58_Макарова Г. А. Спортивна медицина 2003. Медицина
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
104 Спортивная медицина Таблица 4.1 Величины АД, соответствующие 90 и 95 центилю в зависимости от возраста и перцентиля роста Возраст (лет) Перцентиль АД Систолическое АД в соответствии с перцентилем роста 5 10 25 50 75 90 95 Диастолическое АД в соответствии с перцентилем роста 5 10 25 50 75 90 95 Мальчики 1 2 3 4 5 / 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 94 98 98 101 100 104 102 106 104 108 105 109 106 110 107 111 109 113 98 101 100 104 102 106 104 108 105 109 106 110 107 111 128 132 95 99 99 102 101 05 103 107 105 109 106 110 107 111 108 112 110 114 99 102 101 105 103 107 105 109 106 110 107 111 108 112 129 133 97 101 100 104 103 107 105 109 106 110 108 112 109 113 110 114 112 115 100 104 103 107 105 109 106 110 108 112 109 113 110 114 131 135 98 102 102 106 105 109 107 111 108 112 110 114 111 115 112 116 113 117 102 106 105 109 107 111 108 112 110 114 111 115 112 116 133 136 100 104 104 108 107 111 109 113 110 114 111 115 113 116 114 118 115 119 104 108 107 111 109 113 110 114 111 115 113 116 114 118 134 138 102 106 105 109 108 112 110 114 112 115 113 117 114 118 115 119 117 121 105 109 108 112 110 114 112 115 113 117 114 118 115 119 136 140 102 106 106 110 109 113 111 115 112 116 114 117 115 119 116 120 117 123 106 110 109 113 111 115 112 116 114 117 115 119 116 120 136 140 50 55 55 59 59 63 62 66 65 69 67 72 69 74 71 75 72 76 73 77 74 78 75 79 75 79 76 80 77 81 79 83 81 85 51 55 55 59 59 63 62 67 65 70 68 72 70 74 71 76 73 77 74 78 74 79 75 79 76 80 76 81 77 79 82 83 81 85 52 56 56 60 60 64 63 67 66 70 69 73 71 75 72 76 73 78 74 79 75 79 76 80 76 81 77 81 78 83 80 84 82 86 53 57 57 61 61 65 64 68 67 71 70 74 72 76 73 77 74 79 75 80 76 80 77 81 77 82 78 82 79 83 81 85 83 87 54 58 58 62 62 66 65 69 68 72 70 75 72 77 74 78 75 80 76 80 77 81 78 82 78 83 79 83 80 84 82 86 84 88 54 59 59 63 63 67 66 70 69 73 71 76 73 78 75 79 76 80 77 81 78 82 78 83 79 83 80 84 81 85 82 87 85 89 55 59 59 63 63 67 66 71 69 74 72 76 74 78 75 80 77 81 78 82 78 83 79 83 80 84 80 85 81 86 83 87 85 89 Девочки 1 2 3 4 5 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 97 101 99 102 100 104 101 105 103 107 98 102 99 103 100 104 102 106 103 107 99 103 100 104 102 105 103 107 104 108 100 104 102 105 103 107 104 108 106 110 102 105 103 107 104 108 106 109 107 111 103 107 104 108 105 109 107 111 108 112 104 107 105 109 106 110 108 111 109 113 53 57 57 61 61 65 63 67 65 69 53 57 57 61 61 65 63 67 66 70 53 57 58 62 61 65 64 68 66 70 54 58 58 62 62 66 65 69 67 71 55 59 59 63 63 67 65 69 68 72 56 60 60 64 63 67 66 70 68 72 56 60 61 65 64 68 67 71 69 73 Глава 4. Врачебно-педагогический контроль за занимающимися физической культурой и спортом 105 продолжение табл. 4.1 Возраст (лет) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Перцентиль А Д 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 90 95 Систолическое АД в соответствии с перцентилем роста 5 104 108 106 110 108 112 110 114 112 116 114 118 116 120 118 121 119 123 121 124 122 125 122 126 10 105 109 107 110 109 112 110 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 121 125 122 126 123 126 25 106 110 108 112 110 113 112 115 114 117 116 119 118 121 119 123 121 125 122 126 123 127 124 127 50 107 111 109 113 111 115 113 117 115 119 117 121 119 123 121 125 122 126 124 128 125 128 125 129 75 109 112 110 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 122 126 124 128 125 129 126 130 126 130 90 110 114 112 115 113 117 115 119 117 121 119 123 121 125 123 127 125 129 126 130 127 131 128 131 95 111 114 112 116 114 118 116 120 118 122 120 124 122 126 124 128 126 130 127 131 128 132 128 132 Диастолическое АД в соответствии с перцентилем роста 5 67 71 69 73 70 74 71 75 73 77 74 78 75 79 76 80 77 81 78 82 79 83 79 83 10 67 71 69 73 70 74 72 76 73 77 74 78 75 79 76 80 77 81 78 82 79 83 79 83 25 68 72 69 73 71 75 72 76 73 77 75 79 76 80 77 81 78 82 79 83 79 83 79 83 50 69 73 70 74 71 75 73 77 74 78 75 79 76 80 78 82 79 83 79 83 80 84 80 84 75 69 73 71 75 72 76 74 78 75 79 76 80 77 81 78 82 79 83 80 84 81 85 81 85 90 70 74 72 76 73 77 74 78 76 80 77 81 78 82 79 83 80 84 81 85 82 86 82 86 95 71 75 72 76 74 78 75 79 76 80 77 81 78 82 80 84 81 85 82 86 82 86 82 86 ном случае являются болезни почек, па- тология почечных сосудов, надпочечни- ков и другие. Своевременная диагности- ка заболевания, вызвавшего у ребенка по- вышение артериального давления, имеет принципиальное значение, так как при некоторых из них (поражение сосудов почки, опухоль надпочечников) возмож- но полное устранение артериальной ги- пертензии после проведения хирургиче- ского вмешательства. В школьном и особенно подростковом возрасте структура артериальной гипер- тензии резко меняется: уменьшается пред- ставленность симптоматической артери- альной гипертонии, и на первый план вы- ступает первичная артериальная гипер- тония (80-90% случаев заболевания). У детей и подростков повышение АД в большинстве случаев имеет нестойкий, обратимый характер. В его основе лежит нарушение нейровегетативных регулиру- ющих влияний, т.е. речь пока идет о ней- роциркуляторной дистонии по гиперто- ническому типу. Здесь могут быть выделены три под- группы: 1) дети с феноменом «гипертонии на белый халат»; 2) дети с лабильной формой гиперто- нии; 3) дети со стабильной формой гипер- тонии. У детей с «феноменом гипертонии на белый халат» имеются только кратковре- менные подъемы АД во время обследова- ния ребенком врачом. В спокойной же об- становке уровень АД у таких детей не от- клоняется от нормы. Для разделения ла- бильной и стабильной форм артериальной 1 0 6 Спортивная медицина гипертонии необходимо суточное монито- рирование АД. | ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! ! Особую группу риска составляют дети и подростки, имеющие наследственную пред- 5расположенность к гипертонической бо- \ лезни. Вопросы экспертизы при допуске к занятиям спортом детей и подростков с «феноменом гипертонии на белый халат» и лабильной формой гипертонии - необ- ходимо иметь в виду, что им не показаны следующие виды спорта: • предполагающие использование ста- тических нагрузок (тяжелая атлетика, борьба и т.