Практикум по оперативной хирургии (укр.). Практикум по оперативной хирургии (укр. Магда І. І. та ін
 Скачать 1.67 Mb.
|
|
ТЕМА 15 (6 год). ОВАРІЕКТОМІЯ СВИНОК. ПУПКОВА ГЕРНЮТОМІЯ У СВИНЕЙ Заняття проводять протягом навчального дня після ретельної підготовки. Використовують спеціальний переносний операційний стіл Никифорова, щоб ство- 127  Рис. 61. Фіксація свинок при оваріектомії: а — загальний вигляд стола для закріплення свинок за Никифоровим; б — фіксація свинки на драбині; в — фіксація свинки на столі Никифорова. рити необхідний кут нахилу свинки, фіксованої головою вниз. При його відсутності можна користуватись імпровізованим столиком у вигляді дерев'яної драбини 2,5 м завдовжки з укріпленою на щаблях дошкою відповідної ширини (рис. 61). Таку драбину прикладають до стіни приміщення, огорожі, дерева або іншої опори. Напередодні заняття з керівництвом ферми відбирають необхідну групу свинок, вилучаючи кволих і хворих. В окрему групу відбирають тварин з пупковою грижею. Забезпечують 12—24-годинну голодну дієту 128 і готують станки для післякастраційного утримання. З ветеринарним лікарем навчального господарства заздалегідь погоджують своєчасність завершення планових щеплень на фермі. Мета і завдання: навчити студентів самостійної організації заходів при масових операціях на свинофермі; технічних засобів і послідовності оперативного втручання при оваріектомії свинок і пупковій герніо- ТОМІЇ. ;'• І Оснащення: 1) живі об'єкти (свинки 4—6-місячно-го віку) — ЗО гол.; 2) комплект № 2 (г) — 4; 3) комплект № 3 — 4; 4) комплект № 4 (а, д) — 4; 5) комплект № 5 (а, б, в, г) —4; 6) антибіотики — 50 флаконів; 7) рукомийники — 4; 8) відро емальоване — 4; 9) водний розчин (200 мл) аміаку—4; 10) синтетична тканина (сітка, сито) для закривання грижових воріт. Примітка. У комплекті № 4 (а) слід збільшити кількість 0,5 % розчину новокаїну до 3 упаковок (по 10 ампул). Методика проведення. Групу студентів ділять на 4 бригади. За кожною закріплюють робочі місця, тварин, обладнання, інструменти. Заняття 1. Оваріектомія свинок Викладач визначає обов'язки кожного виконувача при оперуванні тварин і черговість наступних функцій. Із числа студентів кожної бригади виділяють трьох для доставки, фіксації і повернення прооперованих тварин, одного для виконання функцій хірурга, двох асистентів. Один із них відповідає за інструменти, другий асистує хірургові, а також здійснює транк-вілізацію свинок перед операцією. Доставлену свинку фіксують на столі, встановленому під кутом 45°, в лівому боковому положенні головою вниз. При фіксації тазових кінцівок спочатку міцно закріплюють ліву (нижню) кінцівку. Праву (верхню) фіксують так, щоб її легко можна було відв'язати при накладанні швів на рану черевної стінки, не порушуючи міцності загальної фіксації тварини. Процедуру фіксації тазових кінцівок спрощують автономні пристосування для кожної з них у вигляді мотузки (тасьми) близько 40 см завдовжки з петлею на одному кінці і гачком на другому. Грудні кінцівки зв'язу- 129 ють і прикріплюють до стола, одночасно передбачаючи закріплення свинки в ділянці грудного поясу. Асистент здійснює премедикацію — внутрішньом'я-зово в ділянці шиї за вухом вводить азаперон (1 мл 4 % розчину на 10—20 кг маси тіла) або аміназин (1—2 мл 2,5 % розчину на 25 кг маси тіла). Попередньо місце уколу обробляють 5 % спиртовим розчином йоду. Операційне поле готують у ділянці правої здухви-ни, починаючи трохи вище від маклака і закінчуючи здухвинно-колінною складкою на протязі від переднього контура стегна до останнього ребра. В подальшому премедикацію і підготовку операційного