Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования
85
при выслушивании, включая сухие и влажные хрипы, потрескивания, шум тре- ния плевры
К основным параклиническим мето-
дам диагностики заболеваний дыхатель-
ной системы относят:
• исследование легочных объемов, ин- тенсивности легочной вентиляции и ме- ханики дыхательного акта,
• рентгенологические методы обсле- дования,
• эндоскопическое обследование бронхов(бронхоскопия),
• лабораторные методы, исследова- ние мокроты.
НАПОМИНАЕМ!
Исследование легочных объемов, легочной
вентиляции и механики дыхательного ак-
та.
К легочным объемам относят
• дыхательный объем (ДО) - объем воздуха, поступающий в легкие за один вдох при спокойном дыхании (в среднем составляет 500 мл с колебаниями от 300
до 900 мл; из него около 150 мл составля- ет так называемый воздух функциональ- ного мертвого пространства в гортани,
трахее, бронхах, который не принимает участие в газообмене, однако смешиваясь с вдыхаемым воздухом, увлажняет и со- гревает его),
• резервный объем выдоха (РОвыд) - максимальный объем воздуха, который человек может выдохнуть после спокой- ного выдоха (1500-2000 мл),
• резервный объем вдоха (РОвч)-ма- ксимальный объем воздуха, который че- ловек может вдохнуть после спокойного вдоха (1500-2000 мл),
• жизненную емкость легких
(ЖЕЛ) - максимальный объем воздуха,
который можно выдохнуть после макси- мального вдоха ЖЕЛ равна сумме ре- зервных объемов вдоха, выдоха и дыха- тельного объема Ее величина зависит от пола, возраста, длины и массы тела, ок- ружности iрудной клетки (рис 3 27)
1а
б —
II
Мужчины
Женщины
Возраст ЖЕЛ Рост Возраст ЖЕЛ Рост
16
20
30
40
50
60
70
5200
'^4800
Г *
т>
.
1 4000
\ 3500
1 3200
2800
_ 200
Z.
1
Illllllll l
=: iso
Z
^ s
1
a
hhhlil i
г 150
140
16
\ 20
30
. 40
SO
60
70
200
e
4000
г
К лов
i N.
L 3200
L
i 2800
I 2400
г
[ 2100
•-
| 190
г
N170
• N .
г N
г 160
Z.
1 ""
140
1
\
\
[
-
РИС. 3.27. Регистрация и определение ЖЕЛ
I - спирограмма (запись на спирографе) а - запись
дыхательных объемов (1
дыхательный объем, 2 -
резервный объем вдоха, 3 - резервный объем выдо-
ха, 4 - ЖЕЛ, 5 - остаточный объем), б - отметка вре-
мени с ценой деления 5 с, II- номограмма для опре-
деления должной величины ЖЕЛ (прямая линия на
номограмме - пример ее использования)
При отсутствии спирографа ЖЕЛ изме- ряют водяными и сухими спирометрами раз- личных типов
Закрыв нос зажимом или пальцами, испы- туемый делает максимальный вдох из атмо- сферы, а затем постепенно (за 5-7 с) выдыха- ет в спирометр Обязательно 2-3-кратное по- вторение процедуры измерения Из получен- ных результатов выбирают максимальный
Следует рекомендовать при вдохе сделать не-
8 6
Спортивная медицина
Коэффициент для приведения легочных объемов
к условиям BTPS
Таблица 3.7
Т помещения (°С)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Коэффициент для приведения к BTPS
1,123 1,117 1,1131, 108 1,102 1,096 1,091 1,085 1,080 1,075
большую паузу, а затем, не выдыхая, произве- сти 2-3 дополнительных вдоха. После выдо- ха в спирометр следует также максимально освободить легкие от воздуха дополнитель- ными выдохами.