п.); • связанные с частой микротравмати- зацией головного мозга и шейного отде- ла позвоночника (бокс, кикбоксинг, борь- ба, восточные единоборства); • требующие значительного увеличе- ния массы тела (атлетическая гимнасти- ка, культуризм, тяжелая атлетика, отдель- ные виды легкой атлетики). Приоритетными для подобных детей являются циклические виды спорта, на- правленные на преимущественное разви- тие выносливости. При этом необходимо проведение спе- циальных бесед с родителями о необходи- мости снижения у подобных детей кало- рийности питания, в частности, потребле- ния жиров примерно на у 3 о т условной нормы, а также некоторое ограничение поваренной соли на фоне повышенного содержания продуктов, богатых калием калий (фасоль, горох, картофель, щавель, хрен, абрикосы, черная смородина, пет- рушка, редька). Стабилизация цифр артериально- го давления на уровне 95-го перценти- ля для соответствующих ростовых показателей должна служить осно- ванием для прекращения активных за- нятий спортом и перехода на оздоро- вительные формы физической куль- туры. Когда же речь идет о квалифициро- ванных спортсменах с лабильной формой артериальной гипертонии, решение воп- роса о продолжении тренировочных заня- тий возможно только при условии прове- дения всестороннего клинического и ин- струментального обследования, обяза- тельно включающего ЭКГ с нагрузкой и ЭхоКГ. В тех случаях, когда ЭхоКГ не вы- являет признаков выраженной гипертро- фии и (или) нарушений диастолической функции, а при пробе с нагрузкой не вы- являются патологические типы реакции аппарата кровообращения и аритмии сердца, может быть разрешено продолже- ние тренировок при условии постоянно- го врачебного наблюдения. Лица со стойкой артериальной гипер- тензией не должны заниматься спортом. Ошибочной и опасной является тактика, в соответствии с которой спортсмен с ар- териальной гипертензией продолжает тре- нироваться и участвует в соревнованиях, получая препараты, направленные на сни- жение АД. Такой подход чреват серьез- ными осложнениями, вплоть до внезап- ной смерти во время тренировок или со- ревнований (Земцовский Э. В., 1995). Клинико-электрокардиографические синдромы предвозбуждения желудоч- ков Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) и Клерк-Леви-Кристеско (CLC). Диаг- ноз синдромов предвозбуждения желу- дочков ставится на основании типичных электрокардиографических изменений. В настоящее время накоплен большой ма- териал, свидетельствующий об их ауто- сомно-доминантном типе наследования. Клинико-электрокардиографические синдромы предвозбуждения желудочков обусловлены существованием дополни- тельных проводящих путей и могут про- являться (или не проявляться на протя- жении всей жизни - в этом случае они носят название не синдромы, а феномены) тяжелыми трудно купируемыми паро- ксизмальными тахикардиями (частота сердечных сокращений в состоянии по- коя - от 150 до 250 уд./мин). Глава 4. Врачебно-педагогический контроль за занимающимися физической культурой и спортом 107 Во время приступа тахикардии пациенты жалуются на резкую слабость, головокруже- ние, потемнение в глазах, шум в ушах, которые могут быть связаны со снижением АД вслед- ствие уменьшения сердечного выброса и ми- нутного объема кровообращения на фоне очень большой ЧСС. В ряде случаев они предъявляют жалобы на чувство нехватки воз- духа, появление кардиалгии, парестезии или потливости. Обморочные состояния при приступе - более редкое, но грозное осложнение, часто свидетельствующее о необходимости хирур- гического лечения. Приступы могут заканчиваться развити- ем острого инфаркта миокарда. Вопросы экспертизы спортивной тру- доспособности при обнаружении допол- нительных проводящих путей, согласно мнению отечественных специалистов, в значительной мере определяются тем, на какой стадии занятия спортом выявлены нарушения и сопровождаются ли они па- роксизмальными расстройствами ритма. При наличии пароксизмальных наруше- ний ритма занятия спортом должны быть запрещены независимо от характера этих расстройств и уровня квалификации спортсменов. Лечение подобных больных находится в компетенции специалиста- кардиолога. Если же пароксизмальные нарушения ритма отсутствуют, но факт функциони- рования дополнительных проводящих пу- тей (феномены T y°W или укороченного интервала P-Q) установлен, то подход за- висит от уровня квалификации спортс- мена. На стадии спортивного отбора функ- ционирование дополнительных проводя- щих путей является основанием для от- странения от занятий спортом и рекомен- даций заниматься оздоровительными фи- зическими тренировками. В случае же выявления дополнитель- ных функционирующих проводящих пу- тей у спортсменов, достигших высокого уровня спортивного мастерства, вопрос о возможности дальнейших занятий спор- том решается после специального меди- цинского обследования (Земцовский Э.В., 1995). I ЗАПОМНИТЕ! Синдромы WPWu CLCопасны в плане возник- новения тяжелых, трудно купируемых паро- ксизмальных тахикардии, когда ЧССвсосто- янии покоя может достигать 250 уд/мин. Дисплазия соединительной ткани - аномалия тканевой структуры, в основе возникновения которой лежит генетиче- ски обусловленное нарушение соотноше- ния между содержанием коллагенов раз- личного типа (на сегодняшний день их насчитывается более 14). Принято выделять дифференцирован- ные (достаточно четко очерченные) и не- дифференцированные проявления диспла- зии соединительной ткани. К первым от- носятся синдромы Марфана, гипермо- бильности суставов и несовершенный ос- теогенез. Среди недифференцирован- ных - синдром соединительнотканной дисплазии сердца - пролапс клапанов, аневризмы межпредсердной перегород- ки и синусов Вальсальвы, аномально рас- положенные хорды, а также другие прояв- ления соединительнотканных дисплазии: в ортопедии - нетравматические привыч- ные вывихи и дисплазия тазобедренных суставов, в хирургии - грыжи различной локализации, в клинике внутренних бо- лезней - опущение почек, в гинекологии - опущение стенок влагалища, в невроло- гии - аневризмы сосудов головного моз- га и т.