поля здійснюють до фіксації тварини на столі, закріпивши її за кінцівки на підлозі, щоб до кінця операції була підготовлена наступна свинка. Хірург стає збоку від кінцівок тварини, а помічник— збоку від спинки. Операцію починають з лінійної інфільтраційної анестезії. Хірург просочує 0,5 % розчином новокаїну тканини по лінії наміченого розрізу— безпосередньо від середини маклака косо вниз і вперед (за ходом волокон внутрішнього косого черевного м'яза) до 10 см завдовжки. Спочатку інфільтрує підшкірну клітковину, а потім належні шари більш глибоким уколом голки. Оперативний доступ. Отримавши від помічника скальпель, хірург розтинає шкіру, фіксовану великим і вказівним пальцями лівої руки. Розріз веде безпосередньо від маклака вниз і вперед на протязі 5—7 см. У тому ж напрямку розтинає підшкірний жировий шар і надтинає поверхневий листок глибокої фасції, оголюючи м'яз. М'язові шари (зовнішній, внутрішній косі і поперечний черевні м'язи) роз'єднує тупим способом за ходом їх волокон. Держак скальпеля хірург прикладає до м'язового шару і робить різкий короткий поштовх, занурюючи держак скальпеля вглиб м'язів. Поруч з ним у пророблений хід вводить вказівний палець лівої руки. Розсуваючи в боки скальпель (дорсокраніально) і палець (вентрокаудально), розширює рану до потрібних розмірів. Відповідальним моментом є перфорація очеревини, оскільки через похибку в її виконанні можна пошкодити петлі кишок. Змінивши скальпель на пінцет, хірург знову вводить до дна рани вказівний палець лівої руки, під його контролем захоплює пінцетом 130  Рис. 62. Перфорація очеревини при кастрації свинок за допомогою кровоспинного пінцета.  складку очеревини І виводить її в просвіт рани. Необхідно переконатися, що разом з очеревиною не захоплено стінку кишки. Хірург робить скальпелем невеликий розріз у складці очеревини і відразу ж її відпускає. Вказівний і середній пальці правої руки вводить у рану,знаходить зроблений в очеревині отвір і розширює його настільки, щоб вільно входили два пальці. Рис. 63. Біфуркація матки. Очеревину можна перфорувати сильним коротким ударом кровоспинного пінцета в мЬмент вдиху свинки,а потім розкриванням його бранш підтягнути очеревину до рівня рани (рис. 62). Слід мати на увазі, що в момент натягування брижі і зв'язки яєчника, особливо лівого, деякі свині внаслідок сильного болю напружують черевну стінку, що супроводжується випаданням у рану петель кишок. Щоб зменшити болісність, асистент шприцом без голки вводить в черевну порожнину 3 % розчин новокаїну, спрямовуючи струмінь під маклак. Оперативний засіб. Введеними в черевну порожнину пальцями хірург відшукує правий яєчник, який відчувається як ущільнена горбиста кулька, або ріг матки. Останній відрізняється від кишок меншим діаметром і більш вираженою пружністю стінки. Витягнутий ріг матки (якщо зразу не знайдено яєчник} хірург перебирає пальцями обох рук до появи в рані яєчника, потім підхоплює його пальцями і отчує бахромою ромкою. Помічник підводить під нього зігнутий гемо-пінцет і перетискує зв'язку яєчника. На завязку нижче від пінцета накладають прошивну шовкову лігатуру Яєчник видаляють разом з бахромою ковзними рухами 131 ми скальпеля по гемопінцету. Щоб знайти другий яєчник, хірург фіксує пальцями ріг матки, що знаходиться в рані, знімає гемопінцет і починає перебирати ріг у бік біфуркації. Просуваючись по рогу, підтягує до ра- . ни другий яєчник (рис. 63). Витягнувши в рану, накладає під ним гемопінцет, лігує зв'язку, видаляє яєчник, знімає гемопінцет, вправляє ріг матки в черевну порожнину. Туди ж вводить 250—500 тис. од. пеніциліну. Заключний