Книга по массажу Хантемирова Анвара Мигатовича. Медицинский массаж
 Скачать 9.94 Mb.
|
|
II. Болезни суставов – это заболевания с выраженными субъективными симптомами и нарушением функции, которые приводят к потере трудоспособности и инвалидности. Все заболевания суставов подразделяются на дегенеративно-дистрофические (артрозы) и воспалительные (артриты). 1.Артрозы. Артрозы являются наиболее распространёнными заболеваниями суставов. В зависимости от наличия или отсутствия предшествующей патологии суставов артрозы разделяют на первичные и вторичные. К первичным относятся артрозы, начинающиеся без видимой причины у лиц старше 40 лет в неизменённом суставном хряще и обычно одновременно поражающие многие суставы. К вторичным относятся артрозы, развивающиеся в любом возрасте вследствие различных причин (травм, сосудистых нарушений, врожденной дисплазии, артритов и т.п.) и поражающие один или несколько суставов. Спондилоартроз – дегенеративное поражение суставного хряща дугоотростчатых суставов позвонков, сопровождающееся растяжением и ущемлением их капсулы, дистрофией и последующей оссификацией связочного аппарата позвоночника. Клиника спондилоартроза характеризуется локальными болями чаще сомитного, реже – корешкового характера, и ограничением объёма движений. Суставная щель сужается вплоть до её полного исчезновения, суставные отростки деформируются Артроз тазобедренных суставов – коксартроз – является одним из наиболее частых и тяжелых дегенеративных поражений суставов. Чаще встречаются вторичные формы коксартрозов, обусловленные дисплазиями, вывихами и подвывихами бёдер, перенесёнными заболеваниями и травмами головок бёдер, вертлужной впадины и другими причинами. При коксартрозе в первую очередь появляются клинические симптомы: боли, чувство утомления, скованность, хруст и ограничение подвижности в суставах, атрофия мышц, хромота, которые развиваются рано, довольно быстро наступает инвалидность пациентов, обусловленная выраженным болевым синдромом и значительным нарушением функции тазобедренных суставов. Другие артрозы развиваются и протекают медленно и, как правило, не приводят (если не присоединяется воспалительный процесс) к тяжёлым нарушениям функций суставов, особенно к фиброзному и костному анкилозу. 2. Артриты. Артритам присуще общие и местные признаки воспаления – повышение температуры, отёчность суставов, ускорение СОЭ, диспротеинемия, исхудание и другие симптомы. Ревматический полиартрит – это системное заболевание соединительной ткани инфекционно-аллергической природы, возникающее после стрептококковой инфекции, при котором поражаются сердце и суставы. Возникает ревматический полиартрит чаще в детском или юношеском возрасте. Боль переходит от сустава к суставу и может возвратиться к ранее поражённому, поэтому болезнь получила название «летучий ревматизм». Чаще поражаются крупные суставы. Суставные атаки могут повторяться несколько раз в год. Ревматизм обычно не оставляет стойких изменений в суставах, анкилозов и деформаций. Ревматоидный (инфекционный неспецифический) полиартрит возникает в результате инфекций и изменённой реактивности организма. Наблюдается у взрослых и детей, и сопровождается нарушением функции опорно-двигательного аппарата. Начало обычно острое, с высокой температурой тела и припухлостью суставов. С каждым последующим подъёмом температуры в процесс вовлекаются новые суставы. Ревматоидный полиартрит чаще поражает мелкие суставы. Изменения в суставах становятся стойкими. Пораженные суставы приобретают веретенообразную, а иногда шаровидную форму и увеличиваются в объёме. В полости суставов накапливается выпот, в периартикулярных тканях возникает отёк. Суставы становятся резко болезненными, движения в них ограничены. В дальнейшем воспаление стихает и частично восстанавливается функция сустава, но суставная капсула остаётся сморщенной, утолщённой, суставной хрящ разрушается, в результате чего суживается суставная щель. В зоне воспаления происходит укорочение сухожилий. Боли в суставах вызывают рефлекторное напряжение мышц, что ведёт к развитию контрактур. Костные трабекулы прорастают за пределы суставных поверхностей, и возникает анкилоз суставов, чаще в порочном положении. При ревматоидном полиартрите ярко выражена рефлекторная мышечная атрофия, которая принимает генерализованный характер, главным образом в разгибателях и мелких мышцах кисти. Кисть приобретает вид «плавника моржа». На нижних конечностях выражена атрофия четырёхглавой мышцы бедра и ягодичных мышц. Одним из проявлений бруцеллёзаявляется артрит. Поражаются крупные или средние суставы и позвоночник. При этом развивается острый или подострый синовит с вовлечением в патологический процесс суставной сумки, сухожилий, сухожильных