д. Для экспресс-выявления синдрома дисплазии соединительной ткани реко- мендуют использовать следующие мар- керы. • Длину тела более 95 центилей по перцентильной шкале. • Относительное удлинение конечно- стей (частное от деления размаха рук на длину тела больше 1,03). • Массу тела менее 10 центилей по перцентильной шкале. 108 Спортивная медицина • Индекс Варге меньше нормы. [Индекс Варге рассчитывают по формуле: ИВ = (масса тела, г /рост 2 , см) - (возраст, годы/100). В норме индекс Варге равен или больше 1,5; у здоровых лиц в возрасте от 7 до 17 лет он существенно выше 1,5, а у здоровых в воз- расте 21-55 лет превышает 2,0; при полном симптомокомплексе синдрома Марфана ин- декс Варге не достигает 1,3.] • Переразгибание в коленных суста- вах более чем на 10°. • Переразгибание в локтевых суста- вах более чем на 10°. • Переразгибание кисти (при пассив- ном тыльном сгибании кисти она распо- лагается параллельно предплечью). • Признак большого пальца (при по- ложении кисти под углом 90° к предпле- чью большой палец активно может быть приведен к предплечью). • Признак запястья (при обхвате запя- стья первым и пятым пальцами последние заходят друг за друга). • Второй палец кисти длиннее четвер- того. • Арахнодактилию (длинные, пауко- образные пальцы). Q Деформацию грудной клетки (во- ронкообразная или килевидная грудь, а также комбинированные дефекты при от- клонении от передней поверхности груд- ной клетки более чем на 1 см). • Изменения положения позвоночни- ка во фронтальной плоскости в различных его отделах. • Сглаженность (выпрямление) груд- ного кифоза. • Грудной гиперкифоз. • Поперечное плоскостопие (марке- рами поперечного плоскостопия являют- ся: а) деформация и «распластывание» переднего отдела стопы; б) отведение большого пальца внутрь; в) увеличение угла расхождения между пальцами. • Продольное плоскостопие. • Х- и О-образные ноги. • Изменение формы пяток (девиация пяточной кости внутрь или наружу). • Варикозное расширение вен. • Близорукость. • Подвывих хрусталика. • Высокое небо. • Атрофические полосы на коже в об- ласти поясницы, плеча, бедра или груди (если они не могут быть объяснены зна- чительным изменением массы тела или другими физическими факторами). • Пролапс митрального клапана и др. I ЗАПОМНИТЕ! Наличие шести и более маркеров дисплазии соединительной ткани является показани- ем для консультации кардиолога, проведе- ния эхокардиографии и включения данного атлета в группу повышенного риска по воз- I можностиразвития сердечно-сосудистой патологии и травмирования опорно-дви- ! гательного аппарата. Синдром Марфана. Лица с данным синдромом могут встре- титься в числе отобранных для занятий всеми видами спорта, но чаще всего -ба- скетболом, волейболом, прыжками в вы- соту, длину, тройным, плаванием. Впервые данный синдром был описан французским педиатром А.Марфаном. Клиническая картина синдрома Марфа- на проявляется весьма характерными и постоянными признаками поражения глаз, опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы. У некото- рых пациентов встречайся поражение од- ной или двух систем. Большинство авто- ров признают его аутосомно-доминант- ный тип наследования. При морфологическом исследовании наблюдаются расслоение средней оболоч- ки крупных сосудов, разрыхление эндоте- лиального слоя, образование в эндотели- альном и субэндотелиальном слоях по- душкообразных выступов в просвет со- суда. Эластический каркас аорты и легоч- ного ствола развит слабо. Миокард - с дистрофическими изменениями, вакуо- лизацией, местами с резким набуханием волокон. В костной ткани - разрежен- Глава 4. Врачебно-педагогический контроль за занимающимися физической культурой и спортом 109 ность костных балок и неравномерное от- ложение извести; нарушена структура хрящевой ткани за счет образования кол- лагеновых пучков, расслаивающих меж- уточное вещество. Для больных с синдромом Марфана характерны высокий рост, удлиненные пропорции тела, арахнодактилия (пауко- образные пальцы), неловкость движений, лицо треугольной формы, заостренное книзу, часто с печальным выражением близко посаженных глаз, заостренный нос, асимметричный рисунок ноздрей, ис- кривление носовой перегородки, высокая переносица, большие ушные раковины, деформация грудной клетки и позвоноч- ника, переразгибание суставов, плоско- стопие. Со стороны сердечно-сосудистой системы часто диагностируются пролапс митрального и аортального клапанов, де- фекты перегородки сердца, расширение или даже аневризма (выпячивание) аор- ты. Аневризмы возможны не только в раз- личных отделах аорты, но и в крупных ветвях легочной артерии, сонных, бедрен- ных, лучевых, локтевых артериях и дру- гих периферических сосудах. Патология органа зрения может выражаться в близо- рукости, подвывихе хрусталика и др. Ха- рактерны повышенная эластичность ко- жи, легкое образование кровоподтеков, кровотечений, недоразвитость скелетной мускулатуры. Кроме поражения скелета, глаз и соб- ственно сердечно-сосудистой системы, диффузное нарушение соединительной ткани может обусловить развитие пахо- вых и диафрагмальных грыж, поражение легких - спонтанный пневмоторакс и др. В некоторых случаях характерный сим- птомокомплекс развивается относительно поздно и его впервые распознают у лиц, прошедших службу в армии, активно за- нимающихся спортом, беременных. В зависимости от выраженности выше- перечисленных признаков синдрома Мар- фана он подразделяется на 2 типа: астени- ческий (преимущественно детский) и не- астенический. На фоне длительного латентного те- чения лица с синдромом Марфана могут на протяжении многих лет активно зани- маться спортом и внезапно погибнуть от разрыва аневризмщ аорты или ее рассло- ения. Даже при выраженной форме син- дрома Марфана многие лица обладают большой физической выносливостью в сочетании с волевым характером и высо- ким интеллектом. ЗАПОМНИТЕ! Нераспознанный неастенический синдром Марфана может стать причиной внезап- ной смерти спортсмена. Средняя продолжительность жизни больных с синдромом Марфана состав- ляет от у 2 Д° 2 /з средней продолжитель- ности жизни в популяции. Основные при- чины смерти - разрыв расслаивающей аневризмы аорты и застойная сердечная недостаточность. По данным Магоп и со- авт. (1980), проанализировавших 29 слу- чаев внезапной смерти среди молодых (от 13 ДО 30 лет, средний возраст 19 лет) хо- рошо тренированных атлетов, в двух слу- чаях причиной внезапной смерти явился разрыв аорты на фоне синдрома Марфа- на. Вопросы экспертизы. При подозре- нии на синдром Марфана (дети высоко- го роста, занимающиеся такими видами спорта, как баскетбол, волейбол, прыжки в высоту, астенического телосложения, с плоской грудной клеткой, деформацией грудной клетки и др.) должно быть про- ведено медико-генетическое консульти- рование. Лица с синдромом Марфана к занятиям спортом не допускаются. Синдром гипермобильности суста- вов. Лиц с умеренно выраженным вариан- том этого синдрома нередко отбирают для занятий спортивной и художествен- ной гимнастикой, акробатикой, прыжка- ми на батуте, плаванием. Впервые повышенную подвижность су- ставов у людей отметил Гиппократ. В 1891 г. московский врач А.