етап. Рану черевної стінки закривають 'у два поверхи: один стібок накладають на рану очеревини, вузловий шов — на шкіру з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією. Щоб випадково не підшити кишки при накладанні стібка на очеревину, просування голки контролюють введеним в черевну порожнину вказівним пальцем лівої руки, відтісняючи 1 ним кишки від очеревини. Перед зав'язуванням вузла тим же пальцем перевіряють (відсутність петель ки-' шок або рогів матки в ретроперитонеальній клітковині і під ниткою стібка. Оскільки м'язові диари роз'єд-. кувались тупим способом за ходом їх волокон, що вза- ємно перехрещуються, шов на них не накладають. Зов- нішній вузловий шов на шкіру, жирову тканину з поверхневою фасцією накладають за ситуаційним прин- ципом—перший стібок хірург накладає в середній частині рани, а потім по одному стібку на кожній по- ловині рани. Перед закриванням рани помічники відв'язують праву (верхню) тазову кінцівку, щоб зменшити натягування тканини і полегшити стягування ниток при зав'язуванні вузла. Точки уколу і виколу гол- ки асистент обробляє 5 % спиртовим розчином йоду. Прооперовану свинку відв'язують і відносять. При- ступають до фіксації наступної свинки, транквілізова- ної, з підготовленим операційним полем. Студенти мі- няються виконуваними функціями, поки кожен з них не здійснить операцію самостійно. і Заняття 2. Пупкова герніотомія J Якщо тварин з пупковою грижею достатньо, дотримуються організації операцій, відпрацьованої при ова-ріектомії свинок. На живому об'єкті студенти вивчають основні зовнішні ознаки пупкової грижі, уточнюють її відмінність від підшкірного випадання нутрощів, промацують 132 грижове кільце (ворота), визначаючи його величину і ступінь вправлення грижового вмісту. Двом студентам доручають фіксувати за кінцівки тварину в спинному положенні на звичайному столі або столику для кастрації кнурців. Готують поле операції в ділянці грижового мішка, відступивши за його межі кілька сантиметрів. Асистент транквілізуе тварину. Визначивши тактику оперативного втручання, з урахуванням величини грижових воріт, ступеня вправляння вмісту грижового мішка і статі тварини, хірург і асистент займають свої місця збоку від тварини один навпроти одного. Допомагаючи один одному, здійснюють циркулярну інфільтраційну анестезію навколо грижового мішка. Оперативний доступ. Першочерговим завданням хірурга є оголення серозно-фасціального мішка відокремленням його від шкіри. У самок шкіру розтинають поздовжнім розрізом по найбільшій випуклості грижі, попередньо зібравши її пальцями в поперечну складку. У самців роблять напівкруглий розріз шкіри в обхід препуціального мішка збоку і спереду. В запущених випадках пупкової грижі у свиней на верхівковій частині грижового мішка можуть спостерігатися склерозовані, виразкові і навіть некротичні ділянки шкіри. Тоді розріз ведуть навколо цієї ділянки -шкіри, продовжуючи потім уперед і назад. Надалі, якщо вдається, цю ділянку шкіри відпрепаровують і видаляють, якщо ні — резектують разом з частиною стінки серозно-фасціального мішка. Щоб оголити серозно-фасціальний грижовий мішок, асистент фіксує гемопінцетом шкірний край рани, а хірург препарує спочатку вістрям скальпеля або ножицями, а потім держаком скальпеля, тампоном та ІН; Препарують шкіру навколо мішка до грижових воріт і продовжують по черевній стінці на 2—3 см навколо кільця. У всіх випадках, крім защемленої грижі, намагаються зберегти грижовий мішок. Навіть при частковій його резекції (видаленні дефекту шкіри) або роз'єднанні спайок розріз доцільно закрити безперервним швом. Оперативний засіб. Наступним завданням хірурга є .