Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования при необходимости и других сред орга- низма (спинномозговой жидкости, мок- роты, желудочного содержимого, кала).
Лабораторные исследования проводят в следующих направлениях:
• изучение общих свойств исследуе- мого материала - количество, цвет, вид,
запах, наличие примесей, относительная плотность и т.п.;
• микроскопическое исследование;
• химическое исследование с целью определения тех или иных веществ - про- дуктоо обмена, микроэлементов, гормо- нин, соединений, появляющихся только при заболеваниях и т.д.;
• бактериологическое, вирусологиче- ское и другие виды исследований.
3.2.10. Функциональное тестирование
В основе функционального тестирова-
ния лежит оценка изменений функций и/или структур отдельных органов или систем организма в текущий момент под влиянием различных возмущающих воз- действий.
В качестве подобных воздействий -
функциональных проб (синонимом тер- мина «функциональная проба» является термин «тест»), используют физические нагрузки, натуживание, пассивное вра- щение, холодовые воздействия, измене- ния положения тела, лекарственные пре- параты, электрическую стимуляцию пред- сердий и др.
В зависимости от удельного вклада каж- дой из физиологических систем в ответ- ную реакцию на избранную пробу приня- то выделять функциональные пробы сер- дечно-сосудистой системы, системы внеш- него дыхания и др., хотя при этом всегда следует иметь в виду, что ни одна из них
не может характеризовать деятельность только одной отдельно взятой системы.
Функциональные пробы наиболее ши-
роко используются в целях исследования:
3 сердечно-сосудистой системы;
И системы внешнего дыхания;
сти;
• вегетативной нервной системы;
• вестибулярного анализатора;
• общей физической работоспособно- ма.
• энергетических потенций организ-
3.3. Нервная система.
Основные методы обследования.
нервной системы
3.3.1. Неврологическое обследование
Неврологическое обследование вклю- чает специальный неврологический ос- мотр и параклинические методы обсле- дования.
Неврологический осмотр предпола-
гает:
- анализ жалоб;
- изучение психической сферы;
- двигательной системы (в том числе рефлексов);
- чувствительной сферы;
- черепных нервов;
- вегетативной нервной системы.
Основные жалобы. При заболевани- ях нервной системы беспокоят:
• изменения настроения (депрессия,
эйфория, раздражительность и т.п.), сна,
нарушения памяти, судорожные присту- пы;
• двоение в глазах, головная боль, оне- мение головы и лица, слабость лицевой мускулатуры;
• нарушения слуха, глотания или ре- чи;
• слабость в мышцах конечностей, за- торможенность движений, онемение или покалывание в конечностях;
а дискоординация движений, внезап- ная потеря сознания, головокружения;
• нарушения мочеиспускания, дефе- кации и др.
70
Спортивная медицина
Рис. 3.12. Рефлекс Бабинского
Рис. 3.13. Пальценосовая проба
Рис. 3.14. Пяточно-коленная проба
Исследование психического статуса
в клинической практике предполагает анализ речи, чтения, письма, узнавания и распознавания, праксиса (сложные целе- направленные движения), памяти и мыш- ления.
Исследование двигательной системы
заключается во внешнем осмотре костно- мышечной системы, оценке объема, силы и темпа произвольных движений, иссле- довании тонуса мышц, глубоких (сухо- жильных и периостальных) рефлексов,
походки и координации движений, а так- же выявлении непроизвольных движе- ний.
При исследовании рефлексов обра- щают внимание на их живость, симмет- ричность и наличие патологических реф- лексов, среди которых большое значение имеет симптом Бабинского - разгибание большого пальца и веерообразное расхо- ждение других пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы (рис. 3.12).
Для исследования точности и коор-
динации движений анализируют походку,
возможность удержания равновесия в по- ложении стоя (проба Ромберга) и сидя,
правильность выполнения каких-либо действий - попадания пальцем в нос -
пальценосовая проба (рис. 3.13), попада- ния пяткой в коленную чашечку другой ноги и проведения по голени - пяточно-
коленная проба (рис. 3.14).
В клинической практике используется про- стой вариант пробы Ромберга: сняв обувь, об- следуемый принимает положение стоя с опо- рой на две ноги (пятки вместе, носки немно- го врозь). Учитывают степень устойчивости
(стоит неподвижно, покачивается), дрожание
(тремор) век и пальцев и длительность сохра- нения равновесия. Твердая устойчивость по- зы более 15 с при отсутствии тремора пальцев и век оценивается как «хорошо»; покачива- ние, небольшой тремор век и пальцев при удер- жании позы в течение 15 с - «удовлетвори- тельно»; выраженный тремор век и пальцев при удержании позы менее 15 с - «неудовле- творительно».