Полученная величина ЖЕЛ называется
фактической (ФЖЕЛ). Она измеряется в лит- рах или миллилитрах и сравнивается с
должными величинами (ДЖЕЛ), для расчета которых у взрослых могут быть использованы следующие формулы (Кучкин С.Н. и Чене- гин В.М., 1998):
мужчины: ДЖЕЛ (мл) = ДОО (ккал) х 2,6,
женщины: ДЖЕЛ (мл) = ДОО (ккал) х 2,2,
где ДОО - должный основной обмен (табли- ца Гарриса-Бенедикта для определения долж- ного основного обмена человека приведена в приложении 1).
Для практически здоровых людей средняя величина соотношения ФЖЕЛ/ДЖЕЛ соста- вляет 102% с диапазоном колебаний от 81 до
123%, охватывая 93% всей выборки.
Нормированный показатель ФЖЕЛ, от- несенной к массе тела, называется жизнен- ным показателем (или относительной ЖЕЛ).
Его средняя величина для мужчин составля- ет 50-65 мл/кг, для женщин - 40-56 мл/кг.
• остаточный объем (ОО) - объем воздуха в легких после максимального выдоха (1000-1500 мл);
• общую максимальную емкость лег- ких (ОЕЛ) - объем воздуха в легких по- сле максимального вдоха (5000-6000 мл).
К показателям интенсивности легочной
вентиляции относят:
• минутный объем дыхания (МОД) - произведение дыхательного объема на ча- стоту дыхания в минуту (3500-5000 мл);
• максимальную вентиляцую легких
(МВЛ) или «предел дыхания» - то коли- чество воздуха, которое может провенти- лироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системой (от
80 до 200 л в мин);
[При отсутствии спирографа МВЛ опреде- ляют с помощью мешков Дугласа для сбора воздуха или специальных газовых часов (счет- чиков) при форсированном дыхании в течение
15 с (полученную величину умножают на 4).
Полученную фактическую величину МВЛ
сравнивают с должной МВЛ (ДМВЛ). Для этих целей у нетренированных лиц может быть использована следующая формула:
ДМВЛ = 1/2 ДЖЕЛ х 35.
Отношение фактической МВЛ к должной
(ФМВЛ/ДМВЛ) для практически здоровых людей составляет в среднем 87% с диапазо- ном колебаний 61-119%, что охватывает 86%
всей выборки.]
• резерв дыхания (РД) - показатель,
который определяется по формуле: РД =
МВЛ - МОД. В норме резерв дыхания составляет не менее 85% МВЛ;
• коэффициент резервных возможно- стей дыхания (КРД) - показатель, отра- жающий резервные возможности системы внешнего дыхания; рассчитывается по формуле:
_ (МВЛ - МОД)хЮ0
МВЛ
КРД ниже 70% указывает на значи- тельную степень снижения функциональ- ных возможностей системы дыхания.
Приведение показателей внешнего дыхания к условиям BTPS. Все объем- ные показатели внешнего дыхания (в т.ч. ЖЕЛ
и МВЛ) принято приводить к условиям альве- олярного газа - система BTPS (ВТ- темпера- тура тела, Р - окружающее атмосферное давле-
Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования 87 ние, S - полное насыщение водяными парами). С этой целью все показатели, полученные при температуре данного помещения, умножаются на соответствующий коэффициент (табл. 3.7). К показателям механики дыхательного ак- та относятся: • форсированная жизненная емкость лег- ких (ФЖЕЛ) - измерения проводят как обыч- но при измерении ЖЕЛ, но с условием макси- мально быстрого форсированного выдоха. В норме ФЖЕЛ меньше обычной на 100-300 мл. При повышении сопротивления току воз- духа в мелких бронхах (например, при воспа- лении) разница возрастает до 1500 мл и более. • объем форсированного выдоха за 1 с (OOBi) - объем воздуха, изгоняемый с мак- симальным усилием из легких в течение пер- вой секунды выдоха после глубокого вдоха, т.е. часть ФЖЕЛ, выдыхаемая за 1 с (может ре- гистрироваться только при помощи спирогра- фа с большими - 10-50 мм/с - скоростями протяжки бумаги). Показатель отражает пре- жде всего состояние крупных дыхательных путей и часто выражается в процентах от ЖЕЛ (нормальное значение ОФВ! - не меньше 75% ЖЕЛ). • индекс Тиффно - частное от деления OOBj на ФЖЕЛ, выраженное в процентах: в норме не меньше 70%; при ухудшении брон- хиальной проходимости значения индекса Тиффно снижаются (рис 3.28). 