Н. Черногубов назасе- 1 1 0 Спортивная медицина дании Московского дерматовенерологи- ческого общества сделал сообщение о свое- образном заболевании, симптомами кото- рого были повышенная растяжимость ко- жи, разболтанность суставов со склонно- стью к их подвывихам, хрупкость сосудов и легкая ранимость кожи, что было расце- нено как проявление системной неполно- ценности соединительной ткани. После описаний Элерсав 1901 г. и Данлов 1908 г. это заболевание было названо синдромом Элерса-Данло («гиперэластическая ко- жа», «каучуковый человек»). В настоящее время убедительно дока- зана наследственная предрасположен- ность к возникновению гипермобильно- сти суставов и синдрома гипермобильно- сти. Этиология и патогенез гипермобиль- ности суставов окончательно не выясне- ны. Существует предположение о ее свя- зи с изменением структуры и соотноше- ния различных типов коллагена (умень- шение количества «толстых» и увеличе- ние «тонких» коллагеновых волокон). С возрастом гипермобильность умень- шается, особенно быстро в детстве. Лица с гипермобильностью суставов предрасположены к возникновению раз- личных мышечно-скелетных изменений, в частности болей в суставах, вывихов суставов, воспалений синовиальной обо- лочки, повреждений связок, сухожилий и менисков, синдрома «шатающейся спи- ны», остеохондроза позвоночника. Кроме того, у них достоверно чаще обнаружива- ются пролапс митрального клапана, вари- козное расширение вен нижних конеч- ностей, грыжи, переломы костей, у жен- щин - опущение матки, нарушения мен- струального цикла, невынашивание бе- ременности. Характерны также увеличенная эла- стичность и истончение кожи, кровопод- теки вследствие хрупкости артериальной сосудистой стенки, мышечная гипотония, опущение века, косоглазие. Встречаются патология толстого кишечника, легких, мочевыводящих путей и желчного пузы- ря (деформации, нарушения моторной функции). У лиц женского пола чаще наблюдают- ся разлитая боль в пояснице и суставах (коленях, плечах, локтях, кистях рук) и пролапс митрального клапана, у лиц муж- ского пола - разрывы сухожилий, связок, повреждения менисков и межпозвоноч- ных дисков. Критериями диагностики синдрома ги- пермобильности суставов (по Carter, Wilkinson, 1964) являются: 1) возможность пассивного приведе- ния I пальца кисти к предплечью; 2) пассивное переразгибание пальцев кисти так, что они располагаются парал- лельно предплечью; 3) переразгибание в локтевом суставе более 10°; 4) переразгибание в коленном суставе более 10°; 5) пассивное переразгибание стопы (оценивается субъективно). В последующем вместо второго и пя- того критериев в данную систему оцен- ки были включены следующие признаки: а) пассивное переразгибание мизинца более 90°; 6) возможность коснуться пола ладо- нями при наклоне вперед с выпрямленны- ми в коленных суставах ногами. Таким образом, данные критерии включают 4 парных признака и 1 непар- ный (каждый признак соответствует 1 баллу). Максимальная сумма баллов (9) соответствует генерализованной гипер- мобильности суставов, 5-8 баллов - вы- раженной гипермобильности, 3-4 балла - легкой гипермобильности (рис. 4.1.). Вопросы экспертизы. Лицам с синдро- мом гипермобильности суставов перед до- пуском к занятиям спортом в обязатель- ном порядке должна быть сделана эхо- кардиография для исключения патоло- гии сердца, в первую очередь пролапса митрального клапана. При отсутствии аномалий сердца они могут быть допуще- ны к занятиям спортом, однако при рабо- те с ними тренер всегда должен помнить Глава 4. Врачебно-педагогический контроль за занимающимися физической культурой и спортом 111 о том, что в подобных случаях необходи- мо обеспечить гармоничное развитие мы- шечной системы и только после этого пе- реходить к специализированным нагруз- кам. Пролапс митрального клапана. Одни- ми из частых проявлений соединитель- нотканной дисплазии являются малые аномалии развития сердца, которых в на- стоящее время насчитывается около 14. Основное место среди них занимает про- лапс митрального клапана, представляю- щий собой патологическое состояние, при котором за счет слабости сухожильных хорд во время систолы происходит выбу- хание (пролабирование) створок митраль- ного клапана в полость левого предсердия. Чаще он наблюдается у лиц, страдаю- щих астенией. Различают врожденный (первичный) и приобретенный (вторичный) пролапс митрального клапана. Врожденный пролапс митрального клапана может сочетаться с другими врожденными пороками сердца и сосу- дов, иными заболеваниями (например, болезнью Марфана) или же выступать в качестве изолированного заболевания. Причинами приобретенного пролапса могут быть миокардит, перикардит, ише- мическая болезнь сердца, инфаркт мио- карда, травмы грудной клетки, кардиохи- рургические операции и т.