Обследование двигательной сферы
позволяет выявить следующие невроло- гические синдромы: парезы, параличи, ги- по- или гиперкинезы и атаксию.
Парез - расстройство произвольных движений в виде снижения их силы.
Паралич - полное отсутствие произ- вольных движений.
Гиперкинезы - непроизвольные дви- жения и изменения мышечного тонуса.
Атаксия — нарушение точности или координации движений. Проявляется расстройством походки, нарушением равновесия в положении стоя (проба
Ромберга) и сидя, расстройством движе-
Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования71
Таблица 3.2Основные функции черепных нервов
НомерI
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
НазваниеОбонятельный
Зрительный
Глазодвигательный
Блоковый
Тройничный
Отводящий
Лицевой
Преддверно-улитковый
Языкоглоточный
Блуждающий
Добавочный
Подъязычный
Основная функцияОщущение запахов
Зрение
Движение глазных яблок и сужение зрачков
Движение глазных яблок книзу и кнаружи
Чувствительность передней половины головы и жевание
Движение
глазных яблок кнаружиМимика, слезотечение, вкус и слюноотделение
Равновесие и слух
Вкус, слюноотделение и глотание,
иннервация каротидного клубочка и синуса
Вкус, глотание, фонация, двигательная и чувствительная иннервация внутренних органов грудной и брюшной полости
Поворот головы и пожимание плечами
Движение языка нии верхних и нижних конечностей в виде промахивания и дрожания при вы- полнении пальценосовой и пяточно-ко- ленной проб.
Исследование чувствительной сфе-ры включает определение
поверхностной(болевой, тактильной и температурной) и
глубокой чувствительности (кинестетиче- ской, проприоцептивной и вибрацион- ной) , а также
стереогностического чувст-ва (способности определять знакомые предметы на ощупь).
Расстройства чувствительностипроявляются симптомами
раздражения(боль, парестезии - ненормальные ощу- щения: чувство онемения, ползания мура- шек, жара или холода, покалывания,
жже-ния) и выпадения (снижение чувстви- тельности или ее полное отсутствие).
Исследование черепных нервов пред-полагает изучение их основных функций,
которые представлены в табл. 3.2.
При исследовании
вегетативной нерв-вой системы в клинической практике ис- пользуют.
- сердечно-сосудистые рефлексы;
- кожно-вегетативные рефлексы;
- вегетативные пробы.
Из
сердечно-сосудистых рефлексовнаиболее часто анализируется
глазосер-дечный рефлекс Данини-Ашнера, который появляется при надавливании на передне- боковые поверхности глазных яблок об- следуемого в течение 20-30 с. В норме пульс замедляется на 4-12уд./мин; при повышении тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы пульс замедляется более чем на 12 уд./мин,
при повышении тонуса симпатического отдела он остается без изменений или уча- щается (пробу следует проводить осто- рожно, чтобы не вызвать резкого замедле- ния пульса).
Среди
кожно-вегетативных рефлек-сов, как правило, оценивается
дермогра-физм при нанесении тупым предметом штриховых раздражений кожи.
Белыйдермографизм указывает на повышение тонуса симпатического отдела вегетатив- ной нервной системы, выраженный
крас-ный дермографизм - на повышение тону- са ее парасимпатического отдела.
Из вегетативных проб используют орто- и клиностатическая пробы.
Ортостатическая проба заключается в регистрации изменений пульса (или
72
Спортивная медицинаJS-ритм V^||llWi/f'w1
д-ритм
[25 мкВ
Рис. 3.15. Основные ритмы ЭЭГ (цена деления шкалы
времени -1с)
Рис. 3.1В. Эпилептиформные изменения биоэлектри-
ческой активности
пульса и артериального давления) при пе- реходе из горизонтального положения в вертикальное (в конце 1 мин пребывания в вертикальном положении). В норме уве- личение пульса не превышает 16 уд./мин,
а колебания артериального давления в со- судах верхних конечностей составляют
5-10 мм рт.ст. Увеличение пульса больше
22 уд./мин свидетельствует о повышении тонуса симпатического отдела вегетатив- ной нервной системы. При его снижении учащение пульса не наступает.
