58_Макарова Г. А. Спортивна медицина 2003. Медицина
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования 77 • с целью определения функциональ- ного состояния кардиореспираторной си- стемы - функциональные пробы с задерж- кой дыхания и физическими нагрузками (см. главу 4). Ниже представлены прессорные пробы, применяемые для выявления лиц, склонных к повышению артериального давления (холо- довая и проба с дозированной задержкой ды- хания), а также пробы с максимальной задерж- кой дыхания, применяемые для оценки функ- ционального состояния кардиореспираторной системы: 1. Холодовая проба. Сущность холодовой пробы заключается в том, что при опускании предплечья в холодную воду (+4°С) происхо- дит рефлекторное сужение артериол и артери- альное давление повышается, причем, тем больше, чем больше возбудимость сосудодви- гательных центров. В состоянии покоя у испытуемого на пле- чевой артерии трижды до получения стабиль- ных цифр измеряют АД. Затем ему предлага- ют на 1 мин погрузить кисть правой руки (не- много выше лучезапястного сустава) в воду температуры +4°С. АД измеряют сразу после прекращения холодового воздействия, а за- тем в начале каждой минуты в течение первых 5 мин восстановления и через каждые 3 мин последующего периода до момента регистра- ции АД, соответствующего исходным вели- чинам. У большинства людей с нормальной функ- цией вазомоторных центров пробы с задерж- кой дыхания и холодовая проба вызывают по- вышение АД не более чем на 5-10 мм рт.ст., а исходный уровень давления восстанавлива- ется в течение 3 мин. 2. Проба с дозированной задержкой ды- хания. После трехкрат ной регистрации АД в состоянии покоя испытуемому предлагают после глубокого, но не максимального вдоха задержать дыхание на 45 с. АД измеряют сра- зу после прекращения задержки дыхания, а затем в начале каждой минуты в течение пер- вых 5 мин восстановления и через каждые 3 мин последующего периода до момента ре- гистрации АД, соответствующего исходным величинам. Рис. 3.20. Эхокардиография А - принцип эхокардиографии. Датчик работает по принципу испускания и улавливания отражаемого сигнала, Д - датчик, А - аорта, ПЖ - правый желудо- чек, ЛЖ - левый желудочек, МК - митральный кла- пан, ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка, ПСПЖ- правая стенка правого желудочка, ЭХКГ - эхокардиограмма. Б - схема сагиттального сечения сердца вдоль левого края грудины. Пунктирными ли- ниями обозначены стандартные направления ультра- звукового луча в пяти позициях. 1 - аорта, 2 - легоч- ная артерия, 3 - левое предсердие, 4 - левый желудо- чек, 5 - правый желудочек. 78 Спортивная медицина Таблица 3.4 Классификация функциональных проб сердечно-сосудистой системы, используемых в практике спортивной медицины (Аронов Д.М., 1995) Применяемые факторы Физические нагрузки: • по характеру: динами- ческие, статические, сме- шанные, комбинированные • по продолжительности по специфичности для избранного вида спорта Электрическая стимуляция пред- сердий Психоэмоциональные пробы Моделирование уменьшения ве- нозного возврата крови к сердцу: • ортостатическая проба: активная пассивная Локальные воздействия на нерв- ные окончания: • холодовая проба Воздействие на внешнее дыхание: • гипервентиляционная проба • проба с задержкой дыхания Лекарственные воздействия: • провокационные и раз- решающие пробы • пробы, изменяющие тонус симпатического и пара- симпатического отделов ве- гетативной нервной системы Основной механизм Повышение потребления кислоро- да миокардом и организмом в це- лом Повышение потребления кислоро- да только миокардом Гиперсимпатикотония Уменьшение преднагрузки Провоцирование спазма артериол Провоцирование гипоксии и ише- мии миокарда Провоцирование ухудшения или улучшения трофики миокарда Положительное или отрицатель- ное хронотропное воздействие Назначение пробы Функциональная характеристика, контроль состояния в динамике, определение характера изменений конечной части желудочкового комплекса (положение относи- тельно изолинии сегмента ST, а также амплитуда, форма и на- правление зубца Т) Определение характера изменений конечной части желудочкового