3.5.2. Отдельные синдромыпри заболеваниях органов дыханияПри заболеваниях органов дыхания мо- гут быть выделены следующие синдромы: - очагового уплотнения легочной тка- ни; - скопления воздуха в полости плев- ры; - недостаточности функции внешне- го дыхания. Синдром очагового уплотнения ле-гочной ткани возникает при заполнении альвеол воспалительной жидкостью и фи- брином (при пневмонии - воспалении легкого), кровью (при инфаркте - омерт- вении участка легкого), а также прораста- 1 •Рис. 3.28. Тест Тиффно - объем воздуха, выдохнутыйиз легких при форсированном выдохе (ОФВ^ у здо-рового человека:V- объем воздуха (л); Т- время с ценой деления 1 с;1 - спирограмма; 2 - задержка дыхания на1 снии доли легкого соединительной (вслед- ствие длительного течения воспаления легкого) или опухолевой тканями. Основной жалобой больных является одышка; при осмотре выражено отстава- ние «больной» половины грудной клетки при дыхании. При наличии жидкого сек- рета в мелких бронхах выслушиваются звучные хрипы. Диагноз подтверждают рентгенологи- ческие методы обследования. Синдром скопления воздуха в поло-сти плевры возникает при сообщении бронхов с плевральной полостью. Он на- блюдается при ряде заболеваний легких, а также острой и тупой травме грудной клетки, сопровождающейся возникнове- нием пневмоторакса (патологическое со- стояние, при котором между висцераль- ным и париетальным листками плевры скапливается воздух). Характерны одышка, асимметрия грудной клетки за счет увеличения «боль- ной» половины, ослабление ее участия в акте дыхания. При значительном умень- шении дыхательной поверхности легкого к прогрессирующей одышке присоединя- ются тахикардия и цианоз (синюшность). Синдром недостаточности функциивнешнего дыхания. Одними из первых 88Спортивная медицинапризнаков недостаточности функции внешнего дыхания являются неадекват- ные изменения вентиляции - учащение и углубление дыхания даже при сравни- тельно небольшой для здорового челове- ка физической нагрузке. В некоторых слу- чаях компенсация дыхательной недоста- точности осуществляется в основном за счет усиленной работы дыхательной му- скулатуры, т.е. изменения механики ды- хания. В процессе прогрессирования дыха- тельной недостаточности усугубляются одышка и тахикардия (не исчезающие да- же в состоянии покоя); к ним присоеди- няются признаки сердечной правожелу- дочковой недостаточности (увеличивает- ся печень, появляются отеки нижних ко- нечностей, скапливается жидкость в брюшной полости). 3.6. Система пищеварения.Основные методы обследования.Отдельные синдромы при заболеванияхсистемы пищеварения3.6.1. Обследованиесистемы пищеваренияОбследование системы пищеварения (рис. 3.29) включает: - анализ жалоб; - физическое обследование; - параклинические методы. Основные жалобы. При заболеваниях системы пищеварения характерны: • патология желудочно-кишечного трак-та: дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу), срыгивание (возвращение ча- сти принятой пищи обратно в полость рта), из- жога (своеобразное болезненное жгучее ощу- щение за грудиной, связанное с забрасывани- ем желудочного содержимого в нижний от- дел пищевода), неприятный запах изо рта, от- рыжка (внезапное и иногда звучное выхожде- ние через рот воздуха, скопившегося в желуд- ке или пищеводе), нарушение аппетита, из- вращение вкуса, боль в различных отделах живота, чувство сильного переполнения же- лудка, тошнота, рвота, вздутие живота, запор или понос, желудочные и кишечные кровоте- чения; • патология печени и желчных путей:боль в области правого подреберья, иногда - в подложечной области, отрыжка, изжога, тош- нота, рвота, чувство сильного переполнения желудка после еды, желтуха, кожный зуд, уве- личение