Клиностпатическая проба заключает- ся в регистрации изменений пульса при переходе из вертикального положения в горизонтальное. В норме в первые 15-20 с регистрируется замедление пульса на
6-12 уд./мин. При повышенном тонусе симпатического отдела вегетативной нерв- ной системы замедления пульса не проис- ходит.
Параклинические методы. К основ- ным параклиническим методам диагно- стики заболеваний центральной и перифе- рической нервной системы относят:
- рентгенографию черепа - приме- няется в основном для выявления перело- мов костей свода и основания черепа; по- зволяет обнаружить также пороки разви- тия черепа, косвенные признаки повыше- ния внутричерепного давления, патоло- гию турецкого седла;
- рентгенографию позвоночника —
информативна при травмах позвоночни- ка, болевых синдромах в спине и конечно- стях, опухолевых поражениях позвонков;
- рентгеновскую компьютерную
томографию и магнитно-резонансную
томографию - позволяют выявить пато- логические изменения в черепе и позво- ночнике, очаговую патологию головного и спинного мозга сосудистого и опухоле- вого характера, изменения желудочковой системы, атрофию головного мозга;
- электроэнцефалографию - ис- пользуется главным образом в диагности- ке эпилепсии (рис. 3.15; 3.16);
- эхоэнцефалографию - использу- ется в диагностике внутричерепных кро- воизлияний, опухолей и других объем- ных процессов в головном мозге на пред- варительном этапе обследования, когда не доступны компьютерная томография или магнитно-резонансная томография;
- реовазоэнцефалографию - исполь- зуется в диагностике нарушений кровооб- ращения в бассейне сонных и позвоноч- ных артерий;
- электронейромиографию или сти-
муляционную электромиографию - при- меняются в диагностике заболеваний пе- риферической нервной системы и нервно- мышечных заболеваний;
- лабораторные методы: исследо-
вание спинномозговой жидкости (дав- ление, содержание белка, глюкозы, лейко- цитов, эритроцитов, бактерий, специфи- ческих клеток).
3.3.2. Отдельные синдромы
при заболеваниях нервной системы
При заболеваниях нервной системы
наиболее часто наблюдаются следую-
Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования
73щие синдромы (синдром - комплекс симптомов или признаков):
• раздражения мозговых оболочек;
• повышения внутричерепного давле- ния;
• понижения внутричерепного давле- ния;
•
внутримозгового кровоизлияния;
• поражения спинного мозга.
Синдром раздражения мозговых обо-лочек возникает при воспалительных,
отечных и некоторых других патологиче- ских состояниях мозговых оболочек. Для него
характерны головная боль, рвота,
напряженность затылочных мышц (легко обнаруживается при попытке наклонить голову к груди; при этом происходит сги- бание нижних конечностей в тазобедрен- ных и коленных суставах), болезненность при постукивании по черепу или позво- ночнику, общая повышенная чувствитель- ность. У детей довольно типична так на- зываемая менингитическая поза: больной обычно лежит на боку с притянутыми к животу ногами и согнутыми руками, го- лова запрокинута назад, позвоночник вы- гнут дугой кзади («поза лягавой собаки»).
Синдром повышения внутричереп-ного давления чаще всего возникает при закрытых черепно-мозговых травмах, опу- холях, реже - при воспалении головного мозга и еще реже - при его сосудистых по- ражениях.
Повышение внутричерепного давле- ния может быть обусловлено увеличени- ем массы внутричерепного содержимого
(гематома, опухоль), затруднением веноз- ного оттока из черепа, повышенной сек- рецией цереброспинальной жидкости,
отеком или набуханием мозга (особенно при блокаде ликворопроводящих путей).
В триаду основных симптомов по-вышения внутричерепного давлениявходят: 1) головная боль; 2) рвота; 3) за- стойные диски зрительных нервов.
Типичная особенность головной бо- ли - наибольшая интенсивность по
ут-рам после пробуждения или непосредст- венно перед ним. Характерной особенно- стью рвоты является ее возникновение на высоте головной боли. Развитие (часто внезапное) головной боли и рвоты, осо- бенно в сочетании с головокружением,
при быстрой перемене положения тела, в частности головы, имеет большое диаг- ностическое значение.
Застойные диски зрительных нервов - объективный симптом, свидетельствую- щий о повышении внутричерепного дав- ления.