комплекса, выявление и уточнение характера и выраженности нару- шений ритма и проводимости Определение характера изменений конечной части желудочкового комплекса, выявление эмоцио- нальных нарушений сердечно- сосудистой системы Уточнение состояния гемодинами- ки вообще и насосной функции сердца в частности Выявление нарушений регуляции артериального давления Функциональная характеристика, контроль состояния в динамике, определение характера изменений конечной части желудочкового комплекса Определение характера изменений конечной части желудочкового комплекса, выявление и уточнение характера нарушений ритма и про- водимости Принципы оценки результатов прессорных проб приведены в табл. 3.5. 3. Пробы с максимальной задержкой ды- хания 1. Проба Штанге заключается в регистра- ции продолжительности задержки дыхания после максимального вдоха. Проба проводит- ся в положении сидя. У детей проба Штанге может проводиться после трех глубоких вдо- хов. Иногда до и после задержки дыхания ре- гистрируется ЭКГ. У взрослых людей, не за- нимающихся спортом, в норме результаты пробы Штанге составляют 40-60 с, у спорт- сменов - 90-120 с. 2. Проба Генчи заключается в регистрации продолжительности задержки дыхания пос- ле максимального выдоха (нос при этом зажи- мается пальцами). Для объективизации ре- Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования 79 Таблица 35 Дифференциальная диагностика повышения артериального давления по данным прессорных проб (Вольнов Н.И., 1959) Клиническая оценка показателя АД Гиперреакторы Больные гипертонической болезнью: фаза А (предгипертоники) фаза В (гипертоники) Изменения АД, в мм рт. ст. степень подъема До 10 До 20 20 и выше уровень подъема До 129/89 До 139/99 139/99 и выше Время восстановления, мин До 8 До 12 15-20 и более Принципы оценки результатов пробы Серкина Таблица 3.6 Контингент обследуемых Здоровые тренированные Здоровые нетренированные Нарушения функционального состояния кардиореспираторной системы Фазы Первая 40-60 с 36-45 с 20-35 с Вторая Более 50% первой фазы 30-50% первой фазы Менее 30% первой фазы Третья Более 100% первой фазы 70-100% первой фазы Менее 70% первой фазы зультатов сравнительного анализа выдох мо- жет осуществляться по спирометру до значе- ний, соответствующих ЖЕЛ минус 1 л. У взрос- лых людей, не занимающихся спортом, в нор- ме результаты пробы Генчи составляют 20-40 с, у спортсменов - 40-60 с. При сниже- нии устойчивости организма к гипоксии про- должительность задержки дыхания на вдохе и выдохе уменьшается. 3. Проба Генчи после гипервентиляции - измерение продолжительности задержки ды- хания на выдохе после 45 с усиленного дыха- ния. В норме происходит возрастание продол- жительности задержки дыхания на выдохе в 1,5-2 раза; при наличии изменений со сторо- ны кардиореспираторной системы или систе- мы крови обнаруживается отсутствие возрас- тания времени задержки дыхания на выдохе. 4. Проба Серкина состоит из трех фаз. Пер- вая фаза - определение времени задержки ды- хания на вдохе в положении сидя. Вторая фа- за - определение времени задержки дыхания на вдохе непосредственно после 20 приседаний в течение 30 с. Третья фаза - определение вре- мени задержки дыхания на вдохе через 1 мин отдыха. Принципы оценки результатов пробы Сер- кина приведены в табл. 3.6. 3.4.2. Отдельные синдромы при заболе- ваниях сердечно-сосудистой системы При заболеваниях сердечно-сосуди- стой системы могут быть выделены сле- дующие синдромы: • кардиалгический; • аритмический; • гипертонический (гипертензион- ный); • гипотонический (гипотензионный); • синдром сердечной недостаточно- сти. Кардиалгический синдром (боль в об- ласти сердца). Его причинами могут быть кардиальные (патология самого сердца) и экстракардиальные (внесердечные) фак- 8 0 Спортивная медицина R Р Д Т QS Рис. 3.21. Нарушения синусового ритма: а - синусовая тахикардия (110 сокращений в минуту), б - резкая синусовая брадикардия (34 сокращения в ми- нуту); в - синусовая аритмия (различная продолжительность сердечных комплексов) торы, т.