размеров живота, повышение темпе- ратуры тела; • патология поджелудочной железы:боль в подложечной области, правом или ле- вом подреберье, опоясывающие боли, диспеп- сические явления, желтуха, общая слабость и похудание. Физические методы обследованияпозволяют определить местонахождение, величину, форму и консистенцию орга- нов брюшной полости, степень напряже- ние. 3.29. Система пищеварения:1 - желудок; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - то-щая кишка; 4 - подвздошная кишка, 5 - илеоцекаль-ный клапан; 6 - слепая кишка, 7 - аппендикс; 8 - вос-ходящий отдел поперечной ободочной кишки; 9 - нисходящий отдел поперечной ободочной кишки;10 - сигмовидная кишка; 11 - прямая кишка Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования 89ния брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, наличие образова- ний в коже или подкожной клетчатке, на- личие грыж, перистальтику кишечника. Основные параклинические методыдиагностики заболеваний системы пище- варения: - контрастная рентгенография(пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстый кишечник, желчный пу- зырь); - эндоскопия (пищевод, желудок, две- надцатиперстная кишка, толстый кишеч- ник); - ультразвуковое исследование (пе- чень, желчный пузырь, поджелудочная железа); - лабораторные методы: исследо- вание желудочного сока, содержимого двенадцатиперстной кишки и кала. 3.6.2. Отдельные синдромыпри заболеваниях системы пищеваренияПри заболеваниях органов пищеваре- ния могут быть выделены следующие син- дромы: • диспепсический; • абдоминалгический (боль в области живота); • острого живота; • недостаточности кишечного всасы- вания. Диспепсический синдром представ- ляет собой совокупность признаков, хара- ктерных для многих заболеваний желу- дочно-кишечного тракта (диспепсия - расстройство пищеварения), включая за- болевания желчного пузыря и печени. К ним относятся отрыжка, изжога, тош- нота, рвота, чувство сильного переполне- ния желудка после еды. Абдоминалгический синдром (боль вобласти живота). Многие из заболева- ний желудочно-кишечного тракта сопро- вождаются болями в животе, отличающи- мися по степени выраженности, локали- зации, иррадиации и сопутствующим при- знакам. Для гастрита (воспаление слизистой оболочки желудка) характерны тупая боль в подложечной области, связанная с приемом пищи, ощущение тяжести, пе- реполнения желудка, тошнота, иногда рвота, отрыжка съеденной пищей, кис- лым, тухлым воздухом, иногда изжога. Для язвенной болезни желудка и две-надцатиперстной кишки характернаболь в подложечной области, которая возникает сразу (язвенная болезнь же- лудка) или через 1,5-2 ч после приема пищи, голодная, ночная боль (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и чаще распространяется кзади в направ- лении позвоночника, реже в правое под- реберье, область сердца. Боль ослабева- ет в согнутом положении с притянутыми к животу ногами, при давлении на пе- реднюю брюшную стенку. Рвота прино- сит облегчение. При колите (воспалении толстого ки- шечника) характерны чувство давления, тяжести и распирания в животе, схватко- образная или ноющая боль по ходу тол- стой кишки, которая нередко сопровож- дается или заканчивается позывами к де- фекации. При поражении поперечной ободочной кишки боль усиливается сра- зу после еды. Синдром острого живота - это услов- ный термин, объединяющий большое чис- ло острых заболеваний органов брюшной полости и их осложнений, при которых имеются или в ближайшее время могут возникнуть жизненные показания к сроч- ному хирургическому вмешательству. Заболевания или осложнения, кото- рые нередко протекают с клинической картиной «острого живота», условно под- разделяются на три группы: I - перфорация (прободение) внут- ренних полых органов. Вследствие пер- форации стенки желудка или кишечни- ка их содержимое попадает в брюшную полость; от раздражения брюшины возни- кает внезапные, очень сильные «кинжаль- ные» боли в животе, коллаптоидное со- стояние (резкое, угрожающее жизни сни- 90Спортивная медицинажение артериального давления), в даль- нейшем развивается острое воспаление брюшины. II - острые воспалительные заболева- ния (острое воспаление червеобразного отростка - аппендицит, острое воспаление желчного пузыря - холецистит, острое воспаление поджелудочной железы - пан- креатит и т.