влагалищ, периартикулярных тканей. Для бруцеллёзного полиартрита особенно характерны сакроилеиты (поражение крестцово-подвздошного сочленения) и спондилиты. Острый бруцеллёзный полиартрит характеризуется резкими болями, ограничением движений в суставах, припухлостью периартикулярных тканей. Бруцеллёзный полиартрит протекает доброкачественно, быстро рассасываются воспаления без деформации суставов. III. Миозит– поражение мышц простудного, травматического, инфекционного и паразитарного происхождения. Проявляется болями и мышечной слабостью. Миозит бывает острый и хронический. Хронический миозит часто приводит к образованию миофасциальных триггерных зон. Выражено ограничение функций мышц, вплоть до развития атрофий и формирования мышечных контрактур и тугоподвижности суставов. При заболеваниях опорно-двигательного аппарата применяют соответствующие методики классического лечебного массажа и различные сегментарные виды массажа. Заболевания опорно-двигательного аппарата (дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания позвоночника, заболевания суставов и мышц) обычно характеризуются выраженными рефлекторными изменениями (см. выше). Поэтому ликвидация выявленных изменений рефлекторными видами массажа способствует скорейшему восстановлению нарушенных функций. Миофасциальный массаж в сочетании с классическим, склеромерный массаж, пассивные и активные движения, физиопроцедуры, сухое и подводное вытяжение на фоне специфического медикаментозного лечения – это оптимальная схема лечения. 6. МАССАЖ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. Массаж применяется при многочисленных заболеваниях и травмах центральной и периферической нервной системы, вегетативных расстройствах и неврозах. Показаниями к массажу являются последствия нарушения мозгового кровообращения (инсульт), последствия инфекционных заболеваний нервной системы, периферические парезы и параличи, детские церебральные параличи, невриты и невралгии черепных и периферических нервов, различные корешковые синдромы при дегенеративно-дистрофических поражениях структур позвоночника, нейрососудистые и нейродистрофические синдромы, заболевания вегетативной нервной системы, неврастении. Задачи массажа при заболеваниях и травмах нервной системы: - ликвидация или уменьшение болей; - улучшение трофики тканей; - улучшение репаративных процессов; - улучшение проводимости нервных импульсов; - улучшение крово- и лимфообращения в паретичных мышцах; - профилактика развития мышечных контрактур; - восстановление функциональной деятельности нервно-мышечного аппарата; - восстановление нарушенных соотношений возбудительных и тормозных процессов в коре головного мозга. Нарушения мозгового кровообращения (НМК) условно делятся на преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки) и инсульты. К преходящим НМК относятся те случаи сосудистой мозговой катастрофы, когда возникшие очаговые неврологические симптомы длятся не более 24 часов и полностью исчезают. По характеру развития НМК различают два вида инсультов: - ишемический (инфаркт мозга); - геморрагический (внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния). Развитие инфаркта мозга (80-85% от общего числа инсультов) обусловлено нарушением нормального притока крови к определённому участку мозга вследствие полной (закупорка) или неполной (стеноз) окклюзии мозгового сосуда и магистральной артерии головы. По локализации различают инфаркты в системе внутренних сонных артерий и в вертебрально-базилярной системе. Наиболее частой причиной внутримозгового кровоизлияния является артериальная гипертония. Кровоизлияние может возникать также вследствие разрыва артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации, при геморрагическом диатезе, передозировке антикоагулянтов, заболеваниях печени, опухолях мозга (кровоизлияние в опухоль). Для геморрагического инсульта характерно развитие, наряду с очаговой симптоматикой, выраженной общемозговой симптоматики в виде расстройства сознания (от лёгкого сопора до комы), сильной головной боли, тошноты и рвоты. В России уровень инвалидизации через год после перенесённого инсульта колеблется от 75% до 85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 25-30%. В нашей стране среди пациентов, перенёсших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12%, а 25-30% остаются до конца жизни глубокими инвалидами. Наиболее частым последствием инсульта являются двигательные расстройства в виде центральных параличей и парезов, чаще всего односторонних гемипарезов (у 80-90% больных) различной степени выраженности. Гемипарез значительно изменяет моторику пациента, полностью перестраивая двигательный стереотип. Для постинсультных гемипарезов наряду со снижением силы и