другий — на протилежному від брижі боці, попередньо ретельно розправивши складки кишкової стінки. При розтягуванні тримачів наближені краї кишки починають загортатись усередину. Далі з кожного боку аналогічно до закривання поздовжньої (ентеротомної) рани накладають стібки шва Ламбера. Дефект брижі, який утворився, закривають накладанням вузлового або кушнірського шва (рис. 49). Шов Пирогова — Черні — двоповерховий переривчастий, який рекомендується накладати при закриванні ран стінки сечового міхура. Як і при ентеротомії, починають з накладання стібків-тримачів. Перший поверх шва (заглиблений) починають уколом голки з боку серозної оболонки, відступивши від краю рани на 2—3 мм. Голку проводять через м'язовий шар і виколюють у просвіт рани над слизовою оболонкою. На '•8  Рис. 49. Ентеректомія: а — лігатура брижових судин; б — шви-тримачі з брижового та протилежного боків рани; в — вигляд завершеного анастомозу, закривання дефекту брижі. Рис. 51. Закривання поздовжньої рани кишки двоповерховим швом за Шміденом. протилежній рановій поверхні (краю рани) голку заглиблюють у підслизовий шар і виколюють її з боку серозної оболонки. Кожен стібок зав'язують морським вузлом. Відстань між стібками — близько 0,5 см. Другий поверх шва накладають за Ламбером, намагаючись, щоб його нитки проходили між стібками попереднього заглибленого шва (рис. 50). Шов за Шміденом — безперервний двоповерховий, який застосовується при закриванні ран рубця, матки і т. ін. Техніку його накладання відпрацьовують на трупному матеріалі кишок при закриванні довгої (близько 10 см) ентеротомної рани. Перший поверх шва, який виконують однією довгою ниткою (30 см), починається ламберіївським стібком за межами рани, а 99 потім продовжується по краю рани у вигляді «ялин-ки укол роблять з боку слизової оболонки, а ви-кол - з боку серозної, проколюючи всі шари стінки. Цей шов намічає загортання всередину серозної оболонки Другий поверх шва (безперервний) накладають іншою голкою і за принципом серозно-м'язового шва Ламбера. В обох випадках помічник підтримує нитку в натягнутому стані (рис. 51). Заняття 2. Ентеротомія на живому об'єкті Мета і завдання: навчити студентів техніки виконання вентральної лапаротомії (laparos— пах, черево, живіт, tome— розріз) як оперативного доступу при ентеротомії з наступною евентрацією петлі тонкої кишки і створенням штучної рани на її стінці. Завдання включає: 1) фіксацію собаки в спинному положенні у стані глибокого наркозу; 2) суворе дотримання асептичного оперування; 3) здійснення парамедіанної лапаротомії в обхід прямого м'яза живота, евентрацію кишкової петлі та її розтин; 4) накладання кишкового шва; 5) закривання рани черевної стінки. Оснащення: 1) живі об'єкти (собаки) І—2 гол.; 2) комплект № 2 (в) — 2; 3) комплект № 3 — 2; 4) комплект № 4 (г) — 2; 5) комплект № 5 (а, б, в, г) — 2; 6) фізрозчин в ампулах — 2 упаковки; 7) кишкові затискачі— 4; 8) флакон (20 мл) з етиловим спиртом — 2. Методика проведення. Підгрупи студентів ділять на бригади. Призначають відповідальних за фіксацію собак і підготовку операційного поля, здійснення наркозу, хірургів та їх асистентів. Знеболювання. Підшкірне вводять 1—2 мл 0,1 % розчину атропіну (холінолітична премедикація). Внут-рішньом'язово в ділянці медіальної поверхні стегна вводять ромпун або рометар у дозі 1 —1,5 мл на 10 кг маси тіла (нейролептична премедикація). З появою перших ознак транквілізації собаку фіксують на операційному столі в спинному положенні і готують поле операції на вентральній черевній стінці від мечовидного хряща до лобкового зрощення. Поле операції ізолюють від оточуючих ділянок тіла стерильним простиралом, закріпленим прищіпками. Перед операцією роблять наркоз внутрішньом'язовим введенням каліп-совету в дозі 2 мл на 10 кг маси тіла собаки. 