закривання грижових воріт (кільця). Залежно від того, як вправляється грижовий вміст (вільно або є 133 вправляє вміст у черевну порожнину і закриває швом зроблений розріз серозно-фасціального мішка. Грижове кільце закривають одним із попередніх способів. Тактика при защемленій грижі. Оголений серозно-фасціальний мішок і защемлена частина кишкової петлі найчастіше геморагічно інфільтровані. Хірург Іобережно розкриває грижовий мішок і робить його ре-ІВІзію. Під контролем пальця або жолобуватого зонда |надрізує черевну стінку біля попереднього або зад-' і нього краю кільця настільки, щоб відновити прохідність через нього защемленої кишкової петлі. При | збереженні її життєдіяльності останню вправляє в черевну порожнину, а надалі діє за одним із описаних вище методів. При вираженому некрозі кишкової стінки защемленої частини петлі уражену ділянку хірург резектує в межах здорових тканин і робить кишкове сполучення (див. тему 10). Іноді резектують кишку навіть при відсутності защемлення— при обширних спайках або порушенні цілісності кишкової стінки при роз'єднанні спайок. Серозно-фасціальний грижовий мішок хірург вирізує циркулярним розрізом на відстані 1,5—2 см від краю грижових воріт, краї яких намагається наблизи-' ти за допомогою петлеподібного шва, або закриває грижове кільце синтетичною латкою (рис. 64, в). Заключний етап. Надлишок шкіри видаляють вирізанням ножицями або скальпелем. У рану вносять антибіотик і накладають вузловий шов на шкіру з підлеглими тканинами. Зовні проводять обробку йодом. Особам, відповідальним за утримання оперованих тварин, дають рекомендації щодо режиму годівлі і утримання— голодна дієта до кінця дня, коли зроблено операцію, напівголодна дієта протягом наступних двох днів, чиста підстилка. Перехід на звичну годівлю поступовий. Викладач підводить підсумки заняття, оцінює-роботу кожного студента залежно від активності і ступеня набуття хірургічної майстерності. 135  Рис. 64. Закривання грижових воріт: а — при збереженні серозно-фасціального грижового мішка; б — за допо- могою синтетичної сітки; в — після резекції серозно-фасціального грижового мішка. спайки), а також від наявності його защемлення діють по-різному. Тактика при грижі, яка вільно вправляеться. Як- що вдається наблизити краї грижового кільця, накла- дають петлеподібний шов, використовуючи шовкову, краще синтетичну, нитку № 8—10. Грижовий сероз- но-фасціальний мішок вправляють у черевну порож- нину, натискують його пальцями лівої руки і під їх контролем проводять нитки через тканини черевної стінки, роблячи проколи на відстані 2—4 см від краю грижових воріт (рис. 64, a), j "Якщо не вдається наблизити швом краї грижових воріт через надмірну їх величину або сильне напруження черевної стінки, накладають латку у вигляді сита або сітки із синтетичної тканини (капрону, лавсану). Шматок тканини викроюють таких розмірів, щоб він виступав за межі грижових воріт на 2—3 см. Потім пришивають латку навколо грижових воріт до черевної стінки стібками вузлового шва. Приблизно; так діють і при необхідності повної резекції серозно- фасціального грижового мішка (рис. 64, б). Тактика при невправній грижі (наявності спайок). Необхідно відрізняти її від защемленої (також не- вправної) грижі. В даному випадку грижове кільце відносно велике, але грижовий вміст не вправляється через його зрощення в межах грижових воріт. Хірург роз-різує серозно-фасціальнйй мішок, роз'єднує спайки, 134 вправляє вміст у черевну порожнину і закриває швом зроблений розріз серозно-фасціального мішка. Грижове кільце закривають одним із