п. По выраженности пролабирования вы- деляют три степени: I степень > 3 мм; II степень > 6 мм; III степень > 9 мм. - - ^ „ Пролапс может протекать бессимптом- но или сопровождаться определенными жалобами на головокружение, обмороки, чувство дискомфорта в грудной клетке, иногда - колющие или давящие боли в области сердца, общую слабость, учащен- ное сердцебиение, одышку, чувство стра- ха смерти. Основным методом диагностики про- лапса митрального клапана является эхо- кардиография (рис. 4.2). Рис. 4.1. Изменения объема движений при синдроме гипермобильности суставов Рис. 4.2. УЗИ сердца: пролапс митрального клапана К возможным осложнениям пролапса митрального клапана относятся: • инфекционный эндокардит (воспа- ление эндокарда); • нарушения ритма сердца; • тромбоэмболические осложнения (закупорка тромбом сосудов мозга); • внезапная смерть. Известны также случаи развития ин- фаркта миокарда у молодых людей (в том числе и спортсменов) с пролапсом мит- рального клапана при нормальных коро- нарных сосудах. В подобных ситуациях ишемию миокарда связывают с одним из трех факторов: сдавлением огибающей 112 Спортивная медицина ветви левой коронарной артерии пролаби- рующей створкой клапана или фиброз- ным кольцом, спазмом коронарных арте- рий или микроэмболами с поверхности пораженных створок. Вопросы экспертизы. Для решения вопроса о допуске к занятиям спортом лиц с пролапсом митрального клапана не- обходим индивидуальный подход с уче- том в каждом конкретном случае возрас- та, специфики вида спорта, спортивной квалификации и спортивного стажа. Не- обходимо иметь в виду, что прогноз ухуд- шается при выявлении пролапса митраль- ного клапана в детском возрасте. Особого внимания заслуживают дети высокого роста, занимающиеся такими видами спорта, как баскетбол, волейбол, прыжки в высоту. У них нередко отмеча- ются признаки дисплазии соединитель- ной ткани (астеническое телосложение, плоская грудная клетка, деформации грудной клетки и др.). В этих случаях не- обходимо проведение медико-генетиче- ских консультаций для исключения на- следственной патологии (например, бо- лезни Марфана). К занятиям спортом могут быть допу- щены лица с нерезко выраженным (не вы- ше I степени) первичным идиопатиче- ским пролапсом митрального клапана при отсутствии: а обратного тока крови больше +; • структурных изменений клапанов; • изменений на ЭКГ; • ишемии миокарда в ходе велоэрго- метрического теста; • патологической реакции на физиче- скую нагрузку; • нарушений ритма. Травмоопасные виды спорта, незави- симо от степени пролапса, исключены. Эти спортсмены требуют системати- ческого врачебного наблюдения с прове- дением 1-2 раза в год эхокардиографии, велоэргометрического теста и суточного мониторирования ЭКГ. Следует иметь в виду также необходимость тщательной санации у них очагов хронической инфек- ции (хронический тонзиллит, кариес зу- бов и др.), а при проведении любых хирур- гических вмешательств - профилактиче- ской антибактериальной терапии, учиты- вая возможность развития бактериально- го эндокардита. Дополнительные хорды левого желу- дочка.Чаще всего дополнительные хор- ды обнаруживаются в левом желудочке в виде единичных образований, соединяю- щих межжелудочковую перегородку со свободной стенкой левого желудочка, но встречаются и множественные. Их лока- лизация в полости левого желудочка от- личается многообразием: ложные хорды могут соединять между собой головки па- пиллярных мышц или чаще одну из голо- вок со свободной стенкой левого желу- дочка. Иногда ложные хорды соединяют различные участки свободной стенки ле- вого желудочка, представляя собой в стро- го анатомическом смысле вариант сухо- жильных трабекул. Ложные хорды представляют собой нитевидные структуры, как правило, име- ющие сухожильное строение, реже содер- жащие внутри тонкий мышечный пучок. Показано, что дополнительные хорды ле- вого желудочка содержат элементы про- водящей системы сердца (клетки и во- локна Пуркинье). В связи с этим в опре- деленных ситуациях они служат допол- нительными проводящими путями и как следствие могут вызывать желудочковые аритмии вплоть до фибрилляции желу- дочков. Основным методом их диагностики является эхокардиография. Возможные осложнения - нарушения ритма сердца. Вопросы экспертизы. Официально наличие дополнительных хорд левого же- лудочка не является противопоказанием для занятий спортом. Однако при этом необходимо иметь в виду следующее: Q толерантность к физической нагруз- ке, определяемая на основе объема вы- полненной работы, у лиц женского пола с ложными хордами достоверно ниже, чем Глава 4. Врачебно-педагогический контроль за занимающимися физической культурой и спортом 113 в контрольной группе; аналогичная, но менее достоверная разница прослежива- ется и у лиц мужского пола; • являясь аномальным путем проведе- ния возбуждающего импульса, ложные хорды могут стать причиной возникно- вения желудочковых аритмий, в том чис- ле фибрилляции желудочков. Учитывая это, спортсмены с диагно- стируемой ложной хордой должны быть подвергнуты всестороннему клиническо- му обследованию. 4.1.3. Принципы обследования опорно-двигательного аппарата у спортсменов У представителей подавляющего боль- шинства спортивных специализаций па- тология опорно-двигательного аппарата в виде его специфических острых повреж- дений и хронических заболеваний зани- мает ведущее место в структуре заболева- емости. Кроме сугубо профессиональных факторов риска, большую роль в этом иг- рает недоучет индивидуальных особен- ностей опорно-двигательного аппарата, малых аномалий его развития, мышечных дисбалансов и т.п., поэтому целенаправ- ленное обследование опорно-двигатель- ного аппарата должно занимать одно из ведущих мест при проведении первично- го и ежегодных углубленных медицин- ских обследований. Первым этапом обследования опорно- двигательного аппарата является осмотр. При проведении осмотра обследуемо- му предлагается раздеть- ся до нижнего белья, снять обувь, стать свобод- но, ноги вместе или на ширине поперечного раз- мера собственной стопы, руки свободно опущены. При осмотре спереди определяются: • положение голо- вы (боковой наклон и ро- тация); • уровень плеч; • форма грудной клетки, степень равномерности разви- тия обеих сторон грудной клет- ки; • симметричность стояния гребней и передних верхних ос- тей подвздошных костей; • взаиморасположение и форма нижних конечностей; • симметричность располо- жения надколенников; • степень развития и сим- метричность мускулатуры; • расположение пупка. При осмотре в профиль оп- ределяются: • положение головы (на- клон вперед, назад); • форма грудной клетки; • наличие деформации од- ной из сторон грудной клетки; • выраженность физиоло- гических изгибов в сагитталь- ной плоскости. При осмотре сзади определяются: • общий наклон туловища в одну