100 Оперативний доступ. Хірург та його помічник стають з обох боків від тварини. Виконується передпуп-кова парамедіанна лапаротомія в обхід прямого м'яза живота. Зафіксувавши пальцями шкіру, хірург розтинає її на 8—10 см, відступивши від серединної лінії на 2 см. Помічник тампонами спиняє кровотечу, в разі необхідності використовує гемопінцет або накладає лігатуру на судину. У самок з розвинутою молочною залозою шкіру розтинають по серединній лінії, а решту шарів — парамедіанно. Послідовно розтинають поверхневу фасцію з підшкірною клітковиною і зовнішній листок глибокої фасції. Після оголення голубувато-білуватого кольору зовнішньої (вентральної) стінки піхви прямого м'яза живота останню розтинають на всю довжину розрізу. Рану розширюють рановими гачками і приступають до відокремлення прямого м'яза від стінок апоневротичної піхви і білої лінії. Слід пам'ятати, що в місцях сухожилкових перетинок (inscripcionestendineae) м'яз міцно зростається з піхвою, тому препарування виконують гострою частиною скальпеля, а в решті ділянок — рихло, де його відокремлюють держаком скальпеля. Відпрепаровану ділянку прямого м'яза підхоплюють рановим гачком і відтісняють латеральне. Оголюють решту шарів черевної стінки — внутрішню пластинку апоневротичної піхви прямого м'яза, щільно зрощеного з поперечною черевною фасцією і парієтальною очеревиною. В центрі оголеної ділянки паралельно до білої лінії роблять розріз, достатній для введення в черевну порожнину двох пальців руки. Оперативний прийом. Введеними в черевну порожнину пальцями відсувають уперед сальник, який покриває нутрощі, захоплюють частину петлі тонкої кишки і евентрують її. Відтісняють двома пальцями в різні боки вміст кишки і накладають кишкові затискачі на відстані 10—12 см. Евентровану кишку ізолюють від черевної порожнини стерильними марлевими серветками. Помічник утримує кишкову петлю за кишкові затискачі, а хірург розтинає стінку кишки з боку, протилежного до брижі, на 2—3 см. Слизову оболонку, яка вивертається, протирають тампоном, просоченим етиловим спиртом. Заключний етап передбачає накладання швів на рану кишкової петлі і закривання рани черевної стін- 101 ки Ентеротомну рану зашивають одноповерховим пе-пеоивчастим швом Ламбера шовковими нитками № З або 4 В процесі операції фізрозчином постійно зволожують серозну оболонку кишки, яка висихає. Нитки стібків коротко зрізують, видаляють ізолюючі сер-Іветки і вправляють кишку в черевну порожнину, в яку потім за допомогою шприца без голки вводять розчин антибіотика. Рану черевної стінки закривають триповерховим швом. Перший поверх шва — безперервний кушнірський, призначений для закривання рани внутрішнього шару черевної стінки, який складається з очеревини, поперечної черевної фасції і внутрішньої пластинки піхви прямого м'яза живота, які зрослися. Шов виконують сильно зігнутою голкою шовковою ниткою № 4 близько 40 см завдовжки. Другий поверх виконують такою ж довгою ниткою кушнірським швом, з'єднуючи краї рани зовнішньої стінки піхви прямого м'яза живота, вправивши останню на місце. Через 1—2 стіб-ки м'яз також бажано підхоплювати швом. У процесі накладання обох безперервних швів помічник утримує нитку в натягнутому стані. Третій поверх — вузловий шов на шкіру, клітковину і фасції — виконують шовком № 6—8. Краї рани обробляють йодом. У процесі операції наркоз тварини підтримують додатковою ін'єкцією каліпсовету. Заняття 3. Цистотомія (розтин сечового міхура) Мета і завдання: навчити студентів техніки розтину сечового міхура у випадках витягування сечових каменів і катетеризації уретри з боку сечового міхура, засвоїти особливості передлобкавої лапаротомії у со- |