В отличие от нормы, диск зрительного нер- ва в случае застоя увеличен по площади и в объеме; он выстоит в стекловидное тело, име- ет серовато-розовый цвет. Артерии диска су- жены, вены резко расширены и извиты. Име- ется отек по краю диска.
Больные в определенной фазе повы- шения внутричерепного давления могут жаловаться на временные приступообраз- ные «затуманивания» зрения. В дальней- шем начинается стойкое снижение ост- роты зрения.
Синдром понижения внутричереп-ного давления может развиться при реф- лекторном угнетении секреции ликвора травмах мозга, переломах костей черепа с истечением спинномозговой жидкости,
падении артериального давления и шоке.
Основным клиническим признаком понижения внутричерепного
давления является сжимающая головная боль, ко- торая усиливается при переходе в верти- кальное положение; могут возникать тош- нота и рвота, помрачение сознания, уча- щение пульса, снижение артериального давления. При низко опущенной голове перечисленные симптомы уменьшаются.
Синдром внутримозгового кровоиз-лияния возникает вследствие разрыва мозговых сосудов, как правило, на фоне повышения артериального давления. Кли- нические проявления внутримозгового кровоизлияния весьма многообразны и зависятчэт формы течения (острая, подо- страя, хроническая) и локализации.
Ха-рактерны внезапное начало, чаще днем,
после физического или психоэмоциональ- ного напряжения. С наибольшей досто-
74
Спортивная медицина
Рис. 3.17. Сердечно-сосудистая система (схема)
1 - аорта, 2 - легочные вены, 3 - легкое, 4 - левое
предсердие, 5 - левый желудочек, 6 - система арте-
рий, 7 - ткани тела, 8 - система вен, 9 - правое пред-
сердие, 10 - правый желудочек, 11 - легочные арте-
рии, 12-легкое
верностью о синдроме внутримозгового кровоизлияния свидетельствуют выра- женная гиперемия кожных покровов, по- вышение артериального давления (боль- ше 140/90 мм рт.ст.), узкие зрачки, нерав- номерность глазных щелей, глазодвига- тельные нарушения, патологические реф- лексы, парезы и параличи конечностей,
нарушения дыхания, вялая или утрачен- ная реакция зрачков на свет, двусторон- ние стойкие патологические рефлексы,
примесь крови в спинномозговой жидко- сти, брадикардия, нарушение сознания вплоть до комы.
Синдром поражения спинного мозга
может развиться остро (при травме по- звоночника), в течение нескольких часов и дней (как следствие отека мозга или кровоизлияния в вещество мозга) и даже в течение нескольких недель и месяцев - при наличии опухолевого процесса.
В зависимости от степени поражения спинного мозга возникает слабость в но- гах вплоть до паралича. Характерно нару- шение функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала (при поражении поясничного утолщения возможно недер- жание). Определяется снижение или пол- ное отсутствие чувствительности ниже уровня поражения. Часто наблюдаются трофические нарушения (пролежни) в нижележащих отделах тела.
3.4. Сердечно-сосудистая система.
Основные методы обследования.
Отдельные синдромы при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы
3.4.1. Обследование
сердечно-сосудистой системы
Обследование сердечно-сосудистой
системы (рис. 3.17) включает:
• анализ жалоб;
• физическое обследование (осмотр,
перкуссию, пальпацию, аускультацию и оценку наиболее доступных показателей функционального состояния);
• параклинические методы;
• функциональное тестирование;
• исследование специальных показа- телей биохимического состава крови
(трансаминазы, миоглобин, миозин и кар- диотропонины ).
Основные жалобы. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы беспокоят:
- боль в области сердца;
- сердцебиение (ощущение усилен- ных и учащенных сокращений сердца);
- перебои в сердце (нарушение сер- дечного ритма);
- одышка;
- кашель, (причиной которого являет- ся застой крови в малом круге кровообра- щения);
Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования
7S
Таблищ 33
Градация артериального давления у лиц взрослого возраста
(ВОЗ/МОГ, 1999; ОНК VI, 1997)
Градации
Оптимальное ЛД
Нормальное АД
Повышенное нормальное АД
Систолическое АД;
мм рт. ст.
<120
<130 130-139
Диастолическое АД;
мм рт. ст.
<80
<85 85-89
- отеки (прежде всего в области ниж- них конечностей), являющиеся отраже- нием тяжелого поражения сердца и, как следствие, венозного застоя в большом круге кровообращения.