из сторон; • положение головы (наклон ее в од- ну из сторон); • симметричность расположения плеч; • пространственное положение лопа- ток относительно позвоночника (визу- ально определяемое расстояние от внут- реннего края лопаток до позвоночника, уровень стояния углов лопаток); • симметричность формы и глубины подмышечных складок справа и слева; • отклонение позвоночника от сред- ней линии вправо или влево (расположе- ние линии остистых отростков позвон- ков); • наличие реберного выбухания и мы- шечного валика; • симметричность стояния гребней и задних верхних остей подвздошных костей; • симметричность ягодичных складок; • симметричность подколенных скла- док; , . , 114 Спортивная медицина Рис. 4.3. При нормальном строении позвоночника ли- нии надплечья и таза параллельны. Боковое S-образ- ное искривление позвоночника: линии надплечья и таза утратили параллелизм • симметричность внутренней и на- ружной лодыжек; • форма пяток. Расположение на разных уровнях сим - метричных ориентиров опорно-двигатель- ного аппарата, таких, как ушные ракови- ны, сосцевидные отростки, надплечья, ло- патки, соски (имеет большее диагности- ческое значение у мужчин), реберные ду- ги, углы талии, гребни и ости таза, ягодич- ные и подколенные складки, лодыжки, может являться признаком сколиоза по- звоночника, проявлением мышечных ди- сбалансов на различных уровнях и дис- пластических изменений опорно-двига- тельного аппарата, сопровождающихся его костной деформацией (рис. 4.3). Изменение величины физиологических изгибов позвоночника в сторону как увели- чения, так и уплощения может быть след- ствием мышечных дисбалансов, проявле- нием дисплазии соединительной ткани или аномалий развития того или иного отдела позвоночника. Значительное увеличение грудного ки- фоза может быть проявлением болезни Шейерманна-Мау (синдрома круглой спины - см. главу 5) и нуждается в допол- нительном рентгенологическом исследо- вании позвоночника в боковой проекции на предмет выявления недоразвития цент- ров окостенения в передних отделах апо- физов тел позвонков. Позвонки при этом принимают клиновидную форму, верти- кальный размер передних отделов тел по- звонков меньше, чем задних. Уменьшение величины грудного кифоза и поясничного лордоза (синдром выпрям- ленной спины) также может быть прояв- лением дисплазии соединительной тка- ни, но имеет клиническое значение лишь в сочетании с другими признаками дис- плазии. Особо необходимо обратить внимание на следующие изменения: • синдром короткой шеи, сопровожда- ющийся низким ростом волос (см. главу 5); • крайняя степень упругости мышц шеи; • асимметричное напряжение мышц шеи, в частности подзатылочных; • асимметричное расположение лопа- ток; • боковое искривление позвоночни- ка; • выраженный гипертонус мышц - разгибателей спины; • деформация позвоночника и ребер; • асимметрия мышечного валика в грудном и поясничном отделах позвоноч- ника. | ЗАПОМНИТЕ! Любой из этих симптомов может служить косвенным признаком аномалии развития позвоночника и является поводом для на- правления на консультацию к врачу -ор- топеду-травматологу или вертеброневро- логу с последующим проведением рентге- I нологического исследования. Отклонение надколенника от средней ли- нии (особенно асимметричное) свидетель- ствует о существенной разнице тонуса раз- личных головок четырехглавой мышцы бед- ра (рис. 4.4). Смещение пупка от средней линии при от- сутствии оперативных вмешательств на пе- редней брюшной стенке или органах брюшной полости может быть следствием асимметрич- ного изменения тонуса мышц живота. Глава 4. Врачебно-педагогический контроль за занимающимися физической культурой и спортом 1 1 5 Дополнительные сведения можно по- лучить при наклоне обследуемого вперед с опущенной головой и руками. Именно в этом положении при взгляде со стороны спины чаще всего наиболее четко опре- деляются боковые изгибы и прочие де- формации позвоночного столба, асиммет- рии ребер и мышечных валиков, распо- лагающихся вдоль позвоночника. Если при максимальном наклоне вперед и в по- ложении сидя (или лежа) боковые изги- бы позвоночника полностью выпрямля- ются (сглаживаются), то причина подоб- ного искривления таится не в позвоноч- нике, а в других структурах опорно-дви- гательного аппарата (изменения в облас- ти таза, укорочение длины одной ноги и др.). Такое искривление позвоночника иногда называют функциональным ско- лиозом (Епифанов В.А. и др., 2000). При выполнении наклона вперед опре- деляется также плавность дуги наклона позвоночного столба, очередность вклю- чения позвоночных сегментов в движе- ние последовательного сгибания позво- ночника от шейного отдела к пояснично- крестцовому. IIP ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! %.у. Сохранение поясничного лордоза при на- §Й1 клоне вперед свидетельствует о наруше- \\* нии последовательности включения в дви- 'ф;}. жение определенных групп мышц, что мо- |;|t жет быть следствием различной патоло- |Щ гии как позвоночника и таза, так и внут- 1Ш ренних органов. Очень полезно проследить и за тем, как обследуемый совершает приседание. Приседание выполняется из положения стоя, ноги вместе или на ширине стопы, руки поднимаются вперед до горизонталь- ной линии, пятки не отрываются от пола. Отклонение таза или корпуса влево или право при приседании, а также невозмож- ность присесть, не отрывая пяток от пола, позволяет предположить наличие каких- либо морфофункциональных нарушений РИС. 4.4. Определение высоты стояния коленных чашечек и лодыжек при разогнутых ногах в различных отделах опорно-двигательно- го аппарата. Это могут быть врожденные или приобретенные ограничения подвиж- ности в различных суставах, функцио- нальное ограничение подвижности в раз- личных отделах позвоночника и таза, дис- балансы мышц тазового пояса и нижних конечностей. Поочередные наклоны туловища в сто- роны позволяют выявить нарушение плав- ности кривизны линии остистых отрост- ков, что свидетельствует о наличии мор- фофункциональных изменений позвоноч- ника. Функциональные нарушения в облас- ти таза можно выявить, оценивая сим- метричность ямочек на коже на уровне задних верхних подвздошных остей и сим- метричность стояния подвздошных кос- тей с помощью