ограничением объёма движений характерно изменение мышечного тонуса(в первые дни почти у трети больных – гипотония, в дальнейшем – нарастание спастичности у подавляющего большинства больных с постинсультными парезами), повышение сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов, клонусов, патологических синкинезий, защитных рефлексов. Степень и распределение двигательных нарушений во многом зависят от локализации и размеров очага поражения. Для локализации очага в белом веществе центральных извилин в бассейне средней мозговой артерии характерно преобладание двигательных нарушений в дистальных отделах конечностей – в руке больше, чем в ноге. Для умеренных и лёгких гемипарезов при подобной локализации очага характерны полный объём движений в ноге и проксимальном отделе руки и их ограничение (или слабость и неловкость без ограничения движений) в лучезапястном суставе. Для очагов, расположенных в бассейне передней мозговой артерии, характерен другой тип распределения двигательных расстройств: преобладание двигательных нарушений в дистальном отделе ноги и проксимальном отделе руки. Спастическая мышечная гипертония (повышение тонуса по «пирамидному типу») характеризуется возникновением увеличивающегося сопротивления при первых быстрых пассивных движениях и затем внезапным уменьшением его – феномен «складного ножа». Спастичность в мышцах при постинсультном гемипарезе распределена неравномерно: она больше выражена в аддукторах плеча, сгибателях руки, пронаторах предплечья (рука приведена к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе и пронировано, кисть и пальцы согнуты) и разгибателях ноги (бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, наблюдается подошвенное сгибание стопы и ротация кнутри). Подобное распределение мышечной спастичности образует типичную для постинсультных нарушений позу Вернике-Манна, особенно выраженную при ходьбе («рука просит – нога косит»). При обширных очагах, захватывающих подкорковые узлы, наблюдается повышение тонуса по смешанному типу: сочетание спастичности с элементами ригидности. Высокая спастичность препятствует реализации движений, отрицательно влияет на восстановление объёма движений и мышечной силы, ходьбы, самообслуживания. Нередко при прогрессирующем нарастании мышечной спастичности, наблюдающемся в первые месяцы после инсульта, развиваются мышечные контрактуры. Часто спастичность сочетается с периодическими приступами болезненных мышечных спазмов. Вместе с тем, лёгкая и умеренная спастичность в разгибателях голени на первых этапах восстановления, напротив, способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония в них является существенным препятствием при переходе больных к вертикальному положению. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов парализованных конечностей. Обычно при инсульте повышаются сухожильные рефлексы: на руке – сухожилий двуглавой и трёхглавой мышц плеча, а на ноге – сухожилия четырёхглавой мышцы и ахиллового сухожилия. Появление патологических рефлексов – симптом Бабинского, симптом Оппенгейма, пальцевой рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева. Синкинезия – это один из признаков центрального паралича. Она проявляется в непроизвольных добавочных движениях в парализованных конечностях, возникающих во время активных движений здоровых конечностей. Перспектива восстановления функций движения в паретичных конечностях в целом хорошая, если восстановление началось в остром периоде заболевания, в первые дни инсульта. Наиболее значимыми параметрами для восстановления двигательной функции являются вертикальное положение тела и удержание равновесия в различных положениях, в основе которых лежит позотоническая и постуральная активность структур, обеспечивающих удержание позы. Следует отметить одну интересную особенность. Снижение силы и изменение тонуса в парализованных правых конечностях при левополушарных ишемических инсультах почти не влияют на изменение позы. Изменения тонуса и силы в парализованных левых конечностях при правополушарных ишемических инсультах оказывают выраженное влияние на изменение позы. Различия в поддержании вертикальной позы у больных с право- или левосторонней локализацией церебрального очага, по-видимому, связаны с межполушарной асимметрией. Правое полушарие отвечает за стереоскопическое зрение, вращение в пространстве, пространственные представления и ориентацию, восприятие и левой и правой частей внешнего пространства. Поэтому пациенты с правополушарной мозговой катастрофой хуже адаптируются к изменённым условиям поддержания вертикального положения и ходьбы, связанным с возникшим двигательным дефектом. Сам процесс восстановления движений (объём, сила) происходит в основном в первые 3-6 месяцев