е. заболевания других органов и систем организма. Кардиалгический синдром, типичный для ишемической болезни сердца, связан- ной с нарушением коронарного кровооб- ращения (стенокардия), характеризует- ся следующими особенностями. Боль ло- кализую сн в средней части грудной клет- ки, за грудиной (но иногда может возни- кать и в других местах - нижняя челюсть, внутренняя поверхность левой руки, ме- ждулопатками и др.). Локализацию боли пациент указывает ладонью или сжатым кулаком (а не одним пальцем). Боль обыч- но появляется во время физической на- грузки, иногда на фоне психоэмоциональ- ного возбуждения. Ее продолжитель- ность - 3-5 мин. Она утихает после пре- кращения нагрузки или через 2-3 мин (не позже) после приема нитроглицерина. Аритмический синдром - нарушение ритма сердца, под которым понимается любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового изменения- ми частоты, регулярности, источника воз- буждения сердца и нарушением проводи- мости. Субъективными признаками арит- мий чаще всего являются жалобы на уча- щенное сердцебиение, появляющееся по- сле небольшой физической или эмоцио- нальной нагрузки, ощущение перебоев в работе сердца, чувство замирания, ос- тановки сердца. Основные виды аритмий: • синусовая тахикардия; • синусовая брадикардия; • экстрасистолия; • пароксизмальная тахикардия; мерцание (фибрилляция) предсер- мерцательная • дий; • пароксизмальная аритмия; • мерцание (фибрилляция) желудоч- ков; • асистолия желудочков Синусовая тахикардия возникает вследствие повышения возбудимости си- нусового узла (рис. 3.21). Характеризу- ется частым (более 100 уд./мин) ритмом при сохранении главного источника им- пульсов в синусовом узле. Физиологиче- скими причинами синусовой тахикардии обычно являются сильное волнение, тяже- лая физическая работа. В патологии сину- совая тахикардия встречается при лихо- радке, повышении функции щитовидной железы, миокардите (воспалении миокар- да), после приема отдельных препаратов. Описана и конституциональная синусо- вая тахикардия, наблюдаемая в течение многих лет у детей и юношей. Синусовая брадикардия характери- зуется редким ритмом (менее 50 уд./мин) при сохранении главного источника им- Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования 81 пульсов в синусовом узле (см. рис. 3.21). Синусовая брадикардия наблюдается в покое у тренированных атлетов, специа- лизирующихся в видах спорта, направ- ленных на преимущественное развитие выносливости, при глубоком сне, слабо- сти (или подавленности) синусового уз- ла, пониженной функции щитовидной же- лезы, опухолях мозга и кровоизлияниях в мозг, при отравлениях фосфорооргани- ческими веществами, ядовитыми грибами и некоторых других патологических со- стояниях и заболеваниях. Синусовая аритмия выражается в изменении регулярности выработки им- пульсов синусовым узлом (см. рис. 3.21). Выраженная синусовая аритмия может наблюдаться у атлетов, специализиру- ющихся в видах спорта, направленных на развитие выносливости, в детском и юношеском возрасте (юношеская арит- мия), у выздоравливающих больных и при некоторых заболеваниях централь- ной нервной системы Экстрасистолия. Экстрасистолами называются преждевременные сокраще- ния сердца, вызванные импульсом, исхо дящим не из синусового, а из иного (гете- ротопного) очага - предсердий, атриовен- трикулярного соединения, желудочков. Общими признаками экстрасистол явля- ются возникновение их раньше ожидаемо- го нормального сокращения и наличие после экстрасистолы удлиненной (ком- пенсаторной) паузы (рис. 3.22). Экстрасистолы нередко наблюдаются при заболеваниях сердца, после приема некоторых лекарственных средств. У прак- тически здоровых лиц они могут быть обу- словлены вегетативными влияниями (волнение, прием пищи, горячая ванна, переход ко сну и др.). Пароксизмальная тахикардия пред- ставляет собой внезапное учащение сер- дечной деятельности, причем генерато- ром импульсов является гетеротопный очаг (рис. 3.23). Частота сердечных со- кращений при этом в состоянии покоя со- ставляет более 150 уд./мин и может до- Рис. 3.22. Желудочковая экстрасистола «JLJLJLJLJLJLJLJLJLJ Рис. 3.23. Пароксизмальная тахикардия: а - наджелудочковая; б - желудочковая стигать 250 уд./мин, не меняется при дви- жении и дыхании, сохраняясь практиче- ски постоянной в течение всего приступа. Предпосылки возникновения паро- ксизмальной тахикардии - заболевания сердца, различные интоксикации, повы- шенная функция щитовидной железы, резкое повышение артериального давле- ния, синдромы предвозбуждения желу- дочков (см. главу 4). .ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! [ Пароксизмальная желудочковая тпахикар- I дня (без пульса) является одной из причин I внезапного прекращения кровообращения. Мерцание (фибрилляция) предсердий называется полной аритмией. Вследствие тяжелых изменений в мышце предсердий наступает полная электрическая дезоргани- зация, то есть хаотичные, быстрые, не ко- ординированные между собой возбужде- ния отдельных мышечных групп (рис. 3.24). Наряду с этим отмечаются местные нару- шения проводимости и укорочение рефра- 8 2 Спортивная медицина Рис. 3.24. Мерцание предсердий (желудочковые комплексы регистрируются на ЭКГ через неравные промежут- ки времени; зубцы Р отсутствуют, вместо них регистрируются мелкие волны f) ктерного периода. Из-за различной величи- ны электрического потенциала атриовент- рикулярный узел пропускает абсолютно неритмично только часть импульсов. В свя- зи с этим частота сокращения желудочков может быть нормальной (от 60 до 80 в мин), повышенной (тахиформа) и пониженной (брадиформа). 70% всех случаев мерца- тельной аритмии обусловлены атероскле- ротическим поражением сердца, пороком митрального клапана, сопровождающим- ся уменьшением площади митрального от- верстия менее 3 см 2 и повышенной функ- цией щитовидной железы. Мерцание (фибрилляция) желудоч- ков - грозное расстройство сердечного ритма, характеризующееся хаотичным, быстрым, асинхронным возбуждением и сокращением многочисленных мышеч- ных волокон миокарда, что ведет к отсут- ствию полноценной систолы желудоч- ков (рис. 3.25). I ЗАПОМНИТЕ! Фибрилляция желудочков является одной из основных причин внезапного прекращения кровообращения. РИС. 3.25. Мерцание желудочков Асистолия желудочков - полное пре- кращение сердечной деятельности, обу- словленное нарушением функции авто- матизма водителей ритма I, II и III по- рядка в сочетании с нарушением функ- ции проводимости. Эта патология может возникнуть первично или после фибрил- ляции желудочков. На ЭКГ она отража- ется прямой линией. Гипертонический (гипертензионный) синдром характеризуется повышением артериального давления, связанным с ка- кой-либо органной, сосудистой или иной патологией. Гипертензия может быть или одним из проявлений заболеваний различных органов и систем организма (симптомати- ческая гипертензия), или является прояв- лением гипертонической болезни. Симптоматические гипертензии со- ставляют до 20% всех случаев повыше- ния АД и до 30% у молодых. Выделяют бо- лее 50 вариантов симптоматических ги- пертензий. Основное место среди них за- нимают гипертензии, связанные с патоло- гией почек. Симптоматические эндокрин- ные гипертензии, обусловленные патоло- гией надпочечников, наблюдаются при- близительно в 2% всех случаев повыше- ния АД. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Симптоматическая гипертензия может •$ появиться у женщин-спортсменок, прини- мающих противозачаточные средства в виде таблеток. Глава 3. Клинические и параклинические методы обследования ГИПОТЕНЗИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ • Гипотензия как индивидуальный вариант нор- мы • Гипотензия высокой тренированности • Адаптированная(компенсированная) гипотензия жителей высокогорья ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ Первичная нейроциркуляторная гипотензия гипотонического типа (стойкая форма- гипотоническая болезнь) Вторичная симптоматическая гипотензия а) острая (обморок, шок, коллапс) б)хроническая Схема 3.1. Классификация гипотензии Гипотонический (гипотензионный) синдром характеризуется снижением ар- териального давления. Классификация гипотонзий приведена на схеме 3 1 Под физиологической гипотензией понимают состояние пониженного АД (ниже 100/60 мм рт. ст. у лиц моложе 25 лет и ниже 105/65 мм рт ст. у лиц старше 30 лет) у практически здоровых лиц, име- ющих