пальцев, помещенных на их гребни. Изменения нормального по- ложения таза могут указывать на сколи- отическую деформацию позвоночника, дисбаланс мышц в области таза или явное несоответствие в длине ног. Целесообразно также проведение те- ста «на опережение» (флексионного тес- та): обследуемый стоит спиной к обсле- дующему; подушечки первых пальцев об- следующего располагаются непосредст- венно под задними верхними остями под- вздошных костей; обследуемому предла- гают наклониться вперед. При наличии 1 1 6 Спортивная медицина Рис. 4.5. Ось нижней конечности: а - норма; б - варусное искривление; в - вальгусное искривление Рис. 4.6. Возможные варианты величины свода стопы а - плантография: 1 - норма, 2 - плоская стопа, 3 - определение степе- ни плоскостопия по Годунову (отношение ширины на- гружаемой части подошвы к ненагружаемой до 1,0 - норма, 1,0-2,0-уплощение, больше 2,0 - плоскосто- пие); б - клинический метод измерения плоскостопия: в норме высота свода 85-60 мм с углом 95°, при пло- скостопии высота свода меньше 60 мм, угол больше 95°; угол у пяточной кости в норме 60°, при плоско- стопии - меньше 60°; в - рентгенологический метод определения плоско- стопия: I степень - угол до 140°, высота свода меньше 35 мм; II степень - угол 140-155°, высота свода 25 мм и ме- нее; III степень - угол больше 155°, свод отсутствует, наблюдается пронация и приведение стопы, отклоне- ние I пальца (Крупко ИЛ., 1975) ограничения подвижности в области кре- стцово-подвздошного сочленения ость на стороне блокирования совершает движе- ние вверх значительно быстрее и в боль- шем объеме, чем на здоровой стороне. Особое внимание при обследовании опорно-двигательного аппарата у спорт- сменов должно быть уделено выявлению его врожденных аномалий развития, кото- рые в условиях напряженной мышечной деятельности провоцируют возникнове- ние специфических повреждений и забо- леваний. К подобным аномалиям в первую оче- редь должны быть отнесены: • пороки развития позвоночника (см. главу 5); • различная длина ног; • искривление ног (рис. 4.5); • изменение величины сводов стопы: плоскостопие, полая стопа (рис. 4.6); • стопа, поворачивающаяся кнутри при беге (пронация стопы) и др. Истинная длина ноги у спортсмена изме- ряется в положении лежа на спине. Регистри- руется расстояние от большого вертела до ме- диальной лодыжки. В качестве же экспресс-метода может быть использована проба Дерболовского, позволяю- щая дифференцировать функциональное уко- рочение одной из нижних конечностей и ис- тинное. Суть данного теста сводится к тому, что при выявлении визуальной разницы в дли- не ног в положении лежа на спине тестируе- мого просят сесть; если при переходе в поло- жение сидя данная разница нивелируется, то речь идет об относительном (функциональ- ном) укорочении ноги. При этом визуальным критерием длины ног является положение ме- диальных лодыжек. У 3 / 4 людей левая нога длиннее правой, разница достигает в среднем 0,8 см. Антропо- метрические исследования показывают, что у прыгунов в высоту более длинная нога (т.е. больший рычаг) чаще является толчко- вой; у футболистов же, наоборот, при обра- ботке мяча и ударах по нему чаще использу- ется более короткая нога, так как меньшая длина рычага позволяет быстрее производить Глава 4. Врачебно-педагогический контроль за занимающимися физической культурой и спортом 117 необходимые движения, финты, в то время как более длинная нога является опорной. Од- нако подобные различия не должны превы- шать 20 мм. В противном случае создаются условия для возникновения хронической па- тологии опорно-двигательного аппарата. Следующим этапом обследования опорно-двигательного аппарата у спорт- сменов является определение функцио- нальной силы различных мышц и мышеч- ных групп с целью выявления мышечных дисбалансов, проявляющихся в разнице мышечной силы соименных мышц слева и справа, а также значительной разнице в силе мышц-антагонистов (под функцио- нальной силой понимается способность мышцы в полном объеме выполнять при- сущие ей функции; она зависит от абсо- лютной силы мышцы и силы мышц-анта- гонистов). Метод функционального мышечно- го тестирования заключается в том, что используются разработанные и система- тизированные специфические движения для отдельных мышц и мышечных групп, названные тестовыми движениями, при- чем каждое движение совершается с точ- но определенного исходного положения - тестовая позиция. По характеру выполнения тестового движения и сопротивлению, которое при этом преодолевается, представляется воз- можным судить о функциональных воз- можностях исследуемых мышц. Особое значение в практике спортив- ной медицины имеет определение функ- циональной силы основных постураль- ныхмышц, то есть мышц, принимающих участие в поддержании позы (рис. 4.7). К ним относятся: выпрямитель тулови- ща, ягодичные мышцы, подвздошно-пояс- ничная мышца, прямая мышца живота, мышцы шеи. Для определения функциональной си- лы прямых мышц живота обследуемому из положения сидя, руки за головой, но- ги максимально согнуты в коленных сус- тавах, предлагается медленно и плавно в течение 45 с перейти в положение лежа РИС. 4.7. Мышцы, которым принадлежит основная роль в статике и динамике позвоночника: 1 - выпрямитель туловища, 2 - ягодичные мышцы; 3 - подвздошно-поясничная мышца; 4 - прямая мышца живота; 5 - мышцы шеи Рис. 4.8. Определение функциональной силы прямых мышц живота (рис. 4.8). Невозможность медленного опускания тела в течение указанного вре- мени свидетельствует о снижении функ- циональной силы прямых мышц живота. Для определения функциональной си- лы косых мышц живота обследуемому предлагается выполнить следующее за- дание: в положении сидя максимально со- гнуть ноги в коленях, развернуть тулови- ще на 45°, отклониться назад на 45° и удер- жать данную позу в течение 45 с (рис. 4.9). При повороте туловища вправо тестиру- ется левая наружная и правая внутрен- няя косые мышцы живота; при повороте влево - правая наружная и левая внут- 118 Спортивная медицина Рис. 43. Определение функциональной силы косых мышц живота Рис. 4.10. Оценка функциональной силы мышц-разги- бателей позвоночника Рис. 4.11. Оценка суммарной и дифференцированной функциональной силы