от начала инсульта, когда и наиболее эффективно проведение активной двигательной реабилитации. Восстановление сложных двигательных навыков (самообслуживания, бытовых и трудовых) может продолжаться до 1-2 лет. В настоящее время постинсультный период принято делить на четыре периода: 1 – острый период – первые 3-4 недели; 2 – ранний восстановительный период – первые 6 месяцев, который, в свою очередь, делится на два этапа: Этап А – до 3 месяцев, когда в основном происходит восстановление объёма движений и силы в паретичных конечностях и заканчивается формирование постинсультной кисты; Этап Б – от 3 до 6 месяцев, когда продолжается восстановление утраченных двигательных навыков; 3 – поздний восстановительный период – от 6 месяцев до 1 года; 4 – резидуальный период – после года. Методика массажа зависит от периода заболевания и очага поражения. Массаж начинают при неосложнённом ишемическом инсульте на 2-4 день болезни, при геморрагическом – на 7-8 день. Для уменьшения рефлекторной возбудимости и повышенной спастичности мышц применяют преимущественно лёгкий, непродолжительный массаж проксимальных отделов нижних конечностей. При этом желательно одновременно массировать мышцы здоровой ноги для рефлекторного воздействия на поражённую конечность. Массаж верхних конечностей зависит от локализации очага поражения. Если очаг в бассейне передней мозговой артерии, то возникает парез проксимального отдела руки, поэтому сначала массируют дистальные отделы руки. Очаг в бассейне средней мозговой артерии – парез дистального отдела руки – начинают массаж с проксимального отдела руки. Необходимо помнить, что при нарушенной иннервации, мышцы, особенно фазические, быстро утомляются, что может привести к усилению спастичности поражённых мышц при длительной процедуре массажа. Интенсивный и длительный массаж гипотоничных, растянутых мышц может вызвать их переутомление и развитие деструктивных изменений. В раннем восстановительном периоде проводят рефлекторный массаж с учётом выявленных рефлекторных изменений в мышцах, надкостнице, соединительной ткани. Рефлекторные изменения при НМК. Изменения в коже (парестезии, гиперпатии, дизестезии и гипералгезия на стороне, противоположной очагу): - голова и шея на вентральной и дорсальной поверхности C2-4; - паравертебрально D6-7; - подключичная область D2; - область плеча C5, D2; - область поясницы L 1-2; - на бедре L2, S2-4; - на голени L5, S2. Изменения в соединительной ткани: - надплечье C3-4; - между лопаткой и позвоночником D3-6; - область лопатки D3-6; - плечо C5, D2; - предплечье C6, D1; - лучезапястный сустав C6-8; - область поясницы L 1-2; - бедро L2-3, S2-3; - голень L4-5, S1-2; - стопа L5, S1. Изменения в мышцах: ремённая мышца головы, поднимающая лопатку, ромбовидные, подостная, большая грудная мышца, двуглавая плеча, плечелучевая, локтевой сгибатель кисти, приводящая мышца большого пальца, межкостные мышцы кисти, крестцово-остистая, ягодичные мышцы, четырёхглавая мышца бедра, икроножная, камбаловидная мышца. Изменения в надкостнице: лопатка, ключица, грудина, мыщелки плеча, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, пястные кости, гребни подвздошной кости, лонные кости, крестец, большой вертел бедренной кости, гребень большеберцовой кости, плюсневые кости стопы. Методика рефлекторного массажа при нарушениях мозгового кровообращения предполагает воздействие на изменения в тканях паравертебральных шейных и поясничных сегментов. Эффект рефлекторных видов массажа более выражен в раннем восстановительном периоде (особенно на 1 этапе – до 3 месяцев). Миофасциальный массаж по принципу «дерево», с соответствующей коррекцией дозировки – более продолжительные (48-72 часа) интервалы между короткими (не более 30 минут) процедурами. В интервалах между процедурами фасциального массажа можно проводить избирательный классический массаж конечностей. Нежелателен общий массаж, так как возможна передозировка. Реакция саногенеза может сильно тревожить пациентов. Поэтому необходимо заранее проводить разъяснительные беседы с пациентами и их родственниками о механизмах подобных изменений. Очень эффективен ежедневный склеромерный массаж. Можно массировать по 5-6 локальных точек на конечностях 3-4 раза в день, желательно с учётом локализации очага поражения. Это оптимальное сочетание массажных техник при последствиях инсульта. Курс массажа желательно повторять через 3-4 недели. Лечебная гимнастика, особенно идеомоторные упражнения, дыхательная гимнастика, например, дыхание через дополнительное «мертвое» пространство (дыхательный тренажёр), физиотерапевтические процедуры, применение различных психотехник, например, методика Сильва («три экрана») ускоряют процесс восстановления нарушенных функций. |