д.). При прогрессировании процесса возможно развитие обширного нагноения, некроз (омертвение органа или его стенки), прорыв гноя в брюшную по- лость, развитие острого воспаления брю- шины. III - непроходимость кишечника, уще- мление внутренних или наружных грыж. Почти во всех перечисленных случаях развивается некроз стенки кишки, воз- можно развитие воспаления брюшины. Основными симптомами при синдро-ме «острого живота» являются:• приступ сильной боли в животе; • признаки раздражения брюшины: помимо боли, ограниченное или распро- страненное напряжение мышц брюшной стенки вплоть до «доскообразного» живо- та, ограничение или исчезновение дыха- тельных экскурсий живота и положитель- ный симптом Щеткина-Блюмберга (боль при надавливании рукой на брюшную стенку меньше, чем при отпускании руки); • признаки, отражающие резкое на- рушение моторной функции пищевари- тельного тракта: тошнота, рвота, сильное вздутие живота, задержка стула; • явления сосудистого коллапса: блед- ность, обморочное состояние, холодный пот, частый малый пульс, заострившиеся черты лица. Синдром недостаточности кишечноговсасывания - симптомокомплекс, возни- кающий вследствие расстройства процес- са всасывания в тонкой кишке. Различают первичную и вторичную недостаточность всасывания. Первичная развивается в результате наследственных нарушений тонкой структуры слизистой оболочки кишечной стенки и генетиче- ски обусловленного нарушения образо- вания ферментов, вторичная - вследст- вие приобретенных структурных измене- ний слизистой оболочки тонкой кишки (острое и хроническое воспаление тонко- го кишечника, резко ускоренное продви- жение содержимого тонкой кишки, удале- ние части тонкого кишечника). Характерны постепенное похудание, понос, расстройство всех видов обмена веществ, дистрофические изменения во внутренних органах, нарушения их функ- ций, симптомы полигиповитаминоза, снижение содержания гемоглобина в кро- ви, уменьшение массы костной ткани - остеопороз, трофические изменения ко- жи, ногтей, прогрессирующая атрофия мышц, явления недостаточности желез внутренней секреции, общая слабость. При резком снижении содержания белка в крови возникают гипопротеинемиче- ские отеки. При заболеваниях желчного пузыря и пе-чени, кроме вышеперечисленных синдромов, могут также наблюдаться желтуха и синдром пе- ченочной недостаточности (печеночная кома). Желтуха - желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, обусловленное повы- шенным содержанием в тканях и крови били- рубина. Сыворотка крови больных, взятой на исследование, при истинной желтухе также приобретает более или менее насыщенный желтый цвет. Желтухе сопутствует, а иногда предшест- вует изменение цвета мочи, которая приобре- тает темно-желтую или коричневую (цвета пива) окраску; кал в одних случаях становит- ся более светлым или совсем обесцвечивает- ся, а в других - приобретает насыщенный тем- но-коричневый цвет. Точная диагностика различных типов жел- тух возможна при помощи специальных лабо- раторных методов исследования. Синдром печеночной недостаточности(печеночная кома) возникает при тяжелых острых и хронических заболеваниях печени вследствие выраженной дистрофии и гибели клеток печени. На фоне прекращения деятель- ности печени происходит тяжелое самоотрав- ление организма необезвреженными продук- | 
Скачать 4.53 Mb.