попередніх способів. Тактика при защемленій грижі. Оголений серозно-фасціальний мішок і защемлена частина кишкової петлі найчастіше геморагічне інфільтровані. Хірург обережно розкриває грижовий мішок і робить його ревізію. Під контролем пальця або жолобуватого зонда надрізує черевну стінку біля попереднього або заднього краю кільця настільки, щоб відновити прохідність через нього защемленої кишкової петлі. При збереженні її життєдіяльності останню вправляє в черевну порожнину, а надалі діє за одним із описаних вище методів. При вираженому некрозі кишкової стінки защемленої частини петлі уражену ділянку хірург резектує в межах здорових тканин і робить кишкове сполучення (див. тему 10). Іноді резектують кишку навіть при відсутності защемлення — при обширних спайках або порушенні цілісності кишкової стінки при роз'єднанні спайок. Серозно-фасціальний грижовий мішок хірург вирізує циркулярним розрізом на відстані 1,5—2 см від краю грижових воріт, краї яких намагається наблизити за допомогою петлеподібного шва, або закриває грижове кільце синтетичною латкою (рис, 64, в). Заключний етап. Надлишок шкіри видаляють вирізанням ножицями або скальпелем. У рану вносять антибіотик і накладають вузловий шов на шкіру з підлеглими тканинами. Зовні проводять обробку йодом. Особам, відповідальним за утримання оперованих тварин, дають рекомендації щодо режиму годівлі і утримання— голодна дієта до кінця дня, коли зроблено операцію, напівголодна дієта протягом наступних двох днів, чиста підстилка. Перехід на звичну годівлю поступовий. Викладач підводить підсумки заняття, оцінює роботу кожного студента залежно від активності і ступеня набуття хірургічної майстерності. 135 НАВЧАЛЬНА ПРАКТИКА НА М'ЯСОКОМБІНАТІ (З дні — 18 год) Практика на м'ясокомбінаті — найважливіший і найвідповідальніший етап річного навчання студентів з курсу оперативної хірургії. Закріплюються набуті протягом року знання, формується хірургічне мислення, розвивається індивідуальна майстерність хірурга. Надання студентам можливості самостійної роботи сприяє виробленню винахідливості, формуванню ініціативності і впевненості у власних силах і уміннях хірургічного оперування. Навчання на забійних тваринах не повинно знижувати вимогливості до здійснення комплексу профілактики хірургічної інфекції як однієї з основ благополучного наслідку виконання операції. Особливу увагу слід приділити правилам поводження студентів з тваринами, надійній фіксації останніх, дотриманню правил техніки безпеки, що дає змогу виключити травматизм і нещасні випадки серед практикантів. Навчальна практика проводиться на транквілізованих тваринах. Заняттями в кожній групі керують два викладачі. Студенти розписуються в журналі про ознайомлення з правилами техніки безпеки, при роботі з тваринами. Серед практикантів доцільно також провести інструктаж про правила поведінки в цеху передзабійного утримання худоби, щоб не порушити конвеєрність роботи м'ясопереробного підприємства. Не допускаються для використання санітарні групи тварин, зданих для забою через захворювання на лейкоз, туберкульоз, бруцельоз та ін. Оптимальною структурною одиницею для проходження практики є бригада з 6—7 чол. Цього цілком достатньо, щоб забезпечити фіксацію тварин, підготовку операційного поля, асистування і повноцінну роботу. На території цеху передзабійного утримання худоби доцільно створити навчальний філіал інституту, передбачити кімнати для навчальних занять, переодягання студентів, збереження і підготовки інструментів. Кімнати обладнують станками для фіксації великих тварин, столами, забезпечують водою і електрикою. 136 |