хорошее самочувствие и полную работоспособность При обследовании та- ких лиц каких-либо других патологиче- ских изменений не выявляется. Подоб- ная гипотензия иногда может наблюдать- ся у высококвалифицированных атлетов, специализирующихся в видах спорта, на- правленных на развитие выносливости, на высоте объемов непрерывных нагрузок При патологической гипотензии (ги- потонической болезни) уже наблюдают- ся некоторые жалобы и объективные симптомы. Среди патологических гипотензии вы- деляют первичную и вторичную Для первичной гипотензии характер- ны головные боли, возникающие нередко после физической нагрузки, умственного перенапряжения, продолжительностью от нескольких минут до суток, тупые, дли- тельные, локализующиеся в лобно-височ- ной, лобно-теменной области, редко охва- тывающие всю голову, иногда пульсиру- ющего характера В отдельных случаях головные боли сопровождаются тошно- той и рвотой. Они снимаются после при- менения холода, прогулки на свежем воз- духе или физических упражнений. Отме- чается головокружение при перемене по- ложения тела. При перегревании, работе в душном помещении, езде в городском транспорте и при длительном пребыва- нии в вертикальном положении без дви- жения могут возникать обмороки Хара- ктерно похолодание, онемение пальцев и потливость Вторичная гипотензия обусловлена какими-либо хроническими заболевани- ями (туберкулез, железодефицитное со- стояние, язвенная болезнь желудка, гепа- тит и др.). Постуральная гипотензия ха- рактеризуется снижением АД и появлени- ем болезненных симптомов в момент пе- рехода пациента из горизонтального в вер- тикальное положение Синдром сердечной недостаточности возникает в результате уменьшения со- кратительной способности миокарда При этом величина венозного притока к серд- цу и сопротивление, которое должен пре- одолевать миокард при изгнании крови в 84 Спортивная медицина сосуды, превышают его сократительную способность. Многообразные причины сердечной недостаточности могут быть разделены на две большие группы: первичные забо- левания миокарда и вторичные его пора- жения при патологических изменениях в структуре сердца или кровеносном русле. Синдром левожелудочковой недоста- точности характеризуется тахикардией, одышкой, бледностью и синюшностью кожных покровов, кашлем со слизистой трудноотделяемой мокротой, влажными хрипами в легких. Периодически возни- кают приступы тяжелой одышки - сердеч- ной астмы. При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения развивает- ся отек легких: ощущение удушья и каш- ля еще более усиливается, дыхание стано- вится клокочущим, появляется обильная пенистая мокрота с примесью крови (ро- зового или красного цвета), над легкими на всем их протяжении выслушиваются влажные хрипы. Отек легких требует про- ведения быстрых и энергичных лечебных мер, так как может закончиться смертью больного. Синдром правожелудочковой недо- статочности проявляется тахикардией, одышкой, синюшностью кожных покро- вов, увеличением печени, отеками нижних конечностей, скоплением жидкости в брюшной полости. Острая правожелудоч- ковая недостаточность возникает значи- тельно реже, чем левожелудочковая, в ча- стности, при эмболии ствола легочной ар- терии или ее ветвей. 3.5. Система внешнего дыхания. Отдельные синдромы при заболеваниях РИС. 3.26. Дыхательная система: 1 - трахея; 2 - центральный бронх; 3 - диафрагма, 4 - грудная стенка; 5 - висцеральная плевра; 6 - плев- ральная полость, 7 - париетальная плевра 3.5.1. Обследование системы внешнего дыхания Обследование системы внешнего ды- хания (рис. 3.26) включает: - анализ жалоб; - физическое обследование; - параклинические методы; - функциональное тестирование. Основные жалобы. При заболеваниях органов дыхания беспокоят: • одышка (тягостное ощущение не- хватки воздуха); • кашель; • боль в грудной клетке; • кровохарканье; • нередко лихорадка (повышение тем- пературы тела); • слабость, недомогание, понижение аппетита. Физические методы обследования позволяют определить частоту дыхания, границы легких, экскурсию легочного края, характер легочного звука при пер- куссии и характер дыхательных шумов |