ромбовидных мышц совмест- но с передними зубчатыми мышцами Рис. 4.12. Оценка функциональной силы ягодичных мышц ренняя косые мышцы живота. Невозмож- ность удержать указанное положение в течение 45 с рассматривается как функци- ональная слабость косых мышц живота. Для оценки функциональной силы мышц-разгибателей позвоночника обсле- дуемому, находящемуся в положении ле- жа на животе, руки вытянуты вперед, предлагается одновременно максималь- но приподнять слегка разведенные руки и ноги на 10-15 см и удержать данную позу в течение 60 с (рис. 4.10). Если обсле- дуемый не может удержать тело в данной позе 60 с, то данная ситуация расценива- ется как слабость мышц-разгибателей спины. При оценке суммарной и дифференци- рованной функциональной силы ромбовид- ных мышц совместно с передними зубча- тыми мышцами обследуемый находится в положении лежа на животе, пальцы стоп упираются в кушетку, руки согнуты в ло- ктевых суставах, кисти на уровне сосков Ему предлагают медленно отжаться, рав- номерно приподнимая верхнюю и ниж- нюю части тела над кушеткой (рис. 4.11) Если при выполнении теста правая и ле- вая ромбовидные мышцы включаются в работу не одновременно или происходит асимметричное отклонение лопаток от грудной клетки, то это расценивается как слабость мышцы на стороне «оттопыри- вающейся» лопатки. Для оценки функциональной силы яго- дичных мышц обследуемому предлагают из положения лежа на животе (край ку- шетки на уровне гребней подвздошных костей, ноги опущены, руки впереди, фик- сированы за край кушетки) одновремен- но поднять обе ноги (положение каждой ноги оценивается дифференцированно) выше горизонтальной линии, развести их на 10° и удержать данную позу в течение 60 с (рис. 4.12). При этом ноги должны быть согнуты в коленных суставах под уг- лом 45° для исключения помощи со сто- роны двуглавой мышца бедра, полусухо- жильной и полуперепончатой мышцы. Ес- ли время удержания данной позы соста- Глава 4. Врачебно-педагогический контроль за занимающимися физической культурой и спортом 119 Рис. 4.13. Измерение амплитуды движений в суставах вляет менее 60 с, то это рассматривается как слабость ягодичных мышц. Большую роль при обследовании пред- ставителей многих спортивных специа- лизаций играет и оценка функционально- го тонуса подвздошно-поясничных мышц, прямых мышц бедра и напрягателей ши- рокой фасции бедра. Для этого обследуе- мому, который находится в положении сидя на краю кушетки, предлагают обхва- тить руками ногу, согнутую в колене, и максимально привести ее к груди. Затем, не меняя положения, при помощи обсле- дующего он должен медленно лечь на спи- ну. При укорочении подвздошно-пояс- ничной мышцы другая нога поднимается над горизонталью и ее невозможно при- жать вниз. При одновременном укороче- нии прямой мышцы бедра происходит, кроме того, выпрямление голени. Если укорочена одна прямая мышца бедра, а подвздошно-поясничная мышца не укоро- чена, то наблюдается только легкое разги- бание в коленном суставе. При укороче- нии напрягателя широкой фасции про- исходит легкое отведение ноги от сред- ней линии. Укорочение прямой мышцы бедра можно проверить изолированно: па- циент в положении лежа на животе не мо- жет привести пятку к ягодице. Следующим этапом обследования опорно-двигательного аппарата у спорт - сменов является отгределение (в граду- сах) амплитуды движений в различных су- ставах. С этой целью могут использовать- ся специальные приборы, которые носят название гониометры, или угломеры (рис. 4.13). , _ . . 120 Спортивная медицина Нормальный объем движений в суставах конечностей (по Braddom, 1996) Таблица 4.2 Измеряемое движение и плоскость движения •Сгибание и разгибание в плечевом суставе • Разгибание в плечевом суставе Отведение в плечевом суставе Внутренняя и наружная ротация в плечевом суставе Сгибание в локтевом суставе Пронация и супинация предплечья Сгибание в лучезапястном суставе Разгибание в лучезапястном суставе Сгибание во 2-5-м пястно-фаланговых суставах Сгибание во 2-5-м межфаланговых суставах Сгибание в тазобедренном суставе при разгибании в коленном суставе Сгибание в тазобедренном суставе при сгибании в коленном суставе 'Отпадение в тазобедренном суставе Приведение в тазобедренном суставе Наружная ротация в тазобедренном суставе Внутренняя ротация в тазобедренном суставе Сгибание в коленном суставе Тыльное сгибание в голеностопном суставе Подошвенное сгибание в голеностопном суставе Угол, градусы 180 60 180 90 150 90 80 70 90 100 90 120 45 30 45 35 135 20 50 Нормальный объем движений в раз- личных суставах приведен в табл. 4.2. Снижение амплитуды движения мо- жет быть обусловлено следующими при- чинами: • неспособностью мышцы к расслаб- лению (мышечная спастичность и ригид- ность) • определенной патологией сустава (артроз, артрит и т.д.) или посттравмати- ческими изменениями в нем; • длительной обездвиженностью сус- тава, необходимой для лечения многих травм суставов, связок, мышц и сухожи- лий, что нередко вызывает адаптивное укорочение мышечно-сухожильной еди- ницы, которое также влияет на амплиту- ду движения в суставе; • постоянным хроническим травми- рованием гипермобильного или неста- бильного сустава, компенсаторно вызыва- ющим защитное укорочение мышечно- сухожильной единицы. Большое значение имеют выявление асимметрии в подвижности суставов и определение соответствия подвижности суставов тем требованиям, которые предъявляет каждый определенный вид спорта (табл. 4.3). К основным параклиническим мето- дам диагностики заболеваний опорно- двигательного аппарата относят: • рентгенологическое исследование - позволяет определить форму, размеры и положение костей и суставов, наличие или отсутствие краевых и структурных изме- нений, а также специфические проявления заболеваний костно-суставного аппарата воспалительной и опухолевой природы; • компьютерную томографию - поз- воляет получить наиболее полные сведе- ния обо всех вышеперечисленных при- знаках поражения костей и суставов; • артроскопию - визуальная диагно- стика полости суставов при помощи спе- циального аппарата, который носит на- звание артроскоп; • денситометрию - количественная оценка массы кости, которая может про- водиться различными способами. Среди |