Физические методы. Физические ме- тоды обследования сердечно-сосудистой системы позволяют определить границы сердца, частоту и характеристики пуль- са, артериальное давление, звучность и соотношение тонов, а также наличие до- полнительных звуков при работе серд- ца - дополнительных тонов, щелчков и шумов.
К наиболее доступным показателям
функционального состояния сердечно-со-
судистой системы относят:
- частоту сердечных сокращений
(ЧСС) в состоянии покоя;
- артериальное давление (АД) в со- стоянии покоя;
показатель «двойного произведе- ния», косвенно отражающий потребность миокарда в кислороде.
Градация частоты сердечных сокра-
щений у лиц взрослого возраста выглядит следующим образом:
а 60-80 уд /мин - нормальная ЧСС;
• 80-100 уд./мин-ускоренная ЧСС;
• 100 уд./мин - тахикардия;
• 59-50 - замедленная ЧСС;
• < 50 - брадикардия.
Градация нормального артериального
давления у лиц взрослого возраста приве- дена в табл. 3.3.
Показатель «двойного произведения»
(ПДП) рассчитывают по формуле:
ПДП-ЧССАДс/ЮО.
Принципы его оценки в состоянии по- коя у лиц взрослого возраста выглядят следующим образом:
• средние значения - от 76 до 89;
• выше среднего - 75 и меньше;
• ниже среднего - 90 и выше.
Параклинические методы. К основ- ным параклиническим методам диагно- стики заболеваний сердечно-сосудистой системы относят:
телерентгенографию - позволяет оп- ределить истинные размеры сердца;
электрокардиографию - позволяет су- дить о характере нарушений ритма, про- водимости и трофики (питания) сердеч- ной мышцы, а также гипертрофии раз- личных отделов сердца (схема зубцов и интервалов ЭКГ приведена на рис. 3.18);
фонокардиографию - позволяет судить о соотношении основных тонов, а также характере дополнительных звуков (допол- нительных тонов, щелчков, шумов), возни- кающих при работе сердца (рис. 3.19);
! ЗАПОМНИТЕ
I Шумы бывают:
функциональные - не связанные с па-
I тологией сердца; регистрируются у 80-90%
[ детей;
мышечные - связанные с изменения-
| ми в миокарде;
органические - связанные с анатомиче-
I ским дефектом в сердце - пороком сердца.
поликардиографию - позволяет судить о сократительной функции миокарда;
эхокардиографию - позволяет выяв- лять структурные изменения в сердце, оп- ределять толщину задней стенки левого
76Спортивная медицина
КалибрВИнтервалPQ0 2при 70 нин'0,32 0.3»Рис. 3.18. Электрокардиограмма (схема зубцови интервалов)I IIРис. 3.19. Нормальная фонокардиограмма, зарегист-рированная в 2-х точках:а-у верхушки сердца, б-у основания сердца(римскими цифрами обозначены тоны сердца)желудочка, межжелудочковой перегород- ки, размеры полостей сердца, устья аорты,
судить о состоянии и работе клапанного аппарата, сократительной функции серд- ца (рис. 3.20).
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ
Эхокардиография является основным ме-тодом диагностики пороков сердца. В от-сутствие эхокардиографии в качестве пер-вого этапа обследования при подозрении напорок сердца может быть использованафонокардиография.Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы. По количеству ис- пользуемых возмущающих факторов и целей, с которыми они применяются,
функциональные пробы сердечно-сосу- дистой системы представляют наиболее многочисленную группу. Их классифи- кация приведена в табл. 3.4.
Из представленного выше комплекса функциональных проб в практике спор- тивной медицины наиболее широко ис- пользуют:
• для выявления при
допуске к заня- тиям спортом лиц, склонных к повыше- нию ЛД (особенно при наличии наследст- венной предрасположенности к гиперто- нической болезни), - функциональные пробы с локальным Холодовым воздейст- вием или задержкой дыхания (прессор- ные пробы);
• при жалобах на боль в области серд- ца - функциональные пробы со ступенча- то возрастающей нагрузкой, позволяю- щие на основании анализа изменений
ЭКГ на каждом уровне мощности опреде- лить толерантность к физической нагруз- ке и таким образом подтвердить или оп- ровергнуть диагноз ишемической болез- ни сердца;
• при обнаружении изменений на ЭКГ - функциональные пробы с лекарственны- ми препаратами, позволяющие предпо- ложить причину изменений конечной ча- сти желудочкового комплекса, а также на- рушений ритма и проводимости;
Скачать 4.53 Mb.